Гемоторакс при ушибе легкого

Гемоторакс

Гемоторакс – это кровотечение в полость плевры, скопление крови между ее листками, приводящее к сдавлению легкого и смещению органов средостения в противоположную сторону. При гемотораксе отмечается боль в грудной клетке, затруднение дыхания, развиваются признаки острой кровопотери (головокружение, бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония, холодный липкий пот, обмороки). Диагностика гемоторакса основана на физикальных данных, результатах рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки, КТ, диагностической плевральной пункции. Лечение гемотракса включает гемостатическую, антибактериальную, симптоматическую терапию; аспирацию скопившейся крови (пункции, дренирование плевральной полости), при необходимости – открытое или видеоторакоскопическое удаление свернувшегося гемоторакса, остановку продолжающегося кровотечения.

Общие сведения

Гемоторакс является вторым по частоте (после пневмоторакса) осложнением травм грудной клетки и встречается у 25 % больных с торакальной травмой. Довольно часто в клинической практике наблюдается комбинированная патология — гемопневмоторакс. Опасность гемоторакса заключается как в нарастающей дыхательной недостаточности, обусловленной сдавлением легкого, так и в развитии геморрагического шока вследствие острого внутреннего кровотечения. В пульмонологии и торакальной хирургии гемотракс расценивается как неотложное состояние, требующее оказания экстренной специализированной помощи.

Гемоторакс

Гемоторакс

Причины гемоторакса

Выделяют три группы причин, наиболее часто приводящих к развитию гемоторакса: травматические, патологические и ятрогенные.

  • Под травматическими причинами понимают проникающие ранения или закрытые повреждения грудной клетки. К торакальной травме, сопровождающейся развитием гемоторакса, относятся ДТП, огнестрельные и ножевые ранения грудной клетки, переломы ребер, падения с высоты и др. При подобных травмах довольно часто происходит повреждение органов грудной полости (сердца, легких, диафрагмы), органов брюшной полости (травмы печени, селезенки), межреберных сосудов, внутренней грудной артерии, внутригрудных ветвей аорты, кровь из которых изливается в плевральную полость.
  • К причинам гемоторакса патологического характера причисляют различные заболевания: рак легкого или плевры, аневризму аорты, туберкулез легких, абсцесс легкого, новообразования средостения и грудной стенки, геморрагический диатез, коагулопатии и др.
  • Ятрогенными факторами, приводящими к развитию гемоторакса, выступают осложнения операций на легких и плевре, торакоцентеза, дренирования плевральной полости, катетеризации центральных вен.

Патогенез

Скопление крови в полости плевры вызывает компрессию легкого на стороне поражения и смещение органов средостения в противоположную сторону. Это сопровождается уменьшением дыхательной поверхности легкого, возникновением расстройств дыхания и гемодинамики. Поэтому при гемотраксе нередко развивается клиника геморрагического и кардио-пульмонального шока с острой дыхательной и сердечной недостаточностью.

Уже в ближайшие часы после попадания крови в плевральную полость развивается асептическое воспаление плевры — гемоплеврит, обусловленный реакцией плевральных листков. При гемотораксе возникает отек и умеренная лейкоцитарная инфильтрация плевры, набухание и слущивание клеток мезотелия. В начальном периоде излившаяся в плевральную полость кровь практически не отличается по составу от периферической крови. В дальнейшем в ней происходит снижение гемоглобина, уменьшение эритроцитарно-лейкоцитарного индекса.

Попадая в плевральную полость, кровь вначале сворачивается. Однако затем вскоре наступает процесс фибринолиза, и происходит повторное разжижение крови. Этому способствуют антикоагулянтные факторы, содержащиеся в самой крови и плевральной жидкости, а также механическое дефибринирование крови за счет дыхательной экскурсии грудной клетки. По мере истощения механизмов антикоагуляции происходит свертывание крови и формирование свернувшегося гемоторакса. В случае присоединения микробного инфицирования на фоне гемоторакса довольно быстро может возникать эмпиема плевры.

Классификация

В соответствии с этиологией различают травматический, патологический и ятрогенный гемоторакс. С учетом величины внутриплеврального кровотечения гемоторакс может быть:

  • малый — объем кровопотери до 500 мл, скопление крови в синусе;
  • средний — объем до 1,5 л, уровень крови до нижнего края IV ребра;
  • субтотальный — объем кровопотери до 2 л, уровень крови до нижнего края II ребра;
  • тотальный — объем кровопотери свыше 2 л, рентгенологически характеризуется тотальным затемнением плевральной полости на стороне поражения.

Количество крови, излившейся в плевральную полость, зависит от локализации ранения и степени разрушения сосудов. Так, при повреждении периферических отделов легкого, в большинстве случаев возникает малый или средний гемоторакс; при ранениях корня легкого обычно повреждаются магистральные сосуды, что сопровождается массивным кровотечением и развитием субтотального и тотального гемоторакса.

Читайте также:  Ушиб большого пальца на ноге у детей

Кроме этого, также выделяют ограниченный (обычно малый по объему) гемоторакс, при котором излившаяся кровь скапливается между плевральными спайками, на изолированном участке полости плевры. С учетом локализации ограниченный гемоторакс бывает верхушечным, междолевым, паракостальным, наддиафрагмальным, парамедиастинальным.

В случае продолжающегося внутриплеврального кровотечения говорят о нарастающем гемотораксе, в случае прекращения кровотечения – о ненарастающем (стабильном). К осложненным видам относят свернувшийся и инфицированный гемоторакс (пиогемоторакс). При одновременном попадании в полость плевры воздуха и крови, говорят о гемопневмотораксе.

Симптомы гемоторакса

Клиническая симптоматика гемоторакса зависит от степени кровотечения, сдавления легочной ткани и смещения органов средостения. При малом гемотораксе клинические проявления выражены минимально или отсутствуют. Основными жалобами служат боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле, умеренная одышка.

При гемотораксе среднего или большого размера развиваются дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства, выраженные в различной степени. Характерна резкая боль в груди, иррадиирующая в плечо и спину при дыхании и кашле; общая слабость, тахипноэ, снижение АД. Даже при незначительной физической нагрузке происходит усиление симптоматики. Больной обычно принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение.

При тяжелом гемотораксе на первый план выступает клиника внутриплеврального кровотечения: слабость и головокружение, холодный липкий пот, тахикардия и гипотония, бледность кожных покровов с цианотичным оттенком, мелькание мушек перед глазами, обмороки.

Гемоторакс, сопряженный с переломом ребер, как правило, сопровождается подкожной эмфиземой, гематомами мягких тканей, деформацией, патологической подвижностью и крепитацией отломков ребер. При гемотораксе, протекающем с разрывом легочной паренхимы, может возникать кровохарканье.

В 3-12% случаев формируется свернувшийся гемоторакс, при котором в полости плевры образуются кровяные сгустки, фибринные наслоения и шварты, ограничивающие дыхательную функцию легкого, вызывая развитие склеротических процессов в легочной ткани. Клиника свернувшегося гемоторакса характеризуется тяжестью и болью в грудной клетке, одышкой. При инфицированном гемото­раксе (эмпиеме плевры) на первый план выходят признаки тяжелого воспаления и интоксикации: лихорадка, ознобы, вялость и др.

Диагностика

Для постановки диагноза уточняются подробности истории заболевания, проводится физикальное, инструментальное и лабораторное обследование. При гемотораксе определяется отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, притупление перкуторного звука над уровнем жидкости, ослабление дыхания и голосового дрожания. При рентгеноскопии и обзорной рентгенографии легких выявляется коллабирование легкого, наличие горизонтального уровня жидкости или сгустков в полости плевры, флотация (смещение) тени средостения в здоровую сторону.

С диагностической целью выполняется пункция плевральной полости: получение крови достоверно свидетельствует о гемотораксе. Для дифференциации стерильного и инфицированного гемоторакса проводят пробы Петрова и Эфендиева с оценкой прозрачности и осадка аспирата. С целью суждения о прекращении или продолжении внутриплеврального кровотечения выполняют пробу Рувилуа-Грегуара: свертывание полученной крови в пробирке или шприце свидетельствует о продолжающемся кровотечении, отсутствие коагуляции говорит о прекращении кровотечения. Образцы пунктата направляют в лабораторию для определения гемоглобина и проведения бактериологического исследования.

При банальном и свернувшемся гемотораксе прибегают к лабораторному определению Нb, количества эритроцитов, тромбоцитов, исследованию коагулограммы. Дополнительная инструментальная диагностика при гемотораксе может включать УЗИ плевральной полости, рентгенографию ребер, КТ грудной клетки, диагностическую торакоскопию.

Лечение гемоторакса

Пациенты с гемотораксом госпитализируются в специализированные хирургические отделения и находятся под наблюдением торакального хирурга. С лечебной целью для аспирации/эвакуации крови производится дренирование плевральной полости с введением в дренаж антибиотиков и антисептиков (для профилактики инфицирования и санации), протеолитических ферментов (для растворения сгустков). Консервативное лечение гемоторакса включает проведение гемостатической, дезагрегантной, симптоматической, иммунокорригирующей, гемотрансфузионной терапии, общей антибиотикотерапии, оксигенотерапии.

Малый гемоторакс в большинстве случаев может быть ликвидирован консервативным путем. Хирургическое лечение гемоторакса показано в случае продолжающегося внутриплеврального кровотечения; при свернувшемся гемотораксе, препятствующем расправлению легкого; повреждении жизненно важных органов.

В случае ранения крупных сосудов или органов грудной полости производится экстренная торакотомия, перевязка сосуда, ушивание раны легкого или перикарда, удаление излившейся в плевральную полость крови. Свернувшийся гемоторакс является показанием к плановому выполнению видеоторакоскопии или открытой торакотомии для удаления сгустков крови и санации плевральной полости. При нагноении гемоторакса лечение проводится по правилам ведения гнойного плеврита.

Читайте также:  Ушибы и травмы лучезапястного сустава

Прогноз и профилактика

Успешность лечения гемоторакса определяется характером травмы или заболевания, интенсивностью кровопотери и своевременностью хирургической помощи. Прогноз наиболее благоприятен при малом и среднем неинфицированном гемотораксе. Свернувшийся гемоторакс повышает вероятность развития эмпиемы плевры. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение или одномоментная большая кровопотеря могут привести к гибели пациента.

Исходом гемоторакса может являться образование массивных плевральных сращений, ограничивающих подвижность купола диафрагмы. Поэтому в период реабилитации пациентам, перенесшим гемоторакс, рекомендуются занятия плаванием и дыхательной гимнастикой. Профилактика гемоторакса заключается в предупреждении травматизма, обязательной консультации пациентов с торакоабдоминальной травмой хирургом, контроле гемостаза при операциях на легких и средостении, осторожном выполнении инвазивных манипуляций.

Источник

Почему возникает гемоторакс

Гемоторакс возникает из-за повреждения сосудов или ткани лёгкого, которое сопровождается кровотечением различной степени.

Причины возникновения

  1. Чаще всего причины возникновение гемоторакса связаны с закрытой или открытой травмой грудной клетки. Причиной могут послужить ранения, сильные удары, падения.
  2. Гемоторакс может возникнуть при некоторых заболеваниях (туберкулёз, рак лёгкого, болезни свертывающей системы крови и т.д.).
  3. Нередко гемоторакс является осложнением после операций на лёгких или органах средостения.

Механизм развития

Кровь из повреждённого сосуда или ткани скапливается в плевральном пространстве и по мере накопления поджимает лёгкое. Орган уменьшается в объёме, соответственно, дыхательную функцию лёгкое уже выполняет с трудом. При значительном количестве крови смещаются органы средостения.

Излившаяся кровь, соприкасаясь со стенкой плевры, вызывает её воспаление. Кровь обычно остаётся в жидком состоянии, за исключением ситуаций, когда поступление крови интенсивное – тогда будут присутствовать сгустки.

Классификация гемоторакса

Классификация гемоторакса за долгое время не менялась. Приведём самые важные в клиническом плане данные.

По объёму крови:

  • малый (количество крови 200 – 500 мл);
  • средний (количество крови 500 – 1500 мл);
  • большой (количество крови более 1500 мл).

Продолжение кровотечения:

  • продолжающееся;
  • стабильное.

Основные симптомы гемоторакса

В зависимости от интенсивности кровотечения симптомы проявляются в большей или меньшей степени.

Малый гемоторакс

Проявляется болью в груди, возможна незначительная одышка, дискомфорт при дыхании (движении грудной клетки).

Средний гемоторакс

Симптомы, перечисленные выше, приобретают более яркую окраску, появляется чувство страха, бледность кожных покровов, возможно присоединение кашля. Дыхание ослаблено, артериальное давление падает, присоединяется тахикардия.

Большой гемоторакс

Состояние больного определяется как тяжёлое. Присутствуют те же симптомы, но ещё в более тяжёлом проявлении. Происходит сдавление лёгкого, органов средостения. Резкое падение давление до 60 – 70 мм.рт.ст. Такое тяжёлое состояние может сопровождаться шоком.

Какие методы помогают в диагностике гемоторакса

Конечно, первостепенным должен быть осмотр пациента и далее незамедлительные действия врача, направленные на определение обширности процесса, ведь от этого зависит дальнейшая лечебная тактика.

Рентген

Чаще всего используются именно рентгенологические методы диагностики. На снимках видно коллабированное (поджатое) лёгкое, смещение средостения и наличие жидкости (крови).

МРТ

На МРТ снимках видны те же признаки, но более детально. В основном этот метод используют при затруднении постановки диагноза или для более точного определения уровня крови (делается это для того чтобы правильно провести пункцию или установить дренаж).

Дополнительные методы

Также используют УЗИ-методы диагностики – определяется свободная жидкость между листками плевры.

Критерием для оценки продолжающегося кровотечения является тест Рувиллуа-Грегуара. Часть крови, взятой при пункции, наливают в пробирку, если она сворачивается — значит кровотечение еще не остановилось.

Пункция плевральной полости несёт лечебно-диагностический характер, иногда для постановки диагноза пункция имеет решающее значение.

Лечение гемоторакса

Лечебные мероприятия зависят от объёма потерянной крови: малый, средний, большой.

Когда допустимо консервативное лечение

Консервативно проходят лечение пациенты с диагнозом малый гемоторакс, когда клинические проявления малозаметны, не доставляют дискомфорт, нет смещения органов средостения, лёгкое выполняет свою функцию. Гемоторакс может рассасываться от одного до трёх месяцев.

Читайте также:  Ушиб бедра при падении нет синяка

Основные группы препаратов

Перечисленные препараты могут использоваться не только при консервативном лечении, но и в дополнении к хирургическому. Для каждого конкретного пациента список назначаемых препаратов может варьировать, решение принимает Ваш лечащий врач.

  1. Наркотические анальгетики.
  2. Ненаркотические анальгетики.
  3. Ферменты.
  4. Гемостатики.
  5. Дезагреганты.
  6. Антибиотикотерапия.
  7. Инфузии и т.д.

Физиотерапия. Допустимо ли использование

Физиотерапевтические методы используются в основном при малом гемотораксе. Если присутствует тупая травма грудной клетки, гематома. Используют электрофорез с новокаином, диадинамотерапию (воздействие током). Эти методы обладают анальгезирующим эффектом и вазоактивным, помогают рассасываться гемотораксу.

Хирургическое лечение

К хирургическим методам относятся: плевральная пункция, установка дренажа по Бюллау, торакотомия.

Показания к операции

Абсолютным показанием к операции является большой, средний гемоторакс. При малом гемотораксе возможно консервативное лечение, но в большинстве случаев применяют плевральную пункцию.

Подготовка к оперативному лечению

Чаще всего это неотложное состояние, которое требует незамедлительных действий врача. Перед экстренной операцией используют сердечные средства для нормализации давления и солевые растворы для восполнения объёма циркулирующей крови.

Суть операции

Плевральная пункция самая малоинвазивная процедура среди всех применяемых оперативных вмешательств. С помощью прокола грудной стенки удаётся откачать кровь из полости. Этот метод используется чаще всего при объёме крови до 500 мл.

Установка дренажа по Бюллау направлена так же на откачивание крови, используется при среднем и большом гемотораксе. В прокол на грудной стенке устанавливается прозрачная эластичная трубка, которая своим концом спускается в специальную ёмкость (аспират – система).

Через трубку промывают полость растворами антисептиков, антибиотиками. Торакотомия — серьёзное операционное вмешательство, вскрывается грудная клетка и далее устраняется источник кровотечения.

При всех манипуляциях проводится проба Рувиллуа – Грегуара. В случае получения свернувшейся крови проводится торакотомия.

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде наблюдают за состоянием дренажной системы, проводят рентгенографию грудной клетки в динамике. Следят за состояние сердечно-сосудистой системы. Добавляют консервативные методы лечения.

Когда состояние нормализуется и клинические проявления не беспокоят пациента, с разрешения врача можно заниматься дыхательной гимнастикой. Она способствует быстрому рассасыванию крови в плевральной полости и препятствует образованию спаек между листками плевры.

Осложнения гемоторакса

Два наиболее опасных осложнения гемоторакса: свернувшийся и инфицированный гемоторакс. Свернувшийся гемоторакс характеризуется наличием сгустков крови в плевральной полости. Такое часто бывает, если пациент не обратился сразу за медицинской помощью. Устанавливается дренаж по Бюллау, через него проводят отмывание старой крови из полости.

Инфицированный гемоторакс можно заподозрить при высоком повышении температуры тела, появлении лейкоцитов в крови. Проводят массивную антибиотикотерапию, через дренаж вводят антисептики и антибиотики. Берут аспирируемую кровь для диагностики возбудителя инфекции. Инфицированный гемоторакс может осложниться эмпиемой плевры или формированием абсцессов.

Профилактика гемоторакса

К ней относятся:

  • мероприятия, направленные на снижения травматизма;
  • консультации хирурга при травмах грудной клетки;
  • наблюдение за больными с лёгочными заболеваниями;
  • своевременные диагностические мероприятия.

Заключение

Дальнейший прогноз заболевания будет зависеть от своевременно начатого лечения, от объёма потерянной крови и наличия осложнений. В основном у большинства получается добиться выздоровления. В процентном соотношении заболевание возникает чаще всего после травм, которые пришлись на область груди.

Хочется напомнить о том, что каждый человек способен предотвратить многие свои заболевания и состояния. Поэтому каждый день, вставая с постели, думайте об этом, не совершайте неоправданно рискованных действий и старайтесь быть на пути к укреплению своего здоровья, а не его растраты.

В 2017 году окончила «Оренбургский государственный медицинский университет», присвоена квалификация врач-лечебник. Аккредитована по специальности врач-терапевт участковый. На данный момент являюсь ординатором второго года на кафедре судебной медицины и правоведения.

Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

Загрузка…

Источник