Гематомы печени при кт

КТ, МРТ, УЗИ признаки травматического повреждения печени

а) Определение:

• Повреждение печени, обусловленное травмой

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Лучший диагностический критерий:

о Наличие поврежденных участков в паренхиме печени, неправильной формы, в сочетании с кровоизлиянием в паренхиму печени и возле нее

• Локализация:

о Правая доля (75%), левая доля (25%):

— Интрапаренхиматозная и (или) подкапсульная гематома

(Слева) На аксиальной КТ у женщины 33 лет определяется перелом ребра со смещением отломков, а также глубокий разрыв паренхимы печени. В подкожной клетчатке видны включения газа. Разрыв распространяется вплоть до крупных вен печени, однако признаков активной экстравазации не обнаруживается.

(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением, выполненной десять дней спустя этой же пациентке, определяется разрешение гемоперитонеума и частичное заживление разрыва печени. Поскольку консервативное лечение эффективно для большей части пациентов с повреждением печени в результате тупой травмы, находящихся в стабильном состоянии, позволяющем выполнить КТ, часто удается обойтись без операции.

2. КТ признаки травматического повреждения печени:

• Разрывы имеют простой или «звездчатый» вид и часто ориентированы параллельно ветвям воротной или печеночной вены:

о Простой разрыв: единичный, гиподенсный, линейный

о «Звездчатый» разрыв: гиподенсный, с множественными линейными «лучами»

• Паренхиматозная или подкапсульная гематома имеет чечевицеобразную форму:

о Жидкая кровь (35-45 ед. Хаунсфилда) в ближайшее время после травмы:

— На КТ без контрастного усиления плотность крови превышает плотность паренхимы печени в норме

— На КТ с контрастным усилением: плотность гематомы ниже, чем плотность паренхимы печени, накопившей контраст

о Свернувшаяся кровь (60-90 ед. Хаунсфилда):

— Выглядит более плотной по сравнению с жидкой кровью и неизмененной паренхимой печени

— Может выглядеть более плотной на фоне паренхимы печени, не накопившей контраст

— Наличие «сторожевого сгустка» помогает определить локализацию источника кровотечения

• Активное кровотечение или псевдоаневризма:

о КТ с контрастным усилением: активное кровотечение:

— Кровь при активном кровотечении изоденсна крови в сосудах

— Контрастное вещество за пределами сосудистой стенки, плотностью 85-350 ед. Хаунсфилда, расположенное вокруг гиподенсного сгустка крови

• Гемоперитонеум: скопление крови по краю печени и в карманах брюшины:

о Повреждение внебрюшинного поля печени приводит к забрюшинному (не интраперитонеальному) кровоизлиянию

• Перипортальные «рельсы»: линейные, очаговые или диффузные участки снижения плотности вокруг ветвей воротной вены:

о Обусловлены диссекцией тканей кровью, желчью, либо расширением перипортальных лимфатических протоков

о Дифференциальная диагностика осуществляется с избыточной гидратацией: диагностическим критерием является расширение нижней полой вены:

— Повышение венозного давления и транссудация

• Зоны инфаркта:

о Выглядят как гиподенсные участки различного размера

о Обычно имеют клиновидную форму, занимают сегмент или долю печени

о Возможно наличие внутрипеченочного/подкапсульного газа, обусловленного некрозом печени

о Инфаркт может быть результатом травмы или ятрогенного повреждения, полученного во время операции или спиральной эмболизации кровоточащего сосуда

• КТ при диагностике повреждений печени:

о Точность — 96%, чувствительность — 100%, специфичность — 94%

3. МРТ признаки травматического повреждения печени:

• Т1 ВИ и Т2 ВИ:

о Интенсивность сигнала зависит от степени выраженности и времени, прошедшего с момента возникновения кровоизлияния или инфаркта

4. УЗИ признаки травматического повреждения печени:

• Серошкальное УЗИ:

о Подкапсульная гематома: скопление жидкости, имеющее чечевицеобразную или извитую форму:

— Изначально анэхогенное

— После 24 часов: эхогенное

— Через 4-5 дней: гипоэхогенное

— Через 1-4 недели: в гематоме обнаруживаются внутренние эхогенные включения и септы

о Интрапаренхиматозная гематома:

— Округлый, эхогенный или гипоэхогенный очаг

о Биломы:

— Анэхогенные, многокамерные очаги округлой или эллипсовидной формы

— С ровными четкими контурами; вплотную прилежащие к желчным протокам

о Разрывы паренхимы:

— Дефекты неправильной формы

— С нарушенной эхотекстурой по сравнению с нормальной паренхимой печени

5. Ангиография:

• Традиционная ангиография:

о Активная экстравазация, псевдоаневризма

о Артерио-венозные, артерио-билиарные, портально-билиарные фистулы

6. Рекомендации по визуализации:

• Лучший метод диагностики:

о МСКТ у гемодинамически стабильных пациентов

о Ангиография для уточнения локализации кровотечения и контроля после эмболизации

• Выбор протокола:

о МСКТ с включением в зону сканирования базальных отделов легких и таза

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется разрыв, проходящий через левую долю печений.

(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется разрыв шейки поджелудочной железы, проходящий вплоть до селезеночной вены. Поджелудочная железа полностью фрагментирована, определяются признаки активной экстравазации. Разрыв левой доли печени часто сочетается с повреждениями других органов, расположенных по средней линии.

в) Дифференциальная диагностика травматического повреждения печени:

1. HELLP-синдром:

• Гемолиз (Hemolysis), повышение уровня печеночных ферментов (Elevated Liver enzymes), тромбоцитопения (Low Platelets)

• Тяжелый вариант преэклампсии

• Инфарктные участки клиновидной формы

• Внутрипеченочные или подкапсульные скопления жидкости (гематомы)

• В единичных случаях — активная экстравазация

2. Спонтанное кровоизлияние (на фоне коагулопатии):

• Заболевания, приводящие к повышенной кровоточивости, в анамнезе

• Лабораторные данные: изменение показателей свертываемости крови

• Подкапсульные или внутрипеченочные скопления крови

• Без данных анамнеза спонтанное кровоизлияние невозможно отличить от травматического

3. Кровотечение, обусловленное опухолью печени:

• Напр., гепатоцеллюялрным раком (ГЦР) или аденомой

• Округлое образование в паренхиме печени, накапливающее контраст

• Гепатоцеллюлярный рак часто прорастает в сосуды, лимфоузлы и внутренние органы

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется линейный разрыв основания хвостатой доли, распространяющийся на внебрюшинное поле печени, приводящий к формированию забрюшинной гематомы (внутрибрюшное кровотечение в этой ситуации возникает реже).

(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируется большая под капсульная гематома. Пациент недавно получил травму, но за медицинской помощью не обращался, самостоятельно принимал аспирин и ибупрофен. Изолированные подкапсульные гематомы при отсутствии интрапаренхиматозных кровоизлияний встречаются при травме нечасто.

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Этиология:

о Наиболее частые причины:

— Тупая травма:

Чаще всего, полученная в ДТП

А также в результате падения или побоев

— Проникающие повреждения:

Огнестрельные и колотые (колото-резаные) раны

— Ятрогенное повреждение:

Биопсия печени (самая распространенная причина подкапсульной гематомы в США), плевральный дренаж, чреспеченочная холангиография

• Сопутствующие изменения:

о Повреждение селезенки (45%), повреждение кишечника (5%), переломы ребер

о Разрыв левой доли печени часто сочетается с повреждением кишечника или поджелудочной железы

2. Стадирование, градация и классификация травматического повреждения печени:

• Клиническая классификация Американской Ассоциации Хирургии Травмы (AAST):

о Степень I:

— Подкапсульная гематома меньше 10% площади поверхности

— Разрыв капсулы, разрыв паренхимы менее 1 см глубиной

о Степень II:

— Подкапсульная гематома: 10-50% площади поверхности

— Паренхиматозная гематома меньше 10 см в диаметре

— Разрыв паренхимы глубиной 1-3 см, длиной меньше 10 см

о Степень III:

— Подкапсульная гематома, занимающая больше 50% поверхности; увеличение размеров подкапсульной/паренхи-матозной гематомы или ее прорыв в окружающие ткани

— Паренхиматозная гематома больше 10 см или увеличивающаяся в размерах

— Разрыв паренхимы больше 3 см глубиной

о Степень IV:

— Разрыв, занимающий 25-75% доли печени или 1-3 сегмента одной доли печени (по Куино)

о Степень V:

— Разрыв, занимающий больше 75% доли печени или больше 3 сегментов одной доли (по Куино)

— Повреждение позадипеченочной части полой вены, крупных печеночных вен

о Степень VI:

— Отрыв печени от сосудистой «ножки»

3. Макроскопические и хирургические особенности:

• Подкапсульная или интрапаренхиматозная гематома

• Разрыв или контузия

д) Клинические особенности:

1. Проявления травматического повреждения печени:

• Наиболее частые признаки/симптомы:

о Боль в правом подреберье, болезненность, напряжение мышц живота, симптомы раздражения брюшины

о Гипотония, тахикардия, желтуха

о Гематемезис или мелена (вследствие гемобилии)

• Клинический профиль:

о Гипотония, болезненность в области правого подреберья, симптомы мышечной защиты и раздражения брюшины у пациента, пострадавшего в ДТП

• Лабораторные данные:

о Постепенное снижение гематокрита

о Повышения уровня прямого/непрямого билирубина

о Повышение уровня щелочной фосфатазы

2. Демография:

• Эпидемиология:

о Травма живота:

— Ведущая причина гибели людей младше 40 лет (в США)

— У 5-10% пациентов с тупой травмой живота имеется повреждение печени

— Печень — второй чаще всего повреждающийся солидный орган брюшной полости (после селезенки):

Частота повреждений печени обусловлена ее локализацией: печень близко прилежит к передней брюшной стенке и частично выступает из-под реберной дуги

3. Течение и прогноз:

• Осложнения:

о Гемобилия, биломы, артерио-венозная фистула, псевдоаневризма

• Прогноз:

о Степень I, II, III: благоприятный О Степень IV, V, VI: неблагоприятный

о Прогноз не всегда соотносится со степенью повреждения по классификации AAST:

— Активное кровотечение при разрыве печени или других органов является критерием неблагоприятного прогноза даже при минимальном повреждении

о Смертность: 10-20%:

— В 50% случаев летальный исход обусловлен непосредственным повреждением печени

— В остальном-сочетанной травмой

4. Лечение:

• Степень I, II, III:

о В случае большинства повреждений, обнаруживаемых на КТ, достаточно консервативного лечения

• Степень IV, V, VI:

о Хирургическое вмешательство при шоке, перитоните:

— Дренирование, восстановление целостности, контроль кровотечения

о Эмболизация при активной экстравазации

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Дифференциально-диагностический ряд при травме печени включает HELLP-синдром, спонтанное кровоизлияние (на фоне коагулопатии) и кровотечение, обусловленное опухолью печени (ГЦР, аденомой)

2. Советы по интерпретации изображений:

• При обнаружении КТ-признаков активной экстравазации, таких как внутри- и внепеченочные скопления жидкости, изоденсной кровеносным сосудам, необходима эмболизация или хирургическое вмешательство вне зависимости от степени повреждения

• Разрыв левой доли печени часто сочетается с повреждением кишечника и поджелудочной железы

ж) Список использованной литературы:

1. Orr KE et al: MDCT of retractor-related hepatic injury following laparoscopic surgery: appearances, incidence, and follow-up. Clin Radiol. 69(6):606-10, 2014

2. Bala M et al: Complications of high grade liver injuries: management and outcome with focus on bile leaks. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 20(1):20, 2012

3. Li Petri S et al: Surgical management of complex liver trauma: a single liver transplant center experience. Am Surg. 78(1):20-5, 2012

4. Pachter HL: Prometheus bound: evolution in the management of hepatic trauma—from myth to reality. J Trauma Acute Care Surg. 72(2):321 -9, 2012

5. Cohn SM et al: Computed tomography grading systems poorly predict the need for intervention after spleen and liver injuries. Am Surg. 75(2): 133-9, 2009

6. Cox JC et al: Routine follow-up imaging is unnecessary in the management of blunt hepatic injury. J Trauma. 59(5): 1175-8; discussion 1178-80, 2005

7. Sharma OP et al: Assessment of nonoperative management of blunt spleen and liver trauma. Am Surg. 71 (5):379-86, 2005

— Также рекомендуем «Лучевая диагностика радиационного поражения печени»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.2.2020