Гематомы на кт признаки
КТ В ДИАГНОСТИКЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
В связи с быстротой проведения и высокой чувствительностью компьютерная томография головы — метод выбора в диагностике травм черепа. Этот метод значительно расширяет возможности рутинного рентгеновского исследования, позволяя выявить повреждения, которые часто не видны на обычных рентгенограммах. Время проведения КТ головного мозга составляет не более 2-3 минут, а объем полученных данных при этом достаточно велик: анализу доступны не только кости свода и основания черепа, но и непосредственно головной мозг.
Что показывает КТ при травме головы?
Прежде всего, повреждения костей: переломы свода и основания черепа, продольные и поперечные переломы височной кости. Также анализу доступен сам головной мозг: видны ушибы головного мозга, субдуральные, эпидуральные и внутримозговые гематомы. Информация о состоянии мозга крайне важна для нейрохирургов, так как они должны принять решение о необходимости операции, либо ограничиться консервативным лечением.
ПЕРЕЛОМЫ ЧЕРЕПА НА КТ
Изменения костей черепа травматического характера четко и достоверно выявляются при компьютерной томографии головы: можно оценить характер перелома, направление линий перелома, глубину импрессии (вдавления костных отломков), количество костных отломков, их размеры, форму, положение.
Перелом правой лобной кости на КТ. Виден вдавленный перелом свода черепа, воздух в эпидуральном пространстве.
Трехмерная реконструкция черепа при КТ визуализирует сложный перелом правой височно-теменной области.
ЭПИДУРАЛЬНАЯ ГЕМАТОМА НА КТ
Эпидуральная гематома — отграниченное скопление крови над твердой оболочкой мозга. Различают субтенториальные гематомы, располагающиеся ниже намета мозжечка, и супратенториальные – выше намета мозжечка. Источник кровотечения при эпидуральных гематомах – оболочечные артерии. Основная причина возникновения таких гематом – перелом костей черепа.
Как выглядит субдуральная гематома на снимках КТ? Эпидуральная гематома на КТ имеет форму двояковыпуклой линзы (внутренний контур которой соответствует отслоенной мозговой оболочке), прилежащей к внутренней поверхности кости. В некоторых случаях можно увидеть перелом кости в области дна гематомы. Характерный КТ-признак эпидуральной гематомы — ликворные «стрелки» у углов гематомы (небольшие субдуральные гигромы по краям гематомы, возникающие из-за разрыва арахноидальной облочки и перехода ликвора из арахноидальной полости в субдуральное пространство, а также возможны включения костной плотности (отломки внутренней пластинки). Структура эпидуральных гематом чаще всего однородная, реже неоднородная, в некоторых случаях внутри черепа может визуализироваться газ.
КТ при эпидуральной гематоме. Видно скопление крови в левой лобной области с выраженным объемным воздействием на оболочки и вещество мозга.
СУБДУРАЛЬНАЯ ГЕМАТОМА НА КТ
Субдуральная гематома — скопление крови под твердой оболочкой мозга. В отличие от эпидуральных, субдуральные гематомы вызывают более выраженное смещение (дислокацию) мозга, сильнее сдавливают ликворные пространства. Источник кровотечения при субдуральной гематоме это вены, впадающие в синусы твердой оболочки мозга. Возникает гематома из-за смещения мозга относительно кости. Форма ее серповидная, углы острые, внутренний контур неровный, визуально прилежит к твердой мозговой оболочке и кости.
Как выглядит субдуральная гематома на снимках КТ? По локализации выделяют правостороннюю, левостороннюю субдуральную гематому, а также гематому задней черепной ямки. В остром периоде гематомы имеют однородную структуру,высокую плотность, соответствующую крови (+65…+70 единиц шкалы Хаунсфилда). Подострые субдуральные гематомы становятся изоденсивными веществу мозга, приобретают капсулу, могут увеличиваться в размерах. Хроническая субдуральная гематома всегда гиподенсивная (+12…+15 единиц шкалы Хаунсфилда), имеет капсулу, может вызывать атрофию коры и белого вещества прилежащих мозговых извилин (от сдавления сосудов). В последнем случае дифференциальный диагноз должен проводится с арахноидальными кистами.
Особенности субдуральных гематом у пожилых следующие: атипичная локализация (над зоной атрофии мозга); атипичная форма; гетерогенная (слоистая) структура; «масс-эффект» не связан с объемом гематомы; мозг плохо расправляется после удаления гематомы; часто эволюционируют в подострые либо хронические.
КТ при субдуральной гематоме. С левой стороны черепа видна яркая «полоска», обусловленная наличием крови под твердой оболочкой мозга. Видно сдавление мозга. Необходимо срочное хирургическое вмешательство с удалением гематомы.
ЧЕМ ОТЛИЧАЮТСЯ СУБДУРАЛЬНАЯ И ЭПИДУРАЛЬНАЯ ГЕМАТОМЫ
В дифференцировке эпи- и субдуральных гематом имеет значение форма, углы у вершин (у эпидуральных гематом они составляют 40-50 и более градусов, у субдуральных 10-20 градусов и меньше), соотношение длины и поперечника (при эпидуральных гематомах соттношение не более 5 к 1, при субдуральных больше), примыкание к костям и ТМО (эпидуральная прилежит к костям, не растекается по намету мозжечка), отслоение венозных синусов, смещение срединных структур (при эпидуральных гематомах в половине случаев не вызывают смещения срединных структур, в четверти случаев вызывают обратный «масс-эффект», в остальных случаях прямой «масс-эффект», но смещение при этом всегда меньше толщины эпидуральной гематомы).
ЧТО ДЕЛАТЬ ПРИ ПЕРЕЛОМЕ ЧЕРЕПА, СУБ- ИЛИ ЭПИДУРАЛЬНЫХ ГЕМАТОМАХ
Если на КТ нашли перелом черепа, эпи- или субдуральную гематому, необходимо лечение у нейрохирурга! Только врач этой специальности может поставить окончательный диагноз, сопоставить результаты КТ с клинической картиной и принять решение о необходимости операции.
Кроме того, большое значение имеет точность и подробность описания КТ врачом-рентгенологом. В заключении КТ должно быть точно указано положение перелома или гематомы, их размеры, степень смещения мозга, наличие или отсутствие вклинения мозга, количество и размеры очагов ушиба, и другие важные особенности. Если эти подробности не указаны, всегда можно получить второе мнение по КТ мозга, отправив снимки с диска на повторную консультацию. Такой экспертный пересмотр КТ может быть осуществлен рентгенологами из Института мозга человека. Сделать это можно через систему Национальной телерадиологической сети.
Читать подробнее о Втором мнении
Читать подробнее о телемедицине
Кандидат медицинских наук, член Европейского общества радиологов
Источник
Определение
Субдуральная гематома – это cкопление крови между твердой мозговой и паутинной оболочкой
Этиология
Результат травматического разрыва поверхностных конвекситальных вен или венозных синусов.
Рис.1
Рис.2
Общая характеристика
Морфология — серповидный уровень крови в субдуральном пространстве (головки стрелок рис.1,2). Острая субдуральная гематома — серповидная зона по конвекситальной поверхности полушария большого мозга (головки стрелок рис.3а и 3в), имеет высокую плотность по сравнению с веществом мозга (рис.3б), оказывающая выраженный масс-эффект в виде латеральной дислокации срединных структур (стрелки рис.3а и 3в) с вклинением поясной извилины под серп и развитием инициации ликвородинамических нарушений — асимметрии размеров боковых желудочков.
Рис.3
Cубдуральная гематома в поздней подострой фазе развития (т.е. в промежутке времени от 7 до 14 суток после ее возникновения)
На МРТ нагляднее представлена дислокация структур мозга объемным воздействием гематомы: смещение срединных структур (пунктирная стрелка рис.4а), а также деформация желудочковой системы — сдавление переднего и заднего рогов ипсилатерального бокового желудочка (стрелки рис.4а и 4в) и кроме того, сглаженность борозд под гематомой по сравнению с противоположной стороной (головки стрелок рис.4б и 4в).
Рис.4
Кровь в субдуральном пространстве распространяется не только по конвекситальной поверхности полушария (стрелка рис.5а и 5в), распространяется и по поверхности намета мозжечка (головки стрелок рис.5а, 5в), в области межполушарной щели ипсилатеральной стороны (пунктирная стрелка рис.5а и 5в), субдуральное пространство правого и левого полушария в норме не сообщаются. Кровь в субдуральном пространстве может распространяться по базальной поверхности полушарий (стрелки рис.5б). Субдуральная гематома в подострой стадии изоинтенсивна веществу мозга и дифференцируется благодаря масс-эффекту и латеральной дислокации срединных структур (пунктирная стрелка на рис.5а и 5в).
Рис.5
Рис.6
Кровь подострой гематомы в субдуральном пространстве может определяться по поверхности гемисферы мозжечка (головки стрелки рис.5а и 5в) в результате разрыва инфратенториальных поверхностных вен или травме синуса твердой мозговой оболочки. Острая гематома имеет гипоинтенсивный МР-сигнал по Т2*, где визуализируется распространение крови в межполушарной щели (стрелки рис.7б). Известно, что субдуральная гематома в 70% случаев сочетается с травматическим САК (на рис.7в гиперинтенсивный МР-сигнал по Flair от крови в бороздах). Субдуральные гематомы могут сочетаться с другими повреждениями, например, травматическим кровоизлиянием в ячейки височной кости (стрелка рис.7а), причиной которой мог стать перелом (уточнить его наличие может КТ с протоколом высокого разрешения), субдуральной гематомой в противоположной стороне (пунктирная стрелка рис.7а) и подапоневротической гематомой (стрелки рис.7в).
Рис.7
Двусторонняя субдуральная гематома
Субдуральная гематома может быть двусторонней. При одинаковых объемах крови справа и слева срединные структуры не смещаются (рис.9 и 8б), если объем одной из гематом привалирует над другой (рис.10 и 8а), то смещение срединных структур будет в сторону гематомы с меньшим объемом (пунктирная стрелка рис.10б). Чаще двусторонние гематомы являются хроническими. На КТ двусторонняя субдуральная гематома в подострой фазе развития плохо дифференцируется от вещества головного мозга, поскольку имеет одинаковую плотность (рис.8в).
Рис.8
Рис.9
Рис.10
Характеристика стадий субдуральной гематомы
Острейшая фаза (первые 24 часа)
Острая субдуральная гематома (рис.11а) имеет высокую плотность от 80 до 45 HU вариабельно в прямой зависимости от количества белка и количества гемоглобина (т.е. ниже при гипопротеинемии и анемии, или выше при высоком гематокрите). МР-сигнал имеет зависимость от распада гемоглобина (оксигемоглобин в свежей излившейся крови — не магнитный) и содержания жидкости — гиперинтенсивный МР-сигнал по Т2 (головки стрелок рис.11б), изоинтенсивный к мозгу или гипоинтенсивный к ликвору по Т1 (головки стрелок рис.11в). Наилучший способ диагностики острой субдуральной гематомы — компьютерная томография.
Рис.11
Острая фаза (с конца 1 суток до 3 дня)
Острая субдуральная гематома (головки стрелок рис.12а, 13 и 14) имеет высокую плотность от 80 до 45 HU. МР-сигнал изменяется (оксигемоглобин переходит в диоксигемоглобин — магнитный), становится гипоинтенсивный по Т2 (головки стрелок рис.12в, 13б и 14б) и Т2* (головки стрелок рис.13в) и гипоинтенсивный по Т1 (головки стрелок рис.13б, 14б). Наилучший способ диагностики острой субдуральной гематомы — компьютерная томография. Сопустствующее изменение — скопление цереброспинального ликвора в междолевой щели слева от серпа мозга (стрелки рис.13) — субдуральная межполушарная гигрома.
Рис.12
Рис.13
Рис.14
Подострая фаза (с 3 дня по 14 сутки)
Подострая субдуральная гематома на КТ имеет плотность изоденсную мозгу и слабо дифференцируется (головки стрелок рис.15а).
На МРТ подострая фаза развития субдуральной гематомы (перехода диоксигемоглобина в метгемоглобин) условно разделена на 2 части: раннюю (3-7 день) и позднюю (7-14 день) подострую фазы. Ранняя подострая фаза (рис.15б и 15в) характеризуется гипоинтенсивным сигналом на Т2 и гиперинтенсивным на Т1 по периферии (стрелки на рис.15б и 15в) В центре сохраняется гипоинтенсивный Т1 — окисление гемоглобина от периферии к центру (головки стрелок рис.16а). В позднюю подострую стадию (рис.16б и 16в) гематома относительно однородна и гиперинтенсивна по Т1 и Т2 (за счет гемолиза эритроцита, содержащего метгемоглобин и его выход с образованием внеклеточного метгемоглобина).
Рис.15
Рис.16
Хроническая фаза (более 2х недель)
Хроническая субдуральная гематома (головки стрелок рис.17 и 18) имеет низкую (ликворную) плотность 10-13 HU за счет гемолиза эритроцитов и распада белка. МР-сигнал гиперинтенсивный по Т1 и Т2 в связи с внеклеточным метгемоглобином (головки стрелок рис.17б и 17в), а по краю паутинной и твердой мозговой оболочки (в том числе на серпе и фальксе) определяется кайма низкого МР-сигнала, что лучше визуализируется на градиентном эхо Т2* — отложение деривата гемоглобина — гемосидерина (стрелки рис.18в). Сопустствующее изменение — внутримозговая гематома в правой лобной доле той же стадии эволюции, что и субдуральная гематома (пунктирная стрелка рис.17б, 18б и 17в).
Рис.17
Рис.18
Субдуральная гематома, существующая более 1 месяца гиперинтенсивна по Т2 и Flair, гипоинтенсивны по Т1 (рис.19).
Рис.19
Хроническая субдуральная гематома
Хроническая субдуральная гематома имеет свои признаки, отличные от эволюционных изменений острой гематомы. Хроническая субдуральная гематома, имеет неоднородную структуру (головки стрелок рис.20а) и плотность (рис.20в) на КТ, что связано с большим количеством волокон фибрина, формирующего мембраны и перегородки, разделяющие гематому на отсеки, в которые в разные сроки рецидивирует кровоизлияние и соответственно имеет разную степень содержания белка и гемоглобина. Хроническая субдуральная гематома приводит к увеличению интракраниального объема и сопровождается масс-эффектом, смещая срединные структуры (пунктирная стрелка рис.20б).
Рис.20
На МРТ хроническая субдуральная гематома визуализируется лучше за счет более четкой тканевой контрастности и так же имеет неоднородную интенсивность сигнала, которая связана с различными фазами распада гемоглобина в каждом из отсеков гематомы (рис.21). В хронической двусторонней субдуральной гематоме определяется разная интенсивность МР-сигнала от гематом справа и слева в соответствии с разным возрастом возникновения повторных геморрагий (рис.21).
Рис.21
По одной только ИП Т1 (рис.21а) не возможно определить с какой стороны кровотечение старше, но с учетом Т2, а еще лучше GRE (Т2*) можно уверенно утверждать, что справа гематома содержит более свежее повторное кровоизлияние, а слева более позднее. Указанные субдуральные гематомы существуют более 2х недель и содержат кровь повторяющихся кровоизлияний, что отражено в скоплении гемосидерина в паутинной оболочке (головки стрелок рис.22а).
Рис.22
Более свежая кровь, содержащая цельные эритроциты, по сравнению с предшествующим кровоизлиянием, в котором произошел гемолиз. Соответственно свежая кровь обладает более высокой удельной массой и образует феномен седиментации в виде горизонтального уровня, визуализируемого на Т2 и Т2* (стрелки рис.23).
Рис.23
Сравнительная характеристика и динамика эволюции субдуральной гематомы
Рис.24
Дифференциальный диагноз
Чаще всего приходится дифференцировать эпидуральную и субдуральную гематому. Эпидуральная гематома имеет вид линзовидной структуры, ограничивается черепными швами, сильно дислоцирует структуры к которым примыкает, в большинстве случаев сочетается с переломов черепа, а субдуральная гематома распространяется по всей поверхности полушария мозга, менее выражен масс-эффект и чаще встречается, обычно не связана с переломом костей черепа.
Рис.25 Субдуральная гигрома по конвексу правого полушария большого мозга (рис.25а). Субдуральная хроническая гематома, симулирующая эпидуральную гематому (рис.25б). Двусторонняя хроническая субдуральная гематома, симулирует эпидуральную гематому.
Лечение
Лечение субдуральной гематомы проводят хирургически. Оперативное лечение заключается в наложении фрезевого отверстия (дуговая пунктирная стрелка рис.26.а и рис.27б) над гематомой, рассекается твердая мозговая оболочка и гематома аспирируется. По конвексу левого полушария большого мозга определяются следы гематомы (стрелки рис.26а), смещение срединных структур уменьщилось, (пунктирная стрелка), извилины и борозды дифференцируются. Интракраниальный объем уменьшился — вклинение не угрожает.
Рис.26
Рис.27
Автор: врач-рентгенолог, к.м.н. Власов Евгений Александрович
Полная или частичная перепечатка данной статьи, разрешается при установке активной гиперссылки на первоисточник
Похожие статьи
Источник
- Клиникам
- Врачам
- Примеры заключений
- Полезные материалы
- Врачи
- Отзывы
- Соглашение
Понятие о субдуральной гематоме, причины возникновения
Субдуральная гематома – это скопление крови под твердой оболочкой мозга. Основная причина возникновения таких гематом – травма, зачастую без повреждения костей черепа (при переломах черепа намного чаще – практически всегда – возникает эпидуральная гематома). Источник кровотечения при субдуральной гематоме – мостиковые вены, целостность стенки которых может нарушиться в результате, например, резкого движения головой – когда возникает разница в скорости движения оболочек мозга и вещества мозга. Какая-либо из мостиковых вен, особенно, если она патологически изменена (истончена у пожилых людей), рвется, а кровь из нее вытекает в субдуральное пространство. По мере того, как объем (и давление) крови в субдуральном пространстве нарастает, края вены сдавливаются, и кровотечение из нее прекращается. Однако объем излившейся крови при этом может быть очень большим – несколько сотен миллилитров, что приводит к значительным дислокациям и сдавлению мозга.
Отличия эпидуральной и субдуральной гематомы на КТ
Клинически не имеет большого значения, куда излилась кровь – в эпидуральное либо субдуральное пространство – так как в современных условиях рассечение твердой оболочки мозга с дренированием субдурального пространства – технически несложная процедура, выполнимая даже в условиях районных больниц. Важен лишь объем излившейся крови и вызываемые этим объемом смещения структур мозга.
Так выглядит хроническая субдуральная гематома при компьютерной томографии: стрелками отмечен гиподенсный участок («полоска в виде серпа»), прилежащий к правой гемисфере мозга и распространяющийся за пределы швов. Обратите внимание на степень сдавления правого бокового желудочка и на дислокацию срединных структур влево.
Сравните представленные выше изображения с КТ головы при острой эпидуральной гематоме (состояние после попытки дренирования). Можно увидеть гиперденсную (светлую) полоску, соответствующую твердой оболочке мозга (dura mater cerebri), отмеченную красными стрелками, гиподенсное содержимое над ней (лизированная кровь), отмеченное звездочкой «*» с гиперденсными включениями («свежая» кровь), отмеченными двумя звездочками «**». Зеленой стрелкой также отмечен пузырек газа, свидетельствующий о сообщение эпидурального пространства с окружающей средой.
Итак, субдуральная гематома на КТ в остром периоде (с момента излития крови прошло меньше суток) имеет вид гиперденсной (светлой) полоски, которая в виде серпа – визуально – прилежит к костям черепа, распространяется за пределы черепных швов и вызывает выраженные дислокации, в основном – латеральный дислокационный синдром со сдавлением желудочков мозга на стороне поражения и компенсаторным расширением – на противоположной. Плотность крови при острой субдуральной гематоме составляет +55…+70 единиц по шкале Хаунсфилда. В некоторых случаях субдуральная гематома может сочетаться с эпидуральной гематомой и (или) с субарахноидальным кровоизлиянием, переломами костей черепа, пневмоцефалией.
Изображения демонстрируют подострую суб- и эпидуральную гематому на КТ – стрелками красного цвета выделен край субдуральной гематомы, содержащий частично лизированную кровь, стрелками зеленого цвета (на избражении справа) – ТМО, звездочкой «*» отмечена более «свежая» кровь, локализованная эпидурально. Смещение срединных структур в левую сторону велико и составляет 26 мм. Желудочки мозга деформированы.
В подостром периоде, когда с момента травмы прошло от суток до недели, наблюдается изменение структуры субдуральной гематомы на КТ: в результате седиментации более тяжелых – клеточных – элементов крови она становится «слоистой» (при условии, что пострадавший находится преимущественно в одном положении – лежа на спине). Под действием силы тяжести клеточные элементы оседают книзу, образуя при этом плотную гиперденсную часть гематомы (плотностью те же +55…+70 единиц по шкале Хаунсфилда), а жидкая часть крови вытесняется кверху (так как она более легкая) и выглядит как гиподенсный (темный) участок, плотностью +15…+25 единиц по шкале Хаунсфилда, расположенный над вышеописанным светлым (гиперденсным) участком.
Подострая субдуральная гематома на КТ у пациента с черепно-мозговой травмой – переломом теменной кости справа и чешуи правой височной кости. Стрелками отмечена гематома, содержащая как «свежую», так и лизированную кровь. Несмотря на небольшую ширину «полоски», дислокационный синдром влево и сдавление желудочков имеют место.
Изображения демонстрируют изменения структуры субдуральной гематомы в динамике. КТ выполнено через две недели после получения травмы (предыдущее исследование – выше). Обратите внимание на изменение плотности «полоски» по конвексу гемисферы справа – она стала однородной, гиподенсной (кровь полностью лизировалась).
И, наконец, в периоде формирования хронической субдуральной гематомы (более недели от момента излития крови) происходит полный лизис клеточных элементов крови, и остается лишь гиподенсная (темная) полоска в виде «серпа», своей вогнутой частью прилежащая к соответствующей гемисфере мозга. Со временем такая гематома либо рассасывается, либо оперативно удаляется, либо существует длительное время, провоцируя (или не провоцируя) развитие неврологической симптоматики.
Изображения демонстрируют хроническую субдуральную гематому на КТ.
Изменения при компьютерной томографии после оперативного лечения субдуральной гематомы
Субдуральные гематомы лечатся оперативным путем – либо наложением небольших фрезевых отверстий (трефинация) с рассечением ТМО и дренированием субдурального пространства, либо с помощью трепанации – резекционной или прикрытой (костно-пластической). На КТ мозга при этом будет видно само трепанационное отверстие, дренаж в субдуральном пространстве. Необходимо оценить изменения объема и характера жидкости до и после операции – даже при удалении хронической субдуральной гематомы суб- (и эпидурально) после вскрытия ТМО могут появится гиперденсные включения («свежая» кровь). Пневмоцефалия – газ в полости черепа – также может быть следствием оперативного лечения субдуральной гематомы.
КТ головного мозга. На изображениях – хроническая субдуральная гематома большого объема (край ее выделен стрелками). Оцените степень смещения срединных структур в левую сторону (22 мм от средней линии), а также выраженность сдавления правого бокового желудочка – его не видно вообще.
КТ-контроль после трепанации черепа и удаления хронической субдуральной гематомы (тот же пациент). Обратите внимание, насколько менее выраженным стал дислокационный синдром – расправился правый боковой и третий желудочек. Можно наблюдать гиперденсивные включения («свежая» кровь) суб- и эпидурально в области трепанационного отверстия, в небольшом объеме излившуюся в результате рассечения ТМО. На правом изображении визуализируется большой дефект свода черепа – последствия трепанации.
У пациента – подострая субдуральная гематома. На КТ-сканах видно «свежую» кровь (отмечена цифрой 1), лизированную кровь (отмечена цифрой 2). Обратите внимание на «масс-эффект», обусловленный наличием крови в субдуральном пространстве, а также значительное смещение срединных структур мозга в правую сторону (цифра 3). Данное состояние – до оперативного лечения.
Компьютерная томография головного мозга – исследование выполнено у того же пациента после трепанации черепа и удаления подострой субдуральной гематомы. Звездочкой «*» отмечена лизированная кровь, двумя звездочками «**» — «свежая» кровь, тремя звездочками «***» — включения газа. Обратите внимание на существенное уменьшение размеров гематомы и выраженности дислокации структур мозга.
Состояние после трепанации черепа и удаления острой субдуральной гематомы. На КТ цифрой 1 отмечена лизированная кровь (эпидурально), цифрой 2 – «свежая» кровь. Звездочкой «*» отмечены включения газа в полости черепа, двумя звездочками «**» очаг контузии в левой лобной доле. Обратите внимание на субарахноидальные ликворные пространства – слева также имеются признаки субарахноидального кровоизлияния.
Другие статьи из раздела «КТ головы»
Проконсультируем бесплатно в мессенджерах
Источник