Гематому не видно на мрт

Схематическое изображение гематомы головного мозга, расположенной над твердой оболочкой последнего (эпидуральной)

Внутричерепное кровоизлияние – серьезная патология, требующая скорейшей помощи профильных специалистов. Опасность гематомы состоит в том, что она нарушает кровоснабжение головного мозга и повреждает нервную ткань из-за локального давления. Патология в случаях позднего обращения за медицинской помощью или неадекватного лечения приводит к смещению структур органа вследствие повышения внутричерепного давления, что является серьезной угрозой жизни человека. Коварность недуга в том, что иногда симптомы могут проявиться не сразу, а драгоценное время будет упущено. При отрицательной динамике развития кровоизлияния пациент имеет большие шансы умереть, несмотря на грамотное лечение, проведенное в полном объеме. Гематома головного мозга вызывает сильную боль. По мере нарастания внутричерепного давления присоединяются тошнота, рвота, нарушение сознания, судороги, появляются очаговые неврологические симптомы (изменяется размер зрачков, развиваются парезы, нарушения чувствительности, повышаются рефлексы, манифестируют патологические знаки и др.). Отрицательная динамика течения внутричерепных гематом характеризуется коматозным состоянием, нарушениями работы сердечно-сосудистой системы и остановкой дыхания. Часто точная диагностика локализации патологического процесса бывает затруднена из-за быстрого изменения объема крови в очаге повреждения после травмы головы. Основной метод, используемый врачами для быстрой и информативной оценки сосотяния головного мозга – компьютерная томография. Существует несколько классификаций кровоизлияний в зависимости от локализации, источника и сроков процесса. Благодаря КТ удается определить характер гематомы головного мозга, степень давности патологии и вовлеченность окружающих тканей. МРТ позволяет увидеть очень тяжелые повреждения аксонов нервных клеток или оценить процессы восстановления в отдаленном периоде травматической болезни. Использование МРТ дает возможность дифференцировать ишемический и геморрагический инсульты, когда не до конца ясно — есть ли гематома в полости черепа.

Покажет ли МРТ головного мозга гематому?

Визуализация патологического процесса в мозге зависит от сроков после травм головы. При проведении МРТ в период от 24 до 72 часов с момента разрыва сосуда гематома не видна (ложно отрицательный результат). В первые сутки образования кровоизлияния для определения масштабов повреждения тканей и костных структур выполняют компьютерную томографию. Благодаря исследованию удается рассмотреть компоненты черепа, ушибы мозга (контузионно-геморрагические очаги) любой локализации. На основе результатов КТ-диагностики нейрохирурги отслеживают состояние церебральных структур, выносят решение о необходимости оперативного вмешательства. Важное значение имеет диагностика с помощью рентгеновских лучей кровоизлияний, от момента возникновения которых прошло 12-72 часа. На снимках КТ хорошо будут видны: направление смещения костных отломков, глубина их вдавления в мозговое вещество, разрывы сосудов с формированием гематом, масштаб вовлечения церебральных структур и пр. Магнитно-резонансную томографию пациентам могут делать в ургентном порядке при госпитализации (например, при геморрагическом инсульте), когда не прошло еще 24-часового промежутка после происшествия. Визуализировать кровь на МРТ в иных случаях удается только по истечению трехдневного срока. Выявление причин образования гематом, постановка диагноза и неотложное лечение происходят в стационаре. В частных медицинских центрах выполняют МРТ-исследование по назначению лечащего врача, которое показывает особенности гематомы (когда процесс приобрел хронический характер), последствия повреждений коры, экстрапирамидных и стволовых структур, осложнения в виде гигромы, рубцово-атрофических изменений и пр. Начиная с 7 суток от момента разрыва сосуда (в позднем подостром периоде) кровь на МР-томографии визуализируется лучше, имеет гиперинтенсивный (усиленный) сигнал при Т1 и Т2 взвешенных изображениях (на снимках выглядит более светлыми участками). Переходя в хронический характер, кровоизлияние обретает гипоинтенсивный (ослабленный) отклик (отображается темными областями)

Кровь на МРТ, как выглядит?

В медицинской практике встречаются следующие виды внутричерепных кровоизлияний:

интрапаренхиматозная гематома – причиной формирования является разрыв сосудов из-за геморрагического инсульта (чаще всего вследствие повышенного артериального давления), травматического разрушения артерии, воспалительной деструкции сосудистой стенки и т.п. На снимках локально кровоизлияние расположено среди белого вещества мозга, без связи с повреждением костных структур черепа, даже если патология возникла после удара головы;

Внутримозговая гематома из-за инсульта Внутримозговая гематома вследствие геморрагического инсульта (указана стрелками)

субарахноидальное кровоизлияние (САК) – возникает вследствие нарушения целостности сосуда, расположенного на поверхности мозга, в подпаутинном пространстве (например, при разрыве мешотчатой аневризмы). Основными патологическими симптомами считают внезапную сильную головную боль, тошноту вместе с рвотой и светобоязнь, угнетение сознания вплоть до комы. Данный вид кровоизлияний провоцирует вазоспазм. На снимках САК расположен на поверхности мозга;
субдуральная гематома локализована под твердой мозговой оболочкой. Отличается формой серпа при визуализации на магнитно-резонансной или компьютерной томографии. Возникает вследствие разрыва вен после травм, приема антикоагулянтов, шунтирования желудочков, характеризуется высоким процентом летальных исходов. Вызывает выраженное смещение мозга из-за внутричерепного давления;
эпидуральная гематома – обычно определяется после травматических повреждений. Локализуется под областью перелома, между костями черепа и твердой оболочкой мозга. Визуально выглядит как двояковыпуклая линза;
внутрижелудочковое кровоизлияние – первичное (образуется при опухоли, аневризме, ангиоме и пр.) и вторичное (как следствие прорыва крови из зоны формирования гематомы в полость желудочков при большом объеме первой);

Отличает ли МРТ старую гематому от новой?

Визуализация кровоизлияния в головном мозге при магнитно-резонансном исследовании зависит от давности патологического процесса. С помощью специальных режимов МРТ – Т1, Т2 ВИ (взвешенное изображение) и FLAIR (Fluid Attenuated Inversion Recovery — функция с подавлением сигнала свободной воды) – удается рассмотреть разные виды гематом. Последние дифференцируют по срокам геморрагии, так как в структуре крови происходят изменения спустя время, имеющие следующую динамику:

сверхострая стадия (до 24 часов) – характеризуется высоким уровнем оксигемоглобина и неразрушенными эритроцитами, диамагнетизмом двухвалентного железа. МР-сигнал изоинтенсивный на Т1 ВИ и слабо гиперинтенсивный на Т2 ВИ. В этом периоде с помощью МРТ можно дифференцировать очаг патологии, но более информативна будет компьютерная томография (КТ);
острое кровоизлияние (1-3 дня) – превращение оксигемоглобина в дезоксигемоглобин внутри красных кровяных телец. Наблюдается гипо(изо)интенсивный МР-сигнал с определением выраженного отека мозга. На этой стадии не удается рассмотреть зону гематомы на магнитно-резонансном аппарате;
ранний подострый период (от 3 до 7 дней) – характеризуется уменьшением плотности гематомы и ее неоднородностью, проявляющимися гиперинтенсивным сигналом метгемоглобина на Т1 ВИ и гипоинтенсивным на Т2 взвешенном изображении. В этот момент гематома становится видна на МРТ;
поздняя подострая стадия (от 7 до 14 дней) – связана с разрушением эритроцитов и выходом метгемоглобина в межклеточное пространство. Наблюдается гиперинтенсивный МР-сигнал в обеих стандартных последовательностях по всему объему кровоизлияния;

Развитие гематомы на МРТ головного мозга в подострой стадии

хронический процесс (от 2 недель) – благодаря поглощению макрофагами метгемоглобина появляется гемосидерин, который выглядит на МРТ по периферии очага темным за счет парамагнитного эффекта железа. Плотность гематомы снижается, становится подобна мозговому веществу на снимках. К концу 30 дней кровоизлияние полностью состоит из гемосидерина. На данной стадии гематома отражается ярким светлым оттенком на Т2 ВИ (за счет внеклеточного метгемоглобина). Даже спустя года на исследовании обнаруживается очаг кровоизлияния из-за скопления молекул оксида железа.

Интенсивность МР-сигнала от гематомы в режиме FLAIR имеет несколько иной характер: от гиперинтенсивного в первые сутки кровоизлияния до гипоинтенсивного при хроническом процессе. Исходя из отклика от очага повреждения головного мозга на магнитные волны и получаемого изображения, можно сделать вывод о «возрасте» патологии.

Источник

КТ, МРТ, УЗИ при гематоме

а) Определения:

• Гематома: отграниченное скопление крови (обычно свернувшейся) вне кровеносного сосуда, но находящейся в тканях

• Интерстициальное кровотечение: кровь, рассеянная в мышце

б) Визуализация гематомы:

1. Общая характеристика:

• Лучший диагностический критерий:

о Опухоль мягких тканей с МР характеристиками компонентов крови:

— Обычно ↑Т2 сигнал

— Часто ↑Т1 сигнал

• Локализация:

о Внутри- или внемышечная в зависимости от механизма

• Величина:

о Различная

• Морфология:

о Часто распространяется продольно в плоскостях фасций

2. Рентгенография:

• На рентгенограммах можно видеть отграниченное опухолевидное образование мягких тканей

• Другие данные в пользу травмы (например, суставной выпот или перелом)

3. КТ при гематоме:

• На КТ видно асимметричное увеличение пораженной мышцы или тканевой плоскости:

о Обычно такой же плотности, что и мышца на неконтрастной КТ, но может быть более высокое поглощение в случаях с острым кровотечением

о Транформация в серому уменьшает поглощение

• Выход контраста из сосудов в гематому на контрастно-усиленной КТ свидетельствует об активном кровотечении

КТ, МРТ, УЗИ при гематоме
(Слева) На осевой МРТ Т1 ВИ визуализируется крупная многокомпонентная опухолью в промежуточной широкой мышце в середине бедра у пациента, получающего варфарин (кумадин). Некоторые участки опухоли гиперинтенсивные по сравнению с мышцей, что указывает на кровь или жир. Кзади имеется уровень жидкость-жидкость.

(Справа) На осевой МРТ Т2 ВИ у этого же пациента определяется значительная неоднородность сигнала в опухоли с расположенными кпереди участками, которые напоминают кисту и уровень жидкости, расположенный кзади. Участки высокоинтенсивного сигнала на изображениях Т1 и Т2 соответствуют крови.

КТ, МРТ, УЗИ при гематоме
(Слева) На осевой МРТ Т1 ВИ визуализируется размытый, опухолеподобный участок однородной ткани такой же интенсив -ности, что и у скелетной мышцы из группы мышц задней поверхности бедра.

(Справа) На осевой МРТ Т2 ВИ у этого же пациента более четко видна опухоль. Центральная часть излучает гипоинтенсив ный сигнал относительно нормальной мышцы; имеется тонкий ободок гиперинтенсивного сигнала по периферии. Темный сигнал на Т1- и Т2-взешен-ных частотах обычно указывает на острую гематому.

КТ, МРТ, УЗИ при гематоме
(Слева) На осевой MPT Т2 ВИ FS у этого же пациента определяется устойчивый Низкоинтенсивный сигнал в центре опухоли с реактивным отеком в окружающих мышцах.

(Справа) На осевой МРТ Т1 ВИ С + FC MR у этого же пациента определяется интенсивное контрастирование реактивной/посттравматической ткани вокруг гематомы. Сама гематома, как и прежде, дает низкоинтенсивный сигнал; центральное контрастирование наталкивает на мысль о имеющейся опухоли, поскольку обычная гематома не контрастируется.

4. МРТ при гематоме:

• Т2 ВИ:

о Первоначально гиперинтенсивная относительно мышцы (ок-сигемоглобин)

о Затем изо- или гипоинтенсивная (деоксигемоглобин)

о Затем гиперинтенсивная (поскольку внутриклеточный метгемоглобин становится внеклеточным при разрушении эритроцитов)

о В конце концов, гипоинтенсивная (гемосидерин)

о Хроническая серома является гиперинтенсивной (жидкость)

о Реактивный отек (Т2 сигнал) вокруг гематомы можно видеть на любой стадии

о Жидкостно-клеточный слой (иначе называемый уровень ге-матокрита):

— Обычно у пациентов на фоне антикоагуляционной терапии или с внутриопухолевым кровотечением

• Т1 ВИ С+:

о Обычно патологическое контрастирование отсутствует в острой стадии

о Хронические гематомы часто вызывают реакцию прилежащих мягких тканей:

— Неоднородное контрастирование в группах нескольких мышц и/или нервно-сосудистых пучков:

Обычно нецентральное контрастирование

— Вследствие инфильтративных изменений бывает сложно отличить хроническую гематому от агрессивной опухоли:

Рекомендуется биопсия

• Заключение: МР картина чрезвычайно сложная и вариабельная:

о Отличается вследствие разницы индивидуальных величин единичного поля МР и неодинаковых визуальных картин разрушения крови

о Значительно сложнее обнаружить, чем внутрикраниальные гематомы вследствие большего размера и более сложного/ лакунарного строения

о Большинство гематом, несмотря на сложность обнаружения, излучают высокий Т1 и Т2 сигнал

о Гематомы не увеличиваются изнутри о Хронические гематомы обычно имеют ободок с ↓ сигналом гемосидерина на всех частотах

КТ, МРТ, УЗИ при гематоме
(Слева) На осевой неконтрастной КТ визуализируется опухолеподобная зона повышенного поглощения в большой ягодичной мышце у пожилого пациента после падения на область таза. На КТ снимке определяется острая гематома, если обратить внимание на незначительное повышение поглощения и облитерацию жировых полосок. Со временем поглощение гематомой снижается.

(Справа) На осевой МРТ Т1 ВИ у этого же пациента в этот же день видно, что у гематомы интенсивность сигнала не отличается от нормальной мышцы.

КТ, МРТ, УЗИ при гематоме
(Слева) На осевой МРТ Т2 ВИ FS у этого же пациента определяется высокоинтенсивный сигнал в гематоме. В сверхострых случаях, как например в этом, компоненты крови обычно излучают сигнал с такими же характеристиками, что и вода.

(Справа) На боковой рентгенограмме коленного сустава у пациента с пальпируемой опухолью определяется опухоль мягких тканей. Саркома обычно кальцифицируется в центре; в данном случае это произошло по периферии.

КТ, МРТ, УЗИ при гематоме
(Слева) На поперечном ультразвуковом снимке у этого же пациента обнаруживается неоднородная гипоэхогенная опухоль с контрастированием через трансмиссию. Цветовая допплерография (не показана) выявила внутреннюю васкуляризацию. Отмечается кальцификация вдоль глубокого края. Эти данные указывают на хроническую гематому.

(Справа) На осевой MPT T2 FS у этого же пациента определяется неоднородный сигнал, преимущественно, жидкости в пределах гематомы и ободок с низким сигналом гемосидерина и кальцификация.

КТ, МРТ, УЗИ при гематоме
(Слева) На сагиттальной MPT PD у этого же пациента определяется низкоинтенсивный сигнал ободка гемосидерина и неоднородный сигнал от хронической гематомы. Она расположена в брюшке икроножной мышце, что исключает возможность сложной кисты Бейкера.

(Справа) На осевой MPT Т1ВИ у другого пациента визуализируется овальная опухоль в икроножной мышце с высоким центральным сигналом и низким сигналом ободка. Эта картина, фактически, является патогномоничной для подострой или хронической гематомы; Низкоинтенсивный сигнал ободка указывает на образование гемосидерина.

КТ, МРТ, УЗИ при гематоме
(Слева) На осевой МРТ Т1 ВИ у этого же пациента определяется высокоинтенсивный сигнал гемоглобина центральной части гематомы. В некоторых случаях незначительное повышение сигнала Т1 может быть лучше видно на Т1-взвешенных изображениях с насыщением сигнала от жира.

(Справа) На осевой МРТ Т2 ВИ у этого же пациента определяется устойчивый высокоинтенсивный сигнал в центральной части опухоли и устойчивый низкоинтенсивный сигнал в ободке, что соответствует гемоглобину, расположенному центрально, и гемосидерину, расположенному периферически.

КТ, МРТ, УЗИ при гематоме
(Слева) На поперечном ультразвуковом срезе у пожилого пациента с несколькими заболеваниями и опухолью в ягодичной области визуализируется неоднородное, но практически анэхогенное скопление жидкости с контрастированием через трансмиссию. Эти данные согласовывались с клиническим подозрением на гематому, которая подтвердилась на операции.

(Справа) На поперечном ультразвуковом снимке у этого же пациента выявлена сдавленная опухоль УЗИ в реальном времени позволяет оператору подтвердить уплотнение скоплений жидкости, как например, при острых гематомах.

5. УЗИ:

• Серошкальное исследование:

о Асимметричное увеличение мышцы:

— Гематома остро анэхогенная

— Позднее могут появиться эхогенные участки неправильной формы

• Цветовая допплерография:

о Внутренний цветовой поток отсутствует

6. Ангиография:

• Гематома: внутренняя васкуляризация отсутствует

7. Рекомендации по визуализации:

• Лучший диагностический метод:

о МРТ

• Рекомендация по протоколу:

о Т2 ВИ без FS может лучше оценить характеристики сигнала

о Рекомендуется МРТ + С для оценки внутренней сосудистой сети или возможного внутриопухолевого кровотечения

в) Дифференциальная диагностика гематомы:

1. Солидная опухоль:

• Опухоль может иметь похожие характеристики сигнала

• Опухоли могут кровоточить → гематома

• Большинство опухолей имеют внутреннюю сосудистую сесть

2. Инфаркт мышцы:

• Диабет в анамнезе

• Внутренняя архитектура похожа на нормальную мышцу

3. Гигрома:

• Сигнал от жидкости

• Отсутствует значительный окружающий отек

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Этиология:

о Занятие спортом:

— Разрыв мышцы (растяжение), часто в мышечно-сухожильном соединении

о Травматическая:

— Тупая или проникающая травма

о Нетравматическая:

— Антикоагуляционная терапия

— Нарушение свертывания

— Внутриопухолевое кровотечение:

В опухолях с васкуляризацией может спонтанно развиться кровотечение

• Сопутствующая патология:

о Разрыв мышцы и сухожилия

о Отек/воспаление окружающей мышцы

о Перелом

2. Макроскопические и хирургические особенности:

• Гематомы проходят через разные стадии разрушения крови: оксигемоглобин, деоксигемоглобин, внутриклеточный метгемоглобин, внеклеточный метгемоглобин, гемосидерин

• Структура часто неоднородная вследствие соединений гемоглобина на разных стадиях разрушения

• Хронические увеличивающиеся гематомы состоят из смеси соединений гемоглобина, некротических участков, соединительной и грануляционной ткани, фибрина и тромбов, окруженных псевдокапсулой из фиброзной ткани и гемосидерина

д) Клинические особенности гематомы:

1. Проявления:

• Типичные признаки/симптомы:

о Боль и локальная опухоль:

— Обычно неожиданное начало

о Признаки/симптомы, связанные с тупой или проникающей травмой

• Другие признаки/симптомы:

о Опухоль, кровоподтеки или другие доказательства травмы

2. Демография:

• Возраст:

о Нетравматическая: пожилой возраст, обычно связанная к ан-тиокоагуляционной терапией

• Пол:

о Травматическая или связанная со спортом: М>Ж

о Нетравматическая: М=Ж

• Эпидемиология:

о Предрасполагающие состояния:

— Ятрогенные факторы:

Антикоагуляционная терапия

— Врожденные заболевания:

Гемофилия

Болезнь Шенлейна-Геноха, болезнь Виллебранда и другие геморрагические диатезы

3. Течение и прогноз:

• Без лечения (консервативного или хирургического) часто развивается рецидив кровотечения

• Может привести к компартмент-синдрому:

о Венозный застой → компрессия нервно-сосудистого пучка → дегенерация/некроз мышцы

• Хроническая прогрессирующая гематома может увеличиваться в течение нескольких лет, особенно, на фоне антикоагуляционной терапии

4. Лечение:

• Консервативное лечение (ограничение физической активности), если отсутствуют симптомы

• Хирургическое удаление, если имеются симптомы (слабость, гиперестезия, боль при пассивном сгибании)

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Антикоагуляционную терапию или травму в анамнезе

• Опухоль может имитировать гематому и гематома может имитировать опухоль:

о Внутриопухолевое кровотечение может иметь картину типичной гематомы:

— В случае необъяснимого спонтанного кровотечения следует исключить фоновую опухоль

— Исследуют прилежащие к гематоме ткани

о Хроническая гематома может напоминать опухоль:

— Неоднородная, с контрастированием (хотя редко центрально)

2. Советы по интерпретации изображений:

• Гематома не имеет сосудов:

о К + МРТ, КТ с контрастированием или допплеровский ультразвук для обнаружения внутреннего тока

о У хронической гематомы край может васкуляризироваться

• Высокий Т1 сигнал обычно обусловлен кровотечением или жировой тканью

3. Рекомендации по отчетности:

• Попытаться определить остроту кровотечения, если возможно

ж) Список использованной литературы:

1. Lutterbach-Penna RA et al: Ultrasound of the thigh: focal, compartmental, or comprehensive examination? AJR Ami Roentgenol. 203(5): 1085-92,2014

2. Hayashi D et al: Traumatic injuries of thigh and calf muscles in athletes: role and clinical relevance of MR imaging and ultrasound. Insights Imaging. 3(6):591-601, 2012

3. Lee JC et al: Imaging of muscle injury in the elite athlete. Br J Radiol. 85(1016): 1173-85,2012

4. Negoro К et al: Chronic expanding hematoma of the thigh. Joint Bone Spine. 79(2):192-4, 2012

5. Blankenbaker DG et al: Temporal changes of muscle injury. Semin Musculoskelet Radiol. 14(2):176-93, 2010

6. Kontogeorgakos VA et al: Extremity soft tissue sarcomas presented as hematomas. Arch Orthop Trauma Surg. 130(10): 1209-14, 2010

7. McKenzie G et al: Pictorial review: Non-neoplastic soft-tissue masses. Br J Radiol. 82(981 ):775-85, 2009

8. Shelly MJ et al: MR imaging of muscle injury. Magn Reson Imaging Clin N Am. 17(4):757-73, VII, 2009

9. Tafeb S et al: Soft tissue sarcomas or intramuscular haematomas? EurJ Radiol. 72(1 ):44-9, 2009

10. Wu JS et al: Soft-tissue tumors and tumorlike lesions: a systematic imaging approach. Radiology. 253(2):297-316, 2009

11. Nett MP et al: Magnetic resonance imaging of acute «wiiitis» of the upper extremity. Skeletal Radiol. 37(5):481-3, 2008

12. Theodorou SJ et al: Imaging findings of complications affecting the upper extremity in intravenous drug users: featured cases. Emerg Radiol. 15(4):227-39,2008

13. Allen DJ et al: Primary malignancies mistaken for pseudotumours In haemo-philic patients. Haemophilia. 13(4):383-6, 2007

14. Papp DF et al: Magnetic resonance imaging of soft-tissue tumors: determinate and indeterminate lesions. J Bone Joint Surg Am. 89 Suppl 3:103-15,2007

15. Elsayes KM et al: Value of magnetic resonance imaging in muscle trauma. Curr Probl Diagn Radiol. 35(5):206-12, 2006

16. Liu PT et al: Chronic expanding hematoma of the thigh simulating neoplasm on gadolinium-enhanced MRI. Skeletal Radiol. 35(4):254-7, 2006

17. Niimi R et al: Soft-tissue sarcoma mimicking large haematoma: a report of two cases and review of the literature. J Orthop Surg (Hong Kong). 14(1):90-5, 2006

18. Gomez P et al: High-grade sarcomas mimicking traumatic intramuscular hematomas: a report of three cases. Iowa Orthop J. 24:106-10, 2004

19. Bush CH: The magnetic resonance imaging of musculoskeletal hemorrhage. Skeletal Radiol. 29(1): 1-9, 2000

— Также рекомендуем «Признаки инородного тела (лучевые признаки)»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.9.2020

Источник