Гематома средостения у собаки
Средостение (лат. mediastinum) – это пространство между правой и левой плевральными полостями, покрытое медиастинальной плеврой.
Отделы средостения и анатомия
Относительно уровня расположения сердца средостение делят на три отдела:
- Краниальное средостение. Через него проходят пищевод и трахея, в нем расположены тимус (который имеет значительные размеры у новорожденных, а к возрасту 5–6 мес. происходит инволюция тимуса, он уменьшается до ничтожных размеров), стернальные и краниальные медиастинальные лимфоузлы, многие сосуды и нервы.
- Среднее средостение (на уровне сердца) в свою очередь делят на три части:
а) в вентральной части расположен тимус и диафрагмально-перикардиальная связка;
б) в средней части находится сердце, частично окруженное перикардом;
в) в дорсальной части лежат аорта и ее ветви, грудной лимфатический проток, корень легких (бифуркация трахеи, легочные вены и артерии, лимфоузлы), непарная вена. На бифуркации трахеи медиастинальная плевра переходит в легочную плевру. - Каудальное средостение. В нем проходят аорта, пищевод, грудной лимфатический проток, непарная вена, блуждающий нерв. Отдельная складка средостения справа окружает каудальную полую вену и правый диафрагмальный нерв.
Расположение основных анатомических структур в трех отделах средостения показано на рисунке 1.
Органы средостения окружены жировой клетчаткой, количество которой может сильно отличаться у разных пациентов (рис. 2).
Клетчаточное пространство средостения краниально сообщается с клетчаточными пространствами шеи, а каудально – с клетчаткой забрюшинного пространства.
Бранхиогенная, или жаберная, киста (branchiogenous cyst) – это врожденная киста, возникающая из остатков существовавших в эмбриональный период жаберных карманов. Редкая находка, описанная у кошек и собак. Располагается в краниальном средостении или в мягких тканях шеи, выглядит как тонкостенная киста, содержащая жидкость, может достигать значительных размеров. В средостении кисты развиваются из остатков жаберных карманов, из которых формируется тимус (в шее – из других жаберных карманов).
Эмфизема средостения (пневмомедиастинум) – это появление свободного газа в клетчатке средостения.
Газ может попасть в средостение несколькими путями:
- При перфорации грудного отдела трахеи (например, как осложнение при интубации) или при перфорации грудного отдела пищевода (например, инородным телом).
- При разрыве альвеол (например, при искусственной вентиляции легких) газ распространяется вдоль легочных сосудов и бронхов, расслаивая окружающую их ткань, и оказывается в средостении.
- Из расположенных краниальнее клетчаточных и межфасциальных пространств шеи, которые сообщаются с клетчаткой средостения. Нередко при перфорации глотки, гортани или шейного отдела трахеи (например, при ранениях шеи), газ попадает в окружающие трахею клетчаточные пространства, а по ним мигрирует в средостение. В месте перфорации трахеи может возникать эффект клапана, то есть газ при движении или вдохе легко проникает в окружающие трахею ткани, но не может вернуться из тканей в просвет трахеи, что приводит к накоплению большого количества газа в клетчаточных пространствах. Клетчаточное пространство средостения сообщается с лежащей за диафрагмой забрюшинной клетчаткой, газ может продолжить распространяться в нее с образованием пневморетроперитонеума (рис. 3). Кроме того, газ из средостения может мигрировать в полость перикарда.
- Бактериальный газ (например, при перфорации пищевода).
Гематома тимуса, гематома средостения
Гематома тимуса (кровотечение из тимуса) описано у молодых собак (в основном в возрасте до 1 года, несколько случаев – у пациентов в возрасте 2–3 лет) как кровотечение из ткани тимуса после травмы или без видимой травмы. После разрыва медиастинальной плевры кровь продолжает поступать в плевральные полости. Гематома развивается быстро, большинство описанных случаев диагностированы посмертно. В качестве одной из возможных причин рассматривают отравление антикоагулянтами.
Кроме того, у собак описаны случаи развития расслаивающей аневризмы аорты. В качестве частой причины развития данного заболевания у собак и диких животных указывают нематоду Spirocerca lupi, которая поражает стенку пищевода. Гематома средостения и гемоторакс могут развиться при разрыве аневризмы.
Реактивная лимфаденопатия
В средостении различают три группы лимфоузлов: стернальные (лежащие непосредственно над первыми сегментами грудины), лимфоузлы краниального средостения (расположены в краниальном средостении выше и каудальнее) и трахеобронхиальные (подковообразный лимфоузел, расположенный сразу за бифуркацией трахеи, и два бронхиальных – справа и слева).
Реактивная лимфаденопатия – это увеличение лимфоузлов, реагирующих на острое или хроническое, региональное или общее воспаление. Такие лимфоузлы на КТ при внутривенном контрастировании обычно слабо и однородно усиливаются.
Бактериальная или грибковая инфекция может поражать и сами лимфоузлы, в результате чего может сформироваться гранулема или абсцесс лимфоузла. Такие лимфоузлы на КТ при внутривенном контрастировании могут значительно усиливаться по периферии с интактными или неоднородно усиливающимися центральными массами.
Медиастинит
Воспаление средостения развивается при общем инфекционном процессе или при попадании микрофлоры непосредственно в средостение (например, при травме пищевода). На КТ можно выявить уплотнение (отек) жировой клетчатки средостения, появление свободной жидкости и бактериального газа в средостении и увеличение лимфоузлов.
Новообразования (тимома, лимфома, опухоли основания сердца)
Тимомы могут достигать гигантских размеров и смещать прилегающие органы (рис. 4). Распространяясь каудально, они чаще уходят в левую половину грудной клетки. Тимомы, как правило, имеют кистозный центр, содержащий жидкость, и тонкую, мягкотканную стенку, неровную по внутренней границе и неоднородно усиливающуюся при контрастировании. При тимомах может развиваться миастения гравис, которая иногда является причиной мегаэзофагуса. При УЗИ грудной клетки тимома может быть похожа на ткань печени, что в ряде случаев приводит к постановке ошибочного диагноза «диафрагмальная грыжа».
Лимфома в средостении может поражать тимус или лимфатические узлы (рис. 5). Лимфатические узлы при лимфоме увеличиваются во много раз, обычно сохраняя свою форму.
Реже встречаются другие опухоли: карцинома эктопической щитовидной железы, хемодектома, мезенхимальные и прочие опухоли.
Встречаются метастазы в лимфоузлах (например, метастазы опухолей молочной железы или печени в стернальные лимфоузлы, опухолей легких – в бронхиальные и трахеальные лимфоузлы).
КТ с контрастированием позволяет оценить васкуляризацию опухоли (что важно для планирования биопсии и хирургического вмешательства), выявить метастазы. Под контролем КТ можно провести тонкоигольную биопсию или core-биопсию.
Пищевод
Пищевод хорошо визуализируется на КТ при наличии газа в его просвете. При необходимости газ вводят искусственно (инсуффляция просвета пищевода).
Общие и локальные расширения просвета пищевода хорошо определяются на КТ. Возможны ошибки при диагностике стриктур и сужений на КТ, поэтому необходимо подтверждать такие находки эндоскопически (эзофагоскопия).
Эзофагит можно заподозрить на КТ при наличии локального утолщения стенки пищевода.
Опухоли пищевода определяются как массы, связанные со стенкой пищевода.
На КТ-ангиографии можно выявить варикоз пищеводных вен (при повышении давления в системе воротной вены).
Параэзофагеальная эмпиема (абсцесс, киста)
В каудальном средостении, вентральнее аорты, справа от пищевода, расположена серозная средостенная полость (в зарубежной литературе она может называться infracardiac bursa или Sussdorf’s space). Эта полость может воспалиться со скоплением выпота, также из нее может образовываться асептическая киста (рис. 6). Возможными путями инфицирования считают контакт с воспаленными каудальной и добавочной долями правого легкого, миграцию инородных тел из легких (ости злаков), миграцию инородных тел из пищевода, гематогенный путь. У собак с этой патологией часто обнаруживают долевую пневмонию каудальной/добавочной долей правого легкого или медиастинит, но не выявляют патологических изменений в пищеводе.
Обструкция вен и артерий – полное или частичное закрытие просвета сосуда, нередко встречающееся при опухолях (опухолевый тромб или компрессия). Если имеется нарушение кровотока в магистральной вене, при КТ-ангиографии обычно хорошо визуализируется не только отсутствие кровотока в участке сосуда, но и образовавшиеся коллатерали (рис. 7).
Грудной лимфатический проток проходит через все средостение (по нему лимфа из каудальной половины тела попадает в переднюю полую вену) и обычно состоит из нескольких ветвей. Для его визуализации (как правило, это требуется при планировании операций по поводу хилоторакса) проводят лимфографию, то есть вводят рентгеноконтрастный препарат в просвет протока (местом введения может быть лимфатический сосуд брыжейки, паренхима семенника, толща мякиша тазовой конечности).
Литература:
- Wisner E. R., Zwingenberger A. L. Atlas of small animal computed tomography and magnetic resonance imaging. Wiley-Blackwell, 2015.
- Brockman D. J., Puerto D. A. Pneumomediastinum and pneumothorax. In: King L. G., ed. Respiratory Disease in Dogs and Cats. 1st ed. St. Louis, Missouri: Saunders, 616–624, 2004.
- Macklin C. C. Transport of air along sheaths of pulmonic blood vessels from alveoli to mediastinum: Clinical implications. Arch Intern Med, 64: 913, 1939.
- Gendron K., McDonough S. P., Flanders J. A., Tse M., Scrivani P. V. The pathogenesis of paraesophageal empyema in dogs and constancy of radiographic and computed tomography signs are linked to involvement of the mediastinal serous cavity. Vet Radiol Ultrasound, Mar, 59(2), 2018.
- Day M. J. Review of thymic pathology in 30 cats and 36 dogs. Journal of Small Animal Practice, 38: 393–403, 1997.
- Waldrop J. E., Stoneham A. E., Tidwell A. S., Jakowski R. M., Rozanski E. A., Rush J. E. Aortic dissection associated with aortic aneurysms and posterior paresis in a dog. J Vet Intern Med, Mar-Apr, 17(2): 223–9, 2003.
- Miguel A., Rinas M. A., Nesnek R., John M., Kinsella J. M., DeMatteo K. T. Fatal aortic aneurysm and rupture in a neotropical bush dog (Speothos venaticus) caused by Spirocerca lupi. Vet Parasitol, Oct 14; 164(2–4): 347–9, 2009.
- Gabor L. J., Malik R., Canfield P. J. Clinical and anatomical features of lymphosarcoma in 118 cats. Aust Vet J, 76: 725–732, 1998.
- Scherrer W., Kyles A., Samii V., Hardie E., Kass P., Gregory C. Computed tomographic assessment of vascular invasion and resectability of mediastinal masses in dogs and a cat. N Z Vet J, 56: 330–333, 2008.
- Yoon J., Feeney D. A., Cronk D. E., Anderson K. L., Ziegler L. E. Computed tomographic evaluation of canine and feline mediastinal masses in 14 patients. Vet Radiol Ultrasound, 45: 542–546, 2004.
- Tidwell A. S., Johnson K. L. Computed tomography-guided percutaneous biopsy in the dog and cat: description of technique and preliminary evaluation in 14 patients. Vet Radiol Ultrasound, 35: 445–456, 1994.
- Myers M., Scrivani P. V., Simpson K. W. Presumptive non‐cirrhotic bleeding esophageal varices in a dog. J Vet Intern Med. Sep-Oct, 32(5): 1703–1707, 2018.
Источник
Средостение (лат. mediastinum) – это пространство между правой и левой плевральными полостями, покрытое медиастинальной плеврой.
Отделы средостения и анатомия
Относительно уровня расположения сердца средостение делят на три отдела:
- Краниальное средостение. Через него проходят пищевод и трахея, в нем расположены тимус (который имеет значительные размеры у новорожденных, а к возрасту 5–6 мес. происходит инволюция тимуса, он уменьшается до ничтожных размеров), стернальные и краниальные медиастинальные лимфоузлы, многие сосуды и нервы.
- Среднее средостение (на уровне сердца) в свою очередь делят на три части:
а) в вентральной части расположен тимус и диафрагмально-перикардиальная связка;
б) в средней части находится сердце, частично окруженное перикардом;
в) в дорсальной части лежат аорта и ее ветви, грудной лимфатический проток, корень легких (бифуркация трахеи, легочные вены и артерии, лимфоузлы), непарная вена. На бифуркации трахеи медиастинальная плевра переходит в легочную плевру. - Каудальное средостение. В нем проходят аорта, пищевод, грудной лимфатический проток, непарная вена, блуждающий нерв. Отдельная складка средостения справа окружает каудальную полую вену и правый диафрагмальный нерв.
Расположение основных анатомических структур в трех отделах средостения показано на рисунке 1.
Органы средостения окружены жировой клетчаткой, количество которой может сильно отличаться у разных пациентов (рис. 2).
Клетчаточное пространство средостения краниально сообщается с клетчаточными пространствами шеи, а каудально – с клетчаткой забрюшинного пространства.
Бранхиогенная, или жаберная, киста (branchiogenous cyst) – это врожденная киста, возникающая из остатков существовавших в эмбриональный период жаберных карманов. Редкая находка, описанная у кошек и собак. Располагается в краниальном средостении или в мягких тканях шеи, выглядит как тонкостенная киста, содержащая жидкость, может достигать значительных размеров. В средостении кисты развиваются из остатков жаберных карманов, из которых формируется тимус (в шее – из других жаберных карманов).
Эмфизема средостения (пневмомедиастинум) – это появление свободного газа в клетчатке средостения.
Газ может попасть в средостение несколькими путями:
- При перфорации грудного отдела трахеи (например, как осложнение при интубации) или при перфорации грудного отдела пищевода (например, инородным телом).
- При разрыве альвеол (например, при искусственной вентиляции легких) газ распространяется вдоль легочных сосудов и бронхов, расслаивая окружающую их ткань, и оказывается в средостении.
- Из расположенных краниальнее клетчаточных и межфасциальных пространств шеи, которые сообщаются с клетчаткой средостения. Нередко при перфорации глотки, гортани или шейного отдела трахеи (например, при ранениях шеи), газ попадает в окружающие трахею клетчаточные пространства, а по ним мигрирует в средостение. В месте перфорации трахеи может возникать эффект клапана, то есть газ при движении или вдохе легко проникает в окружающие трахею ткани, но не может вернуться из тканей в просвет трахеи, что приводит к накоплению большого количества газа в клетчаточных пространствах. Клетчаточное пространство средостения сообщается с лежащей за диафрагмой забрюшинной клетчаткой, газ может продолжить распространяться в нее с образованием пневморетроперитонеума (рис. 3). Кроме того, газ из средостения может мигрировать в полость перикарда.
- Бактериальный газ (например, при перфорации пищевода).
Гематома тимуса, гематома средостения
Гематома тимуса (кровотечение из тимуса) описано у молодых собак (в основном в возрасте до 1 года, несколько случаев – у пациентов в возрасте 2–3 лет) как кровотечение из ткани тимуса после травмы или без видимой травмы. После разрыва медиастинальной плевры кровь продолжает поступать в плевральные полости. Гематома развивается быстро, большинство описанных случаев диагностированы посмертно. В качестве одной из возможных причин рассматривают отравление антикоагулянтами.
Кроме того, у собак описаны случаи развития расслаивающей аневризмы аорты. В качестве частой причины развития данного заболевания у собак и диких животных указывают нематоду Spirocerca lupi, которая поражает стенку пищевода. Гематома средостения и гемоторакс могут развиться при разрыве аневризмы.
Реактивная лимфаденопатия
В средостении различают три группы лимфоузлов: стернальные (лежащие непосредственно над первыми сегментами грудины), лимфоузлы краниального средостения (расположены в краниальном средостении выше и каудальнее) и трахеобронхиальные (подковообразный лимфоузел, расположенный сразу за бифуркацией трахеи, и два бронхиальных – справа и слева).
Реактивная лимфаденопатия – это увеличение лимфоузлов, реагирующих на острое или хроническое, региональное или общее воспаление. Такие лимфоузлы на КТ при внутривенном контрастировании обычно слабо и однородно усиливаются.
Бактериальная или грибковая инфекция может поражать и сами лимфоузлы, в результате чего может сформироваться гранулема или абсцесс лимфоузла. Такие лимфоузлы на КТ при внутривенном контрастировании могут значительно усиливаться по периферии с интактными или неоднородно усиливающимися центральными массами.
Медиастинит
Воспаление средостения развивается при общем инфекционном процессе или при попадании микрофлоры непосредственно в средостение (например, при травме пищевода). На КТ можно выявить уплотнение (отек) жировой клетчатки средостения, появление свободной жидкости и бактериального газа в средостении и увеличение лимфоузлов.
Новообразования (тимома, лимфома, опухоли основания сердца)
Тимомы могут достигать гигантских размеров и смещать прилегающие органы (рис. 4). Распространяясь каудально, они чаще уходят в левую половину грудной клетки. Тимомы, как правило, имеют кистозный центр, содержащий жидкость, и тонкую, мягкотканную стенку, неровную по внутренней границе и неоднородно усиливающуюся при контрастировании. При тимомах может развиваться миастения гравис, которая иногда является причиной мегаэзофагуса. При УЗИ грудной клетки тимома может быть похожа на ткань печени, что в ряде случаев приводит к постановке ошибочного диагноза «диафрагмальная грыжа».
Лимфома в средостении может поражать тимус или лимфатические узлы (рис. 5). Лимфатические узлы при лимфоме увеличиваются во много раз, обычно сохраняя свою форму.
Реже встречаются другие опухоли: карцинома эктопической щитовидной железы, хемодектома, мезенхимальные и прочие опухоли.
Встречаются метастазы в лимфоузлах (например, метастазы опухолей молочной железы или печени в стернальные лимфоузлы, опухолей легких – в бронхиальные и трахеальные лимфоузлы).
КТ с контрастированием позволяет оценить васкуляризацию опухоли (что важно для планирования биопсии и хирургического вмешательства), выявить метастазы. Под контролем КТ можно провести тонкоигольную биопсию или core-биопсию.
Пищевод
Пищевод хорошо визуализируется на КТ при наличии газа в его просвете. При необходимости газ вводят искусственно (инсуффляция просвета пищевода).
Общие и локальные расширения просвета пищевода хорошо определяются на КТ. Возможны ошибки при диагностике стриктур и сужений на КТ, поэтому необходимо подтверждать такие находки эндоскопически (эзофагоскопия).
Эзофагит можно заподозрить на КТ при наличии локального утолщения стенки пищевода.
Опухоли пищевода определяются как массы, связанные со стенкой пищевода.
На КТ-ангиографии можно выявить варикоз пищеводных вен (при повышении давления в системе воротной вены).
Параэзофагеальная эмпиема (абсцесс, киста)
В каудальном средостении, вентральнее аорты, справа от пищевода, расположена серозная средостенная полость (в зарубежной литературе она может называться infracardiac bursa или Sussdorf’s space). Эта полость может воспалиться со скоплением выпота, также из нее может образовываться асептическая киста (рис. 6). Возможными путями инфицирования считают контакт с воспаленными каудальной и добавочной долями правого легкого, миграцию инородных тел из легких (ости злаков), миграцию инородных тел из пищевода, гематогенный путь. У собак с этой патологией часто обнаруживают долевую пневмонию каудальной/добавочной долей правого легкого или медиастинит, но не выявляют патологических изменений в пищеводе.
Обструкция вен и артерий – полное или частичное закрытие просвета сосуда, нередко встречающееся при опухолях (опухолевый тромб или компрессия). Если имеется нарушение кровотока в магистральной вене, при КТ-ангиографии обычно хорошо визуализируется не только отсутствие кровотока в участке сосуда, но и образовавшиеся коллатерали (рис. 7).
Грудной лимфатический проток проходит через все средостение (по нему лимфа из каудальной половины тела попадает в переднюю полую вену) и обычно состоит из нескольких ветвей. Для его визуализации (как правило, это требуется при планировании операций по поводу хилоторакса) проводят лимфографию, то есть вводят рентгеноконтрастный препарат в просвет протока (местом введения может быть лимфатический сосуд брыжейки, паренхима семенника, толща мякиша тазовой конечности).
Литература:
- Wisner E. R., Zwingenberger A. L. Atlas of small animal computed tomography and magnetic resonance imaging. Wiley-Blackwell, 2015.
- Brockman D. J., Puerto D. A. Pneumomediastinum and pneumothorax. In: King L. G., ed. Respiratory Disease in Dogs and Cats. 1st ed. St. Louis, Missouri: Saunders, 616–624, 2004.
- Macklin C. C. Transport of air along sheaths of pulmonic blood vessels from alveoli to mediastinum: Clinical implications. Arch Intern Med, 64: 913, 1939.
- Gendron K., McDonough S. P., Flanders J. A., Tse M., Scrivani P. V. The pathogenesis of paraesophageal empyema in dogs and constancy of radiographic and computed tomography signs are linked to involvement of the mediastinal serous cavity. Vet Radiol Ultrasound, Mar, 59(2), 2018.
- Day M. J. Review of thymic pathology in 30 cats and 36 dogs. Journal of Small Animal Practice, 38: 393–403, 1997.
- Waldrop J. E., Stoneham A. E., Tidwell A. S., Jakowski R. M., Rozanski E. A., Rush J. E. Aortic dissection associated with aortic aneurysms and posterior paresis in a dog. J Vet Intern Med, Mar-Apr, 17(2): 223–9, 2003.
- Miguel A., Rinas M. A., Nesnek R., John M., Kinsella J. M., DeMatteo K. T. Fatal aortic aneurysm and rupture in a neotropical bush dog (Speothos venaticus) caused by Spirocerca lupi. Vet Parasitol, Oct 14; 164(2–4): 347–9, 2009.
- Gabor L. J., Malik R., Canfield P. J. Clinical and anatomical features of lymphosarcoma in 118 cats. Aust Vet J, 76: 725–732, 1998.
- Scherrer W., Kyles A., Samii V., Hardie E., Kass P., Gregory C. Computed tomographic assessment of vascular invasion and resectability of mediastinal masses in dogs and a cat. N Z Vet J, 56: 330–333, 2008.
- Yoon J., Feeney D. A., Cronk D. E., Anderson K. L., Ziegler L. E. Computed tomographic evaluation of canine and feline mediastinal masses in 14 patients. Vet Radiol Ultrasound, 45: 542–546, 2004.
- Tidwell A. S., Johnson K. L. Computed tomography-guided percutaneous biopsy in the dog and cat: description of technique and preliminary evaluation in 14 patients. Vet Radiol Ultrasound, 35: 445–456, 1994.
- Myers M., Scrivani P. V., Simpson K. W. Presumptive non‐cirrhotic bleeding esophageal varices in a dog. J Vet Intern Med. Sep-Oct, 32(5): 1703–1707, 2018.
Источник