Гематома после резекции почки при

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Введение. Среди злокачественных новообразований мочеполовой системы  рак почки по частоте занимает третье место после рака предстательной железы и мочевого пузыря, а по показателям смертности выходит на первое место [1,6].

Внедрение в клиническую практику современных высокоэффективных методов  лучевой визуализации сделало возможным выявление почечно-клеточного рака  на ранних стадиях, что способствует  увеличению удельного веса так называемых «малых» (до 4 см в диаметре) и асимптоматических опухолей почки [1,2,3].   В  настоящее время органосохраняющие  операции при раке почки  стадии Т1 выполняются  не только по абсолютным или относительным, но и элективным показаниям (при здоровой противоположной почке)  [2,3,4,5]. По современным литературным данным, этот вид операций при раке почки в стадии Т1 сегодня вполне сопоставим по эффективности и радикальности  с «золотым стандартом»  классического хирургического лечения рака почки — нефрэктомией  [1,2,7,8,9,10]. Однако, в литературе имеются достаточно противоречивые данные о частоте и структуре ранних и поздних послеоперационных осложнений резекции почки при раке почки в стадии Т1 [5,9].

Цель исследования. Изучить  частоту и структуру ранних и поздних осложнений резекции почки, выполненной по элективным показаниям, при раке почки стадии Т1  и оценить данный вид оперативных вмешательств  с точки зрения безопасности и эффективности.

Материал и  методы.  Резекции почки при раке почки в стадии Т1 выполнены у 187 больных, из них — 105/187 (56,2 %) женщин и  82/187 (43,8 %) мужчин. Все больные дали информированное соглашение на операцию и участие в исследовании. Возраст больных  колебался от 32 до 79 лет (средний возраст 62,4±5,3 года). Подавляющее большинство оперированных больных (69,0 %) составили пациенты в возрасте 50-70 лет.

Всем больным перед операцией проведено комплексное урологическое обследование (УЗИ, КТ или мультиспиральная КТ (МСКТ), рентгенография грудной клетки, уровень онкомаркера опухолевая пируваткиназа 2 типа).

По результатам исследования у 90/187 (48,1 %) больных имелась опухоль левой почки,  у 75/187 (40,1 %) больных  — опухоль  правой почки, в 22/187 (11,8 %) случаях — двусторонний рак почек.  У 175/187 (93,6 %) больных отмечалась моноузловая форма рака почки, у 12/187 (6,4 %) больных имелось два опухолевых узла: при гистологическом исследовании после операции у 10 больных доказано наличие аденокарциномы почки в обоих раковых узлах, в 2 случаях узловой формы  рака почки одна из опухолей была раковой, а вторая имела доброкачественную гистологию (ангиомиолипома).

Наиболее частыми локализациями опухоли почки явились ее нижний сегмент (36,3 % случаев), верхний сегмент (22,4 %) и верхне-передний сегмент (22,0 %). У 136/187(72,7 %) больных выявлялся преимущественно экстраренальный тип роста опухоли, у 20/187 (10,7 %) больных — интраренальный рост, у 31/187(16,6 %) больного опухоль имела смешанный характер роста.

Окончательный диагноз рака почки поставлен всем больным по результатам послеоперационного гистологического исследования удаленных опухолей (в 92,2 % случаев выявлен светлоклеточный вариант рака почки).

Критериями эффективности проведенного лечения считали отсутствие в раннем послеоперационном периоде осложнений, требующих повторных оперативных вмешательств (ранние осложнения) и отсутствие рецидива рака почки в течение 12 месяцев наблюдения при условии сохранения адекватной функции оперированной почки (поздние осложнения). Диагностика  осложнений и рецидивов рака проводилась на основании клинической картины, лабораторных  методов (уровень онкомаркера опухолевая пируваткиназа TuM2-PK) и методов лучевой визуализации (УЗИ, фистулография, урография — по показаниям в соответствии с ситуацией). За  дискриминационный уровень TuM2-PK принимали уровень до 17 ЕДл.

Анализ данных исследования проводился на основании и набора статистических стандартных программ EXCELL, XP SP2 и Statistica for Window v.6.0. Статистически  значимым для всех показателей считался критерий достоверности p<0,05.

Результаты и их обсуждение. Длительность периода наблюдений составила 12 месяцев. Среди ранних осложнений послеоперационного периода резекции почки следует назвать гнойно-воспалительные процессы в  зоне послеоперационной раны (нагноение и заживление вторичным  натяжением) (3/187(1,6 %) больных). Клиническая диагностика местных осложнений раневого процесса после операции на почке не представляла трудностей. Мы полагаем, что данная группа осложнений не связана с техническими особенностями или ошибками выполнения операции, а является отражением проблемы госпитальной инфекции в хирургии. Консервативное лечение  местных раневых осложнений имело успех во  всех наблюдениях.

Формирование мочевых наружных  свищей имело место у 3/187(1,6 %) больных, а их развитие было связано с неадекватно выполненной герметизацией чашечно-лоханочной системы после резекции. Экстравазация мочи в рану, подтвержденная  пробами с красителями и данными УЗИ и экскреторной урографии, потребовала внутреннего ретроградного дренирования ЧЛС почки (самоудерживающийся стент), и на фоне мощной антибактериальной терапии и вынужденного временного ограничения питьевого режима это привело к  консервативному закрытию свищей во  всех 3 случаях без ревизии почки в течение 1-1,5 месяцев.

У  3/187(1,6 %) пациентов вследствие неадекватного окончательного гемостаза в зоне резекции сформировалась послеоперационная паранефральная  гематома (по клиническим данным и  данным УЗИ), которая благополучно разрешилась на фоне мощного консервативного лечения в течение 14 дней. Несмотря на это,  в раннем послеоперационном периоде кровотечений из оперированной  почки, которые бы потребовали выполнения релюмботомии и ревизии почки, не наблюдалось ни в одном случае.

Таким образом, ранние осложнения после органосохраняющих операций на почке при раке в стадии Т1-2 наблюдались у 9/187(4,8 %) оперированных больных. 

Ранняя послеоперационная летальность составила 1,07 %, умерло 2 пациентов из 187 оперированных. Одна пациентка погибла от желудочно-кишечного кровотечения на 4-е сутки послеоперационного периода, другой больной погиб от полиорганной  недостаточности.

В течение года наблюдения за больными после резекции почки ни в одном случае мы не  выявили признаков метастазирования первичной опухоли. Повышенные до операции у 56,6 % больных раком почки Т1  уровни TuM2-PK нормализовались у всех больных через 6 месяцев после операции (p<0,05).

Поздние осложнения органосохраняющей хирургии рака почки стадии Т1 мы наблюдали в нескольких клинических вариантах.

Во-первых, это местный рецидив опухоли в зоне энуклеорезекции почки, который развился у  2/187(1,07 %) оперированных больных через 1,5 и 2,5 года соответственно и  потребовал выполнения нефрэктомии, поскольку анатомо-функциональное состояние контрлатеральной почки позволяло это сделать, а локализация рецидивного узла в среднем сегменте  пораженной почки делало выполнение органосохраняющей операции технически невыполнимой.

У 2/187(1,07 %) больных в течение 4 и 8  лет соответственно после клиновидной резекции среднего сегмента почки развился ее нефросклероз с почти полной потерей функции, подтвержденной данными радиоизотопных  методов  исследования. Следовательно,  общая частота поздних послеоперационных осложнений составила 2,14 %. Летальности в группе больных, перенесших резекцию почки, в течение 12 месяцев наблюдения не было.

Таким образом, в наших наблюдениях частота ранних послеоперационных осложнений резекции почки  при раке почки в стадии Т1 составила  4,8 %, что вполне сопоставимо с  имеющимися литературными данными последних лет [1,2,3,4,9,10].   При этом на долю гнойно-воспалительных осложнений приходилось 3,2 %, а на долю геморрагических осложнений — 1,6 % случаев. Ранняя послеоперационная летальность оказалась достаточно низкой (1,07 %) и не ассоциировалась с последствиями операции или прогрессированием онкологического процесса в почке. Показатель специфической выживаемости в течение года  был равен 100 %.

В течение года после операции ни один пациент не умер ни по причине декомпенсации сопутствующей соматической патологии, ни по причине прогрессирования, метастазирования или рецидивирования рака в резецированной почке. Общая частота поздних послеоперационных осложнений органосохраняющих операций составила 2,14 %. При этом у 1,07 % больных развился местный рецидив опухоли, потребовавший выполнения нефрэктомии.  Поскольку оба рецидива рака почки развились  после энуклеорезекции опухоли, мы считаем, что при этом методе оперативного лечения риск развития местного рецидива выше, чем при других видах резекции почки,  и  он может применяться только в крайних случаях. 

Заключение. Можно с определенной долей объективности говорить о достаточно высокой послеоперационной безопасности органосохраняющих  операций при раке почки в стадии Т1. Широкому внедрению их в клиническую практику должно сопутствовать активное выявление рака почки на ранних стадиях, а снижение частоты послеоперационных осложнений резекции почки связано с  совершенствованием методов временного и окончательного гемостаза, оперативной техники, адекватной  ранней диагностикой  послеоперационных осложнений и тщательным мониторингом рецидивов  рака  в оперированной почке в отдаленном периоде.

Рецензенты:

• Стрельников А.И., д.м.н., профессор, зав. кафедрой урологии Ивановского государственной медицинской академии, г. Иваново.
• Яненко Э.К., д.м.н., главный научный сотрудник ФГУ «НИИ урологии» МЗиСР РФ,  г. Москва.

Работа получена 11.08.2011.

Библиографическая ссылка

Иванов А.П., Тюзиков И.А., Чернышев И.В. РАННИЕ И ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ РЕЗЕКЦИИ ПОЧКИ ПО ЭЛЕКТИВНЫМ ПОКАЗАНИЯМ ПРИ ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНОМ РАКЕ СТАДИИ Т1 // Современные проблемы науки и образования. – 2011. – № 4.;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=4677 (дата обращения: 16.07.2020).

Источник

Резекция почки

Резекция — это удаление части органа. Резекция почки в подавляющем большинстве случаев применяется при опухолях небольшого (менее 5 см) размера. Рак почки на ранних стадиях имеет выраженную псевдокапсулу, кроме того, визуально она легко отличима от нормальной ткани. Паренхима почки достаточно плотная, на ней хорошо держатся швы. Всё это создаёт предпосылки для использования резекции почки.

Лапароскопическая резекция почки — современный малоинвазивным метод, позволяющий излечить от рака на ранней стадии, сохранив орган. Операция на левой почке выполняется через 4 прокола брюшной стенки, а на правой обычно через 5. Это связано с установкой дополнительного инструмента, который отодвигает вверх и вперёд печень, открывая доступ к почке.

Если открытую операцию допустимо выполнять без пережатия кровотока, то лапароскопическая резекция почки выполняется на открытом кровотоке только в исключительных случаях. Эта операция требует от хирурга быстрых действий, так как почка должна оставаться с перекрытым кровотоком не более 20 минут, чтобы в дальнейшем её функция не пострадала. За это время врач должен успеть удалить опухоль и ушить образовавшийся дефект. После удаления опухоли хирург имеет возможность осмотреть дно резекции и убедиться, что операция была выполнена радикально, и фрагментов опухолевой ткани не осталось.

В редких случаях, когда к большой опухоли подходит отдельный сосуд, но её расположение удобно для резекции (например, в нижнем полюсе почки), в рамках подготовки в операции выполняют суперселективную эмболизацию этого сосуда, чтобы перекрыть кровоснабжение опухоли.

Резекция почки занимает больше времени и обычно связана с несколько большей кровопотерей, чем нефрэктомия, поэтому её не выполняют тяжёлым пациентам с большим количеством сопутствующих заболеваний.

После лапароскопической резекции почки

Первые сутки послеоперационного периода больной в обязательном порядке проводит в отделении реанимации и интенсивной терапии, где осуществляется пристальный контроль за лабораторными и физиологическими показателями.

После лапароскопической резекции почки очень важен режим. Даже в случае идеально выполненной операции, ранняя физическая нагрузка может привести к кровотечению из зоны ушивания почечной ткани. В лучшем случае сформируется гематома, которая будет медленно рассасываться. В худшем, потребуется повторная операция и удаление почки. Поэтому первые 2 суток после лапароскопии почки нужно соблюдать строгий постельный режим. На третьи сутки уже разрешается ходить в пределах палаты, а, начиная с четвёртых, обычная ежедневная активность не ограничивается.

Важно знать и не пугаться ещё одного факта: после лапароскопической резекции почки у 9 из 10 пациентов хотя бы несколько дней наблюдается повышение температуры тела. Это обусловлено реакцией организма на шовный и гемостатический материал, применяемый во время операции, а также последствиями пережатия кровотока в почке, а не инфекционными осложнениями. По прошествии 3-4 дней температура нормализуется.

На 7 сутки после операции врач снимает швы и выписывает пациента при отсутствии противопоказаний. Но ещё 3 месяца нужно избегать поднятия тяжестей и выполнений физической работы высокой интенсивности. Только в таком случае можно быть уверенным в надёжном заживлении раны почки и её дальнейшем адекватном функционировании.

Тело человека имеет удивительные возможности регенерации, и уже через 3 месяца при УЗИ можно даже не обнаружить область органа, где была выполнена резекция. В плане онкологических результатов резекция почки, выполненная опытным хирургом, не имеет отличий от нефрэктомии по радикальности избавления от рака. В функциональном аспекте резекция также не приводит к заметному снижению показателей работы почки в отдалённой перспективе.

Автор статьи: Морозов Андрей Олегович, аспирант кафедры урологии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Источник