Гематома плаценты отслойка плаценты

Беременность, протекающая без осложнений и закончившаяся благополучно рождением живого и здорового малыша, большая редкость, особенно в настоящее время. Одним из грозных осложнений гестации по праву считается преждевременная отслойка плаценты, которая невсегда заканчивается удачно, без последствий для матери и плода.

Данное осложнение, к счастью, достаточно редко и имеет место быть в 0,3 – 1,5% случаев. Наибольшая частота этой акушерской патологии встречается в 1 триместре, но и прогноз в таких случаях более благоприятный.

Плацента как орган и ее функции

Плацента относится к провизорным или временным органам, которая формируется во время беременности. Другое название плаценты – детское место, а после окончания потужного периода начинается отделение плаценты (последа), поэтому третий период родов называется последовым (см. обезболивание при родах).

Плацента (в переводе с латыни лепешка) необходимо для осуществления связи между организмом матери и плода. Формирование данного органа начинается на 10 – 13 день после оплодотворения яйцеклетки. Окончательное завершение развития детского места происходит к 16 – 18 неделе, когда совершается переход от гистотрофного питания эмбриона к гематотрофному. В результате данного перехода образуется гематоплацентарный барьер, за счет которого плацента выполняет свои функции. К «обязанностям» детского места относятся:

Газообменная

Из материнской крови кислород попадает в кровь плода, а углекислый газ, образующийся в процессе дыхания будущего ребенка, поступает обратно в кровь женщины. Таким образом, плацента осуществляет дыхание плода (дыхательная функция).

Питательная

В межворсинчатое пространство, расположенное между стенкой матки и ворсинками плаценты, поступает кровь матери, содержащая питательные вещества, витамины и минералы, откуда перечисленные компоненты поступают в плацентарные сосуды и доставляются плоду.

Выделительная

В процессе жизнедеятельности будущего ребенка образуются метаболиты (мочевина, креатинин, креатин) обмена, которые удаляются плацентой.

Гормональная

Детское место играет роль и эндокринной железы. Плацента синтезирует ряд гормонов, которые необходимы для нормального течения гестационного периода. К ним относится хорионический гонадотропин, который поддерживает выполнение функций плаценты и способствует синтезу прогестерона желтым телом. В развитии молочных желез во время вынашивания плода участвует плацентарный лактоген, кроме того, данный гормон подготавливает молочные железы к выработке молока. Пролактин, который ответственен за синтез молока, прогестерон и эстрогены, стимулирующие рост слизистой матки и препятствующие новым овуляциям, серотонин, релаксин и прочие гормоны.

Защитная

Детское место пропускает к плоду материнские антитела, тем самым, обеспечивая иммунитет у еще пока не сформировавшегося ребенка. В большинстве случаев плацента предупреждает развитие иммунного конфликта между материнским и плодовым организмами. Также детское место участвует в становлении и регуляции иммунитета у женщины и плода. Однако следует помнить, что плацента не в силах защитить ребенка от проникновения в его организм ряда лекарств, наркотиков, этилового спирта, никотина и вирусов.

Нормальная локализация плаценты – это область дна матки с переходом на заднюю (чаще) или переднюю стенку.

Что такое отслойка плаценты?

Отслойка нормально расположенной плаценты относится к опасным осложнениям беременности, когда данный орган отделяется от маточных стенок еще до рождения плода, что может произойти как во время беременности, так и во время родов.

Детское место находится под постоянным давлением со стороны мышечного слоя матки «снаружи» и плодного яйца и амниотической жидкости «изнутри», то есть с другой стороны. Но обе противодействующие силы уравновешиваются, кроме того, из-за губчатого строения плацентарной ткани плацента обладает значительной эластичностью, что позволяет ей растягиваться во время роста матки без риска отслоения. Также тот участок стенки матки, куда прикреплена плацента, способен сокращаться меньше, что тоже снижает риск развития описываемого осложнения.

Почему это происходит?

Почему случается отслойка плаценты, медицине объяснить точно не удалось. Нельзя назвать одну конкретную причину данного осложнения, так как подобное нарушение является проявлением системной патологии у женщины, и в ряде случаев протекающей скрыто. Как правило, имеет место сочетание нескольких факторов:

сосудистая патология (васкулопатия)
нарушение свертываемости крови
механический фактор.

Предрасполагают развитию осложнения следующие факторы:

повышенное артериальное давление как следствие патологии сосудов (артериальная гипертензия, гломерулонефрит);
резкие колебания кровяного давления (испуг, стресс);
изменение кровяного давления вследствие развития синдрома сдавления нижней полой вены (при положении женщины на спине);
паритет: многочисленные роды с небольшими промежутками (дегенеративные изменения в эндометрии)
переношенная беременность («старение» плаценты и ее отслоение от маточной стенки);
возраст – риск развития осложнения прямо пропорционален количеству прожитых лет;
эндокринная патология (изменения сосудистой стенки на фоне сахарного диабета);
аутоиммунная патология (антифосфолипидный синдром и системная красная волчанка);
наследственные нарушения свертываемости крови, предрасположенность к тромбозам;
гестоз (васкулопатия в сочетании с нарушением свертываемости крови);
добавочная долька плацента (отрыв ее во время схваток или потуг, что ведет отслоение всего детского места);
кесарева сечение или другие хирургические вмешательства на матке (плацента прикрепляется в области рубца, что способствует ее «ненадежному» контакту с маточной стенкой и легкому отслоению);
врожденные пороки развития матки (из-за неправильной формы матки плацента не прилегает плотно к маточной стенке и легко отслаивается);
преждевременное «старение» (созревание) плаценты см. степень зрелости плаценты;
неправильная локализация (предлежание и низкая плацентация);
сосудисто-аллергические реакции на коллоидные растворы и переливание крови;
вредные привычки (курение, неумеренное потребление спиртных напитков, прием наркотиков);
тупая травма живота (удар или падение);
васкулиты инфекционно-аллергического генеза.

В процессе родов развитие описываемой патологии обусловлено: аномалиями родовых сил (дискоординация, дистоция шейки матки), быстрым падением внутриматочного давления (во время амниотомии и излития вод), рождением первого ребенка при многоплодной беременности, который «тянет» плаценту на себя, быстрыми и стремительными родами. Короткая пуповина или запоздалое вскрытие плодного пузыря также приводят к возникновению данного осложнения. Высок риск преждевременного отторжения детского места и при родостимуляции окситоцином.

Возрастет риск развития осложнения и в случае применения акушерских манипуляций в родах (наружный поворот на ножку, экстракция плода за тазовый конец).

Классификация

В зависимости от срока, когда случилось отторжение детского места:

ранняя отслойка плаценты;
отслойка в процессе родов (потужной период и период схваток);
отслойка плаценты на поздних сроках (см. расчет приблизительной даты родов);

В зависимости от площади отслойки:

полная (отслаивается вся плацента, ребенок моментально погибает);
частичная (от стенки матки отделяется только часть детского места);

В зависимости от месторасположения отслоившейся плаценты:

краевая отслойка или периферическая – отслоение плацентарной ткани происходит по периферии, с краю (в таком случае имеет место наружное кровотечение);
центральная отслойка (отставание плаценты от стенки матки происходит в ее центре, при этом наружного кровотечения может и не быть);

По течению патологического процесса:

прогрессирующая отслойка (нарастающая ретрохориальная гематома усугубляет процесс отслаивания плаценты и утяжеляет состояние матери и плода);
непрогрессирующая (маточные сосуды тромбируются, внутренне кровотечение приостанавливается, впоследствии в гематоме откладываются кальцинаты и в целом беременность протекает нормально).

Клиническая картина

Отслойка плаценты имеет весьма характерные симптомы, на основании которых можно поставить диагноз даже без дополнительного обследования.

В первом триместре

Как было отмечено, данная патология может возникнуть на любом сроке гестации, однако в первом триместре она имеет благоприятный прогноз. Отслойка плаценты на ранних сроках является следствием угрозы прерывания и проявляется:

ноющими болями или потягиванием внизу живота и пояснице
незначительными или умеренными кровяными выделениями
снижением базальной температуры.

При своевременном и адекватном лечении во многих случаях удается купировать начавшееся отслоение плодного яйца и пролонгировать беременность. Последствия для беременности по мере прогрессирования практически сведены к нулю, так как растущая плацента со временем компенсирует участок утраченного контакта со стенкой матки.

Данное осложнение в малых сроках на УЗИ определяется в виде ретрохориальной гематомы, которая не увеличивается и находится в стабильном состоянии. Хотя и не всегда возможно визуализировать ретрохориальную гематому с помощью ультразвука и диагноз ставится уже post factum, когда в последовом периоде на плаценте обнаруживается темно-красный кровяной сгусток небольшого цвета и/или вдавление (ямку) серо-бордового цвета.

Признаки отслойки плаценты во втором и третьем триместрах

Маточное кровотечение

Кровотечение обусловлено разрывами сосудов, соединяющих стенку матки и плаценты, в результате выделяющаяся кровь начинает скапливаться в маточно-плацентарном пространстве, что способствует продолжению отслаивания, формированию гематомы, которая давит на детское место и нарушает его функционирование.

Интенсивность выделений при отслойке может варьировать от незначительных до весьма обильных. Их выраженность зависит от:

места, где произошла отслойка
размеров участка отслоения и состояния системы свертывания крови.

Кроме того, кровотечение может быть трех типов:

наружным или видимым
внутренним
смешанным.

Наружное кровотечение — в четырех из пяти случаев развития данного осложнения имеют место наружные кровяные выделения (что не исключает наличия и внутреннего кровотечения). Наружное кровоизлияние характерно для краевого отслоения детского места, когда кровь имеет выход из маточно-плацентарного пространства и изливается во влагалище.

Внутреннее — если ретроплацентарная гематома располагается в дне матки, то цвет выделений будет темный, чем ниже располагается плацента и чем свежее ее отслоение, тем ярче и кровянистые выделения. В случае скопления крови в маточно-плацентарном пространстве и отсутствия возможности для ее излития, говорят о внутреннем кровотечении, что характерно для центрального отслоения детского места.

При этом по краю плацента еще соединена со стенками матки, а в цитре имеется гематома, которая с течением времени (счет идет на часы, а порой и на минуты) нарастает, так как скапливающаяся кровь все больше и больше отделяет плаценту от матки.

При этом кровью пропитывается не только само детское место, что, соответственно, нарушает его работу, но и стенка матки, что ведет к нарушению ее сократительной активности. Имбибиция (пропитывание) матки кровью носит название матки Кувелера. По мере продолжающейся отслойки, и, соответственно, кровотечения, ухудшается состояние беременной, развивается геморрагический шок и нарушение свертывания крови (ДВС-синдром).

Болевой синдром

Еще одним характерным признаком отслойки детского места является боль. Боль при этом постоянная, тупая и/или распирающая. В зависимости от расположения плаценты различается и локализация боли. Если детское место прикреплено большей частью по задней маточной стенке, то боль локализуется в поясничном отделе. При прикреплении плаценты по передней стенке боль выражена спереди, в некоторых случаях прощупывается напряженную и резкоболезненную припухлость. Также боли сопутствует и гипертонус матки, так как ретроплацентарная гематома раздражает матку, в ответ она начинает сокращаться, но способна расслабиться.

Обуславливает боль давление ретроплацентарной гематомы на маточные стенки, их растяжением, пропитыванием кровью и раздражением брюшины.

Внутриутробная гипоксия плода

Нарушение сердечной деятельности ребенка еще один обязательный симптом данного осложнения. Вследствие нарушения функционирования плаценты из-за разрывов сосудов и пропитывания ее кровью плод недополучает кислород, что проявляется внутриутробной гипоксией (бради- и тахикардией). Причем, чем массивнее участок отслойки, тем хуже прогноз для ребенка.

По течению отслойка детского места имеет 3 степени тяжести

Легкая степень

Диагностируется либо после родов, либо по УЗИ-признакам, при этом состояние женщины и плода не страдает, характерная клиника отсутствует.

Среднетяжелая степень

Отслаивание детского места происходит на четверть-треть общей площади. Имеют место незначительные или умеренные кровяные выделения из половых путей, отмечается гипертонус матки, боли в животе, страдания плода (брадикардия), нарастают признаки геморрагического шока.

Тяжелая степень

Боли в животе очень сильные, распирающие, возникли внезапно, женщина отмечает головокружение, сильную слабость вплоть до потери сознания. Кровянистые выделения незначительные или умеренные, матка плотная, резкоболезненна, имеет асимметричную форму. Объем площади отслойки детского места составляет половину и более. Плод страдает и при отсутствии немедленной помощи внутриутробно погибает. Быстро нарастают признаки ДВС-синдрома, состояние женщины резко ухудшается и грозит гибелью.

Лечение

Что делать при развитии такого осложнения, зависит от ситуации, в которой оцениваются следующие показатели:

интенсивность кровотечения и объем кровопотери;
состояние матери и плода;
срок беременности;
когда случилась отслойка (в родах или при беременности);
показателей гемостаза.

На ранних сроках

При отслаивании плаценты в ранних сроках женщина подлежит госпитализации с назначением сохраняющей терапии и кровоостанавливающих препаратов:

Для расслабления матки используют спазмолитики (но-шпа, папаверин, магне-В6)
прогестеронсодержащие средства (утрожестан, дюфастон)
физический (постельный режим) и эмоциональный покой
из гемостатиков применяют дицинон, викасол, витамин С
одновременно проводится и антианемическая терапия препаратами железа (сорбифер-дурулес, тардиферон, фенюльс).

На поздних сроках

В более поздние сроки (срок менее 36 недель) возможно проведение консервативного лечения, если ситуация соответствует следующим условиям:

общее состояние, как женщины, так и ребенка удовлетворительное (нет признаков внутриутробной гипоксии);
отслойка детского места частичная и не имеет тенденции к прогрессированию;
кровяные выделения незначительные;
общий объем кровопотери невелик (нет признаков нарушения системы гемостаза и геморрагического шока).

В таком случае женщина находится под непрерывным наблюдением в стационаре, контроль состояния плода осуществляется:

с помощью регулярного проведения УЗИ, кардиотокографии и допплерометрии
женщине назначается постельный режим
токолитики (партусистен, гинипрал внутривенно)
спазмолитики (магнезия, но-шпа и другие)
дезагреганты для улучшения реологии крови и маточно-плацентарного кровообращения (трентал, курантил)
железосодержащие препараты
седативные средства
при наличии показаний переливается свежезамороженная плазма.

Тяжелая и среднетяжелая степень

При среднетяжелой и тяжелой степени отслоения плаценты беременная подлежит немедленному родоразрешению, независимо от срока гестации. Удовлетворительное состояние плода либо внутриутробная его гибель в вопросе родоразрешения значения не имеют, кесарево сечение проводится по жизненным показаниям со стороны матери.

Во время хирургического вмешательства внимательно осматривается матка, если диагностируется матка Кувелера, то показано расширение операции до экстирпации органа. Параллельно проводится борьба с ДВС-синдромом, восстановление кровопотери (гемотрансфузия плазмы, тромбоцитарной и эритроцитарной массы).

В случае произошедшей отслойки в родах и удовлетворительном состоянии плода и роженицы, незначительном кровотечении, роды продолжают вести естественным путем, осуществляя мониторинг плода. Ранняя амниотомия позволяет в ряде случаев приостановить кровотечение и прогрессирование отслойки.
Если отслоение плаценты случилось в потужном периоде, то роды либо заканчивают кесаревым сечением (расположение головки в широкой части малого таза) либо наложением акушерских щипцов (головка уже в узкой части или ниже).

Источник

Различные патологии при беременности имеют множество причин и проявлений. Некоторые не представляют большой опасности для матери и ребенка и устраняются своевременным лечением, тогда как другие носят более серьезный характер и требуют неотложного врачебного вмешательства. К таким опасным угрозам относится отслойка плаценты, создающая реальную угрозу не только здоровью, но и жизни матери и главное – ребенка.

Что представляет собой данный орган, чем опасна отслойка, и почему ее отслоение может привести к столь трагическим последствиям? Для понимания механизма процесса отслоения нужно понять, что это такое, и насколько важно четко представлять себе ее последствия.

Соединительная ткань, связывающая женщину и ее будущего малыша, называется плацентой (другое ее название – детское место). Большой округлый диск плаценты формируется в женском организме на второй недели беременности и покидает материнское тело сразу же после родов. В нормальном состоянии она закрепляется и удерживается в месте расположения двусторонним давлением со стороны плодного яйца и мышечной ткани матки. Внешне орган выглядит соответственно своему названию в переводе с латинского языка – «лепешка». Располагаясь возле передней и задней стенки в теле матки, а также у ее дна, выполняет ответственную роль обеспечения плода всем необходимым для правильного гармоничного развития.

Основное предназначение: выполнение питательной, выделительной, гормональной и газообменной функций. Схематично взаимосвязь выглядит так: мама – плацента – малыш. При нормальной беременности детское место ежеминутно поддерживает жизнеспособность ребенка. Если по каким – либо причинам возникает сбой в женском организме, возникает преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, в таком случае необходима срочная квалифицированная медицинская помощь.

Типология

Диагностируются 3 типа отслойки: частичная (не прогрессирующая), частичная (прогрессирующая) и полная. В первом случае на небольшой части образуется гематома, поврежденные при этом сосуды закупориваются, в результате – остановка кровотечения и нарастания отслоения. Небольшая отслойка вообще может быть обнаружена только после родов.

Признаки

Определить произошедшее отслоение плаценты можно по следующим признакам:

Сильные болевые ощущения. Причина – значительное растяжение стенки матки под воздействием кровотока. Приступы боли могут носить различный характер – либо резкий, режущий, либо спазматический, с локацией в поясничном отделе, чуть реже – в бедренной части и, как правило, плохо поддаются лекарственной атаке.
Повышенное напряжение матки в результате перенасыщения кровью. Болезненность может концентрироваться в каком-либо участке тела, разливаться по всему организму, обостряя чувствительность всего тела.
Проблемы с сердцем у плода. О проблемах снабжения плода кислородом свидетельствуют сильные, повторяющиеся движения плода – материнскому организму посылаются сигналы, что ребенку не хватает воздуха, он начинает задыхаться. Если медицинская помощь не будет оказана как можно раньше, возникает прямая угроза внутриутробной гибели.
Влагалищные выделения. Виды: вагинальные, наружные, внутренние, смешанные. Наблюдающиеся выделения при отслойке плаценты имеют различную окраску — от ярко-красного до коричневатого цвета, зависящие от типа и степени ее тяжести. Наиболее опасным считается скрытое кровотечение с образованием ретроплацентарной гематомы — в данном случае обильный кровоток разрушает сократительные способности матки вплоть до полного их угасания.

Особенности по триместрам

Отслойка плаценты при беременности может произойти в любой из трех триместров, каждый из этих периодов имеет свои клинические особенности, также — степени опасности для матери и ее будущего ребенка.

Первый триместр. Отслойка плаценты на ранних сроках беременности в первые три месяца (1-12 неделя) возникает часто, однако ее удается предотвратить при своевременно проведенной диагностике и надлежащем лечении. Степень сложности ситуации помогает прояснить УЗИ, полностью выявляющее картину происходящих процессов в организме женщины. Если ситуацию удается стабилизировать, беременность сохраняется и в дальнейшем ее развитие протекает нормально.
Второй триместр (до 27 недели) характеризуется головокружением, сильной слабостью, высоким тонусом матки — она становится очень напряженной и болезненной. Если возникает отслойка плаценты во втором триместре, малыш перестает получать необходимое количество кислорода, поступающее обычно с кровотоком от материнского организма (при этом беременная ощущает бурное шевеление, гораздо более интенсивное, чем обычно). Подобное состояние может сопровождать кровотечение различного вида и интенсивности. Нарастающую гипоксию может остановить только срочное кесарево сечение.

Третий триместр. Наиболее часто встречается отслоение на поздних сроках — в третьем триместре. В период в 28 по 36 неделю симптомы патологии выглядят классически – болевые ощущения, кровотечение, признаки гипоксии плода. Особенностью периода является наиболее опасная преждевременная отслойка плаценты, представляющая собой угрозу не только малышу, но и матери. Матка настолько перенасыщается кровью, что теряет возможность к сокращению. Обильную кровопотерю в этом случае не удается остановить, для спасения женщины орган удаляют. Если подобные события происходят на последнем месяце беременности, трагедии удается избежать при своевременно проведенных родах по медицинским показаниям. Однако если отслоение плаценты произошло только частично и кровотечение отсутствует, вынашивание сохраняется вплоть до физиологических сроков наступления родовой деятельности.

Обязательное условие – постоянное врачебное наблюдение в стационаре для круглосуточного контроля ситуации.

От чего образуется

В гинекологии и акушерстве отслоение подразделяется на три стадии:

При первой отслоение составляет немногим менее 1/3. В этом случае последствия для ребенка незначительны, шансы сохранить беременность – практически 100%.
Вторая стадия — более серьезный случай, отслоение составляет 50%, возникает реальная угроза гибели плода от недостатка кислорода.
В случае полного отслоения, шансов на выживание у ребенка нет – происходит выкидыш, и плод погибает.

На вопрос, почему происходит отслойка, в медицине нет точного ответа. Совсем недавно основными причинами считались два основных момента:

неправильное питание беременной, без необходимых ей витаминов и микроэлементов;
вредные привычки (злоупотребление алкоголем, курение, наркомания).

Однако после ряда исследований от данной версии пришлось отказаться по причине полной недоказанности. В настоящее время существуют несколько причин, имеющие все основания считаться основными при подобной патологии:

Проблемные сосуды (различные патологические изменения, нефрит, гиповитаминоз);
Многоводная, многоплодная беременность (внутриматочное давление резко снижено);
Механическая травма живота;
Возраст старше 35 лет;
Аутоиммунные состояния;
Гипертония;
Предыдущая беременность окончилась кесаревым сечением.

Кроме перечисленных существуют и другие факторы, способные спровоцировать процесс, однако они не имеют первостепенного значения.

Лечение

Если диагноз подтвердился, в максимально сжатые сроки нужно решить несколько жизненно важных вопросов: насколько необходимы экстренные роды, какими методами добиться нормальной свертываемости кровотока и остановить дальнейшую потерю крови, избежав при этом шокового состояния беременной. Только решив все перечисленные проблемы быстро и грамотно, четко понимая, чем грозит сложившаяся ситуация, врачу удается добиться благополучного исхода, спасти жизнь и здоровье роженице и ее малышу. Стратегию лечения выбирают по показаниям:

Срок произошедшего отслоения;
Объем кровопотери и ее характер;
Общее состояние беременной и плода.

Женщина после отслойки плаценты должна находиться под круглосуточным строгим врачебным контролем с помощью ультразвука, кардиотокографии, если необходимо – применяется особый вид ультразвукового обследования — допплерометрия. Свертывание крови держат под наблюдением, проводя показанные лабораторные исследования. В качестве лечения выбираются терапевтические процедуры с применением препаратов с повышенным содержанием железа, также – оказывающих расслабляющее воздействие на матку. Показано использование спазмолитических и кровоостанавливающих лекарств.

Если выявлены какие – либо заболевания, их осложнения или воспалительные процессы — терапевтическое лечение проводится в обязательном порядке, чтобы не усугубить состояние женщины при родах и после них. При перенесенной отслойке в момент первого вынашивания риск ее возникновения при следующих беременностях увеличивается на 20 -25%. К тому же, сохраняется большой процент возможности гибели ребенка.

Профилактические мероприятия

Полностью исключить возникновение отслойки при беременности невозможно, слишком много факторов оказывают влияние на женский организм. Однако существенно снизить угрозу ее появления возможно. Чтобы по возможности избежать такой опасной патологии, требуется хорошо осознавать, насколько опасна отслойка плаценты и соблюдать несколько правил:

Женщина должна самым тщательным образом обследоваться на предмет диагностики различного рода заболеваний и наличия патологии в органах малого таза, матки.
Планируя беременность, нужно обратить серьезное внимание на состояние сосудистой системы и на показатели давления, научиться контролировать его и, при необходимости, стабилизировать.
Если у будущих родителей разные резус – факторы, женщине показано пройти лечение для предотвращения возможного резус – конфликта.
В период беременности необходимо максимально избегать травмоопасных ситуаций, имеющих особо серьезные последствия для ребенка.
График посещения плановых осмотров у лечащего врача соблюдать неукоснительно, рекомендации, анализы, необходимые процедуры – обязательны к исполнению.

Каждой женщине, планирующей беременность, нужно ясно осознавать всю важность нормального протекания беременности для появления на свет здорового малыша и сохранения собственного хорошего здоровья. Поэтому, если появились первые признаки отслойки плаценты, важно не теряя времени обращаться за помощью. При такой серьезной патологии от своевременного выявления и верно выбранного курса лечения зависят две жизни – будущей матери и ее еще нерожденного ребенка.

Источник