Гематома печени у новорожденного

ДЕШЕВЫЕ ЛЕКАРСТВА ОТ ГЕПАТИТА ССотни поставщиков везут лекарства от гепатита С из Индии в Россию, но только компания IMMCO поможет вам купить софосбувир и даклатасвир (а так же велпатасвир и ледипасвир) из Индии по самой выгодной цене и с индивидуальным подходом к каждому пациенту!

О разрыве печени у новорождённых.

Мязин А.А.

Калужская детская городская больница.

Считается, что разрывы печени у новорождённых встречаются относительно нечасто1, однако Charif на аутопсии обнаружил подкапсульное кровоизлияние у 9,6% (41 из 427) новорождённых2.

Разрыв обычно происходит при сдавлении печени во время рождении головы при тазовом предлежании или вследствие реанимационных мероприятий (непрямого массажа сердца)3. К факторам риска относят гепатомегалию (эритробластоз, внутриутробные инфекции, диабетическая фетопатия), коагулопатии, недоношенность, переношенность, внутриутробную асфиксию4.

Клинические данные при разрыве печени, не осложнившемся кровотечением, скудны и диагноз, как правило, ставится уже при развившемся кровотечении, что часто имеет фатальные последствия. С момента рождения до возникновения кровотечения может наблюдаться довольно продолжительный «светлый промежуток» (до 8 дней). Поэтому раннее обнаружение кровоизлияния может увеличить выживаемость детей с этой патологией, ультразвуковое исследование (УЗИ) может в этом помочь.

За последние 2 года мы наблюдали 2 случая разрыва печени у новорождённых.

Случай 1. Ребёнок от первой беременности, протекавшей с гестозом 2 половины. Мать страдает сахарным диабетом I типа. На сроке 37 недель из-за повышения АД было проведено кесарево сечение. Ребёнку проводились реанимационные мероприятия. Оценка по шкале Апгар 5-7. вес при рождении 4700 г, длина тела 55 см. Состояние ребёнка после рождения расценивалось как тяжёлое, проводилась инфузионная терапия через пупочный катетер, который был удалён на 4 сутки. На 8 сутки был переведён из роддома с диагнозом: Диабетическая фетопатия. В/утробная гипоксия. Нарушение мозгового кровообращения II-III ст. Синдром угнетения. СДР. Конъюгационная желтуха. В анализе крови при поступлении Hb 162, Er 5.5. В тот же день было проведено УЗИ. выявлено умеренное увеличение печени, на границе левой и правой долей участок несколько повышенной эхогенности 3,5 на 2,5 см неоднородной эхоструктуры с нечёткими контурами. Сосудистый рисунок в нём не прослеживался, в центре визуализировалось гипоэхогенное образование 15 на 10 мм с неровным контуром (см. рисунок). Свободная жидкость в брюшной полости не выявлена. При повторном исследовании через 2 дня в печени данные без существенной динамики. Был предположен центральный разрыв печени, ребёнок переведён в хирургическое отделение, где он наблюдался 2 дня, затем от стационарного лечения мать отказалась. Контрольное УЗИ печени, проведённое через 3 месяца патологии не выявило.

Случай 2. Ребёнок от первой беременности (матери 17 лет), гестационный возраст 32 недели, вес при рождении 1900 г, длина тела 42 см. Безводный период 20 часов, оценка по шкале Апгар 7-8. На 5 сутки переведён из роддома с диагнозом: В/утробная гипоксия. Нарушение мозгового кровообращения II ст. Пневмония. Конъюгационная желтуха. Недоношенность II ст. С 6 суток находился на ИВЛ. В тот же день было проведено УЗИ, обнаружено субэпендимальное кровоизлияние, ОАП, увеличенный желчный пузырь, содержал сгущённую желчь. В анализах крови на 5 сутки Hb 190, Er 6.2, тромбоциты 62, Ht 57; на 7 сутки (до ухудшения состояния) Hb 186, Er 6.0, тромбоциты 107. На следующий день (7 сутки жизни) состояние ребёнка резко ухудшилось (наросла бледность кожных покровов, акроцианоз) и он умер. На вскрытии была обнаружена на нижней поверхности печени подкапсульная гематома с разрывом и большое количество крови в брюшной полости.

В первом наблюдении имелся целый ряд предрасполагающих факторов, которые могли вести к травматическому разрыву печени. Однако учитывая локализацию патологического участка и инфузионную терапию, проводимую через пупочный катетер, можно также предположить и то, что повреждение произошло из-за экстравазации инфузионных растворов5.

Во втором случае ошибка УЗ диагностики обусловлена, по-видимому, тем, что гематома имела малые размеры и исследование проводилось на сканере с невысокой разрешающей способностью при отсутствии настороженности относительно травмы печени.

1 Г.А. Баиров. Неотложная хирургия детей. Л. Медицина. 1983, с 261. назад

2 Share J.C., Pursley D., Teele R.L. Unsuspected hepatic injury in the neonate — diagnosis by ultrasonography. Pediatr Radiol, 1990, vol. 20, 320-322. назад

3Поттер Э. Патологическая анатомия плодов, новорождённых и детей раннего возраста. М.: Медицина, 1971. назад

4 Руководство по педиатрии. Болезни плода и новорождённого. Под ред. Бермана Р.Е., Вогана В.К. М. Медицина 1987, с 186. назад

5Coley BD, Seguin J, Cordero L., … Neonatal total parenteral nutrition ascites from liver erosion by umbilical vein catheters. Pediatr Radiol, 1998, vol. 28, 923-927. назад

Source: www.rusmedserv.com

Самое интересное:

Мы в соц.сетях:

Source: gepasoft.ru

Среди ряда печеночных патологий особое место занимается гематома печени, что обусловлено повышенной опасностью для здоровья и жизни человека. Под гематомой подразумевают скопление крови вследствие травмирования кровеносных сосудов, первопричина – травма брюшной полости.

Ушиб не всегда приводит к ярко выраженной клинической картине, иногда выявляется на дополнительном обследовании (центральная гематома). Среди всех методов диагностики, большей информативностью и простотой характеризуется УЗИ. Его всегда можно провести в экстренном порядке.

Возможные причины, клинические проявления, медикаментозное и оперативное лечение гематомы печени, прогноз – рассмотрим далее.

Что такое гематома?

В медицинской литературе гематоме печени дано описание – это механическое повреждение внутреннего органа, которое сопровождается разрывом печеночной капсулы, скоплением крови в определенном количестве либо проявляется кровоизлиянием, которое ограничено близлежащими структурами, мягкими тканями.

Гематома в печени – это опасное последствие травмы живота. Высока вероятность летального исхода, если экстренно не оказать помощь пациенту. В первую очередь высокая летальность базируется на возникновении коагулопатии – нарушается процесс свертываемости крови.

Чаще всего с такой травмой люди сталкиваются вследствие ДТП. Для лечения используются консервативные и оперативные методики. Иногда даже оперативная помощь не позволяет спасти жизнь пациенту, поскольку развивается профузное кровотечение.

Этиология механизм формирования

Несмотря на то, что печень – внутренний орган, этиология ушиба мало чем отличается от травм, например, руки или ноги. Согласно МКБ, заболевание относится к закрытым повреждениям железы, оно соответствует коду S36.0. Первопричина – травма, которая привела к разрыву кровеносных сосудов.

Причины травмы:

1. Падение с высоты.
2. Удар в живот тупым предметом.
3. Сдавливание грудной клетки при ДТП.

В группу риска попадают лица, у которых в анамнезе гипертоническая болезнь, пониженная свертываемость крови. У них разрыв кровеносного сосуда может спровоцировать даже незначительный удар.

Степени гематомы и виды

В медицинской практике выделяют несколько разновидностей – подкапсульная гематома печени (или периферическая) и центральная (глубокая внутрипеченочная). Последний вариант – глубокое кровоизлияние в паренхиму железы небольшого размера, встречается редко.

Чаще всего ультразвуковое исследование показывает кровоизлияние под капсулу внутреннего органа. Оно будет выглядеть как очаг со скоплением крови. Опасность состоит в том, что может развиться массивное кровотечение в брюшную полость, риск смерти 70%.

Выделяют такие степени:

• Первая степень характеризуется разрывом капсулы, приводит к незначительному кровотечению.
• Вторая степень – поражается паренхима органа, отличается более продолжительным кровотечением. Требуется объемное хирургическое вмешательство.
• Третья степень – массивное кровотечение, повреждения глубокие, у больного шоковое состояние. Требуется незамедлительная операция, реанимационные мероприятия.
• Четвертая степень – сложный глубокий разрыв с существенными повреждениями множества кровеносных сосудов. Не всегда врачи успевают спасти человека.

Именно по причине опасности гематомы печени при ударе в брюшную полость нужно визуально оценить состояние органа, чтобы предупредить негативные последствия.

Клинические проявления

Наличие гематомы на печени в большинстве случаев проявляется симптомами. Отметим, что гематома и гемангиома – это разные понятия. В последнем случае подразумевается новообразование в железе сосудистого характера, оно доброкачественное. Удаление требуется, только на фоне интенсивного роста. Обычно врачи рекомендуют периодическое наблюдение – УЗИ или КТ.

Основным признаком гематомы является болевой синдром. Он локализуется в области правого подреберья. Интенсивность боли напрямую базируется на силе полученного удара, зависит от степени повреждения паренхимы железы.

Когда повреждение незначительное, то проявляется дискомфорт. На фоне сильного удара боль выражена, отличается интенсивностью. Характер разный – колющий, схваткообразный, резкий. Во время движения болевой синдром усиливается.

Симптоматика:

1. Наличие ссадин, кровоподтеков. Они свидетельствуют о возникновении внутреннего кровотечения. Когда удар несильный, то кровоподтек не сопровождается выраженными болезненными ощущениями. В противном случае отсутствие болевого синдрома может быть следствием шокового состояния человека.
2. Нарушение ССС. В связи с сильным ударом может нарушиться работа сердечной мышцы. У больного наблюдается аритмия, болевой синдром в области грудной клетки.
3. Вздутие либо втянутость живота. Когда травмируется печень, желчный пузырь и др. органы, то чаще всего врачи выявляют вздутие живота. Если же травмирована одна печень, с другими органами все в порядке, то живот втягивается. Посредством пальпации можно выявить патологическую напряженность органа.
4. Увеличение температуры тела. Часто проявляется в качестве реакции на боль и сильный удар. По отзывам пациентов, у которых в анамнезе была гематома, температура поднимается на 2-3 сутки после удара, иногда сопровождается гепатомегалией органа.

В некоторых картинах у пациента выявляется симптом Щеткина-Блюмберга – болевой синдром развивается не сразу после удара, а через какое-то время. При этом боль формируется тогда, когда на травмированный участок перестают надавливать. Симптом Куленкампфа характеризуется болью в брюшной стенке.

Негативные последствия

Единственное осложнение сразу же после удара/травмы – это высокий риск разрыва гематомы, который приводит к массивному внутреннему кровотечению.

Методы диагностики гематомы печени

Печень имеет свойство восстанавливаться самостоятельно. Гематому необходимо максимально быстро обнаружить и приступить к комплексному лечению.

Первый этап диагностики включает в себя осмотр – доктор осматривает проекцию печени, после проводится пальпация. Благодаря этой манипуляции определяют локализацию болевого синдрома.

Далее назначают УЗИ, КТ или МРТ. Они позволяют выявить характер повреждений, наличие кровотечения, объем скопившейся крови, другие последствия.

Проводятся лабораторные анализы крови, урины, определяют ЩФ, АСТ, АЛТ и пр. показатели, свидетельствующие о функциональности печени.

Лечение гематомы

При назначении лечения гематомы печени учитывают степень повреждений. В зависимости от этого выбирают медикаментозную терапию или оперативное вмешательство, либо их комбинируют.

Центральная

Лечение проводится только в стационарных условиях. Выжидательная тактика при травмах печени не практикуется, за исключением случаев, когда объем скопившейся крови в железе не более 150 мл, у пациента стабильные показатели гемодинамики.

Назначаются лекарства, которые способствуют остановке внутреннего кровотечения (Викасол), проводится массивная инфузионная терапия.

Рекомендуется симптоматическое лечение:

• Средства обезболивающего эффекта (при выраженном болевом синдроме).
• Лекарства, снижающие температуру.
• Противовоспалительные препараты.
• Гепатопротекторы.

Аналогичные лекарства могут назначаться в послеоперационный период, дополнительно требуется диета – стол № 5а. Можно использовать народные средства для укрепления всего организма.

Подкапсульная

Если у больного выявляется неустойчивая динамика, при этом назначено адекватное медикаментозное лечение, требуется хирургическое вмешательство. Проводится лапаротомия под общим наркозом.

Реаниматолог устанавливает несколько катетеров в вену, через которые осуществляют массивное инфузионное лечение – вливают физиологический раствор, глюкозу, раствор Рингера, переливают плазму, тромбоцитарную массу.

Чтобы получить доступ к печени, применяются разные техники. На фоне экстренного вмешательства, когда счет идет на минуты, проводится верхнесрединная диагностическая лапаротомия. Когда медицинский специалист осмотрит все органы брюшной полости на предмет повреждений, операционный доступ расширяется.

Если было проведено глубокое исследование, хирург уверен, что травмирована исключительно печень, то применяются более узкие доступы, через которые более удобно ушивать ткани и кровеносные сосуды. При необходимости удаления части железы осуществляется торакофренолапаротомия.

Во время вмешательства важно максимально быстро остановить кровотечение. Для этого определяют поврежденный сосуд, захватывают его концы и клипируют либо сразу сшивают. При обнаружении нежизнеспособных участков печени проводится их иссечение посредством ультразвукового скальпеля или аргонового коагулятора.

Последний вариант лучше, поскольку он может формировать поверхностный струп, не прилипает к печеночным тканям. Помимо этого, специализированный инструмент оказывает более щадящее воздействие на печеночные ткани, не приводит к большим участкам некроза.

Швы накладывают с помощью специального шовного материала, используя изогнутую иголку. Они самостоятельно рассасывается со временем.

Гематома печени требует срочной помощи врачей. Только грамотная диагностика и лечебные мероприятия обеспечивают благоприятный прогноз. На исход также влияет возраст пациента, показатели кровопотери, степень повреждения железы.