Гематома бедра история болезни
Гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. В детстве болел простудными заболеваниями, корью, ветрянкой.
В данный момент сопутствующих заболеваний нет. Оперативные вмешательства не проводились.
Вредные привычки – курение с 17 лет, прием алкоголя. Употребление наркотиков отрицает.
Аллергические реакции – со слов больного — отрицает.
5. Status prаesens.
Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение в постели – активное, телосложение правильное, нормостеничное. Кожные покровы розового цвета, чистые, эластичность хорошая, влажность нормальная, степень развития подкожной клетчатки умеренная.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Степень развития силы мышц нормальная. Наличие гипертрофии или атрофии не отмечается. Тонус мышц удовлетворительный.
Со стороны костно-суставной системы: Суставы обычной формы, при пальпации безболезненны, гиперемии кожи над областью суставов нет. Дыхательная система. Нос нормальной формы, дыхание через нос не затруднено. Грудная клетка нормостеническая. Пальпаторно грудная клетка эластичная, деформации и асимметрии нет. Болезненность при пальпации ребер не отмечается. Ключицы расположены симметрично, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Искривления позвоночника нет. Тип дыхания смешанный. Голосовое дрожание симметричное, проводится на поверхность грудной клетки хорошо.
Перкуторно звук ясный, легочный по всей поверхности. Топографическая перкуссия: границы правого легкого
По lin. parasternalis – 5 ребро.
По lin. mediaclavicularis – 6 ребро
По lin. axillaris ant. – 7 ребро
По lin. axillaris med. – 8 ребро
По lin. axillaris post. – 9 ребро
По lin. scapularis – 10 ребро
По lin. paravertebralis – уровень 11 гр. позвонка.
границы левого легкого
По lin. mediaclavicularis – 6 ребро
По lin. axillaris ant. – 7 ребро
По lin. axillaris med. – 8 ребро
По lin. axillaris post. – 9 ребро
По lin. scapularis – 10 ребро
По lin. paravertebralis – уровень 11 гр. позвонка.
Высота стояния верхушек спереди 3 см., сзади – на уровне 7 шейного позвонка. Поля Кренига справа и слева – 6 см. Подвижность легочных краев – 3 см. спереди, 3 см. с боков, 4 см. сзади.
Аускультация: в легких по всей поверхности дыхание жесткое, хрипов нет, ослабление дыхания в нижних отделах побочных дыхательных шумов нет. Движение грудной клетки при дыхании ровное, симметричное, частота дыхательных движений – 18 в мин., дыхание ритмичное.
Сердечно-сосудистая система. При осмотре деформаций грудной клетки в области сердца не обнаружено. Пальпаторно: верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри от lin. mediaclavicularis sin., умеренный, площадь 2 см. Сердечный толчок, загрудинная и дрожание грудной клетки («кошачье мурлыканье») отсутствуют.
Перкуторно: границы относительной сердечной тупости – правая граница
на 1 см. кнаружи от правого края грудины, верхняя граница на 3 ребре между lin. sternalis et lin. parasternalis sin. Левая граница в 5 межреберье на 1 см кнутри от lin. mediaclavicularis sin. Поперечник относительной тупости сердца 12 см.
Абсолютная сердечная тупость: правая проходит по левому краю грудины, верхняя граница – на 4 ребре, левая граница – на 2 см кнутри от левой границы относительной тупости.
Сосудистый пучок выступает за края грудины на 0,5 см., шириной 6 см.
Аускультация: тоны сердца ясные, ритмичны. На верхушке 1 тон больше второго; над легочной артерией 2 тон больше 1; над аортой 2 тон больше первого; на основании мечевидного отростка (трикуспидальный клапан) 1 тон больше второго. ЧСС — 80 в мин.
Пульс 80 в мин., ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения. А/Д 120/80 мм. рт. ст.
Пищеварительная система. Слизистая полости рта чистая, влажная, бледная, язык чистый. Живот нормальной конфигурации, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания. Поверхностные вены не расширены. Брюшная стенка мягкая, при пальпации болезненна в области швов. Синдромы раздражения брюшины отсутствуют (симптомы Щеткина — Блюмберга, Воскресенского, Образцова — отрицательные).
Пальпаторно: сигмовидная кишка прощупывается в виде плотного гладкого цилиндра толщиной 2 см., слепая кишка прощупывается в виде гладкого расширяющегося книзу цилиндра диаметром 3 см, урчащего при надавливании. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки прощупываются в виде эластичного цилиндра толщиной 3 см и длиной 8 см.
Большая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Поджелудочная железа не пальпируется.
Размеры печени по Курлову: по правой средне — ключичной линии 13 см.; по передней средней линии 11 см; по левой реберной дуги – 8 см. Верхняя граница печеночной тупости по средне — ключичной линии на 6 ребре, по лопаточной линии на 10 ребре. Нижняя граница по срединной линии на 5 см ниже мечевидного отростка, по средне — ключичной линии выходит за край реберной дуги на 1 см., край гладкий, эластичный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется, симптомы Ортнера, Кера, Мюсси – Георгиевского отрицательные.
В области левого подреберья патологических выпячиваний и болезненности нет. Селезенка не пальпируется.
Эндокринная система. Щитовидная железа на глаз не видна, пальпируется перешеек, патологической пульсации нет.
Мочеполовая система. Почки не пальпируются. При поколачивании поясницы ниже 12 ребра справа и слева болезненности не отмечается. Надлобковая область не изменена.
6. Status localis.
Передняя поверхность правой голени отечна, синюшно-багрового цвета, плотная наощупь, болезненна при пальпации. На передней поверхности средней трети голени имеются 2 очага некроза (2×3см и 5х3см). Вокруг очагов некроза имеется отслойка кожных покровов. Икроножная мышца при пальпации безболезненна.
7. Предварительный диагноз.
На основании:
1. жалоб на тянущие боли в области правой голени, усиливающиеся при ходьбе.
2. данных анамнеза: полученная в ДТП травма передней поверхности правой голени.
3. объективного осмотра.
Можно поставить диагноз: флегмона передней поверхности правой голени.
8. План обследования.
1.Лабораторные исследования:
общий анализ крови
общий анализ мочи
ЭРСК Вассермана
Билирубин, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, сахар крови, холестерин.
ПТО, МНО
Фибриноген
2.Инструментальные исследования:
ЭКГ
9. Данные лабораторных и инструментальных исследований.
19.06.07
Общий анализ крови
Эритроциты 4,47 x 1012/л
Hb = 134 г/л
ЦП = 0,9
Лейкоциты 8,0 x 109/л
П = 1, С = 61, Л = 34, М = 4
СОЭ = 35
Ht = 36%
Общий анализ мочи
Цвет – св. жёлтый
Мутная
Удельная плотность = 1025
Белок — отриц. Сахар – отриц.
Эпителий плоский – 2-0-3 в п/зр
Лейкоциты – 4 — 6 в п/зр.
Биохимия крови
Билирубин общий – 12,7
прямой – 2,0
непрямой – 10,7
АЛТ – 0,31
АСТ – 0,52
Мочевина – 4,0
Общий белок – 75г/л
Глюкоза крови — 4,5 ммоль/л
ЭРСК Вассермана отр.
ЭКГ
Заключение: ритм синусовый, 78 уд. в мин. Патологии не отмечается.
10. Дифференциальный диагноз.
Проводился с:
· переломом голени – однако, анамнестические данные и объектичное исследование это отрицают.
· генгреной голени – однако, передняя поверхность голени горячая наощупь, имеется болевой синдром, и анамнестические данные это исключают.
11. Предоперационный клинический диагноз.
На основании:
1. жалоб на тянущие боли в области правой голени, усиливающиеся при ходьбе.
2. данных анамнеза: полученная в ДТП травма передней поверхности правой голени.
3. объективного осмотра.
4. данных лабораторных и инструментальных исследований.
5. заключения по итогам дифференциального диагноза.
Можно поставить диагноз: флегмона правой голени.
12. Предоперационный эпикриз.
Больной поступил на скорой помощи в 10.40 утра 19.06.07 в срочном порядке. Жалобы при поступлении: Тянущие боли в области правой голени, усиливающиеся при ходьбе. Затруднение передвижения. Температура 38,2 °. Слабость, озноб. Из анамнеза известно, что 31.05.07 получил травму передней поверхности правой голени. Проходил плановое лечение в травмпункте.
19.06.07 в 16.45-17.00 — проведена операция – вскрытие флегмоны правой голени.
Ход операции.
Под наркозом разрезами 15 см в средней трети и нижней трети правой голени по передней поверхности вскрыта организовавшаяся гематома; удалена мутная гнойная жидкость, остатки старой гематомы. Рана обработана 3% раствором H2O2. Наложена повязка с раствором Хлоргексидина.
Постоперационный диагноз: нагноившаяся организовавшаяся гематома правой голени.
Хирург –
Операционная медсестра –
Наркоз –
После операции: 19/06 Sol. Promedoli 2% — 1,0 в 22.00
20/06 Sol. Promedoli 2% — 1,0 в 12.00, 18.00, 22.00
13. Дневник ведения курируемого больного.
20.04.06
Жалобы на умеренные боли в области правой голени. Состояние средней тяжести. Температура 37,8°.
Перевязка: на передней поверхности правой голени в средней трети и нижней трети продольная рана длиной до 15 см. Серозно-гнойное отделяемое. Окружающие ткани багрового цвета. Отек тканей умеренный. Рана промыта 3% раствором Н2О2, наложена повязка с раствором Хлоргексидина.
21.04.06
Жалобы на умеренные боли в области правой голени. Состояние средней тяжести. Температура 38,1°.
Перевязка: на передней поверхности правой голени в средней трети и нижней трети продольная рана длиной до 15 см. Серозно-гнойное отделяемое. Окружающие ткани багрового цвета. Отек тканей умеренный. Рана промыта 3% раствором Н2О2, наложена повязка с раствором Хлоргексидина.
22.04.06
Жалобы на умеренные боли в области правой голени. Состояние средней тяжести. Температура 38,0°.
Перевязка: на передней поверхности правой голени в средней трети и нижней трети продольная рана длиной до 15 см. Серозно-гнойное отделяемое. Окружающие ткани багрового цвета. Имеются затеки.
Показано вскрытие затеков.
22.04.06 в 12.05-12.20 – операция – вскрытие гнойных затеков.
Ход операции:
Под наркозом произведены разрезы тканей в области углов раны. Выявлены затеки, содержащие серозные выделения без гноя. Туалет раны. Наложена повязка с раствором Хлоргексидина.
Хирург –
Операционная медсестра –
Наркоз –
14. Этапный эпикриз.
23.06.07
поступил в ЦГКБ экстренно на скорой помощи 19.06.07 в 10.40. На основании жалоб: тянущие боли в области правой голени; данных анамнеза, объективного исследования, дополнительных методов обследования поставлен диагноз – флегмона правой голени. По поводу данной патологии 19.06.07 проведена экстренная операция – вскрытие флегмоны правой голени. Послеоперационный диагноз – нагноившаяся организовавшаяся гематома правой голени. Послеоперационный период протекал без осложнений. 22.06.07 – проведена операция вскрытие гнойных затеков. В стационаре получал: антибиотикотерапию, обезболивающие, мочегонные препараты, препараты калия.
На данный момент больной предъявляет жалобы на умеренные боли в области передней поверхности правой голени. Общее состояние удовлетворительное. признаков интоксикации нет. Объективно: на передней поверхности правой голени в средней трети и нижней трети продольная рана длиной до 15 см. Серозное отделяемое. Окружающие ткани не страдают. Отек тканей умеренный.
Рекомендуется продолжать плановое лечение.
Источник
Характеристика сведений об условиях содержания, кормления, (рациона), хозяйственного использования, продуктивности, состояния приплода коровы. Анализ результатов лабораторных анализов животного. Характеристика особенностей лечения гематомы у коровы.
Подобные документы
Составление анамнеза жизни и заболевания коровы. Исследование органов и систем животного, постановка диагноза. Рассмотрение этиологии, методов лечения и диагностики послеродового воспаления эндометрия. Выявление защитной роли воспалительного отека.
история болезни, добавлен 02.06.2014
Течение послеродового периода у животного. Обследование лактирующих коров на мастит во время проведения дойки. Анализ состояния воспроизводства стада, составление плана-прогноза получения телят. Профилактика осложнений послеродового периода у коров.
курсовая работа, добавлен 20.12.2014
Характеристика методов хирургического лечения осложненной подногтевой гематомы у пациентов с закрытыми повреждениями дистальной фаланги пальцев кисти и стопы. Причины развития осложненной подногтевой гематомы, признаки местной воспалительной реакции.
статья, добавлен 31.08.2020
Регистрация, анамнез жизни, болезни животных хозяйства. Порядок исследования всех систем организма животного при гнойно-катаральном эндометрите, назначение лечения. Применение противовоспалительных препаратов. Рекомендации по уходу за больными животными.
история болезни, добавлен 04.05.2009
Клиническая диагностика больной коровы, анализ анамнеза, кожных и шерстяных покровов, органов и систем организма. Основные причины заболевания животного, особенности проявления симптомов гнойной флегмоны предплечья и составление лечебного листа.
история болезни, добавлен 25.09.2014
Характеристика предварительных сведений о животном (собаке породы Колли). Изучения анамнеза жизни собаки: происхождения, наличия прививок, условий содержания, развития и кормления. Описание методов клинического исследования животного и их анализ.
история болезни, добавлен 26.11.2014
Протокол патологоанатомического вскрытия коровы. Рассмотрение эпизоотологических данных и патогенеза. Анализ течения, клинического проявления и признаков актиномикоза животных. Дифференциальная диагностика от сходных заболеваний. Методы борьбы и лечения.
курсовая работа, добавлен 08.02.2017
Анализ результатов лечения больных с гипертензивными мозжечковыми кровоизлияниями. Выявление стволовой симптоматики и дислокации ствола мозга. Последствия нейрохирургического вмешательства. Показания по удалению гематомы. Проведение дренирования.
статья, добавлен 16.02.2014
Эпидуральные гематомы: понятие, общая характеристика, область и частота распространения. Симптомы компрессии мозга, особенности и временной интервал их проявления. Закрытые черепно-мозговые травмы и описание их осложнений. Внутрижелудочковые гематомы.
реферат, добавлен 10.12.2012
Хронические субдуральные гематомы (ХСГ), их отличие от острых и подострых наличием ограничительной капсулы. Особенности патогенеза ХСГ, их клинического течения, тактики лечения. Анализ клинических наблюдений лечения ХСГ из практики, трудности диагностики.
статья, добавлен 03.08.2013
- главная
- рубрики
- по алфавиту
- вернуться в начало страницы
- вернуться к подобным работам
Источник
Æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ. Ñîñòîÿíèå îñíîâíûõ îðãàíîâ è ñèñòåì áîëüíîé. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå. Îáùåêëèíè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå. Ðåàáèëèòàöèîííàÿ òåðàïèÿ. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå: îñòåîñèíòåç øåéêè ëåâîãî áåäðà êîíþëèðîâàííûìè âèíòàìè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Àëòàéñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà âîåííî-ïîëåâîé òåðàïèè
Çàâåäóþùàÿ êàôåäðîé: ïðîôåññîð Òþòþííèêîâ Ñ.Â.
Ïðåïîäàâàòåëü: àññèñòåíò Ïàëàæ÷åíêî Í.Ä.
Êóðàòîð: ñòóäåíòêà 462 ãð. Ìèõàíîøèíà Ë.À..
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Áîëüíàÿ:_________
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Ñî÷åòàííàÿ òðàâìà: Ç×ÌÒ, óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà. Óøèáëåííàÿ ðàíà ãîëîâû. Çàêðûòûé ïåðåëîì ëîííîé, ñåäàëèùíîé êîñòåé ñëåâà. Çàêðûòûé ñóáêàïèòàëüíûé ïåðåëîì øåéêè ëåâîãî áåäðà. Óøèá ãðóäíîé êëåòêè. Óøèá ïî÷åê. Óøèáû è ññàäèíû ëåâîãî ïëå÷à. Óøèá ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà.
Îñëîæíåíèå çàáîëåâàíèÿ: Ïðàâîñòîðîííåé ïíåâìîíèè íèæíåé äîëè.
Ñîïóòñòâóþùåå çàáîëåâàíèå: Ñàõàðíûé äèàáåò II òèïà. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü II ñòàäèè, II ñòåïåíè, ãðóïïà î÷åíü âûñîêîãî ðèñêà.
Áàðíàóë-2006
ÃÊÁ ¹1 ã. Áàðíàóë
Îòäåëåíèå ñî÷åòàííîé òðàâìû
Ïàëàòà ¹ 8
Ïàñïîðòíûå äàííûå
Ô.È.Î.:_______
Âîçðàñò: 73 ãîäà.
Ìåñòî æèòåëüñòâà:_______
Ìåñòî ðàáîòû: íå ðàáîòàåò.
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: çàìóæåì.
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â áîëüíèöó: 19 àïðåëÿ 2006 ãîäà
Âðåìÿ êóðàöèè: ñ 28 àïðåëÿ 2006
Æàëîáû
Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ áîëüíàÿ áûëà â áåññîçíàòåëüíîì ñîñòîÿíèè â ñâÿçè ñ òÿæåñòüþ òðàâìû è æàëîá íå ïðåäúÿâëÿëà.
Íà ìîìåíò êóðàöèè áîëüíàÿ ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà:
— ïîñòîÿííûå áîëè â îáëàñòè ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà, íîþùåãî õàðàêòåðà, ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè íåçíà÷èòåëüíîì äâèæåíèè, áåç èððàäèàöèè;
— íà áîëè â ïðàâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêè è ëåâîì ïëå÷å è ïîÿñíè÷íîì îòäåëå ïîçâîíî÷íèêà: ïîñòîÿííûå, ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè, íîþùåãî õàðàêòåðà, áåç èððàäèàöèè;
— íåâîçìîæíîñòü àêòèâíûõ äâèæåíèé â ëåâîé êîíå÷íîñòè;
Äîïîëíèòåëüíî æàëîáû íà:
— ïðèñòóïîîáðàçíûé êàøåëü, ñ òðóäíî îòäåëÿåìîé ìîêðîòîé;
— ÷óâñòâî íåõâàòêè âîçäóõà;
-ãîëîâíóþ áîëü, ðàçëèòóþ, äàâÿùåãî õàðàêòåðà;
— ñíèæåíèå àïïåòèòà.
-ïëîõîé ñîí (áåññîííèöà).
Ànamnesismorbi
Ïðè ïðîõîæäåíèè àâòîäîðîæíîãî ïîëîòíà ïî óëèöå 50 ëåò ÑÑÑÐ 19.04.06.â 17.00. áûëà ñáèòà àâòîìîáèëåì. Îáñòîÿòåëüñòâ àâàðèè íå ïîìíèò, òàê êàê íàõîäèëàñü â áåññîçíàòåëüíîì ñîñòîÿíèè. Ñ ìåñòà ïîëó÷åíèÿ òðàâìû áûëà äîñòàâëåíà Ñêîðîé ïîìîùüþ â ãîðîäñêóþ áîëüíèöó ¹1, â îòäåëåíèå ñî÷åòàííîé òðàâìû. Ãäå áûëà ïðîâåäåíà èììîáèëèçàöèÿ ïåðåëîìîâ è ïðîòèâîøîêîâàÿ òåðàïèÿ, ÏÕÎ ðàçìîçæåííîé ðàíû ãîëîâû. 21.04.06. áûëà ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ «Îñòåîñèíòåç øåéêè ëåâîãî áåäðà êîíþëèðîâàííûìè âèíòàìè».  äàííûé ìîìåíò ïîëó÷àåò êóðñ êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ.
Ànamnesisvitae
Ðîäèëàñü â Àëòàéñêîì êðàå â 1934 ãîäó â ñ. Ìàëàõîâêà. Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü íîðìàëüíî, â óìñòâåííîì, ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàëà îò ñâåðñòíèêîâ. Èìååò ñðåäíå-ñïåöèàëüíîå îáðàçîâàíèå. Íà äàííûé ìîìåíò íå ðàáîòàåò. Ìåíñòðóàöèÿ íà÷àëàñü â 12 ëåò, óñòàíîâèëàñü â òå÷åíèè 3 ìåñÿöåâ, ïðîòåêàëà ðåãóëÿðíî, ñ öèêëîì 28 äíåé, óìåðåííî áîëåçíåííà, ïîñëåäíÿÿ ìåíñòðóàöèÿ 15 ëåò íàçàä. Âñåãî áûëî 6 áåðåìåííîñòåé, 2 çàêîí÷èëèñü ðîæäåíèåì çäîðîâûõ äåòåé, 1 çàêîí÷èëàñü ðîæäåíèåì ìåðòâîãî ðåá¸íêà, 3 ìåä. àáîðòà. Èç ïåðåíåñ¸ííûõ çàáîëåâàíèé îòìå÷àåò: ÷àñòî ÎÐÂÈ, ãðèïï, àíãèíà. Ñàõàðíûé äèàáåò ñ 2002 ãîäà, ïîñëåäíåå ïîâûøåíèå ñàõàðà êðîâè äî 6,2 ììîëü/ë. Ïåðèîäè÷åñêîå ïîâûøåíèå À/Ä äî 200/100 ìì.ðò.ñò., ëå÷åíèå è îáñëåäîâàíèå íå ïðîâîäèëîñü.  òå÷åíèå æèçíè òðàâì, îïåðàöèé íå áûëî. Òóáåðêóëåç, âèðóñíûé ãåïàòèò, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò. Ãåìîòðàíñôóçèé íå ïðîâîäèëîñü. Àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé íà ïèùåâûå, ïðîìûøëåííûå, ëåêàðñòâåííûå àëëåðãåíû íå âûÿâëåíî. Âðåäíûå ïðèâû÷êè îòðèöàåò. Ñîöèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå.
Statuspraesenscommunis
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ïîëîæåíèå â ïîñòåëè âûíóæäåííîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå, âûðàæåíèå ëèöà ñòðàäàëü÷åñêîå. Ãëàçíûå ñèìïòîìû, íèñòàãìà íåò. Ïîâåäåíèå îáû÷íîå, òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, ðîñò 165 ñì, âåñ 73 êã.
Êîæíûå ïîêðîâû ñóõèå, áëåäíûå, èìåþòñÿ ãåìàòîìà â îáëàñòè ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà. Ýëàñòè÷íîñòü è òóðãîð êîæè ñíèæåíû. Îâîëîñåíèå ïî æåíñêîìó òèïó. Íîãòè îáû÷íîé ôîðìû, áåç àíîìàëèé è ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî ðîçîâîãî öâåòà, áåç èçúÿçâëåíèé.
Ïîäêîæíî æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî, íàèáîëüøåå îòëîæåíèå æèðà îòìå÷àåòñÿ íà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêå, îò¸êîâ íåò.
Äîñòóïíûå ïàëüïàöèè ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ïîä÷åëþñòíûå, øåéíûå, ïîäìûøå÷íûå, ïàõîâûå, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå, ëîêòåâûå) íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû.
Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìûøö ñðåäíÿÿ, ìûøå÷íûé òîíóñ ñíèæåí, áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà, óïëîòíåíèé íå íàáëþäàåòñÿ.
Êîñòíî-ñóñòàâíîé àïïàðàò
Îñìîòð: äåôîðìàöèè, äåôèãóðàöèè ñóñòàâîâ è èñêðèâëåíèé êîñòåé íåò. Îòìå÷àåòñÿ ïðèïóõëîñòü â îáëàñòè ëåâîãî ïëå÷åâîãî ñóñòàâà, ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà è ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà. Èçìåðåíèå îêðóæíîñòè ñóñòàâîâ: ëåâàÿ âåðõíÿÿ êîíå÷íîñòü: ïëå÷î — 36 ñì, ïðåäïëå÷üå — 32 ñì, ïðàâàÿ âåðõíÿÿ êîíå÷íîñòü: ïëå÷î — 35 ñì, ïðåäïëå÷üå — 32, ïðàâàÿ íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü: áåäðî — 67 ñì, ãîëåíü — 44 ñì, ãîëåíîñòîïíûé ñóñòàâ — 25 ñì, ëåâàÿ íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü: áåäðî — 66 ñì, ãîëåíü — 44 ñì, ãîëåíîñòîïíûé ñóñòàâ — 25 ñì. Îòìå÷àåòñÿ ãåìàòîìà â îáëàñòè ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà.
Ïîâåðõíîñòíàÿ ïàëüïàöèÿ: òåìïåðàòóðà íàä ïîâåðõíîñòüþ ñóñòàâîâ íå èçìåíåíà, îáú¸ì àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé âî âñåõ ïëîñêîñòÿõ â òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå ðåçêî îãðàíè÷åí. Ñóñòàâíûõ øóìîâ íåò.
Ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ: îïðåäåëÿåòñÿ áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè ëåâîãî ïëå÷åâîãî ñóñòàâà, ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà è ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà. Ñòàòè÷åñêàÿ è äèíàìè÷åñêàÿ ñèëà, ìûøå÷íûé òîíóñ ðåçêî ñíèæåíû â ëåâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè.
Ïåðêóññèÿ: ïðè ïîêîëà÷èâàíèè îïðåäåëÿåòñÿ áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè êîñòåé òàçà ñëåâà.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
×àñòîòà äûõàíèÿ 16 äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó, äûõàíèå ðèòìè÷íîå. Íîñîâîå äûõàíèå íå çàòðóäíåíî. Ãîëîñ íå ïðèãëóøåí. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, îáå ïîëîâèíû ñèììåòðè÷íû, â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóþò íå îäèíàêîâî ( îòñòàâàíèå ïðàâîé ïîëîâèíû ).
Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíîé êëåòêè òåìïåðàòóðà êîæè íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îäèíàêîâàÿ, áîëåçíåííîñòü â ïðàâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêè. Ðåçèñòåíòíîñòü íå ïîâûøåíà, ãîëîñîâîå äðîæàíèå óñèëåíî ñïðàâà.
Ïåðêóññèÿ: ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà íàä IÕ ñåãìåíòîì ñïðàâà. Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ íå ïðîâîäèëàñü â ñâÿçè ñ òÿæåñòüþ ñîñòîÿíèÿ.
Àóñêóëüòàöèÿ: íàä ëåãî÷íûìè ïîëÿìè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, îñëàáëåííîå ñïðàâà (â íèæíåé äîëå çíà÷èòåëüíî). Áðîíõèàëüíîå äûõàíèå âûñëóøèâàåòñÿ íàä ãîðòàíüþ, òðàõååé è êðóïíûìè áðîíõàìè. Áðîíõîâåçèêóëÿðíîå äûõàíèå íå âûñëóøèâàåòñÿ. Èìåþòñÿ åäèíè÷íûå, ñóõèå õðèïû, âûñëóøèâàåìûå íàä îáëàñòüþ ïðîåêöèè íèæíåé äîëè ïðàâîãî ëåãêîãî è ìåæëîïàòî÷íîé îáëàñòè. Óñèëåíèÿ áðîíõîôîíèè íåò.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà:
Îñìîòð: ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ, ãðóäíàÿ êëåòêà â ìåñòå ïðîåêöèè ñåðäöà íå èçìåíåíà, âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ, ñèñòîëè÷åñêîãî âòÿæåíèÿ ìåæðåáåðíîé îáëàñòè íà ìåñòå âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà íåò, ïàòîëîãè÷åñêèõ ïóëüñàöèé íåò.
Ïàëüïàöèÿ: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ íà 0,5 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå áåç ïàòîëîãèé. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê ïàëüïàòîðíî íå îïðåäåëÿåòñÿ, ñèìïòîì «êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ» îòñóòñòâóåò.
Ïåðêóññèÿ: Ãðàíèöà ñåðäöà îïðåäåëÿåòñÿ:
ïðàâàÿ — ïî îêîëîãðóäèííîé ëèíèè â IV ìåæðåáåðüå ñïðàâà,
âåðõíÿÿ — III ðåáðî,
ëåâàÿ — 0,5 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå.
Àóñêóëüòàöèÿ: òîíû ïðèãëóøåíû, àêöåíò II òîíà íàä àîðòîé. ×àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé 76 óä./ìèí. À/Ä 135/80 ìì. ðò. ñò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ:
Îñìîòð: cëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà è ãëîòêè ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ, âëàæíàÿ. Ìèíäàëèíû íå âûñòóïàþò èç-çà íåáíûõ äóæåê, ëàêóíû íå ãëóáîêèå, áåç îòäåëÿåìîãî èç íèõ. Ïåðåäíÿÿ áðþøíàÿ ñòåíêà ñèììåòðè÷íà, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà, ãðûæåâûå âûïÿ÷èâàíèÿ è ðàñøèðåíèÿ ïîäêîæíûõ âåí æèâîòà íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Ïàëüïàöèè: íàïðÿæåííîñòè è áîëåçíåííîñòè ìûøö íåò, áðþøíîé ïðåññ ðàçâèò óìåðåííî, ðàñõîæäåíèå ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà îòñóòñòâóåò, ïóïî÷íîå êîëüöî íå óâåëè÷åíî, ñèìïòîì ôëþêòóàöèè îòñóòñòâóåò.
Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Îïðåäåëÿåòñÿ âûñîêèé òèìïàíè÷åñêèé çâóê. Ñèìïòîì Ìåíäåëÿ îòñóòñòâóåò. Ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü èëè ãàç â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿåòñÿ. Âûáóõàíèÿ â ïðàâîì ïîäðåáåðüå è ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè îòñóòñòâóþò, ðàñøèðåíèÿ êîæíûõ âåí è àíàñòîìîçîâ, òåëåàíãèîýêòàçèè îòñóòñòâóþò. Íèæíèé êðàé ïå÷åíè çàêðóãëåííûé, ðîâíûé, ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè
Ïåðêóññèÿ: Âåðõíÿÿ ãðàíèöà îïðåäåëÿåòñÿ ïî ïðàâîé îêîëîãðóäèííîé, ñðåäíåêëþ÷è÷íîé, ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè íà óðîâíå VI ðåáðà. Íèæíèé êðàé ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè íà óðîâíå íèæíåãî êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, ïî ïåðåäíåé ñåðåäèííîé ëèíèè íà 6 ñì âûøå ïóïêà. Ðàçìåðû ïå÷åíè 10 õ 8 õ 7 ñì.
Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ïðîåêöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ íà ïðàâîå ïîäðåáåðüå â ôàçå âäîõà âûïÿ÷èâàíèÿ è ôèêñàöèè ýòîé îáëàñòè íå îáíàðóæåíî. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïðîùóïûâàåòñÿ. Ñèìïòîì Îðòíåðà îòðèöàòåëüíûé. Ïàëüïàòîðíî ñåëåçåíêà â ïîëîæåíèè ëåæà íà ñïèíå è íà ïðàâîì áîêó íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïåðêóòîðíî ðàçìåðû íà óðîâíå Õ ðåáðà 4 * 6 ñì.
Îðãàíû ìî÷åâûäåëåíèÿ
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ïðèïóõëîñòè è îòåêîâ íå îáíàðóæåíî. Ïðè áèìàíóàëüíîé ïàëüïàöèè â ãîðèçîíòàëüíîì è âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè ïî÷êè íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ìî÷åèñïóñêàíèå íå çàòðóäíåíî, áåçáîëåçíåííî, 3-4 ðàçà â ñóòêè. Ñèìïòîì «ïîêîëà÷èâàíèÿ» îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.
Íåðâíàÿ è ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìû
Ñîçíàíèå áîëüíîé ÿñíîå. Íàâÿç÷èâûõ èäåé, àôôåêòîâ, îñîáåííîñòåé ïîâåäåíèÿ íåò. Ïîëíîñòüþ îðèåíòèðîâàíà â ïðîñòðàíñòâå è âî âðåìåíè, îáùèòåëüíà, ðå÷ü ïðàâèëüíàÿ. Íà âíåøíèå ðàçäðàæèòåëè ðåàãèðóåò àäåêâàòíî. Ñëóõîâûå, çðèòåëüíûå, îáîíÿòåëüíûå, âêóñîâûå ôóíêöèè íå íàðóøåíû. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ñîîòâåòñòâóþò ïîëó è âîçðàñòó. ßçûê, íîñ, ÷åëþñòè, óøíûå ðàêîâèíû, êèñòè ðóê è ñòîïû íîðìàëüíûõ ðàçìåðîâ. Ãèãàíòèçìà, êðåòèíèçìà, ãèïîãîíàäèçìà íåò. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, óçëîâ íåò, áåçáîëåçíåííà.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîé íà ïîñòîÿííûå áîëè â îáëàñòè ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà, íîþùåãî õàðàêòåðà, ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè íåçíà÷èòåëüíîì äâèæåíèè, áåç èððàäèàöèè; íà áîëè â ïðàâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêè è ëåâîì ïëå÷å è ïîÿñíè÷íîì îòäåëå ïîçâîíî÷íèêà: ïîñòîÿííûå, ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè, íîþùåãî õàðàêòåðà, áåç èððàäèàöèè; íåâîçìîæíîñòü àêòèâíûõ äâèæåíèé â ëåâîé êîíå÷íîñòè ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî èìååòñÿ òðàâìà êîñòåé òàçà, òðàâìà ëåâîé âåðõíåé è íèæíåé êîíå÷íîñòè, òðàâìà ãðóäíîé êëåòêè è ïî÷åê. Èç àíàìíåçà áîëåçíè âûÿâëåíî, ÷òî ïîâðåæäåíèÿ ïîëó÷åíû îäíîâðåìåííî. Íà îñíîâàíèè äîïîëíèòåëüíûõ æàëîá íà ãîëîâíóþ áîëü, ðàçëèòóþ, äàâÿùåãî õàðàêòåðà è íàëè÷èå ïîòåðè ñîçíàíèÿ, è íàëè÷èå óøèáëåííîé ðàíû ãîëîâû âî âðåìÿ òðàâìû, ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî èìååòñÿ Ç×ÌÒ, óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà. Íà îñíîâàíèè äîïîëíèòåëüíûõ æàëîá íà ïðèñòóïîîáðàçíûé êàøåëü, ñ òðóäíî îòäåëÿåìîé ìîêðîòîé è ÷óâñòâî íåõâàòêè âîçäóõà, ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî èìååòñÿ ïàòîëîãèÿ ñèñòåìû îðãàíîâ äûõàíèÿ. Íà îñíîâàíèè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ êîñòåé òàçà, ïðîâåäåííîãî ñðàçó ïîñëå òðàâìû 19.04.2006 ãîäà, âûÿâëåí ïåðåëîì ëîííîé è ñåäàëèùíîé êîñòåé ñëåâà è ñóáêàïèòàëüíûé ïåðåëîì øåéêè ëåâîãî áåäðà, íà ôîíå àðòðîçà òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâ — ýòè äàííûå ïîäòâåðæäàþò íàëè÷èå ïðåäïîëàãàåìîé òðàâìû è îáúÿñíÿþò âûøåèçëîæåííûå êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ. Íà îñíîâàíèè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ãðóäíîé êëåòêè, ïðîâåäåííîãî 24.04.2006 ãîäà, âûÿâëåíî: ñïðàâà äèàôðàãìà ïðèïîäíÿòà, ëåãî÷íîé ðèñóíîê óñèëåí, áîëüøå â íèæíåìåäèàëüíîì îòäåëå. Ýëåìåíòû ñ íå÷¸òêèìè êîíòóðàìè, ñëèâàþòñÿ ìåæäó ñîáîé. Ñëåâà ïàòîëîãè÷åñêèõ òåíåé íåò. Òàê æå ïðè îáúåêòèâíîì èññëåäîâàíèè îðãàíîâ äûõàíèÿ ïàëüïàòîðíî îïðåäåëÿåòñÿ áîëåçíåííîñòü â ïðàâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêè, ãîëîñîâîå äðîæàíèå óñèëåíî ñïðàâà, ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà íàä IÕ ñåãìåíòîì ñïðàâà. Àóñêóëüòàòèâíî íàä ëåãî÷íûìè ïîëÿìè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, îñëàáëåííîå ñïðàâà (â íèæíåé äîëå çíà÷èòåëüíî). Èìåþòñÿ åäèíè÷íûå, ñóõèå õðèïû, âûñëóøèâàåìûå íàä îáëàñòüþ ïðîåêöèè íèæíåé äîëè ïðàâîãî ëåãêîãî è ìåæëîïàòî÷íîé îáëàñòè. Ýòè äàííûå ïîäòâåðæäàþò íàëè÷èå ïðåäïîëàãàåìîé ïðàâîñòîðîííåé ïíåâìîíèè íèæíåé äîëè è îáúÿñíÿþò âûøåèçëîæåííûå êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ.
Îñíîâûâàÿñü íà âûøåèçëîæåííûõ äàííûõ ìîæíî ïîñòàâèòü ñëåäóþùèé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ñî÷åòàííàÿ òðàâìà: Ç×ÌÒ, óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà. Óøèáëåííàÿ ðàíà ãîëîâû. Çàêðûòûé ïåðåëîì ëîííîé, ñåäàëèùíîé êîñòåé ñëåâà. Çàêðûòûé ñóáêàïèòàëüíûé ïåðåëîì øåéêè ëåâîãî áåäðà. Óøèá ãðóäíîé êëåòêè. Óøèá ïî÷åê. Óøèáû è ññàäèíû ëåâîãî ïëå÷à. Óøèá ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà. Îñëîæíåíèå çàáîëåâàíèÿ: Ïðàâîñòîðîííåé ïíåâìîíèè íèæíåé äîëè. Ñîïóòñòâóþùåå çàáîëåâàíèå: Ñàõàðíûé äèàáåò II òèïà. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü II ñòàäèè, II ñòåïåíè, ãðóïïà î÷åíü âûñîêîãî ðèñêà.
Ïëàí âåäåíèÿ
1. Îáùåêëèíè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå.
2. Ïðè ïåðåëîìå øåéêè áåäðà:
— Ìåòîä ðàííåé ìîáèëèçàöèè. Ïîñëå àíåñòåçèè îáëàñòè ïåðåëîìà íà ïåðèîä îñòðûõ áîëåé (5-10 ñóòîê) íàêëàäûâàþò ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå çà áóãðèñòîñòü áîëüøåáåðöîâîé êîñòè.
— Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå. Îñòåîñèíòåç øåéêè ëåâîãî áåäðà êîíþëèðîâàííûìè âèíòàìè.
— Ðåàáèëèòàöèîííàÿ òåðàïèÿ, íàïðàâëåííàÿ íà âîññòàíîâëåíèå äâèæåíèé â òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå â òå÷åíèå 1,5 — 2 ìåñÿöåâ.
— ÓÂ× ¹ 8 — 10, ýëåêòðîôîðåç ñ íîâîêàèíîì ¹ 10 — 12, ìàññàæ, ËÔÊ.
— Ðåíòãåíîêîíòðîëü.
— Ñàíàòîðíî-êóðîðòíîå ëå÷åíèå.
3. Ïðè ïåðåëîìå êîñòåé òàçà:
— Ðåïîçèöèÿ îòëîìêîâ ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåé èëè íàðêîçîì.
— Ïåðâè÷íûé ðåíòãåíîêîíòðîëü ñ îöåíêîé ïîëîæåíèÿ îòëîìêîâ (óäîâëåòâîðèòåëüíîå, íåóäîâëåòâîðèòåëüíîå).
— Èììîáèëèçàöèÿ.
— ÓÂ× ¹ 5 — 7 äëÿ ñíÿòèÿ îòå÷íîñòè, àíàëãåòèêè, ËÔÊ.
4. Ïðè óøèáå ãîëîâíîãî ìîçãà:
— ïîêîé.
— íîîòðîïû.
5. Ïðè óøèáå è ññàäèíàõ ëåâîãî ïëå÷à, óøèá ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà:
— â ïåðâûå ñóòêè äàâÿùàÿ ïîâÿçêà.
— íà 2-3 ñóòêè ñîãðåâàþùèé êîìïðåññ, ÓÂ× ¹ 8.
Ïðîãíîç
1. Äëÿ æèçíè — îòíîñèòåëüíî áëàãîïðèÿòíûé, òàê êàê óñëîâèÿ äëÿ ñðàùåíèÿ, îñîáåííî ïðè ñóáêàïèòàëüíûõ ïåðåëîìàõ íåáëàãîïðèÿòíûå â ñâÿçè ñ ìåñòíûìè àíàòîìè÷åñêèìè îñîáåííîñòÿìè è òðóäíîñòüþ èììîáèëèçàöèè.
2. Äëÿ çäîðîâüÿ — íå áëàãîïðèÿòíûé, ò.ê. äëèòåëüíûé ïîñòåëüíûé ðåæèì ó ïîæèëûõ ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ çàñòîéíîé ïíåâìîíèè, ïðîëåæíåé.
Источник