Формула инфузии на ожог
Глава 4. Инфузионная терапия
Медицинская библиотека / Раздел «Книги и руководства» / Ожоги / Глава 4. Инфузионная терапия
Постоянная ссылка:
BB код для форумов:
HTML код:
Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Cлов в этом тексте — 2194; прочтений — 22949
Размер шрифта:
12px |
16px |
20px
Глава 4. Инфузионная терапия
Введение
Большие ожоги у детей сопровождаются огромной потерей жидкости. Из-за
разрушения кожного барьера и капилляров жидкость вымывается с поверхности ожога
и уходит из внутрисосудистого пространства в инстициальное пространство. Этот
процесс проходит особенно интенсивно в первые 48-72 часа после ожога, когда
начинают восстанавливать работу капилляры и жидкость начинает просачиваться.
Теряется не только вода и коллоид, но и большие запасы натрия — все те
дефицитные вещества, которые должны быть замещены в первые дни после ожога,
чтобы избежать летальных исходов гиповалемии, шока, ацидоза и циркуляторного
коллапса. Переменные изменения в нормальных необожженных тканях осложняет
проблему потери жидкости.
За последние пять десятилетий, проводились постоянные наблюдения за
характером потерь жидкости у детей с большими ожогами, с целью найти форму для
замещения жидкости — формулу, которая вбирала бы в себя все происходящие
изменения и новую информацию и накопленный опыт. Изменения продолжаются и по
настоящий день. В этой главе мы рассмотрим характеристику идеального замещения
жидкости у ожогов, представим некоторые формулы, по которым когда-то
рассчитывались потери и наконец обсудить видоизменения инфузионной терапии у
детей, а также и особые ситуации, которые встречаются у ожоговых детей.
Характеристика идеальной формулы для жидкости
Состав жидкости. В первые 24 часа жидкость должна быть
кристаллоидной, поскольку протеин будет теряться из-за циркуляции в течение
этого времени. Натрий должен быть основным ионом в любой выбранной вами жидкости
— либо гипотонической, изотонической или гипертонической.
Скорость замещения жидкости. Потери жидкости происходят
быстро в первые несколько часов после повреждения, постепенно замедляясь через
48 часов. Жидкость теряется асимптоматично и в идеале должна быть замещена на
следующем этапе. Через 48 часов жидкость нужно возмещать с большой осторожностью
(плюс другие потери кроме ожога), поскольку поглощение жидкости происходит в
больших объемах и сердечно-сосудистой системе и почечной системе приходится
справляться с выделением.
Протеин против коллоида. Поскольку сосудистая мембрана и
целостность эндотелия начинает восстанавливаться в течение вторых суток после
ожога, инфузионная терапия должна содержать коллоид, чтобы возместить потери
протеина, которые произошли в результате ожога. В последующие дни будет нужна
кровь, потому что развивается анемия из-за эффекта термального повреждения.
Формула жидкости
Многочисленные формулы предлагались изобретательными исследователями многие
годы, и каждая формула имела свои преимущества и недостатки. Следующие 6 формул
(таблица 1) выбраны, чтобы проиллюстрировать эволюцию концепции инфузионной
терапии у детей с ожогами. Первые три формулы теперь имеют историческое
значение, а остальные три использовались в настоящее время. В приложении дается
более полный список формул.
| Формулы | Первые 24 часа | Вторые 24 часа |
|---|---|---|
| Коуп и Мур (1947) | 150 мл (75 мл плазмы и 75 мл кристаллоида) на % ожоговой поверхности. Содержание: 2000 мл декстрозы (взрослые). Скорость: 12 в течение первых 8 часов и 12 в течение следующих часов. Максимум: 10-12% от веса тела в литрах. | Половину того, что было в первые 24 часа. |
| Эванс (1952) | 1.0 мл физиологического раствора % ожоговой поверхностикг 1.0 мл плазмы % ожоговой поверхности кг. Содержание: 2000 мл декстрозы (взрослые). Скорость: 12 в первые 8 часов и 12 в следующие 16 часов. Максимум: расчет на 50 % ожоговой поверхности. | Половина того, что было в первые 24 часа. Содержание: 2000 мл декстрозы (взрослым) |
| Военный госпиталь в Бруке, Реисс (1953) | 1.5 мл Рингер лактата % ожоговой поверхности кг 0.5 мл плазмы % ожоговой поверхности кг. Содержание: 2000 мл декстрозы (взрослым). Скорость: 12 в первые 8 часов и 12 в следующие 16 часов. Максимум: расчет на 50 % ожоговой поверхности. | Половина того, что было в первые 24 часа. Содержание: 2000 мл декстрозы (взрослым) |
| В 1970 году Пруитт переработал формулу Брука: | 2.0 мл Рингер лактата % ожоговой поверхности кг. Скорость: 12 в первые 8 часов и 12 в следующие 16 часов. Максимум: ничего. | Коллоид 0.5 мл % ожоговой поверхности кг. Содержание: 2000 мл декстрозы (взрослым) |
| Бакстер (1968) | 4 мл Рингер лактата % ожоговой поверхности. Скорость: 12 в первые 8 часов и 12 в следующие 16 часов. Максимум: ничего | Плазма дается 20-60 % из расчитанного объема плазмы (Плазма 0.5 % ожоговой поверхности кг) |
| Карвагал (1975) | 5000 млм2 ожоговой поверхности 2000 млм2 общей поверхности тела Раствор: 5 % декстрозы Рингер лактата с добавлением альбумина. Скорость: 12 в первые 8 часов и 12 в следующие 16 часов. Максимум: ничего | Одна треть того, что было в первые сутки плюс молоко или воду через рот. |
| Боусер и Колдуэлл (1983) | 2 мл % ожоговой поверхности кг Раствор: гипертонический лактат Максимум: расчет на 50 % ожоговой поверхности. | Половина того, что было в первые сутки. |
Коуп и Мур (1947) были первыми, кто начали составлять
формулу. Они первыми попытались сопоставить какое количество жидкости требуется
на площадь ожоговой поверхности и дали убедительные подтверждения тому, сколько
жидкостей нужно перелить больному в первые 48 часов. С годами они обнаружили,
что их больные бывают перегружены жидкостью, поэтому максимально рекомендовали,
расход жидкостей от 10 — 12 % веса тела в литрах жидкости.
Эванс (1952) разработал свою формулу используя данные Коупа
и Мура, на основе состава жидкости ожоговых волдырей. Кроме этого он давал
дневное количество жидкостей и ограничивал максимум жидкости, даваемой на ожог,
который рассчитывался исходя из 50 % ожоговой поверхности.
Реисс (1953) работая в Военном госпитале ожогового отделения
в Бруке, используя формулу Эванса в первые 48 часов, наполовину. Впоследствии
ожоговое отделение в Бруке (Пруитт, 1970) исключило назначения коллоидных
растворов в первые 24 часа, используя только один раствор Рингер лактата.
Бакстер (1968) предложил инфузионную терапию, используя
большое количество только Рингер лактата, измеряя диурез и оценивая клиническое
состояние, в первые 24 часа. Он добавлял коллоид в течение первых суток. Опыт
показал, что эта формула может использоваться во многих случаях. Проблемы
появляются когда ребенка перегружают жидкостью, дают слишком много жидкости
сильно обожженному больному.
Карвагал (1975) считает, что введение жидкостей должно быть
основано исключительно на расчете поверхности тела. Его формула, в которой
используется один раствор, требует 2-х рассчетов: один — процент поверхности
ожогов — ожоговое содержание; и другой расчет основан на общей площади
поверхности тела — физиологическая потребность. Он рекоммендует раннее
применение коллоида (альбумина) и считает, что формула имеет особые преимущества
для ожоговых больных всех возрастов и с разной степенью ожога. При использовании
этой формулы важно аккуратно вести оценку площади поверхности тела.
Боусер и Колдуелл (1983) отстаивает применение
гипертонического раствора для реанимации, особенно у детей с ожогами. Они
считают, что при таком режиме избегается перегрузка жидкостью, и
восстанавливаются потерянные ионы натрия. Поддержка нормальной осмолярности
сыворотки и отношение нормальной внутриклеточной жидкости к экстра-клеточной
считается преимуществом. Использование гипертонической жидкости для реанимации
детей требует постоянного мониторинга за больным, чтобы избежать гипернатремии,
гипертонических синдромов и возможных синдромов центральной нервной системы.
Никаких коллоидов в первые 48 часов не применялось.
Дети и инфузионная терапия
Физиологически, дети — это не маленькие взрослые, они реагируют на ожог по
другому и поэтому они требуют другой скорости введения и других компонентов
инфузионной терапии. Такие правила, если они не соблюдается у детей с ожогами,
приводят к разрушительным последствиям, которые нелегко исправить. Составляя
режим инфузионной терапии нужно учитывать следующие факторы.
Потребление жидкостей у детей прямо пропорционально площади поверхности тела,
а не весу тела. Суточная потребность в жидкости у детей оценивается до 1750 млм2.
Новорожденные и маленькие дети более чувствительны к потере жидкости по
нескольким причинам:
- У новорожденных большая поверхность тела по сравнению с весом тела, чем у
взрослых. - У детей выше коэффициент обмена тепла чем у взрослых, опять из-за
пропорции площади поверхности тела, а не веса. - Новорожденные и маленькие дети реагируют на ожог более высокой
температурой, чем взрослые, и тем самым увеличивается обмен тепла еще больше.
Поверхность тела у детей изменяется до того времени, пока им не исполнится 16
лет, тогда уже их пропорции воспринимаются наравне со взрослым человеком.
Используя таблицу взрослых ожоговых больных для оценки размера ожога у детей
приводит к серьезным несоответствиям с объемом необходимых жидкостей.
Детям характерен повышенный диурез по сравнению с взрослыми, чтобы избавиться
от продуктов обмена.
Младенцы до 1 года требуют меньшее количество натрия во внутривенных
растворах.
У детей менее выражены продромальные признаки циркуляторного коллапса из-за
чрезмерного введения жидкостей поэтому они требуют более пристального
мониторинга.
У детей меньше запасов гликогена, который затем быстро истощается после ожога
и приводит к серьезной гипогликемии.
Особые условия и инфузионная терапия
В некоторых ситуациях требуются существенные количественные и качественные
изменения в планах и расчетах инфузионной реанимации.
Обширные ожоги (80% и больше).
Обширные ожоги обычно требуют жидкости больше рассчитанной, используя любую
формулу и поэтому более пристального контроля.
Сопровождающее разрушение эритроцитов представляет гемохромогенную нагрузку
на почки, а также и увеличение в сыворотке калия. Манитол и ощелачивание
необходимы, чтобы защитить организм от острого некроза канальцев. Присутствие в
избытке сыворотки калия может потребовать изменения в составе жидкостей.
Декстраны не должны применяться как часть реанимационной жидкости, поскольку
требуются большие объемы жидкостей и обширные ожоги имеют тенденцию к
распространению внутрисосудистой свертываемости.
Электрические повреждения током высокого напряжения.
Такие ранения причиняют более глубокие повреждения тканям и мышцам, чем
поверхностные, и таким образом необходимо больше жидкостей, чем предполагает
формула, основанная на площади поверхности тела.
Глубокое мышечное повреждение освобождает миоглобин и гемохромагены, вызывая
риск повреждения почек, что потребует введения манитола и ощелачивания в обычных
дозах.
Высокий уровень калия в сыворотке обычно требует изменения компонентов
жидкостей, которые используются для реанимации.
Повреждение легких.
Наличие повреждения дыхательных путей обычно требует увеличения объемов
жидкостей.
Несмотря на увеличение объемов жидкостей, такие больные обычно склонны к
перегрузке жидкостями из-за альвеолярно-капиллярного разрушения. Потребуется
строжайший мониторинг и повышенный диурез, что поможет предотвратить чрезмерное
жидкостное вливание.
Не следует вводить коллоид в первые сутки, так как это увеличивает содержание
воды в легких и таким образом увеличивает шансы получения отека легких.
У больных находящихся на искусственной вентиляции с нужной увлажненностью,
нечувствительность к воде будет меньше, и уровень антидиуретического гормона
выше. Оба эти фактора отвечают за меньшие объемы жидкости.
Сопутствующие заболевания.
Наличие серьезных кардиососудистых заболеваний или аномалий требует очень
пристального внимания во время инфузионной терапии, из-за уменьшения
компенсаторных возможностей детского организма.
- Сыворотка калия должна контролироваться, поскольку больные с кардио
глюкозидами требуют нормального уровня сыворотки калия. - Кроме того, если обожженный больной с заболеванием сердца получал
диуретики до ожога, может возникнуть гипокалемия.
Диабетики представляют несколько особых проблем и простота ухода за ними
будет такой же как и при контроле за диабетиком перед ожогом.
- Гипергликемия ожогов осложняет выход мочи и осмолярность.
- Применять физиологический раствор рискованно у ожоговых детей с диабетом,
поскольку может случиться гиперосмолярный синдром, в том числе и кома. - Когда применяется глюкоза и инсулин, уровень сыворотки калия должен
контролироваться.
Задержка реанимации
Если произошла серьезная задержка в реанимации жидкостью у больного с большим
ожогом, скудная перфузия, то будет сопутствовать шок или ацидоз, которые после
также потребуют увеличенный объем жидкости.
Если происходят такие задержки, расчет жидкостей должен проводиться со
времени ожога, а не со времени его поступления в ожоговое отделение.
К сопутствующим заболеваниям целесообразно причислить:
- Последствия послеродовой травмы и заболевания ЦНС.
- ОРВИ.
- Кишечная инфекция и заболевания.
- Травматические повреждения.
- Заболевания мочевыводящих путей.
[ Оглавление книги | Главная страница раздела ]
Источник
Инфузионная терапия при ожогах. Объемы инфузииЧерез несколько часов после тяжелого ожога возникает системное нарушение проницаемости капилляров, выраженность которого зависит от площади ожоговой поверхности. Обычно проницаемость капилляров нормализуется через 18-24 часа успешной реанимации. Задержка с началом реанимационного пособия ведет к неблагоприятным исходам, поэтому время задержки следует максимально сократить. Самый лучший доступ в кровяное русло обеспечивают периферические венозные катетеры, которые устанавливают в отдалении от поврежденных кожных покровов, но для быстрого венозного доступа допустима катетеризация вен в области ожоговой поверхности. Катетеризацию центральных вен или секцию периферических вен выполняют при затрудненном чрескожном доступе. У детей до шести лет возможен интрамедуллярный доступ в проксимальном отделе большеберцовой кости до тех пор, пока не будет обеспечен внутривенный доступ. Раствор Рингера, лактат без декстрозы, является раствором выбора, но детям до двух лет необходимо добавлять в этот раствор 5% декстрозы. Начальную скорость вливания можно быстро рассчитать путем умножения общей площади ожоговой поверхности на вес в килограммах и деления результата умножения на 4. Так, скорость инфузии у пациента весом 80 кг с ожогом 40% поверхности тела должна составлять (80 кг х 40% /4) 800 мл/час первые 8 часов. Для расчета необходимого объема жидкости в помощь врачу были предложены многочисленные формулы, составленные в результате экспериментального исследования патофизиологии ожогового шока. В своей ранней работе Baxter и Shires заложили основу современных протоколов инфузионной реанимации. Авторы пришли к выводу, что отечная жидкость в ожоговых ранах является изотонической и содержит белок в количестве эквивалентном его содержанию в плазме, и что самое большое количество жидкости скапливается в интерстициальных пространствах. В исследованиях на собаках они использовали различные объемы внутрисосудистых вливаний для определения оптимального объема инфузии в зависимости от сердечного выброса и объема внеклеточной жидкости. На основе полученных результатов было проведено успешное клиническое испытание «формулы Parcland» с участием ожоговых больных, нуждающихся в реанимации. Также было выявлено, что изменения объема плазмы не связаны с типом растворов, вводимых в первые 24 часа с момента ожога, но в дальнейшем инфузия коллоидных растворов может приводить к увеличению объема плазмы. На основании этих результатов было сделано заключение, что коллоиды не следует добавлять в первые 24 часа, пока показатели проницаемости капилляров не станут близкими к норме. По мнению других авторов, проницаемость капилляров после травмы нормализуется несколько раньше (через 6-8 часов), и поэтому более раннее использование коллоидов допустимо. Moncrief и Pruitt также изучали гемодинамические эффекты инфузионной реанимации при ожогах и в результате своего исследования вывели формулу Brooke. Они установили, что потеря жидкости при умеренных ожогах в любом случае приводила к уменьшению объемов внеклеточной жидкости и плазмы на 20% соответственно в течение первых 24 часов после травмы. В последующие 24 часа объем плазмы возвращался к нормальным значениям при введении коллоидов. Сердечный выброс сохранялся на низком уровне, несмотря на интенсивную терапию, но впоследствии повышался до превышающих норму значений в фазу «прилива» гиперметаболизма. Позже выяснилось, что большая потеря жидкости в основном обусловлена проницаемостью капилляров, позволяющей большим молекулам и молекулам воды переходить в интерстициальное пространство как обожженных, так и неповрежденных тканей. Приблизительно 50% от необходимой жидкости депонируется в интерстиции неповрежденных тканей при ожоге 50% поверхности тела.
Гипертонические растворы хлорида натрия имеют теоретические преимущества при реанимации ожоговых больных. Установлено, что такие растворы снижают общее потребление жидкости, уменьшают отеки и усиливают лимфоциркуляцию, возможно, за счет мобилизации интрацелюллярной жидкости в сосудистое русло. При их использовании необходим строгий контроль уровня натрия в сыворотке крови, который не должен превышать160 мЭкв/дл. Следует отметить, что у пострадавших с ожогами более 20% поверхности тела, отобранных случайным образом для сравнения использования гипертонического раствора и раствора Рингера с лактатом, не было обнаружено отличий по общему объему необходимой инфузии и процентному увеличению массы тела через несколько дней после травмы. Исследования других авторов выявили прогрессирование почечной недостаточности в ответ на введение гипертонических растворов, что снизило интерес к их дальнейшему применению в реанимационной практике. В отдельных ожоговых центрах успешно применяют модифицированный гипертонический раствор с добавлением одной ампулы бикарбоната натрия на каждый литр раствора Рингера-лактат. Необходим дальнейший научный поиск оптимальной формулы, направленной как на уменьшение образования отеков, так и на поддержание адекватной клеточной функции. Представляет интерес вывод о том, что у пострадавших с тяжелыми ожогами уменьшаются реанимационные объемы при внутривенном введении больших доз аскорбиновой кислоты во время проведения инфузионной терапии. Данный вывод был сделан на основании снижения веса и улучшения оксигенации. В большинстве ожоговых центров по всей стране используют расчеты, приближенные к формуле Parkland или Brooke, которые отличаются комбинацией объемов кристаллоид-ных и коллоидных растворов, вводимых в первые 24 часа после ожога. В последующие 24 часа предпочтение отдают более гипотоническим растворам. Эти формулы являются ориентиром для расчета количества жидкости, необходимого для поддержания адекватной микроциркуляции. Адекватность легко контролировать с помощью мониторинга диуреза, который должен быть на уровне 0,5 мл/кг/ час у взрослых и 1,0 мл/кг/час у детей. Также осуществляют контроль других параметров, таких как частота сердечных сокращений, кровяное давление, психическое состояние и периферическая перфузия. Необходимо проводить почасовую оценку темпа внутривенной инфузии, который определяют по ответной реакции больного на введение большого объема жидкости. Учитывая, что для детей характерны иные соотношения поверхности тела и веса, в педиатрической практике обычно применяют модифицированные формулы расчета объема инфузионной терапии. Поверхность тела по отношению к весу у детей больше, чем у взрослых, и, как правило, дети нуждаются в несколько больших реанимационных объемах. По формуле Galveston, основанной на площади поверхности тела, объем инфузии в первые 24 часа должен составлять 5000 мл/м2 площади ожоговой поверхности + 1500 мл/м2 площади поверхности тела, причем половина расчетного объема вводится в первые 8 часов, а вторая половина в следующие 16 часов. Детям до двух лет, у которых запасы гликогена ограничены, в растворы добавляют небольшое количество глюкозы для предупреждения гипогликемии. У детей младшего возраста лучше использовать два раствора—раствор Рингера лактат для реанимационной инфузии и раствор Рингера лактат с добавлением 5% глюкозы для поддерживающей терапии. Введение наркотических анальгетиков в догоспитальном периоде обычно не требуется. Сразу после поступления в стационар и начала инфузионной терапии целесообразно вводить морфин внутривенно малыми дозами. Другие пути введения не рекомендуются, так как на фоне восстановленной перфузии «вымывание» наркотиков при их оральном или внутримышечном введении будет вызывать выраженное угнетение дыхания. Перегрузка наркотическими препаратами при таких болезненных травмах является частой причиной остановки дыхания, особенно у детей, в редких случаях приводящей к летальному исходу даже при небольших ожогах. Поэтому для предупреждения ненужных осложнений необходимо с осторожностью прибегать к обезболиванию при планируемой транспортировке на следующий этап оказания медицинской помощи. У пострадавших с ожогами могут быть и другие травмы, в частности переломы и повреждения органов брюшной полости. Каждый из пострадавших должен быть полностью обследован на предмет сопутствующей травмы, которая может представлять собой большую угрозу для жизни в ближайшей перспективе. К лечению ожоговых ран можно приступать после стандартного обследования и реанимации. Пострадавшего необходимо уложить на стерильную или чистую простынь. Не следует использовать холодную воду или лед при большой поверхности ожога, так как гипотермия вызывает ухудшение состояния пациента. Нанесение различных мазей и противомикробных препаратов в травматологических центрах первого уровня может изменить внешний вид раны и отрицательно повлиять на выбор лечения в ожоговом центре. Пострадавшего необходимо поместить в теплое помещение и следить за чистотой ран пока проводится обследование врачами, ответственными за принятие окончательного решения в отношении ожогов. Назогастральные зонды и мочевые катетеры устанавливают при необходимости перевода в ожоговый центр для разгрузки желудка и контроля динамики реанимации. — Также рекомендуем «Определение площади ожога. Некрэктомия» Оглавление темы «Ожоги»:
|
Источник