Для эректильной фазы ожогов

ОЖОГИ

Ожоги – повреждение тканей, вызванное воздействием термической, химической, электрической, лучевой энергии. Составляют 5,2% травм мирного времени, летальность 5-10%, среди тяжело обожжённых – значительно выше. При применении средств массового поражения во время войны обожженные, в том числе лица с комбинированной травмой, могут составить 60-75% пострадавших. Температурный порог жизнедеятельности человека составляет 450 (ниже 580 — влажный некроз, выше 650-коагуляционный; возможен ожог при длительном контакте тканей с термическим агентом невысокой температуры (грелка с температурой 420).

Классификация: а) термические, б) химические, в) электрические, г) лучевые, в т.ч. солнечные.

Степени:

Поверхностные ожоги:

1-поражение эпидермиса. Гиперемия кожи, воспалительная экссудация. Боль.

2-поражение эпителия до росткового слоя. Отслойка эпидермиса с образованием пузырей. Боль.

3А-поражения дермы, некроз эпителия и частично ростковой зоны с сохранением волосяных луковиц, сальных и потовых желёз. Белесовато-серый цвет обожженной кожи, тестоватая консистенция. Болевая чувствительность снижена.

Глубокие ожоги:

3Б-некроз всей толщи дермы, в том числе росткового слоя, частично подкожной клетчатки. Кожа сухая, жёлто-бурого, тёмно-бурого и даже чёрного цвета, пергаментной плотности. Эпидермис иногда имеет вид тонкой, легко снимающейся плёнки. Чувствительность отсутствует.

4-некроз всей толщи кожи и глубжележащих тканей. Кожа сухая, жёлто-бурого, тёмно-бурого и даже чёрного цвета, пергаментной плотности. Чувствительность отсутствует.

Поверхностные ожоги не нуждаются в аутодермопластике. Глубокие ожоги способны к самостоятельному заживлению лишь при крайне небольшой площади поражения.

Определение площади:

Ладонь – 1%.

Правило девяток по Уоллесу (1981 г.): поверхность головы и шеи – 9%, верхняя конечность – 9%, передняя и задняя поверхность туловища по 18%, поверхность бедра — 9%, голени и стопы – 9%, промежности 1%. .

Формулировка диагноза: вид ожога, общая площадь ожога (площадь глубокого поражения), степень, локализация. Например, термический ожог пламенем 27% (16%) 2-4 ст. спины, ягодиц, нижних конечностей.

Прогнозирование:

1. Правило сотни: у взрослых суммируем возраст и общую площадь ожога. До 60 – прогноз благоприятный, 61-80 – относительно благоприятный, 81-100 – сомнительный, 101 и более – неблагоприятный.

2. Индекс Франка – сложение площади поверхностных ожогов с утроенной площадью глубоких: менее 30 – благоприятный, 30-60 – относительно благоприятный, 61-90 сомнительный, более 90 – неблагоприятный.Таким образом, при 30% глубоких ожогов прогноз плохой. При ожогах верхних дыхательных путей к индексу Франка добавляется 20 единиц. На ожог верхних дыхательных путей указывают осиплость голоса, кашель, одышка, боли в горле, ожог губ, языка, носа, зева, опалённость волос в области рта и носа.

Ожоговая болезнь – комплекс клинических симптомов, развивающихся вследствие термического повреждения кожных покровов и подлежащих тканей.

Развивается при поверхностных ожогах (2-3а ст.) площадью более 15% и глубоких более 10%.

Ожоговый шок (2-72 часа). Обусловлен плазмопотерей (основной фактор), расстройством микроциркуляции вследствие накопления в зоне ожога гистамина, серотонина, сгущением крови. Выражена эректильная фаза, которая может продолжаться до 5-ти часов. Возбуждение сменяется заторможенностью, адинамией. Характерны бледность, жажда, тошнота, олигурия вплоть до анурии, субфебрильная температура тела. Нормальный уровень АД не является показателем благоприятного прогноза, хотя изменения АД наблюдаются лишь при тяжёлых степенях шока. Степени ожогового шока — см. таблицу.

Клиническая характеристика торпидной фазы ожогового шока

Ожоговая токсемия: (7-8 дней) – восстановление диуреза и повышение температуры тела. Аутосенсибилизация. В связи с интоксикацией ЦНС – возбуждение, бред, галлюцинации, судороги, иногда сопор; характерны токсический миокардит, пневмонии, отёк лёгких, тошнота, рвота, поносы, в ОАК- умеренная анемия, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ; гипопротеинемия, билирубинемия, повышение активности трансаминаз.

Ожоговая септикотоксемия – после отторжения струпа и нагноении ран. Наступает на 10-15 день. Характерна высокая лихорадка, похудание, анемия. Большинство пострадавших умирает в этой стадии.

Реконвалесценция. Выздоровление происходит медленно. Нарушение функций сердца, печени, почек и других органов сохраняются до 4-х лет.

Осложнения ожоговой болезни: пневмонии, сепсис, бактериальный шок, ожоговое истощение (обратимо!), острые хирургические заболевания органов живота – острые стрессовые язвы ЖКТ, острый бескаменный холецистит, чаще гангренозный, непроходимость кишечника (синдром верхней брыжеечной артерии), тромбоз брыжеечных сосудов, перитонит, нефролитиаз.

Первая помощь при ожогах заключается в устранении термического агента и охлаждении обожжённых участков холодной водой, снегом, пузырями со льдом на протяжении не менее 10-15 минут. Поражённый участок освобождается от одежды, на участках, где одежду не удаётся отделить – она обрезается ножницами. Назначаются наркотические и ненаркотические анальгетики, нейролептики, антигистаминные препараты. Пострадавшему дают тёплый чай, минеральную воду. На ожог накладывают асептическую повязку. Продолжительность транспортировки должна составлять не более 1-го часа. Местное лечение ожогов осуществляется открытым и закрытым методами. Лечение осуществляется в специализированных ожоговых центрах. Оно включает местное лечение — перевязки, некрэктомии, некротомии, аутодермопластику и т.д. При лечении ожоговых больных необходимо строгое соблюдение правил асептики и антисептики. На первых этапах применяют влажно-высыхающие повязки с растворами антисептиков – фурациллина, хлоргексидина, борной кислоты, диоксидина, мирамистина и др., в дальнейшем переходят на мази на водорастворимой основе – левомеколь, диоксиколь, сильвацин. Применяют сульфаниламидный антибактериальный препарат для наружного применения Мафенид в виде 10%-но мази. Общее лечение включает противошоковую терапию, антибактериальную терапию, борьбу с дегидратацией, интоксикацией, профилактику и лечение осложнений и т.д.

Химические ожоги. Характер некроза при химических ожогах зависит от поражающего агента. Под действием кислот формируется сухой плотный струп – коагуляционный некроз. При воздействии щелочей формируется мягкий влажный серого цвета струп – колликвационный некроз, который позднее становится сухим и плотным. По глубине поражения химические ожоги квалифицируются также, как и термические. Пузыри при химических ожогах не образуются. Процесс очищения при химических ожогах протекает медленно и вяло. Первая помощь при химических ожогах – немедленное сбрасывание одежды и промывание поражённой области проточной холодной водой в течение 15-30 минут. При ожогах плавиковой, то есть фтористо-водородной кислотой промывание продолжают 2-3 часа. Остатки кислоты могут быть нейтрализованы раствором соды, а щёлочи – растворами уксусной или лимонной кислоты. Ожоги фосфором являются термохимическими, первая помощь при ожогах фосфором заключается в погружении ожоговой поверхности в воду. При ожогах негашеной известью промывание водой недопустимо, остатки извести удаляют сухим путём.

Ожоговый шок

Ожоговый шок – ответная реакция организма на получение термического поражения кожных покровов тяжелой степени. Такое патологическое состояние нуждается в своевременном медицинском вмешательстве для исключения необратимых последствий.

Причины появления ожогового шока

Шоковое состояние у человека может наступить при получении от 15-20 % ожоговых повреждений тела. Ожоговый шок у детей и пожилых лиц наступает при более низких показателях — 50-10 % от всей площади кожного покрова. Особенность ожогового шока в том, что его трудно распознать на ранних стадиях, что значительно затрудняет оказание первой помощи.

Основная причина ожогового шока — сильная боль и перевозбуждение центральной нервной системы (ЦНС), которые приводят к необходимости организма включить защитные реакции. Такое состояние нуждается в оказании больному первой медицинской помощи, от результатов которой зависит его дальнейшее самочувствие. Также к данному состоянию приводят следующие причины:

• сильная интоксикация организма в результате продуктов распада некротических тканей;
• сгущение крови в результате потери большого количества жидкости;
• снижение кислорода в крови;
• нарушение кислотно-щелочного состояния.

Основная задача централизации кровообращения – обеспечить сохранность ЦНС, сердца и легких. Это нормальное состояние, в результате которого организм отвечает на шок любого происхождения. Но такая защита может стать и причиной гибели, из-за того, что происходит  сужение сосудов в периферических тканях и внутренних органах и как результат – нарушение перфузии крови в почках. Это приводит к отсутствию фильтрации мочи и задержке токсических соединений в органах и тканях.

Клинические проявления ожогового шока

Симптоматика ожогового шока зависит от стадии и глубины повреждения. Первые клинические проявления выглядят следующим образом:

• перевозбужденное, беспокойное состояние;
• учащенное сердцебиение;
• прерывистое дыхание;
• возможно незначительное снижение температуры тела;
• кожные покровы приобретают бледный вид;
• человека знобит;
• проступает липкий пот;
• появляется сильное чувство жажды.

Дальнейшая симптоматика различается с развитием фаз и степени ожогового шока.

Фазы ожогового шока

Отсутствие отличительных признаков, указывающих на шок от ожога, вынудило специалистов классифицировать данное состояние на фазы. Это сделало более удобным постановку окончательного диагноза и назначение корректного лечения.

1. Эректильная фаза — у пострадавшего активизируются все системы и органы, a силы организма направлены на поддержание жизнедеятельности. Наблюдается данная фаза в течение двух часов после получения термического поражения.
2. Торпидная фаза — длительное отсутствие врачебного вмешательства от момента травмирования до 7 часов, приводит к резкому снижению АД, появляется заторможенность и сонливость.
3. Терминальная фаза — отсутствие медицинской помощи при ожоговом шоке приводит к сильному обезвоживанию. Человек впадает в бессознательное состояние. Если лечение ожогового шока не будет проведено в первые трое суток, то вероятней всего, дело закончится летальным исходом.

В зависимости от индивидуальных особенностей организма, фазы могут переходить из одной в другую достаточно быстро, поэтому для сохранности здоровья и жизни человека, вовремя оказать медицинскую помощь.

Степени ожогового шока

Учитывая данные, полученные от диагностических и лабораторных исследований и признаки течения болезни, принято выделять четыре степени шока, различных по симптомам и тяжести.

Легкая степень шока

При легкой форме шоковое состояние купируется с помощью консервативного метода лечения. Возникает такая степень в случае поражения до 20 % кожных покровов. Сюда же относят и глубокие ожоги, занимающие менее 10 % поверхности тела. Пострадавший при таком шоковом состоянии находится в сознании и ясном уме. Признаки ожогового шока легкой степени следующие:

• легкий озноб;
• покраснение кожи;
• небольшая тахикардия;
• бледность кожи;
• место ожога отекает и чувствуется чувство жжения;
• появляется чувство сильной жажды;
• тошнота и рвота.

Легкая степень может быть и средней тяжести. При этом обожженное место покрывается волдырями, заполненными желтоватой жидкостью. Поверхностный слой легко отделяется, оголяя «живой» эпидермис ярко-розового оттенка. Больной при этом испытывает сильное перевозбуждение, переходящее в заторможенность. Наблюдаются типичные признаки, что и при первой легкой стадии, но при этом давление понижается.

Тяжелая степень ожогового шока

Поражение от 20 до 60 % кожного покрова приравнивается к тяжелой степени ожогового шока. Больной чувствует сильную боль, но при этом находится в сознании. На этой стадии характерно снижение температура тела и давление, дыхание становится частым и прерывистым, пульс может достигать до 130 ударов в минуту. Для ожогового шока характерна та же симптоматика, что и при легкой степени, но является более выраженной:

• ожоговая поверхность омертвляется, на ней образуется струп;
• появляются гнойные очаги;
• сознание пострадавшего становится спутанным;
• наблюдаются мышечные сокращения;
• мучает сильная жажда;
• кожа приобретает очень бледный, слегка синюшный оттенок.

В анализах крови пациента наблюдается нехватка натрия и переизбыток калия. Моча выводится в недостаточном количестве, что приводит к нарушению работы почек.

Крайняя степень тяжести

Когда ожог охватывает более 60 % тела, у человека наблюдается крайняя степень тяжести послеожогового шока. При таких травмах поражаются все эпидермальные слои, мышечная ткань, сухожилия и кости. На ране образуется струп толстого слоя и гнойные отложения. Организм сильно обезвоживается, из-за чего больной может выпивать до 5 л воды в день. Кожа приобретает мраморный оттенок и впоследствии синеет. Состояние пострадавшего характеризуется как предсмертное и имеет соответствующие признаки:

• нитевидный пульс;
• сильное падение температуры тела;
• низкое кровяное давление;
• нарушение всех функций организма;
• появляется сильная отдышка с влажными хрипами;
• частая потеря сознания.

Если вовремя не принять реанимационные действия, то, скорее всего, наступит летальный исход.

Анализ крови на гемоглобин

Как диагностировать шок от ожога

Диагностика ожогового шока позволяет определить фазу и степень развития состояния. Проводят лабораторные исследования для определения уровня гемоглобина и гематокрита крови. Их концентрация при ожогах средней и тяжелой степени выявляется через 4-6 часов после получения травмы и, несмотря на вовремя оказанную врачебную помощь, сохраняется. Уменьшение показателей гемоглобина и гематокрита могут говорить о выходе больного из шокового состояния.

Для определения тяжести поражения применяется индекс Франка (ИФ). Как правило, послеожоговый шок наступает при поражении более 10% поверхности тела. Его тяжесть определяется по величине общей площади ожога и ИФ. Чем индекс выше, тем тяжелее состояние больного.

Диагностика ожогового шока у пострадавшего происходит в следующем порядке:

• клинические исследования;
• мониторинг органов и функциональности организма;
• рентгенография грудной клетки;
• лабораторные анализы;
• эндоскопическая диагностика.

Крайне важно провести все диагностические мероприятия в первые двое суток и начать терапию. В противном случае легкая степень шока от ожога может быстро перейти в тяжелую со всеми вытекающими.

Место ожога обрабатывается антисептиком

Неотложная помощь при ожоговом шоке

Первая доврачебная помощь пострадавшему — залог положительного лечения ожогового шока в дальнейшем. Терапевтические мероприятия основываются на следующих действиях:

• устранение очага воздействия. Пострадавшего нужно как можно быстрее оградить от действия высоких температур;
• пораженное место очищается от одежды. Если ткань в каком-то месте прилипла к ожогу, ни в коем случае нельзя ее отдирать;
• визуально оценивается площадь поражения;
• место ожога обрабатывается антисептиком или 70 % спиртом, накладывают стерильную повязку, пропитанную Фурацилином или Новокаином. Если площадь поражения большая, рану прикрывают смоченной в антисептике пеленкой или чистой тканью;
• в качестве обезболивающих средств подойдут любые анальгетики: Димедрол, Анальгин, Седуксен. Если они не помогают, применяют препараты с наркотическими компонентами: Морфин, Промедол;
• в восстановление водного баланса поможет сладкий чай или большое количество минеральной воды;
• избежать потерю тепла при ознобе поможет теплый плед или одежда, накинутая на плечи;
• введение антигистаминных препаратов позволит человеку успокоиться и снизить рвотные позывы.

При ожоговом шоке неотложная помощь поможет пострадавшему продержаться, пока не приедет бригада специалистов. Дальнейшее лечение проводится в условиях стационара.

Терапевтические мероприятия начинаются уже на пути в больницу

Лечение ожогового шока

После получения ожоговых трав, больного помещают в ожоговое отделение клиники. Терапевтические мероприятия начинаются уже на пути в больницу: накладывают антисептические повязки, согревают, отпаивают щелочными растворами. Ввиду того, что тяжесть повреждения может быть разной, лечение ожогового шока должно быть комплексным. Его основная цель — стабилизировать  психоэмоциональное состояние человека и купировать болевой синдром. Для этого внутривенно водятся  наркотические анальгетики. Коррекцию ОЦК (объем циркулирующей крови) нужно провести как можно быстрее. Для этого используются препараты Гемодез, Реоглюман, Полиглюкин или раствор глюкозы. Их вводят внутривенно в соотношении 20 мл на 1 кг веса пострадавшего.

Для коррекции объема крови больному внутривенно вводят Полиглюкин

Восстановление контроля над работой жизненно важных органов, таких как сердце, легкие, головной мозг, почки, проводится путем подключения больного к специальным аппаратам. Для устранения спазма сосудов применяют Эуфиллин или новокаиновый раствор. Восстановить тонус сосудов помогают кортикостероидные гормоны Преднизолон и Гидрокортизон. Наиболее выраженным действием против ожогового шока обладают следующие препараты:

• Поливинол;
• Гемовинил;
• Дроперидол;
• Полиглюкан;
• Дексавен.

При лечении ожогового шока придерживаются правила «трех катетеров»:

• один катетер вводят в нос для поступления кислорода;
• второй — в центральную вену для проведения инфузионной терапии и измерения ЦВД;
• третий вводят в мочевой пузырь для контроля диуреза каждый час.

Если у пациента наблюдается постоянная рвота, используют назогастральный зонд, который вводят в желудок, а при выраженном парезе кишечника применяют газоотводную трубку. Нормализация дыхания осуществляется в полусидячем положении путем ингаляции кислорода через катетер и введения бронхолитических препаратов. Если ожоговый струп сдавливает грудную клетку, то необходимо произвести декомпрессионную некротомию. Для этого врач делает продольные надрезы. Понять, что больной вышел из шокового состояния можно по следующим признакам:

• восстанавливается температура тела;
• нормализуются показатели гемодинамики;
• восстановление уровня эритроцитов и гемоглобина;
• восстановление диуреза.

Больному должен быть обеспечен подходящий микроклимат в палате. Температура воздуха не должна превышать 300 С.

После получения ожоговых трав, больного помещают в ожоговое отделение клиники

Профилактика шока от ожоговых травм

Предотвратить развитие шокового состояния после получения травмы поможет своевременное устранение болевого синдрома. Также нужно постоянно восполнять водные потери и уровень микроэлементов, очищать организм от токсинов, образовавшихся в момент отмирания тканей. Предотвращение развития ожогового шока благоприятно сказывается на дальнейшем лечении и выживаемости пострадавших.