Дифференциальная диагностика привычного вывиха плеча

Травматические вывихи плеча

Плечевой сустав образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Суставные поверхности покрыты гиалиновым хрящом. Их площади соприкосновения составляют 4:1. По краю суставной впадины лопатки расположена суставная губа, имеющая фиброзно-хрящевое строение (губа Банкарта). От нее начинается суставная капсула, которая прикрепляется к анатомической шейке плечевой кости. По толщине капсула неравномерная: в 0верхнем отделе утолщена за счет вплетающихся суставно-плечевых связок и клювовидно-плечевой связки и значительно истончена в переднемедиальном отделе, соответственно в 2–3 раза менее прочная. В передненижнем отделе капсула сустава прикрепляется значительно ниже хирургической шейки, увеличивая его полость и образуя карман Риделя. Последний позволяет максимально отводить плечо, при этом сосудистонервный пучок приближается к сочленяющимся поверхностям.

Вывихом плеча называют разобщение сочленяющихся поверхностей головки плечевой кости и суставной впадины лопатки в результате физического насилия или патологического процесса. Если конгруэнтность нарушена, но сохраняется контакт сочленяющихся поверхностей – это подвывих плеча. Травматические вывихи плеча составляют 60% от всех вывихов. Такая частота объясняется анатомо-физиологическими особенностями сустава.

По отношению к лопатке различают вывихи плеча передние (подклювовидный, внутриклювовидный, подключичный), нижний (подсуставной) и задние. Наиболее часто встречаются передние вывихи (75%) и нижние (24%), на остальные приходится 1–2%.

По времени, прошедшему с момента нарушения конгруэнтности сочленения, вывихи делят на свежие, несвежие и застарелые. Свежими считаются вывихи, когда с момента травмы прошло не более 3 дней, несвежими – от 3 дней до 3 недель, застарелыми – если прошло 3 недели и больше.

Механизм травмы при вывихе плеча

Передние вывихи возникают, как правило, в результате непрямой травмы: падение на отведенную руку в положении передней или задней девиации. При этом большой бугорок плечевой кости упирается в задне-верхний край суставной впадины лопатки и акромиальный отросток. Сила воздействия на капсулу сустава в 40 раз превышает величину травмирующей силы, приложенной к верхней конечности. Головка плеча соскальзывает кпереди, действует на переднюю стенку капсулы – она разрывается или отрывается от шейки лопатки в месте суставной губой (повреждение Банкарта). Соударение переднего края суставной впадины с задне-наружным сектором головки плеча ведет к вдавленному костно-хрящевому перелому головки – перелом Хилла-Сакса.
Задние вывихи возникают при прямой травме, головка смещается кзади и может располагаться под акромиальным отростком лопатки или в подостной ямке.

Клиническая картина и диагностика травматического вывиха плеча

Пострадавшие предъявляют жалобы на боль и нарушение функции плечевого сустава, наступившие вслед за травмой. Пациент здоровой рукой удерживает руку на стороне повреждения, стараясь зафиксировать ее в положении отведения и некоторого отклонения кпереди. Плечевой сустав деформирован: уплощен в переднезаднем размере, акромион выстоит под кожей, под ним имеется западение. Все это придает суставу характерный внешний вид.

При пальпации определяется нарушение внешних ориентиров проксимального отдела плеча: головка прощупывается в необычном для себя месте, чаще кнутри от суставной впадины лопатки. Активные движения невозможны, попытка выполнения пассивных выявляет положительный симптом «пружинящего сопротивления». Ротационные движения плеча передаются на атипично расположенную головку. Пальпация и определение двигательной функции плечевого сустава сопровождаются болью. Подвижность в дистальных суставах руки сохранены в полном объеме.

Поскольку вывихи могут сопровождаться повреждением нервов (чаще других поврежден бывает подмышечный нерв) и магистральных сосудов, следует проверить пульсацию на артериях конечности и кожную чувствительность в области дельтовидной мышцы. Ведущим вспомогательным методом исследования при вывихах плеча является рентгенография в двух проекциях.

Вывихи плеча до 15% случаев осложняются переломом большого бугорка плечевой кости.

В отдельных случаях необходимо выполнение КТ и МРТ исследования плечевого сустава.

Лечение травматического вывиха плечевого сустава

Вывихнутый сегмент должен быть безболезненно вправлен тотчас после постановки диагноза. Вправление плеча без анестезии следует считать ошибкой.

Существует более 50 способов устранения вывиха плеча. Все их можно разделить на три группы: ротационно-рычажные(Кохера); тракционные (Джанелидзе, Гиппократа); способы, предусматривающие проталкивание головки плечевой кости в полость сустава. Такое деление является весьма условным, так как при многих способах сочетаются различные элементы техники вправления плеча.

Вправление вывиха плеча по Кохера: пациента сажают на стул. Полотенцем в виде 8-образной петли охватывают поврежденный плечевой сустав и осуществляют противотягу. Врач одну руку, одноименную с вывихнутой, накладывает сверху на локтевой сгиб и охватывает его. Второй рукой удерживает лучезапястный сустав, сгибая конечность в локтевом суставе под прямым углом. Далее врач производит действия в 4 этапа, плавно сменяющих друг друга:

I – вытяжение по оси конечности и приведение плеча к туловищу; II – продолжая движения I этапа, производит ротацию плеча кнаружи путем отклонения предплечья в ту же сторону; III – не меняя достигнутого положения и тяги, перемещает локтевой сустав кпереди и кнутри, приближая его к средней линии тела; IV – производит внутреннюю ротацию плеча за предплечье, перемещая его кисть на здоровое надплечье.

Способ Кохера является одним из самых травматичных и может применяться у лиц молодого возраста при передних вывихах плеча. Для вправления вывихов у пожилых людей его неследует применять из-за угрозы перелома порозных костей плеча и других осложнений.

Самой многочисленной является группа способов, основанных на вправлении вытяжением, – тракционные методы. Часто вытяжение сочетают с ротационными и качательными движениям.

Вправление вывиха плеча по Гиппократу: пациент лежит на кушетке на спине. Врач помещает пятку своей разутой ноги (одноименной с вывихнутой рукой пациента) в подмышечную область пациента. Захватив кисть пострадавшего, производят тракцию по длинной оси руки с одновременным постепенным приведением и давлением пяткой на головку плечевой кости кнаружи и кверху. При подталкивании головки происходит ее вправление.

Вправление вывиха плеча по Джанелидзе:  Это наиболее физиологичный, атравматичный способ, основаннный на расслаблении мышц вытяжением под действием силы тяжести пострадавшей конечности. пациента укладывают на перевязочный стол на бок так, чтобы вывихнутая рука свисала через край стола, а под голову ставят высокий столик или тумбочку. Туловище фиксируют валиками, особенно в области лопаток, и пациента оставляют на 20–30 мин. – происходит расслабление мышц. Хирург, захватив согнутое предплечье пострадавшего, производит тракцию вниз по ходу руки (кнаружи) с последующей ротацией кнаружи и кнутри. Наступившее вправление можно определить по характерному щелчку и восстановлению движений в суставе.

Ряд способов основаны на прямом проталкивании головки плечевой кости в суставную впадину без применения вытяжения или при очень незначительном вытяжении.

Вправление вывиха плеча по Чаклина: пациента укладывают на спину. Хирург, захватив верхнюю треть предплечья, согнутого под прямым углом, несколько отводит вывихнутую руку и производит вытяжение по оси плеча. Одновременно другой рукой, введенной в подмышечную впадину, производит давление на головку плечевой кости, что и приводит к вправлению.

Приведенные способы устранения вывиха плеча неравнозначны по технике исполнения и популярности, но каждый из них позволяет восстановить конгруэнтность сустава.

Иногда даже при классическом исполнении методики восстановить сочленение не удается. Это так называемые невправимые вывихи плеча. Возникают они при попадании тканей между сочленяющимися поверхностями.

Невправимые вывихи являются показанием к оперативному лечению – артротомии плечевого сустава: ликвидации препятствия устранению вывиха и восстановлению конгруэнтности сочленяющихся поверхностей. После закрытого или открытого вправления плеча конечность следует иммобилизовать задней гипсовой лонгетой от здорового надплечья до головок пястных костей поврежденной конечности. Срок обездвиженности во избежание развития привычного вывиха плеча должен быть для молодых людей не менее 4 недель, для лиц старшего возраста – 3 недели. Назначают анальгезирующие средства, УВЧ на плечевой сустав, ЛФК статического типа и активные движения в суставах кисти. После снятия иммобилизирующей повязки назначают ЛФК для плечевого сустава. Выполняют упражнения пассивного и активного типов, направленные на восстановление круговых движений и отведения плеча. Следует контролировать, чтобы движения плеча и лопатки были разобщены, а при наличии плечелопаточного синдрома (плечо движется вместе с лопаткой) лопатку должен удерживать руками методист. Физиотерапевтическое лечение: электрофорез новокаина, озокерит, лазеротерапия, магнитотерапия, занятия в плавательном бассейне.

Пациентам рекомендуется приступать к физической активности на бытовом уровне через 3–4 месяца после травмы. Спортсмены и лица, занимающиеся тяжелым физическим трудом, могут выполнять нагрузки на прежнем уровне не ранее чем через 5–6 месяцев.

Привычный вывих плеча

Привычный вывих плеча – патологическое состояние, характеризующееся частым возникновением вывихов без значительного травмирующего воздействия на конечность. Приблизительно у 50% пациентов травматические вывихи осложняются привычным вывихом плеча. Повреждения элементов сустава, возникающие при первичном вывихе, приводят к несостоятельности переднего отдела капсулы и способствуют нарушению центрации головки плеча и баланса мышц плечевого пояса. Многократные вывихи вызывают еще большее растяжение и ослабление капсулы и околосуставных мышц, а также способствуют дополнительному повреждению суставных поверхностей.

Симптомы. Рецидивы вывихов плеча происходят без значительного внешнего воздействия. У некоторых пациентов вывихи наступают по нескольку раз в месяц и чаще. Нередко они вправляют вывих самостоятельно.

Симптомы привычного вывиха обусловлены вторичным дисбалансом мышц плечевого пояса и рефлекторным напряжением мышц – активных стабилизаторов в момент начала дислокации головки плеча.

Симптом Ванштейна заключается в ограничении активной наружной ротации руки, отведенной до горизонтали и согнутой на 90° в локтевом суставе. Его определяют в вертикальном положении больного у стены, сравнивая движения в плечевых суставах.

Симптом Хитрова состоит в том, что при оттягивании плеча книзу в положении приведения между головкой плечевой кости и акромиальным отростком лопатки возникает диастаз.

Применяют также специальные методы исследования, такие как определение электровозбудимости мышц, электромиографию, рентгенографию, ультразвуковое исследование, артроскопию, МРТ.

Ультразвуковое исследование позволяет оценить состояние мягкотканых структур сустава (суставную губу, сухожилия вращающей манжеты плеча и длинной головки двуглавой мышцы).

При артроскопии плечевого сустава выявляют повреждение комплекса «суставная губа – связки капсулы», костно-хрящевой дефект головки плеча и края суставной впадины лопатки.

Для лечения привычного вывиха плеча предложено более 150 способов оперативных вмешательств. Наиболее часто используют операции по созданию дополнительных связок, удерживающих и стабилизирующих головку плечевой кости.

Литература: Травматология и ортопедия: / под ред. В.В. Лашковского.