Действия медсестры при обморожении

Местное охлаждение, или отморожение, — патологический синдром, возникающий при длительном воздействии низкой температуры на отдельные участки тела. В механизме отморожения ведущим являются длительный сосудистый спазм с нарушениями микроциркуляции и трофическими расстройствами. К отморожению приводят тесная и влажная одежда и обувь, физическое переутомление, голод, вынужденное длительное неподвижное и неудобное положение, предшествующие отморожения, ослабление организма в результате перенесенных заболеваний, потливость ног, хронические заболевания сосудов нижних конечностей и сердечно-сосудистой системы, тяжелые механические повреждения с кровопотерей. Под влиянием холода в тканях происходят изменения, характер которых зависит от уровня и длительности снижения температуры. При температуре окружающего воздуха до -10 °С замедляется кровоток, прекращается действие тканевых ферментов, снижается поступление кислорода к тканям. При температуре ниже -30 °С происходит гибель клеток.

В течение отморожения выделяют два периода — скрытый (локальное обеление кожи с отсутствием чувствительности) и явный (реактивный). По глубине поражения выделяют четыре степени отморожения.

Проявления:

Первая степень (легкое отморожение) наступает при непродолжительном воздействии холода:

• • пораженный участок кожи белый с утратой чувствительности;
• • чувство жжения, покалывания с последующим онемением пораженного участка;
• • боль в месте поражения, которая может быть незначительной или резко выраженной;
• • после согревания покраснение;

• • отек;
• • кожный зуд;
• • к концу недели после отморожения все явления проходят, наступает незначительное шелушение кожи в месте отморожения. Полное выздоровление наступает к 5—7-му дню.

Вторая степень (средней тяжести) возникает при более продолжительном воздействии холода:

• • пораженный участок кожи белый с утратой чувствительности;
• • после согревания покрасневший, имеет багрово-красный оттенок;
• • чувство жжения, покалывания с последующим онемением пораженного участка;
• • резко выраженная боль в месте поражения;
• • выраженный отек;
• • образование в первые дни после травмы пузырей, наполненных прозрачным содержимым.

Полное восстановление целостности кожного покрова происходит в течение 1—2 недель.

Третья степень (тяжелое отморожение). Продолжительное воздействие холода:

• • пораженный участок кожи белый с утратой чувствительности;
• • после согревания покраснение с багрово-красным оттенком;
• • чувство жжения, покалывания с последующим онемением пораженного участка;
• • отек;
• • пузыри наполнены кровянистым содержимым, дно их сине-багровое, нечувствительное к раздражениям;
• • отторжение отмерших тканей заканчивается на 2—3-й неделе, после чего наступает рубцевание, которое продолжается до одного месяца.

Четвертая степень (крайне тяжелое отморожение). Длительное воздействие холода;

• • пораженный участок кожи белый с утратой чувствительности;
• • после согревания участок конечности резко синюшный, иногда с «мраморным» оттенком;
• • отек развивается сразу после согревания и быстро увеличивается;
• • температура кожи значительно ниже, чем окружающих тканей;
• • отсутствие пузырей при значительном отеке.

Неотложная помощь

Доврачебный этап:

• • прекратить дальнейшее охлаждение;
• • быстро доставить в теплое помещение;
• • пострадавшую конечность поместить в ножную или ручную ванну с температурой воды 20 °С и в течение 20—30 мин повысить ее до 39—40 °С;
• • при отморожении легкой степени провести массаж конечностей от периферии к центру руками или намыленной мягкой губкой. При отморожении II—IV степени массаж или растирание делать не следует;
• • через 30—40 мин конечность извлечь из ванны, просушить, кожу обработать 70 % спиртом и наложить асептическую повязку;
• • утеплить толстым слоем ваты с фиксацией бинтом;
• • придать конечности возвышенное положение;
• • дать горячее питье (чай, кофе);
• • дать внутрь аспирин (ацетилсалициловая кислота) 325 мг;
• • транспортная иммобилизация конечности с помощью подручных средств (дощечка, кусок фанеры, плотный картон), накладывая и прибинтовывая их поверх повязки;
• • транспортировка в травмпункт сидя;
• • при тяжелом отморожении транспортировка в хирургическое отделение лежа на носилках.

Врачебный этап:

• • обработка пораженной кожи спиртом и наложение мазевой повязки с антисептиком (синтомициновой эмульсией);
• • гепарин 20 000—30 000 ЕД внутривенно, затем каждые 6 ч по 5000 ЕД подкожно;
• • реополиглюкина 400 мл внутривенно капельно;
• • гемодез, неокомпенсан, кристаллоидные растворы внутривенно капельно;
• • иссечение некротических тканей и замещение дефекта собственными тканями: некротомия — рассечение некротизированных тканей в сроки до 3 суток; некрэктомия — ранняя (в 1 -е сутки) при гангрене и угрозе сепсиса и отсроченная спустя 15—30 дней после отморожения;
• • удаление пораженного сегмента конечности проксимальнее демаркационной линии;

• пересадка кожи, улучшение функции культи, восстановление косметических дефектов.

Больных с отморожением госпитализируют в «гнойную» палату. И это не случайно, потому что при его развитии образуются некрозы, становящиеся подходящей средой для инфекции. У больных появляется нагноение пузырей, острый лимфангит и лимфаденит, абсцесс, флегмона, гнойный артрит и порой сепсис.

В связи с изложенным при выполнении перевязок и хирургических вмешательств скрупулезно соблюдают правила асептики, а также соблюдают меры личной и общественной гигиены во время манипуляций, которые  связаны естественно с уходом за больным (подкладывание судна, смена белья и т.д.). Этими мерами достигается предупреждение госпитальной инфекции и развитие грозных инфекционных осложнений.

При организации ухода за больным с отморожением нужно помнить, что травме чаще подвергаются руки (пальцы и кисти) и стопы. Для I, II и III степени их поражения присуща интенсивная боль, которая возрастает после отогревания и при движениях. Более того, даже при отморожении I степени имеет место тугоподвижность в межфаланговых суставах, она сохраняется до двух недель. Эти два факта определяют существенную несостоятельность двигательной функции рук и ног.

Вместе с тем, при отморожении общее состояние страдает мало и быстро нормализуется, в том числе в связи с формированием демаркационного барьера при глубоком поражении. У пациентов сохраняется аппетит, двигательная активность в кровати, появляется надобность в передвижении по палате и за ее пределами [20].

Однако функциональная неполноценность конечностей, особенно рук, существенно затрудняет, а нередко и полностью исключает возможность самостоятельного проведения гигиенических мероприятий (умывание, чистка зубов и полости рта, бритье), кормления, физиологических отправлений. Длительное время (месяцами в стационаре, а иногда и после выписки на амбулаторное лечение) больные остаются беспомощными и вынуждены постоянно обращаться за содействием к соседям по палате, к медицинскому персоналу [25].

Уход за такими больными включает организацию и оказание им помощи в повседневных ситуациях (накормить, помочь умыться т.п.). Немаловажное значение приобретает социальная адаптация пациента, которая осуществляется при непосредственном участии медицинских работников. В нее входит, в том числе обучение пострадавшего хождению на костылях, обеспечение каждого больного индивидуальным креслом-каталкой.

И еще (из раздела медицинской этики): помимо всего прочего при уходе за отмороженным особо значимым становится чувство сострадания к пациенту со стороны врача, медсестры, санитарки и «коллег по несчастью». Воспитание этого чувства является основой создания атмосферы так нужного благоприятного морального климата в палате и в отделении [13].

Роль медицинской сестры при уходе за пациентами с отморожениями:

1. Наблюдение за повязками, уход за кожей и общий уход за больными.

2. Больные ежедневно должны получать достаточное количество углеводов, белков, витаминов. При кормлении больных, особенно в первые дни, встречаются большие трудности. Больные апатичны, отказываются от еды, аппетит у них снижен.

3. Особенно важны уход и общее укрепляющее лечение при развитии нагноения и влажной гангрены, что часто наблюдается при отморожениях IV степени. Появление болей под повязкой, значительное ее промокание, повышение температуры вызывают необходимость контрольной перевязки. Иногда во время перевязок для лучшего удаления гноя и очищения раны делают теплые ванны из слабого раствора марганцовокислого калия. Повязки накладывают с 10% (гипертоническим) раствором хлористого натрия или мазью Вишневского [6].

4. После ампутации общее состояние больных быстро улучшается. В этот период основной задачей сестры является проведение с больным лечебной гимнастики, обучение его пользованию костылями, протезом и т.д.

Нарушенные потребности пациента: выделение; движение; отдых; досуг; дыхание;

Проблемы:

Настоящие: боль; нарушение чувствительности; отек тканей; нарушение функции конечности; страх, тревога, связанные с неблагоприятными последствиями отморожения; повышение температуры;

Приоритетные: боль [14].

Потенциальные:

Ранние осложнения:

— сепсис;

— нагноение пузырей;

— острый лимфангоит и лимфаденит;

— абсцессы и флегмоны;

— острый гнойный артрит.

Поздние осложнения: остеомиелит; трофические язвы;

Действия медицинской сестры:

1. наблюдать за общим состоянием пациента (следить за температурой воздуха в палате, она должна быть 34 -35 С0);

2. измерять температуру тела, АД, пульс;

3. вводить лекарственные средства: антикоагулянты (гепарин), фибринолитики (фибринолизин), спазмолитики (но-шпа, папаверин), дезагреганты (аспирин, трентал), никотиновую кислоту, антибиотики;

4. готовить к различным диагностическим и лечебным процедурам;

5. обеспечить физиологический покой, придать удобное положение.

6. обеспечить диетическое питание (пища должна быть высококалорийная, разнообразная и богата витаминами).

7. обеспечить проведение гигиенических мероприятий.

8. оказать психологическую поддержку и провести работу с родственниками [22].

ГЛАВА 2

 ТАКТИКА МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В РЕШЕНИИ ПРОБЛЕМ ПАЦИЕНТОВ С ОТМОРОЖЕНИЯМИ НА БАЗЕ МЕДСАНЧАСТЬ «СЕВЕРСТАЛЬ»

Проблемы пациентов:
1. Боль.
2. Нарушение чувствительности.
3. Отек тканей.
4. Нарушение функции конечности.
5. Страх, тревога, связанные с неблагоприятными последствиями отморожения.
6. Повышение температуры.
Сбор информации. В течении отморожений выделяют два периода: дореактивный и реактивный, который начинается после согревания тканей. В дореактивном периоде пациент испытывает ощущение холода, покалывание и жжение в пораженных участках. Затем чувствительность полностью пропадает. При осмотре наблюдается характерный белый цвет кожных покровов. Определить степень отморожения в этот период невозможно.
В реактивном периоде, с началом согревания пациент жалуется на сильную боль в пораженных участках. При осмотре медсестра обращает внимание на нарастающий отек тканей, цианоз кожи, нарушение чувствительности.
Первая помощь при отморожениях заключается в переносе пострадавшего в теплое помещение, укутывании его. наложении теплоизолирующей ватно-марлевой повязки на конечность. Ему дают чай, кофе, горячую пищу, внутрь 1-2 г ацетилсалициловой кислоты. Растирание отмороженных участков тела снегом противопоказано, так как приводит к множественным микротравмам кожи. При поступлении в стационар пострадавшего согревают в течение 40-60 мин в ванне со слабым раствором марганцевокислого калия, постепенно повышая температуру от 18 до 38 «С. Допустим бережный массаж от периферии к центру. Б предельно ранние сроки в артерию пораженной конечности вводят смесь следующего состава: 10 мл 0,25 % раствора новокаина, 10 мл 2.4 % раствора эуфиллина, 1 мл 1 % раствора никотиновой кислоты: подобные внутриартериальные вливания показаны и в последующие дни.
Сестринские вмешательства:
1. Выполнять назначения врача:
— наблюдать за общим состоянием пациента. Следить за температурой воздуха в палате, она должна быть 34 -35 «С;
— измерять температуру тела. АД. пульс:
— вводить лекарственные средства: антикоагулянты (гепарин), фибринолитики (фибринолизин). спазмолитики (но-шпа. папаверин), дезагреганты (аспирин, трентал), никотиновую кислоту, антибиотики; готовить к различным диагностическим и лечебным процедурам.
2. Подготовка и проведение перевязок:
— строгое соблюдение правил асептики и антисептики для предупреждения присоединения инфекции;
— подготовить все для обезболивания;
— при отморожениях 1 степени пораженную кожу смазывают спиртом, накладывают асептическую повязку. Рекомендуют физиотерапевтические процедуры. При отморожениях II. степени в условиях соблюдения строгой асептики подрезают пузыри у основания, накладывают влажно-высыхающие спирт-фурацилиновые повязки, спирт-хлоргексидиновые повязки. При нагноении используют мази на водорастворимой основе (левосин, левомиколь). При отморожениях III степени удаляют пузыри, используют протеолитические ферменты при наличии некрозов.
3. Уменьшить болевые ощущения:
— обеспечить физиологический покой, придать удобное положение.
4. Обеспечить диетическое питание:
— пища должна быть высококалорийная, разнообразная и богата витаминами.
5. Обеспечить проведение гигиенических мероприятий.
6. Оказать психологическую поддержку и провести работу с родственниками.
Лечение должно быть направлено главным образом на эндогенное согревание с возможно более быстрым восстановлением кровообращения в пораженных тканях и улучшение микроциркуляции. Применяют ганглиоблокирующие, спазмолитические средства, витамины, трентал, в более тяжелых сяугаях кортикостероиды; внутривенное или внутриартериальное введение подогретых до 38 «С растворов глюкозы, реополиглюкина. 0.2.5 % раствора новокаина, солевых растворов. Проводят антикоагулянтную терапию (до 60 000 ЕД гепарина в течение 5-7 дней), показана футлярная новокаиновая блокада. Больным вводят противостолбнячную сыворотку и столбнячный анатоксин, назначают антибиотики широкого спектра действия. Хирургическое лечение отморожений начинают в 1- 2-е сут реактивного периода. С целью уменьшения отека, сдавливающего ткани и усугубляющего расстройства кровообращения, выполняют фасциотомию. В более позднем периоде, на 3-6-й день, когда в зоне отморожения появляются участки некроза и сохраняется выраженный отек тканей, производят некротомию и некрэктомию. При отморожении IV степени производят ампутацию или зкзартикуляцию конечности.
Длительное время после отморожений сохраняется повышенная чувствительность к холоду, вазомоторные и трофические нарушения. которые характерны для холодового нейроваскулита. возможно развитие облитерирующего эндартериита. болезни Рейно.
В профилактике отморожений большое значение имеет выработка устойчивости к холоду путем закаливания организма.