Что такое путаменальная гематома
Актуальность. Геморрагический инсульт (ГИ) — это разновидность инсульта, при котором происходит разрыв мозгового сосуда с формированием внутримозговой гематомы. Примерно при половине ГИ развивается путаменальная гематома (ПГ).
Путмен или скорлупа (от лат. Putamen — скорлупа) — базальное ядро, входит в состав стриопаллидарной системы и находится в основании переднего мозга (конечный мозг). Скорлупа, вместе с бледным шаром, образуют чечевицеобразное ядро, которое, в свою очередь, вместе хвостатым ядром образуют полосатое тело. С помощью различных путей скорлупа подключена к чёрной субстанции и бледному шару. Основными функциями скорлупы являются регулирование движения и влияние на различные виды обучения. В качестве главного нейротрансмиттера путамен использует дофамин (на 3D-схеме путамен обозначен красным цветом).
[смотреть 3D-схему путамена]
Этиопатогенез. Причиной образования ПГ является разрыв лентикулостриарных артерий, структура стенки которых изменена вследствие длительно существующей артериальной гипертензии. Дегенеративные изменения стенок артерий включают липогиалиноз, фибриноидный некроз, формирование микроаневризм; стенка артерии при этом становится хрупкой. Особенностью анатомии лентикулостриарных артерий является их отхождение от ствола средней мозговой артерии (сегмент М1) под прямым углом и отсутствие анастомозов. Вследствие этого при повышении артериального давления (АД) развивается значительная гемодинамическая перегрузка лентикулостриарных артерий. Перечисленные факторы способствуют разрыву артерий на фоне значительного повышения АД. [смотреть схему лентикулостриарных артерий]
Клиника. Заболевание развивается остро, часто на фоне общего удовлетворительного самочувствия, обычно в период активной деятельности. Клиническая картина зависит от объема гематомы и ее локализации. При минимальном объеме кровоизлияния (до 5 мл) заболевание может протекать практически бессимптомно. Однако, ввиду близости расположения путамена к проводящим путям головного мозга, проходящим во внутренней капсуле, ПГ даже небольшого объема (до 20 мл) вызывает сдавление или разрушение проводящих путей, что приводит к грубому неврологическому дефициту (наблюдаются разной степени выраженности гемипарез и расстройства высших мозговых функций, соответствующие локализации ПГ). При объеме гематомы 30 — 50 мл обычно развиваются гемиплегия и снижение уровня бодрствования до оглушения. При объеме гематомы более 50 мл характерно угнетение сознания до оглушения или сопора (следует отметить, что в случае образования гематомы объемом, превышающим 30 — 50 мл, развивается дислокация [первая волна дислокации] структур головного мозга, что в свою очередь может привести к фатальному вклинению). В случае формирования гематомы объемом более 100 мл уровень бодрствования обычно снижен до комы, отмечаются нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Через 2 сут от начала заболевания неврологический дефицит может нарастать вследствие развития перифокального отека (из-за распада ткани, находящейся в ее полости, и токсического влияния на мозговое вещество), который нарастает в течение нескольких дней (обычно — до 2 нед), и который способен в 2 — 3 раза увеличить поперечную дислокацию головного моза [вторая волна дислокации].
Диагностика. Точная диагностика ГИ невозможна без применения методов нейровизуализации. В острейшем периоде инсульта (1-е сутки от начала заболевания) компьютерная томографии (КТ) более информативна, чем магнитно-резонансная томография (МРТ). Свежая кровь на КТ характеризуется ярким светлым сигналом в веществе головного мозга, которое имеет более темный серый цвет. По данным КТ возможно точно определить объем, форму и локализацию ПГ, степень поражения внутренней касулы, оценить степень смещения срединных структур головного мозга, состояние ликворопроводящей системы. В подострой стадии кровоизлияния, спустя 3 — 5 суток от начала заболевания, гемоглобин крови начинает разрушаться и МРТ становится более информативной, чем КТ.
Лечение. В острейшем периоде ПГ все больные должны проходить лечение в условиях нейрореанимационного отделения. Пациентам проводят терапию, направленную на улучшение микроциркуляции, устранение отека головного мозга, коррекцию АД и деятельности сердечно-сосудистой системы, профилактику внечерепных осложнений. При необходимости осуществляют респираторную поддержку. Важной задачей терапии при крупных гематомах с дислокацией головного мозга является устранение внутричерепной гипертензии, которое включает в себя мероприятия, направленные на снижение внутричерепного давления: возвышенное положение головного конца кровати, введение гиперосмолярных растворов, внутривенное введение тиопентала. Наиболее перспективно хирургическое вмешательство у больных с ПГ объемом 30 — 60 мл и уровнем бодрствования 9 — 15 баллов по ШКГ без разрушения внутренней капсулы по данным КТ. Применение минимально инвазивных хирургических методик (пункционная аспирация гематомы с возможным проведением локальной фибринолитической терапии; эндоскопическое удаление гематомы) позволяет достичь негрубой инвалидизации у 15 — 45% больных данной категории.
подробнее в статье: «Хирургическое лечение путаменальных гематом» С.А. Асратян, А.С. Никитин, П.Р. Камчатнов; ГБУЗ «Городская клиническая больница №12», Москва; ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №3, 2015) [читать]
читайте также пост: Гипертензивные внутримозговые гематомы (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Источник
Пациент Л., возраст 50 лет.,
поступил в н.о. РСЦ 23.1.2011г. с клиническим диагнозом:
«ОНМК по геморрагическому типу. Путаменальная гематома слева 30 см. Гипертоническая болезнь III стадии. ШКГ 13 баллов. Грубая смешанная афазия, правосторонний гемипарез.»
При поступлении состояние тяжелое. Обращает на себя внимание повышенное артериальное давление до 160/90 мм рт ст, в неврологическом статусе грубая смешанная афазия, правосторонний гемипарез до 3 баллов в ноге и 2 баллов в руке. Менингеальный синдром отрицателен.
Общий клинический минимум без особенностей.
На КТ головного мозга выявлена левосторонняя путаменальная гематома до 30 см3.
С учетом выраженного неврологического дефицита и глубинного расположения гематомы 26.1.2011г. было решено провести малоинвазивное вмешательство —
«Наложение трефинационного отверстия в теменной области слева. Пункцию и локальный фибринолиз путаменальной гематомы 30 см3 с использованием нейронавигации «Медтроник».
Выполнена КТ головного мозга под нейронавигацию с нулевым углом Гентри и величиной одного среза 1 мм, данные внесены в компьютер нейронавигации.
Голова фиксирована в скобе «Мейфилда-Киса», разметка по нейронавигации. В теменной области слева линейный разрез. Скелетирована кость. Наложено фрезевое отверстие и точечно вскрыта ТМО. Под нейронавигацией установлен силиконовый дренаж в полость гематомы. Получено около 8 мл темной, жидкой крови.
По дренажу в полость гематомы введено 100000 МЕ Пуролазы. Послойное ушивание мягких тканей. Йод. Спиртовые повязки. Кровопотеря по ходу операции 30 мл.
Далее проводилась аспирация гематомы каждые 6 часов с введением 100000 МЕ Пуролазы с заполнением протокола лечения. Каждые 24 часа выполнялся КТ — контроль размеров гематомы и принималось решение о продолжении дальнейшего лечения.
КТ головного мозга от 27.1.2011г. Размеры гематомы уменьшились в области стояния дренажа.
КТ головного мозга от 27.1.2011г. Остаточная гематома на отдалении от дренажа.
Сеансы аспирации и локального фибринолиза гематомы продолжались 56 часов. За это время было аспирировано около 100 мл крови !!! (хотя размеры гематомы по КТ составляли около 30 мл).
На контрольных КТ головного мозга — тотальное удаление гематомы.
КТ головного мозга. Слева на снимке от 29.1.2011г., справа от 28.1.2011г.
В течение первых суток после операции — выраженная положительная динамика в виде уменьшения афазии и нарастания силы в правой ноге, однако, на 2 и 3 сутки неврологический статус вернулся исходному, а на 4 сутки после операции уровень сознания — умеренная кома. При поясничной пункции диагностирован менингит. Установлен поясничный дренаж и начато интратекальное введение антибиотиков. Появились признаки полиорганной недостаточности, и, несмотря на интенсивное, антибактериальное лечение пациент скончался.
Таким образом, категория пациентов с глубинными геморрагическими инсультами остается одной из самых тяжелых, а в их лечении больше вопросов, чем ответов (это не только мое субъективное мнение).
Автор статьи: врач-нейрохирург Воробьев Антон Викторович
Рамка вокруг текста
Почему стоит выбрать именно нас:
- мы предложим самый оптимальный способ лечения;
- у нас есть большой опыт лечения основных нейрохирургических заболеваний;
- у нас вежливый и внимательный персонал;
- получите квалифицированную консультацию по вашей проблеме.
Источник
Геморрагический инсульт (гипертоническое внутримозговое кровоизлияние) — полиэтиологическая нозологическая форма, характеризующаяся преимущественно паренхиматозным кровоизлиянием.
Лечение больных с геморрагическим инсультом является важной социальной, медицинской и экономической проблемой. На долю геморрагического инсульта приходится 8-20% всех больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Заболеваемость геморрагическим инсультом составляет 10-35 на 100000 населения и увеличивается с возрастом. Для этого заболевания характерна наиболее высокая летальность и инвалидизация среди всех подгрупп острых нарушений мозгового кровообращения. Летальность в течение первого месяца после кровоизлияния составляет 30-60%, а 2/3 выживших больных остаются инвалидами.
Этиология и патогенез геморрагического инсульта
Основной причиной геморрагического инсульта является гипертоническая болезнь и связанная с ней микроангиопатия. Длительная артериальная гипертензия способствует формированию липогиалиноза, а в последующем и фибриноидного некроза стенок перфорантных артерий, характеризующихся отсутствием анастомозов с другими сосудами (рис.1). При повышении артериального давление происходит разрыв стенок этих сосудов с формированием гематом (путаменальные, мозжечковые, субкортикальные) или геморрагическое пропитывание компонентами крови таламических и стволовых отделов мозга через патологически измененные сосудистые стенки. Такие кровоизлияния называют гипертензивными (первичными).
Значительно реже причиной внутримозговых кровоизлияний (вторичных) являются разрывы сосудистых мальформаций, васкулопатии, кровоизлияния в опухоли, нарушения свертываемости крови.
После внутримозгового кровоизлияния в перигематомной области снижается кровоток, однако благодаря сниженному метаболизму она не страдает от ишемии. Продукты распада кровоизлияния вызывают развитие цитотаксического, а после нарушения гематоэнцефалического барьера и вазогенного отека. Развивается воспалительная реакция, апоптоз и некроз нервной ткани в перигематомной области. Формирование перигематомного отека усиливает сдавление, дислокацию головного мозга.
Клиническая картина и диагностика геморрагического инсульта
Для гипертензивных внутримозговых кровоизлияний характерно острое течение заболевания, наличие общемозговой, менингеальной, очаговой, дислокационной симптоматики. Клиническая картина заболевания определяется прежде всего локализацией геморрагического инсульта. Наиболее часто гипертензивные гематомы располагаются в скорлупы (55%), реже субкортикально (15%), в зрительном бугре (10%), мозжечке (10%), стволе головного мозга (10%).
Методы инструментальной диагностики геморрагического инсульта: рентгеновская компьютерная томография, магнитнорезонансная томография, церебральная ангиография, регистрация акустических стволовых вызванных потенциалов, электрокардиография, эхо- кардиография.
Церебральную ангиографию проводят для исключения аневризмы или сосудистой мальформации пациентам молодого возраста (до 45 лет), при отсутствии в анамнезе артериальной гипертонии, при наличии базального субарахноидального кровоизлияния и при субкортикальной локализации гематомы.
Хирургическое лечение геморрагического инсульта
Цели хирургического лечения:
- уменьшение масс-эффекта
- снижение локального и общего внутричерепного давления
- уменьшение высвобождения из гематомы нейротоксических веществ.
Задачи хирургического лечения:
- Максимально полное удаление сгустков крови
- Минимальное повреждение окружающей паренхимы мозга.
Операция необходима, если у пациента имеется:
- субкортикальное или путаменальное кровоизлияние объемом более 20-30 см. куб. или диаметром более 3 см, приводящее к дислокации мозга и выраженному неврологическому дефициту;
- гематома мозжечка объемом более 10-15 см куб., приводящая к компрессии ствола мозга и/или окклюзионной гидроцефалии;
- гематома таламуса, сопровождающаяся гемотампонадой боковых желудочков и окклюзионной гидроцефалией.
Обсуждается целесообразность хирургического вмешательства при:
- таламической гематоме объемом более 10 мл, сопровождающейся неврологическим дефицитом;
- гематоме моста, сопровождающейся грубым неврологическим дефицитом.
Для лечения гипертензивных кровоизлияний применяют открытое хирургическое вмешательство путем краниотомии, пункционные операции (аспирация и локальный фибринолиз, эндоскопическая аспирация гематомы и их сочетание) и дренирование желудочков мозга.
Открытое хирургическое лечение в настоящее время используют не более чем у 25% больных. Оно показано тогда, когда гематома расположена близко к поверхности мозга. При этом вмешательство не наносит дополнительную травму мозгу пациента. При глубинных кровоизлияниях в большие полушария мозга или в мозжечок к открытому вмешательству приходится прибегать как к жизнеспасающей операции у больных, находящихся в тяжелом состоянии.
У большей части больных – около 75% – для эвакуации гематом применяют малотравматичные пункционные операции. Через небольшое трепанационное отверстие в гематому вводят инструмент диаметром 2-7 мм и одномоментно или в течение времени аспирируют ее через специальный катетер или эндоскоп. Точность попадания инструмента в гематому обеспечивается современными навигационными системами (ультразвуковыми, электромагнитными или инфракрасными). Компьютерные томограммы пациента загружают в навигационную станцию, строят виртуальную модель расположения кровоизлияния и во время операции хирург в режиме реального времени может наблюдать расположение гематомы и хирургического инструмента относительно друг друга.
Рис. Изображение с экрана навигационной станции. Левый верхний квадрат – реальное изображение хода операции с эндоскопа. Остальные три квадрата отображают виртуальную картину расположения эндоскопа (синяя линия) относительно гематомы (обведена сиреневым цветом) на этапе наведения инструмента на цель.
При развитии окклюзионной гидроцефалии проводят дренирование желудочков мозга. Если желудочки тампонированы сгустками крови и только дренирование не приводит к регрессу водянки мозга, то оно дополняется локальным фибринолизом сгустков крови.
К наиболее современным методам хирургии геморрагического инсульта можно отнести видеоэндоскопический. Нейроэндоскопы позволяют как под контролем зрения, так и под виртуальным контролем навигационной станции осуществлять малотравматичное удаление даже значительных по размеру кровоизлияний.
Противопоказания к хирургическому лечению.
Абсолютные:
- нарушение бодрствования до комы;
- нестабильная гемодинамика.
Относительные:
- тяжелая соматическая патология (коагулопатия, сахарный диабет, сердечно-легочная и почечная недостаточность в стадии декомпенсации);
- высокое, некорригируемое артериальное давление;
- возраст больных старше 70-75 лет
В течение последних 30 лет ежегодно в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского оперируется более 35 – 50 пациентов с геморрагическим инсультом. Для удаления гематом используются микрохирургический и эндоскопический методы и различные системы нейронавигации.
Проведение своевременного комплексного обследования и нейрохирургического лечения позволяет добиться хорошего исхода заболевания у большинства пациентов и послеоперационной летальности менее 20%.
Сотрудники клиники нейрохирургии регулярно организуют мастер-классы по хирургическому лечению геморрагического инсульта. Выступают на всероссийских и международных конференциях с результатами проводимых исследований.
Источник
Геморрагический инсульт — тяжелое нейрохирургическое заболевание, характеризующееся высоким уровнем инвалидизации и смертности. Заболевание полиэтиологично, однако наиболее распространенная его причина — артериальная гипертония. Лечение заболевания и последующая реабилитация зачастую требуют длительного времени. Необходимость и характер хирургии зависит от причины кровоизлияния, размеров гематомы, состояния больного.
Общие сведения. Показания к оперативному вмешательству
Прямое хирургическое удаление гематомы
Пункционно-аспирационный метод
Заключение
Общие сведения. Показания к оперативному вмешательству
Геморрагические инсульты – распространенное тяжелое нейрохирургическое заболевание, представляющее собой острую социальную проблему. Летальность и инвалидизация при этой патологии до настоящего времени остаются высокими как при оперативном вмешательстве, так и при консервативном лечении больного. Общая летальность превышает 50%, из выживших больных к прежней трудовой деятельности возвращаются около 20%. Частота геморрагических инсультов в России остается высокой и составляет 40–50 человек на 100 000 населения (около 40 000 кровоизлияний в год). Причиной геморрагического инсульта может быть разрыв аневризмы, кровоизлияние из сосудистой мальформации, осложнение оперативного вмешательства, осложнение системного заболевания (наиболее часто – гипертонической болезни). В целом в хирургическом вмешательстве нуждаются около 40% больных с геморрагическим инсультом, ведение остальных должно быть консервативным. Показания к операции основываются на тяжести состояния, объеме и локализации гематомы. Эти параметры, как правило, тесно взаимосвязаны. По размерам полушарные гематомы подразделяют на: небольшие (до 30 мл) средние (30–60 мл) большие (более 60 мл). По локализации супратенториальные гематомы разделяют на: лобарные (расположенные в белом веществе больших полушарий латеральные (путаменальные, расположенные в базальных ганглиях медиальные (таламические). Большие гематомы нередко бывают смешанными. При определении показаний к операции необходимо учитывать также этиологию ВМГ, наличие и степень компенсации сопутствующих заболеваний, срок после кровоизлияния, возраст больного и целый ряд других факторов.
Удаление гематомы показано:
при гематомах больших полушарий среднего и большого объема (более 30 мл) лобарной, латеральной или смешанной локализации, если больной не находится в коматозном состоянии.
при гематомах мозжечка, сопровождающихся компрессией IV желудочка, гидроцефалией или дислокацией ствола, и/или при ухудшающемся состоянии больного.
Удаление гематомы не показано:
при тяжелом состоянии больного, соответствующем глубокой или запредельной коме (4 балла по шкале Глазго, исключение составляют больные с гематомами мозжечка в острейшем периоде кровоизлияния).
при небольших гематомах c минимальными неврологическими нарушениями.
При медиальных гематомах средних и больших размеров возможны малоинвазивные вмешательства, прямые операции не показаны. В ряде случаев минимально инвазивные хирургические вмешательства проводятся при небольших (до 30 мл) гематомах глубинной локализации (латеральных и медиальных), сопровождающихся выраженной неврологической симптоматикой.
Прямое хирургическое удаление гематомы
 |
Прямое хирургическое удаление гематомы |
Прямое хирургическое вмешательство применяют при субкортикальных гематомах средних и больших размеров, при больших гематомах латеральной или смешанной локализации, сопровождающихся нарастающим отеком и дислокацией мозга, ухудшающимся состоянием больного, при гематомах мозжечка. Операция заключается в удалении гематомы путем энцефалотомии, аспирации крови, удалении плотных сгустков окончатым пинцетом и промывании раны физиологическим раствором. После удаления гематомы необходимо осмотреть ее стенки и выполнить тщательный гемостаз с использованием коагуляции и гемостатических средств. Лучших результатов можно достичь при использовании микрохирургической техники, позволяющей значительно уменьшить размер энцефалотомии и тем самым минимизировать операционную травму мозга. При больших ВМГ, сопровождающихся отеком и дислокацией мозга, осуществляется широкая костно-пластическая краниоэктомия с пластикой ТМО надкостницей или искусственными материалами. При гематомах мозжечка прямое удаление гематомы целесообразно дополнять установкой наружного вентрикулярного дренажа.
Пункционно-аспирационный метод
 |
Пункционное удаление гематомы |
Пункционно-аспирационный метод целесообразно применять при небольших латеральных и медиальных гематомах, сопровождающихся выраженными неврологическими расстройствами. Метод заключается в пункции гематомы катетером с одномоментной эвакуацией жидкой части гематомы. Для точного позиционирования катетера рекомендуется использовать нейронавигацию В ряде случаев дренирование проводится в течение суток.
Пункционно-аспирационный метод с введением фибринолитиков показан при латеральных и медиальных супратенториальных кровоизлияниях средних размеров (от 30 до 60 мл) и при гематомах мозжечка (15–30 мл) при условии стабильного состояния больного. В этом случае методика дополняется дробным введением фибринолитических препаратов через определенные промежутки времени.
В случае изолированных вентрикулярных кровоизлияний проводится наружное вентрикулярное дренирование с дробным интравентрикулярным введением применением фибринолитиков. По данным НИИ нейрохирургии, данный метод позволяет снизить летальность при массивных ВЖК до 40%, в то время как при естественном течении данного заболеванияона приближается к 100%.
Заключение
Результаты хирургического лечения больных с геморрагическим инсультом, помимо удаления гематомы, зависят от адекватной консервативной терапии как до, так и после операции. Больные с ВМГ часто нуждаются в длительной ИВЛ, коррекции и стабилизации АД, лечении внутричерепной гипертензии с установкой датчиков ВЧД, коррекции соматических осложнений, профилактике и лечении инфекционных осложнений и тромбэмболии. Прогноз при геморрагическом инсульте в целом неблагоприятен. При супратенториальных гематомах объемом более 60 мл исходы лучше при хирургическом лечении (за исключением гематом объемом более 100 мл и операций у больных с глубоким угнетением сознания). Основными причинами смерти после операции являются нарастающий отек и дислокация мозга (30–40%) и рецидив кровоизлияния (10–20%). Эти данные свидетельствуют о необходимости профилактики инсульта, которая заключается, прежде всего, в раннем выявлении и систематическом медикаментозном лечении артериальной гипертонии.
Источник