Что такое послеоперационный ожог
Благоприятное течение послеоперационного периода и успешный исход операции кожной пластики в значительной мере зависят от предпринимаемых в этом периоде терапевтических мероприятий. Основными задачами послеоперационного лечения являются: а) выведение больного из состояния, обусловленного длительным наркозом, тяжелой операционной травмой, кровопотерей и т. д.; б) восстановление нарушенного операцией общего состояния больного; в) обеспечение оптимальных условий для приживления аутотрансплантатов и заживления донорских ран.
Пластическое закрытие небольших по площади ран тяжелых нарушений в состоянии больного обычно не вызывает, поэтому существенных трудностей при последующем лечении не возникает. С увеличением площади закрываемых ран, тем более у больных с обширными ожогами, возрастают как опасность операции, так и трудности послеоперационного лечения.
У пробуждающихся после наркоза детей часто наблюдается двигательное возбуждение, которое может привести к нарушению целостности повязки и отрыву трансплантатов на ране. В связи с этим дети после наркоза до полного пробуждения должны находиться под наблюдением медицинского персонала, при этом целесообразно введение наркотиков.
Основное внимание после обширных и травматичных кожных пластик, сопровождающихся значительной кровопотерей, должно быть направлено на предупреждение возможного послеоперационного шока.
Послеоперационная терапия сводится к продолжению консервативного лечения ожоговой болезни. Общие мероприятия, применяемые в предоперационном периоде, имеют не меньшее значение и после операции. На этих мероприятиях мы подробно останавливались выше. Здесь следует подчеркнуть важность неуклонного проведения этих мероприятий, применения указанных средств до полного заживления раны. Недооценка консервативного лечения больного в послеоперационном периоде ведет к усилению ожогового истощения, вторичному расплавлению аутотрансплантатов, нагноению донорских ран, что не только делает безуспешной кожную пластику, но и угрожает жизни больного.
Большое внимание в послеоперационном периоде должно быть уделено профилактике пневмонии. Опасность послеоперационной пневмонии особенно велика у больного с ожогами туловища. В предупреждении этого осложнения важную роль играют антибиотики, дыхательная гимнастика, поворачивание больного в постели, применение кислорода и сердечных средств.
После операции в большинстве случаев усиливается анемизация больного, выраженная тем больше, чем больше была операционная кровопотеря, связанная с объемом оперативного вмешательства. Поэтому значительная роль в послеоперационном периоде принадлежит переливаниям крови. Гемотрансфузий предупреждают или ликвидируют послеоперационную анемию, тем самым улучшают общее состояние больного, создают лучшие условия для приживления аутотрансплантатов и заживления донорских ран. Так как анемия развивается в первые дни после аутопластики, переливание крови следует начинать уже через сутки после операции.
Для иллюстрации влияния операции на показатели крови, а также роли гемотрансфузий в ликвидации анемии приводим следующее наблюдение.
Больная Н., 7 лет. Поступила 7/XII по поводу ожога пламенем. В течение 3 недель лечилась консервативно. Поверхностные ожоги зажили. Глубоким ожогом (15% поверхности тела) были поражены спина, ягодицы, живот, правая рука. Девочка истощена, анемизирована. Кроме ожога, у девочки имелся врожденный порок сердца.
17/XII рана закрыта гомолоскутами, часть из которых прижила. 25/I произведена аутопластика. Раны после удаления грануляций закрыты перфорированными большими лоскутами и частично «марками». Общая площадь аутолоскутов 600 см2. Аутокожа прижила на 80%. Выписана с небольшими ранами на амбулаторное лечение через 27 дней после операции.
За время лечения в клинике произведено 15 трансфузий крови, после 4 гемотрансфузий, показатели крови нормализовались.
Интенсивное лечение больного должно продолжаться до полного заживления ожоговых и донорских ран. В последующем, когда все раны заживут, в зависимости от состояния больного объем лечения допустимо сократить. После ликвидации выраженной анемии и гипопротеинемии можно прекратить переливание крови и при умеренной анемии перейти на применение только кровостимулирующих препаратов. При восстановлении аппетита можно извлечь зонд и держать больного на специальной диете.
Течение послеоперационного периода в основном определяется тем, как протекает приживление трансплантатов. При хорошем приживлении их состояние и самочувствие больного улучшаются, высокая лихорадка в большинстве случаев снижается, увеличивается содержание гемоглобина и эритроцитов.
Значительно тяжелее протекает послеоперационный период в тех случаях, когда раны были закрыты не полностью, а также если наступило омертвение всех или большей части лоскутов. Такие больные длительное время высоко лихорадят, у них держатся или даже нарастают анемия, лейкоцитоз и РОЭ. Признаками некроза трансплантатов являются также пульсирующие боли в ране, обильное промокание повязки гноем, гнилостный запах от повязки.
Исключительно важной задачей в послеоперационном периоде является создание местных оптимальных условий для полного приживления аутотрансплантатов. В первые часы после операции нужно следить за состоянием повязок, наложенных на раны. Обильное промокание повязки кровью свидетельствует о плохом гемостазе во время операции и отслоении трансплантатов гематомой. Хотя указанное осложнение встречается редко, в таких случаях необходимо снять повязку и удалить гематому. Если гематома удалена своевременно, то трансплантаты приживают хорошо.
Правильное положение больного в постели должно исключить постоянное значительное давление на трансплантаты и донорские участки, ибо оно губительно сказывается на их состоянии. Если ожоговая и донорская раны находятся на разных поверхностях тела, больной должен лежать на поверхности тела, где расположены донорские участки. В этих случаях необходимо исходить из того, что в течение первых 6-7 дней чрезмерное давление особенно вредно для трансплантатов. Возникающее вследствие давления нагноение донорских ран по истечении нескольких дней может быть купировано обычными методами.
Большое значение для успешного приживления трансплантата имеет создание неподвижности ему. Неподвижность трансплантата обеспечивается рядом условий: степенью активности области, на которую производится пересадка кожи, фиксацией трансплантата на ране и повязкой. Большинство хирургов пользуются тугой повязкой, подкладывая иногда под бинт комок марлевых шариков. Основным требованием к повязке у детей является надежная защита трансплантатов от попыток ребенка проникнуть под повязку или снять ее.
Ответственную процедуру представляет собой первая перевязка, при небрежном выполнении которой можно свести на нет результаты правильно произведенной пластики кожи. Перевязку следует делать с максимальной осторожностью, чтобы не сорвать прижившие трансплантаты. Для этого повязку разрезают, снимают верхние слои марли и ваты. Части повязки, присохшие к ране, пропитывают каким-либо раствором (лучше перекисью водорода) и послойно снимают без малейшего насилия.
После снятия повязки оценивают качество приживления кожных лоскутов. Прижившие трансплантаты розового цвета, иногда слегка синюшны и отечны. При легком надавливании трансплантат бледнеет, что говорит о восстановлении кровообращения в нем. Довольно часто приходится наблюдать мацерацию эпидермиса трансплантата, иногда расплавление гноем, а иногда пузырьки, наполненные жидкостью. Эти участки эпидермиса легко снимаются, но в дальнейшем он полностью регенерирует.
Омертвевшие участки трансплантата чаще темно-вишневого цвета. Однако не следует делать поспешный вывод о нежизнеспособности этих частей лоскута и удалять их при первой перевязке. Довольно часто глубокие слои трансплантата сохраняются и в дальнейшем из них регенерирует кожный покров. Точная оценка приживления трансплантатов возможна лишь на 6-7-й день после операции, т. е. когда в нем разовьется кровообращение.
О сроках первой перевязки в литературе приводятся противоречивые данные. Одни авторы считают необходимым делать перевязку на 2-6-й день после пластики, другие — позднее, вплоть до 8-го дня. Б. В. Парин, Н. М. Михельсон первую перевязку производят на 12-14-й день и даже позже. По мнению последних авторов, только к этому времени лоскут прочно срастается с тканями воспринимающей почвы.
Мы испытали различные сроки смены повязки и убедились, что критерием первой перевязки должно быть состояние повязки. Первую перевязку после пластики ран «марками» лучше производить на 4-5-й день, при пластике ран большими лоскутами (с полным закрытием их) перевязки можно производить позднее (8-12-й день).
Обильное промокание повязки гноем, особенно с гнилостным запахом, что, по мнению Б. А. Петрова, свидетельствует о развитии инфекции, требует перевязки в более ранние сроки. Последующие перевязки при нормальном состоянии раны производят через 1-2 дня, при обильном нагноении — ежедневно. Для предупреждения и ликвидации нагноительного процесса в ране целесообразно применять антибиотики, ультрафиолетовое облучение ран, лечебные ванны.
Опыт показывает, что при длительном лечении ожоговых ран у больных вырабатывается своеобразная устойчивость к повседневно применяемым мазям и растворам. Смена мазей и растворов в ряде случаев усиливает эпителизацию, способствуя заживлению ран. Положительный эффект наблюдается после 2-3 перевязок.
Рекомендации по возможности рано оставлять приживший кожный лоскут без повязки у детей не всегда приемлемы. Дети в силу особенностей психического развития, несознательного отношения к своему состоянию могут нанести неокрепшему лоскуту тяжелую травму, которая приведет к гибели лоскута.
Во всех периодах ожоговой болезни большое внимание уделяется применению лечебной физкультуры. Проводится она по методике, разработанной Г. Я. Бутыриной. При выписке больных обычно рекомендуется еще продолжать лечебную физкультуру в течение длительного времени. Систематическое применение лечебной физкультуры не только способствует профилактике контрактур, но в некоторых случаях устраняет их.
Источник
Автор Ирина На чтение 8 мин. Просмотров 650 Опубликовано 03.09.2018
Пересадка кожи после ожога
Каждый из нас хотя бы раз в жизни получал ожог кожи. В большинстве случаев все заканчивалось благополучно и травма не оставила после себя и следа. Но что делать, если площадь поражения очень большая и кожные покровы деформированы. В таких случаях назначается пересадка кожи после ожога для устранения или скрытия явных дефектов.
Показания к пересадке кожи после ожога
Основными показаниями к проведению пластики с помощью пересадки являются тяжелые ожоговые травмы, коснувшиеся глубоких слоев дермы. Кожные ожоги делятся на 4 степени:
- Первая степень — затронута поверхность кожи, пострадавший чувствует небольшую боль, появляется покраснение. Такие травмы лечатся медикаментозно в домашних условиях;
- Вторая степень — ожог проник в верхние слои эпидермиса, чувствуется жжение, могут появиться волдыри. Лечение проводится с помощью лекарственных повязок, госпитализация не требуется;
- Третья степень (А и Б) — чувствуется сильная боль, задеты глубокие подкожные слои, наблюдается некроз тканей. При степени А хирургическое вмешательство показано только для скрытия шрамов на лице и шеи. Для степени Б пересадка проводится на всем теле, т.к. задеты подкожно-жировые ткани;
- Четвертая степень — тяжелые ожоговые повреждения, которые приводят к обугливанию кожи, мышечной ткани, а иногда и костей. Трансплантация кожи необходима в качестве реанимационных мероприятий для сохранения жизни пострадавшего.
Ожог кисти третьей степени
Трансплантация
Показание к пересадке кожи появляется тогда, когда происходит полная гибель верхних слоев эпидермиса и заживление естественным путем невозможно. Трансплантация в таком случае позволяет защитить открытые раны от проникновения инфекции и дальнейших осложнений. Современны методы проведения подобного рода операций, позволяют не только восстановить поврежденную дерму, и придать ей первоначальный вид, без видимых рубцов и шрамов. К показаниям для пересадки кожи относятся:
- ожоги средней и тяжелой степени;
- образование трофических язв на месте ожога;
- дефекты кожных покровов на видном месте;
- наличие рубцов после заживления;
- обожжена большая площадь.
Особенно важно прибегнуть к трансплантации как можно быстрее, если ожоговые поражения наблюдаются у ребенка. Неправильное срастание кожи может привести к перекручиванию сухожилий и мышц, а это чревато неправильным развитием скелета и проблемами с развитием опорно-двигательного аппарата.
Если ожоговое пространство обширное и глубокое, то оперативное вмешательство проводится только тогда, когда рана полностью очищена и появились грануляционные ткани. Как правило, это происходит спустя 3 недели после получения травмы. Такая операция по пересадке кожи после ожога называется вторичной пластикой.
Ожог ступни четвертой степени
Классификация трансплантатов для пересадки
Для пересадки кожи предпочтительней брать материал у самого пациента (аутотрансплантат). Если такой возможности нет, то прибегают к помощи донора: живого или умершего человека (аллотрансплантат). Иногда врачи используют кожу животных, в частности свиней. В развитых клиниках практикуется выращивание синтетической кожи — эксплантата.
В зависимости от глубины поражения материал для трансплантации разделяют на три вида:
- тонкий — до 3 мм. Биоматериал включает в себя верхний и ростковый кожные слои, имеет мало эластичных волокон;
- средний — 3-7 мм. Состоит из сетчатого слоя, богат эластичными волокнами;
- толстый — до 1.1 см. Включает в себя все кожные слои.
Выбор материала зависит от места локализации ожога, его размера и индивидуальных особенностей организма.
Места взятия трансплантата
Материал для дальнейшей пересадки на раневую поверхность берется из следующих зон:
- живота;
- внутренней части бедра;
- плеч;
- боковых поверхностей грудины;
- спины;
- ягодиц.
Выбор места забора зависит от того, какой толщины нужен трансплантационный материал, но чаще всего выбор падает на ягодицы или спину, т.к. эти места в будущем можно будет прикрыть одеждой.
Подготовительный этап пересадки кожи при ожогах
Как и любое хирургическое вмешательство, пересадка кожи требует определенной подготовки. Пациенту назначают ряд мероприятий, включающие в себя сбор анализов, диагностику, в том числе и дифференциальную, визуальный осмотр и подготовку к проведению анестезии.
Помимо диагностики больному проводят механическое очищение раны от некротических и поврежденных тканей. Необходимо чтобы весь эпителий, не подлежащий восстановлению, был удален, иначе «вторая» кожа не приживется.
За несколько дней до трансплантации проводят подготовку организма для улучшения его функций:
- обработка раны местными антисептиками;
- если присутствует инфекция, накладывают повязки с антисептиком, мазями на основе пенициллина, борной кислотой. Их отменяют за 3 дня до операции;
- переливание крови или плазмы;
- прием витаминов для поддержания общего состояния.
Непосредственно перед операцией нельзя кушать и пить, кишечник должен быть пустым.
Операция по пересадке кожи
Техника и особенности проведения процедуры
Процесс трансплантации включает в себя два этапа: забор биологического материала и проведение непосредственно хирургического вмешательства. Если кожа пересаживается от стороннего донора, то первый этап исключается.
Взятие биоматериала
Больного погружают в состояние сна с помощью наркоза. Забор материала начинается с определения необходимой формы и размера кожного лоскута для закрытия ожоговой раны. Для этого врач накладывает целлофановую пленку на рану и обводит ее контуры.
Кожу в месте иссечения необходимо подготовить. Для этого место забора промывают мыльным раствором, несколько раз медицинским спиртом. Далее трафарет прикладывается к коже и с помощью скальпеля вырезается необходимый лоскут. Полученный образец покрывается дерматиновым клеем и помещается в специальный барабан, где кожа истончается до нужной толщины. Если площадь иссечения большая используют специальный инструмент — дерматом. С его помощью можно сразу отмерять необходимую толщину дермы. Образовавшуюся рану обрабатывают кровоостанавливающими средствами и антисептиками, накладывают асептическую повязку. Как правило «донорские» раны не глубокие, заживают быстро и без осложнений.
Операция по пересадки кожи после ожога
Раневую поверхность обрабатывают антисептиком или физраствором. В некоторых случаях может понадобиться выравнивание раневого ложе, удаление омертвевших тканей, иссечение загрубевших рубцов по краям раны. Полученный в процессе иссечения лоскут кожи переносят на салфетку и прикладывают по конуру к месту ожога. Марлей аккуратно придавливают трансплантат, чтобы зафиксировать его на месте раны. С помощью капроновых нитей края сшиваются, рана обрабатывается и прикрывается стерильной повязкой. Первая перевязка проводится через 5-7 дней после операции в зависимости от площади пересаженной кожи.
Если пересадка кожи требуется на небольшом участке, то донорский трансплантат берут цельный. При пересадке на большую площадь, кожу переносят частями или накладывают трансплантат с микроразрезами, который можно растянуть до нужного размера.
Когда нет возможности взять аутотрансплантаты или требуется временное прикрытие раны, то используется законсервированная трупная кожа. Она является отличной заменой кожи от самого пациента. Перед укладкой на место ожога аллокожу размачивают в растворе с пенициллином. Приложив к ране, закрепляют редкими швами. Место пересадки дезинфицируют и закрывают повязкой.
Противопоказания к проведению пересадки кожи
Процедура пересадки кожи при ожоге по своей природе является безопасным мероприятием, но, как и все врачебные вмешательства имеет некоторые противопоказания. Кожу не пересаживают на некротические раны. В среднем после травмирования и операцией должно пройти от 3 до 4 недель. Также нельзя прибегать к дермопластике если наблюдается воспалительный процесс или нагноение. В таких случаях произойдет 100 % отторжение трансплантата. К абсолютным противопоказаниям относят:
- большую кровопотерю;
- шоковое состояние;
- плохие показатели анализов;
- психические расстройства;
- нарушение работы внутренних органов;
- кровоизлияние или обширная гематома на месте ожога;
- присоединение инфекции.
В случае, когда диагностические исследования неудовлетворительны, операцию переносят на более благоприятный период.
Возможные осложнения после пересадки
Основные условия хорошего истечения операции — правильная подготовка, определение сроков, надлежащий уход. Но даже при соблюдении всех правил, человеческий организм может не принимать пересаженную кожу и отторгать ее. Те же последствия можно ожидать, если при пересадке в ране был гной или омертвевшие ткани. При отторжении назначается повторная операция с новым забором биологического материала. Возможна частичная трансплантация, если отторжение было неполным. Тогда часть, которая прижилась, оставляется, а некротическая заменяется на новую.
Даже после успешного приживления трансплантата на месте пересадки могут проявиться язвы и уплотнения. В таком случае необходима консультация врача. Только он сможет определить метод их устранения. Кроме этого после пересадки кожи могут возникнуть такие осложнения, как:
- кровотечение;
- нарушение чувствительности;
- инфицирование;
- нагноение;
- нарушение двигательных функций.
При любом отрицательном проявлении необходимо обратиться к специалисту.
Обработка раны — важная часть послеоперационного ухода
Особенности ухода и реабилитации после трансплантации
Период восстановления условно можно разделить на 3 периода. Первый проходит в течение 2-3 суток после операции, когда кожные покровы адаптируются друг к другу. Второй этап — регенерация, которая длится 2-2,5 месяца. В течение этого периода необходимо оберегать место с пересаженной кожей от различного рода повреждений. Повязку снимается только по разрешению врача.
Обработка раны — важная часть послеоперационного ухода. Процедура проводится только в клинике с применением стерильных материалов. Для домашнего приема в качестве обезболивающих врач назначает пероральные препараты, а для поддержания водного баланса в ране используются специальные мази. Главное не давать коже в месте пересадки пересыхать, иначе будет чувствоваться сильный зуд. Рекомендации, которые дает врач перед выпиской, состоят в следующем:
- своевременная смена повязки;
- соблюдение постельного режима;
- рану нельзя мочить;
- соблюдение питьевого режима;
- отказ от алкоголя;
- прием витаминов;
- правильное питание.
Третий этап восстановления — реабилитация. Она длится от 3 месяцев до полного излечения. Соблюдая все рекомендации врача, период выздоровления наступает быстро и без явных осложнений. Тогда человек сможет вернуться к привычному образу жизни.
Источник