Больному от ожога плазму крови
Основным в комплексе противошоковых мероприятий является следующее. Прежде всего принимают меры к уменьшению боли. Достигается это введением наркотиков (промедол, пантопон, детям старшего возраста — морфин). При этом, как установлено опытом, следует избегать любой дополнительной травмы, в частности излишних переносок больного, перевязок и любых манипуляций над ожоговыми ранами.
Мощное противошоковое действие оказывают новокаиновые блокады по методу А. В. Вишневского. При этом методе слабые растворы новокаина вводят в ткани, расположенные возле крупных нервных узлов или у основания конечности. Благоприятное действие оказывает новокаин, вводимый и внутривенно в 0,25% растворе.
Stucke, Leuterer, В. С. Огиенко и Л. С. Риммер наблюдали благоприятные результаты в борьбе с шоком при использовании нейроплегиков. В то же время в ожоговом отделении Института хирургии к нейроплегикам как средству лечения ожогового шока относятся сдержанно. Достаточным личным опытом в применении нейроплегиков мы не располагаем, поэтому от рекомендации их в лечении шока воздерживаемся, тем более что в эксперименте на животных Н. И. Кочетыгов получил отрицательные результаты.
При нарушении сердечной деятельности необходимо повторное введение сердечно-сосудистых средств (кофеин, кордиамин, камфора и т. п.).
При тяжелых ожогах у детей особенно показан кислород, ингаляция которого производится через присоединенный к баллону и колбу с водой катетер, введенный и закрепленный у нижних носовых ходов. Кислородная терапия полезна и в других периодах ожоговой болезни.
Весьма важно предупредить охлаждение пострадавшего. Температура помещения, в котором находится обожженный, должна быть 22-24°. В случаях, когда больной жалуется на озноб и холод, его согревают грелками. Однако перегрев не менее вреден, чем охлаждение.
Главным звеном в борьбе с ожоговым шоком служит инфузионная терапия — вливание крови, плазмы, плазмозаменителей, растворов электролитов. Показания к инфузионной терапии, как правило, ограничиваются глубокими ожогами. Из числа поверхностных поражений лишь наиболее обширные могут потребовать вливание жидкости. Естественно, что ограниченные глубокие ожоги (у детей ориентировочно менее 5% поверхности тела) инфузионной терапии в большинстве случаев не требуют. Длительность инфузионной терапии ограничивается 1- 2 сутками, т. е. периодом шока.
Переливание крови, плазмы, растворов аминокислот в более поздних периодах диктуется специальными показаниями (анемия, гипопротеинемия, истощение и т. д.). Жидкость вводят капельно, в отдельных случаях необходимо перейти на струйное введение. Основным методом вливания жидкостей является внутривенный с использованием венесекции и венозного катетера (в случае спадения периферических вен). Подкожные вены для этой цели могут быть обнажены на любом участке верхних и нижних конечностей, даже если эти области поражены ожогом. При необходимости используется наружная яремная вена и вены головы. При ожоговом шоке в случаях выраженного спадения периферических вен возможно вливание жидкостей и в губчатые кости (пяточная кость, головки плюсневых костей и т. д.).
Дополнительным путем введения жидкости служит обильное питье. Разумеется, что повторная рвота, свойственная наиболее тяжелому шоку, исключает этот путь. Пострадавшему дают пить соляно-щелочные растворы (физиологический раствор поваренной соли с добавлением соды), раствор Рингера-Локка, 5% раствор глюкозы, теплый чай и т. д. Этим способом может быть возмещено до 1/4 — 1/3 общей потребности в жидкости.
Основной целью инфузионной терапии является восполнение объема циркулирующей крови, замена утраченной плазмы и разрушенных эритроцитов. При этом наиболее ответственным и трудным является вопрос, сколько перелить жидкости пострадавшему. Существует множество различных формул для решения этой задачи. Наиболее приемлемой является формула Evans. По этой формуле потребность в жидкости более или менее пропорциональна площади ожога и весу тела пострадавшего.
При выходе из шока начинается усиленное всасывание отечной жидкости из тканей, наступает естественное разжижение крови, исключающее необходимость дальнейшего плазмозамещения. Поэтому необходимое в первые сутки шока обильное вливание может стать опасным на 3-4-й день болезни.
Положительное значение формулы Evans определяется возможностью ориентировочного подсчета количества требуемой жидкости. Кроме того, она дает представление о ее составе. Однако следует иметь в виду, что формула Evans грубо приблизительна уже в своих исходных показателях — вес тела (таких больных, как правило, не взвешивают) и площади ожога (определяется не точно). К тому же, и это главное, формула не учитывает площади глубокого ожога, которая в период шока обычно и не может быть определена с достаточной точностью. Поэтому план инфузионной терапии должен быть индивидуальным, исходя из состояния больного, учитывая результаты исследования гематокрита, состава крови, остаточного азота, процентного содержания в плазме хлора, натрия и калия.
Вследствие сложности производства в срочном порядке некоторых из указанных исследований основным критерием эффективности инфузионной терапии является определение клиническим наблюдением ослабления или нарастания симптомов ожогового шока и изменений диуреза. Последний следует стремиться определять точно, для чего пострадавшим вводят постоянный катетер и измеряют количество выделенной мочи ежечасно или через каждые два часа.
Обеспечение нормального ежечасного выделения мочи, исходя из данных суточного диуреза, говорит о том, что установленный темп и количество вводимой жидкости достаточны. Превышение этих пределов указывает на необходимость прекращения или перерыва вливания. Если же диурез недостаточен, то это служит прямым указанием продолжать вливание. При этом нужно увеличить количество коллоидов, периодически добавляя к вливаемой жидкости новокаин.
Убедившись, что достигнутый результат устойчив, можно прекратить вливание.
Рассматривая вопрос инфузионной терапии ожогового шока, следует отметить, что к настоящему времени предложено большое количество различных жидкостей. Остановимся на тех из них, которые получили наибольшее распространение в клинической практике. Плазма оказывает прямое плазмозамещающее действие, принося с собой белок и минеральные соли. Мнение авторов о ценности плазмы при ожогах единодушно. Обычно применяется сухая плазма, способ заготовки которой обеспечивает длительное (5-7 лет) хранение. Ex tempore она разводится физиологическим раствором.
Прямое показание имеет цельная кровь, замещающая разрушенные вследствие раннего гемолиза эритроциты. Необходимо учитывать и незаменимые иммунобиологические свойства донорской крови.
Тем не менее вопрос о гемотрансфузиях при ожоговом шоке еще и сейчас представляется дискутабельным. Противники этого метода опасаются увеличения гемоконцентрации и даже повреждения почек. Другие авторы (их большинство), в частности Sarre, заявляют, что сгущение крови, даже если оно наступает, практически не ведет к нарушениям кровообращения. Установленную при этом исследованиями Quinby и Соре, а также Allgower гибель эритроцитов многие авторы считают более вредной, чем сгущение крови, она может компенсироваться только переливанием цельной крови.
Кроме того, кровь в меньшей мере, чем другие вливаемые жидкости, выходит из кровяного русла в ткани. Цельная кровь содержит также соли, сахар и многие другие жизненно необходимые вещества.
Переливание крови детям в период ожогового шока рекомендуют хирурги, имеющие большой опыт в лечении ожогов у детей.
Высокую эффективность этого метода лечения шока, а также других периодов ожоговой болезни отмечали и мы. Оптимальными дозами для детей являются 100-250 мл крови, вводимой преимущественно капельным путем.
Из числа искусственных плазмозаменителей широкое применение в инфузионной терапии ожогового шока нашли полиглюкин и белковые растворы. Полиглюкин — это 3% раствор декстрина, представляющего собой полимер глюкозы. Благодаря особенностям строения молекулы полиглюкин имеет высокое коллоидно-осмотическое давление и удерживается в кровяном русле несколько часов, препятствуя сгущению крови. Противошоковое действие полиглюкина объясняется увеличением количества циркулирующей крови и повышением ее давления. Однако полиглюкин не содержит белка и других азотистых веществ и потому не может быть эффективным в качестве средства для парентерального питания. Это плазмозаменитель мощного гемодинамического действия, и показания к применению его ограничиваются периодом шока.
К числу белковых плазмозаменителей относятся аминокровин, аминопептид (гидролизаты белка). За рубежом в качестве плазмозаменителей наиболее широко используются декстран и перистон.
Из числа растворов электролитов применяется обычно 0,85% раствор поваренной соли, а также раствор Рингера-Локка и 5% раствор глюкозы, который целесообразно дополнить комплексом витаминов (В1, В2, С).
Источник
Инфузионная терапия
Инфузионная терапия — основной метод лечения ожогового шока. Ее цель — восстановить нарушенную гемодинамику путем создания соответствия между емкостью сосудистого русла и уменьшенным объемом циркулирующей плазмы, нормализовать водно-электролитный баланс и восстановить микроциркуляцию.
Рис. 2. Обратимый шок. Стадия раннего шока, или вазоконстрикции:
После ожога в результате стресса и гиполемии происходит выброс в кровь катехоламинов, возбуждаются а и В адренорецепторы, расположенные в артериолах
В инфузионной терапии нуждаются все взрослые с поверхностными ожогами более 15% поверхности тела и глубокими ожогами более 10%. В противошоковой терапии нуждаются все дети с площадью любого ожога более 10% поверхности тела и дети в возрасте до 3 лет с ожогами более 5% поверхности тела. Инфузионную терапию необходимо проводить всем обожженным старше 60 лет с поверхностным ожогом более 10% поверхности тела и глубоким ожогом более 5—7 %.
Для инфузии можно использовать пункционную катетеризацию периферических вен, у маленьких детей предпочтительна венесекция с введением в вену катетера, возможна также катетеризация подключичной вены, наружной яремной или бедренной вены. Чем выраженнее шок, тем более центральную вену следует катетеризировать. Венопункция не является методом выбора для проведения инфузионной терапии у обожженных. Канюлирование вен через обожженную поверхность следует производить только в крайних случаях.
Существует множество различных формул для подсчета количества инфузионных сред, требующихся больному. У взрослых мы отдаем предпочтение схеме Эванса (Evans), предлагаемой также Всесоюзным ожоговым центром Института хирургии им. А. В. Вишневского. Больному в возрасте до 55 лет весам 70 кг при площади ожога от 30 до 50% в первые 24 часа переливается: (А+В)+С количество жидкости.
A. Коллоиды: 1 мл х вес больного (кг) х % ожога.
B. Кристаллоиды: 1 мл х вес больного (кг) х % ожога.
C. Вода (5% раствор глюкозы): 2000 мл за сутки.
За первые 8 часов больному переливается половина полученного по формуле объема жидкости, за последующие 16 час. — другая половина объема. В течение вторых суток болезни больному переливается 1/2 полученного по формуле объема, в течение третьих суток количество жидкости следует еще больше ограничить.
При ожогах более 50% поверхности тела расчетная величина не должна превышать потребностей для 50%. Объем переливаемой жидкости больным старше 50 лет должен быть несколько меньше, чтобы не вызвать перегрузку сердечно-сосудистой системы.
Пример 1
Больному весом 70 кг с площадью ожога 40% за первые сутки необходимо перелить:
А. Коллоиды: 1 мл х 70 х 40 = 2800 мл
В составе:
Полиглюкин 800 мл
Реополиглюкин 800 мл
Плазма 1200 мл
B. Кристаллоиды: 1 мл X 70 X 40 = 2800 мл
В составе:
Лактасол 1200 мл
0,9% раствор NaCI 1600 мл
C. 5% раствор глюкозы 2000 мл.
Итого, за первые сутки больному переливается 7600 мл жидкости. Из них за первые 8 час. — 3800 мл, за последую щие 16 час. первых суток — 3800 мл.
У детей для регидратации целесообразно пользоваться формулой Irvin-Meeker:
Коллоиды: 1 мл X вес тела (кг) X % ожога
Кристаллоиды: 1 мл X вес тела (кг) X % ожога
5% раствор глюкозы: 30—35 мл/кг веса тела.
Рис. 3. Обратимый шок. Стадия вазодилятации:
Катехоламинемня и cпазм артериол сохраняются. В результате замедления кровотока снижается интенсивность обмена между кровью и клетками, нарастает ацидоз. Перемежающаяся перфузия, которая ранее удовлетворяла клетки, в изменяющихся условиях становится абсолютно недостаточной. Все большее и большее число капилляров начинает открываться. В условиях гиполемии это приводит к еще более выраженному замедлению кровотока
При этом в течение первых 8 часов после ожога ребенку переливается половина полученного по формуле объема жидкостей. В последующие сутки объем коллоидов и кристаллоидов уменьшается в 2 раза, а количество раствора глюкозы остается прежним.
Пример 2
Ребенку с площадью ожога 20% и весом тела 10 кг переливается:
A. Коллоиды: 1 мл X 10 X 20 = 200 мл
В составе:
Нативная плазма 100 мл
Реополиглюкин 100 мл
Причем за первые 8 часов переливается половина дозы (100 мл)
B. Кристаллоиды: 1 X 10 X 20 = 200 мл
В составе:
Раствор Рингера 200 мл
Причем за первые 8 часов переливается половина дозы (100 мл).
C. 5% раствор глюкозы: 30 X 10 кг = 300 мл
За первые 8 часов переливается половина дозы (150 мл)
В течение оставшихся 16 часов первых суток ребенку переливается еще 350 мл жидкости. Таким образом, за первые сутки ребенок получает 700 мл жидкости, за вторые 350 мл.
При лечении обожженных детей особенно тщательно надо следить за своевременным и адекватным восполнением дефицита жидкости и достаточным диурезом. У детей младшего возраста отек мозга и легких развивается очень легко, как на фоне гиповолемии, так и на фоне избыточной гидратации организма. Общее количество переливаемых в первые сутки растворов не должно превышать одной десятой части массы тела ребенка.
Количество переливаемых растворов не должно за сутки превышать: у новорожденных — 1 л жидкости, у детей в возрасте до 3 лет — 1,5 л, у детей младшего школьного возраста — 2 л, у старших — 3 л. Во избежание перегрузки организма жидкостью необходимо постоянно следить за скоростью инфузии и регулировать ее (скорость инфузии 15 капель/мин. составляет 1 мл/мин. или 60 мл/час).
Рис. 4. Обратимый шок. Стадия диссеминированной внутрисосудистой коагуляции (ДВК)
При лечении шока из кристаллоидных растворов предпочтение отдается раствору Рингер-лактата, так как он иногда позволяет обойтись без назначения соды для купирования ацидоза, содержит ионы калия, кальция Помимо его отечественного аналога — лактасола, применяются также раствор Рингера, изотонический раствор хлористого натрия.
Пропись раствора Рингер-лактата: Натрии хлористый 5,26. Натрий бикарбонат 2 5. Кальцин хлористый 0,5. Калин хлористый 0,37. Натрий лактат 2,6. Дистиллированная вода до 1000 0.
Пропись лактасола: Натрий хлористый 6,2. Натрий бикарбонат 0,3. Кальций хлористый 3,0. Калий хлористый 0,3. Натрий лактат 3.36. Магний хлористый 0,1. Дистиллиронанная вода до 1000,0.
Из коллоидных растворов применяются — полиглюкин, нативная и сухая плазма. Хороший эффект оказывают растворы альбумина и протеина.
Переливания крови в терапии ожогового шока не покачаны, так как они увеличивают гемоконценграцию к ухудшают тем самым микроциркуляцию.
Некоторые авторы рекомендуют применять сравнительно большие количества раствора Рингер-лактата (соотношение кристаллоидов и коллоидов — 3: 1, 4:1) или вообще проводить инфузнонную терапию ожогового шока большими количествами кристаллоидных растворов без добавления коллоидов, что обусловлено стремлением не только поддержать объем циркулирующей крови (ОЦК), но и возможна быстрее и адекватнее восполнить объем интерстициальной жидкости.
По формуле армейского госпиталя в Бруке (Brook, США) больному за первые сутки переливается: (А + В) + С.
А. Коллоиды: 0,5 мл х вес больного (кг) х % ожога.
B. Кристаллоиды: 1,5 мл х вес больного (кг) х % ожога.
C. Вода (5% раствор глюкозы): 2000 мл за сутки.
За первые 8 часов переливают 1/2 полученного по формуле количества, за последующие 16 часов — еще 1/2 объема.
Пример 3
Больному весом 70 кг с площадью ожога 40 за первые сутки переливают:
A. Коллоиды: 0,5 х 70 х 40 = 1400 мл
B. Кристаллоиды: 1,5 х 70 х 40 = 4200 мл
С. 5% раствор глюкозы: 2000 мл. Итого, за первые сутки переливают 7600 мл жидкости.
Практика, однако, показывает, что применение кристаллоидных растворов в значительных количествах (формула Брукского госпиталя, формула Паркланда) приводит к развитию у больных в дальнейшем значительных отеков.
Необходимо отметить, что формулы Эванса и Брукского госпиталя пригодны для больных, местное лечение ожогов у которых ведется по открытому, бесповязочному методу.
Рис. 5. Необратимый шок
Адекватная трансфузионная терапия, проводимая больному, а также собственная фибринолитическая активность крови могут привести к восстановлению тканевой перфузии, тромбы будут растворены, и кровь вновь начнет поступать в капилляры. Однако клетки, омываемые капиллярами, уже погибли. Необратимость шока определяется числом погибших клеток паренхиматозных органов. Смерть больного возникает, как правило, в раннем послешоковом периоде от того или иного вида «паренхиматозной недостаточности — легочной, почечной, печеночной или комбинации нескольких ее видов
При применении закрытого метода общий объем переливаемой жидкости должен составлять около 3/4 расчетного!
Формула Филлипса
Для массовых ожоговых поражений можно рекомендовать формулу Филлипса «двойной нуль». Объем жидкости, который необходимо перелить в течение первых 8 часов после ожога, получается путем прибавления двух нулей к проценту ожога. Такой же объем переливается в течение последующих 16 часов.
Учитывая тот факт, что ни одна схема не в состоянии отразить всех особенностей индивидуальной реакции организма на травму, а также фон. на котором возникает ожоговая болезнь, глубину ожога и пр., регидратационное лечение в каждом конкретном случае должно быть строго индивидуализированным. При глубоких ожогах требуются более значительные объемы жидкости, чем при поверхностных.
Обязательно нужно учитывать количество жидкости которое больной выпивает, и соответственно уменьшать объем инфузии. Применяемая в нашей клинике для местного лечения ожогов коллоидно-осмотически активная паста Сеппо снижает частоту такого раннего проявления ожоговой интоксикации, как неукротимая рвота. Поэтому даже при значительных по глубине и распространенности ожогах мы не исключаем из противошоковой терапии обильное введение жидкости через рот.
Нежелательно давать больным пить чай или чистую воду. В качестве питья Всесоюзным ожоговым центром Института хирургии им. А. В. Вишневского рекомендуется смесь: 1 чайная ложка поваренной соли, 1 чайная ложка питьевой соды на 1 л воды.
В качестве критериев адекватности инфузионной терапия должны учитываться наличие жажды, состояние диуреза и центральное венозное давление (ЦВД).
Центральное венозное давление
ЦВД относится к числу интегральных показателей, отражающих состояние гемодинамики. Изменения ЦВД могут служить одним из важных критериев темпа и в какой-то степени — объема инфузии. У больных, которым показано канюлирование подключичной вены, регистрация ЦВД легко доступна. Высокие цифры ЦВД (более 150 мм водного столба) могут свидетельствовать о развитии слабости миокарда, необходимости замедления темпа инфузионной терапии и назначения сердечных глюкозидов (дигоксина, строфантина). Снижение ЦВД ниже 50 мм водного столба свидетельствует о недостаточном венозном возврате и необходимости увеличить темп инфузии.
Важным критерием эффекта инфузионной терапии, отражающим состояние микроциркуляции, является почасовой диурез. В норме величина почасового диуреза составляет 1 мл/(кгч), т. е. в среднем 60 мл/час. По нашему мнению диурез 40 мл/ч у ожогового больного без назначения диуретиков является достаточным.
В ходе инфузионной терапии рекомендуется динамическое наблюдение за показателями гемоглобина и гематокрита. Повышение этих показателей свидетельствует о сгущении крови и необходимости увеличить инфузию. Дефицит жидкости в организме может быть высчитает по следующей формуле:
Дефицит жидкости (л) равен (1-(40/показатель гематокрита)) х 1/3 веса тела (кг)
Пример 4
При показателе гематокрита 60% у мужчины весом 60 кг дефицит жидкости в организме составляет:
Из полученного объема 4/5 покрывается кристаллоидами и 1/5 коллоидами.
Известно, что гипернатриемия свыше 145 ммоль/л нуждается в коррекции, причем каждые последующие 3 ммоль/л ионов Na свидетельствуют о дефиците воды не менее 1 л. Коррекция электролитного баланса тесно связана с регидратационной терапией. Гипернатриемия, возникающая в периоде ожогового шока, как правило, не является показателем истинного повышения содержания Na в opганизме.
Избыточное применение солевых растворов может однако, привести в дальнейшем к накоплению в организме натрия и возникновению отеков. Наиболее опасны для больных сдвиги б обмене калия. Поступление большого количества ионов калия в плазму из поврежденных тканей, а также нарушения деятельности «натрий-калиевого насоса» могут приводить к гиперкалиемии в первые сутки после ожога. Ион калия, как известно, активно выводится с мочой. Поэтому порой уже на вторые сутки может отмечаться гипокалиемия.
В литературе широко освещается роль ионов калия в возникновении мышечного сокращения, в том числе сердечной деятельности, взаимосвязь изменений концентрации ионов калия с развитием клеточных и внеклеточных расстройств кислотно-щелочного состояния. К сожалению, содержание калия в плазме (в норме 3,7-5 ммоль/л) не всегда позволяет определить истинный дефицит его в организме, особенно внутри клетки.
В какой-то степени отражает содержание калия в клетке его концентрация в эритроцитах (80—120 ммоль/л). Определенные возможности дает также диагностика содержания калия по ЭКГ. Так, при гиперкалиемии на ЭКГ отмечаются высокие зубцы «Т», удлинение интервала «ST». Повышение, концентрации калия в плазме до 6,5—7 ммоль/л является критическим, так как может вызвать остановку сердца. Для борьбы с гиперкалиемией необходимо внутривенное введение 40% глюкозы с инсулином и хлористого кальция, назначение диуретиков.
О снижении концентрации калия в крови свидетельствует удлинение и сплющивание зубца «Т». опускание сегмента «ST» ниже изолинии, появление двухфазного зубца «Т». При снижении содержания калия в организме требуется внутривенное назначение раствора хлористого калия, который необходимо вводить в центральную вену в 5% растворе глюкозы или 0,9% растворе хлористого натрия. Причем на 500 мл раствора глюкозы должно приходиться не более 30 мл 7,5% раствора KCl (в 1 мл 7,5% раствора содержится один миллиэквивалент хлористого калия).
Для лучшего проникновения калик в клетку желательно комбинировать его с введением глюкозы и инсулина. Со вторых суток ожоговой болезни больным необходимо назначать внутривенно по 60—120 мл 7,5% раствора хлористого калия, вводить калий через рот в виде таблеток панангина, оротата калия, назначать диету, богатую калием.
Ш. А. Гулордава, Э. А. Вяэрт
Опубликовал Константин Моканов
Источник