Аппараты для лечения вывихов нижней челюсти
Ортопедическое лечение при привычных вывихах и подвывихах ВНЧС заключается в иммобилизации челюсти на более или менее длительный срок после вправления вывиха; в создании препятствия для широкого открывания рта и, таким образом, исключении возможности повторения вывиха; в укреплении мышечно-связочного аппарата сустава. Для этих целей были предложены тугие повязки, подбородочная праша. эластические повязки на длительное время, межчелюстная фиксация при помощи проволочных шин и резиновых колец. Все эти методы неудобны, некоторые из них не обеспечивают хорошей иммобилизации, все они исключают движение нижней челюсти, нарушая таким образом функцию органов, не выгодны в эстетическом отношении. Проволочные шипы, кроме того, травмируют пародонт.
Впервые внутриротовой ортопедический аппарат для лечения привычных вывихов был изготовлен немецким зубным врачом Fritche в 1906 году. Аппарат состоял из каучуковой пластинки, изготовленной на верхнюю челюсть, от которой отходил металлический стержень с каучуковым пелотом на конце. Принцип действия аппарата заключался в том, что при раскрытии рта собственно жевательная мышца близко подводится к вторым и третьим молярам. Пелот аппарата, направленный на слизистую оболочку шек, на собственно жевательную мышцу, ограничивает широкое открывание рта и боковые движения. Однако аппарат причинял боль, вызывал образование декубитальных язв.
Шредер в 1909 году модифицировал аппарат Фриче, при этом пелот он направил на венечный отросток, считая его хорошим опорным участком (рис. 105, А).
В 1951 году З.Н. Померанцева-Урбанская предложила съемный аппарат, состоящий из небной пластинки, который снабжен съемным стержнем, на который в процессе лечения неоднократно наслаивается пластмасса (рис. 105. Б). Пелот. в отличие от аппарата Шредера, упирается не в венечный отросток, а в передний отдел ветви нижней челюсти.
В 1953 году К.С. Ядрова предложила съемную ограничивающую функциональную шину (рис. 105, В). Шина укрепляется на непрепарированных больших и малых коренных зубах верхней челюсти с помощью назубных колпачков. Последние спаяны между собой и соединены дугой, идущей поперечно через все твердое небо. С наружной дистальной поверхности задних колпачков припаяны пластинки, на которые в последующем наслаивается стене и заменяется стене пластмассой. Пелоты упираются в передний отдел ветви нижней челюсти и ограничивают открывание рта.
Все вышеуказанные съемные аппараты позволяют сохранить движения в суставе и вместе с тем препятствуют возникновению повторного вывиха. Но все они ограничивают движения нижней челюсти за счет давления на ее ветвь, вызывая боль и повреждение слизистой оболочки полости рта с образованием пролежней. Эти аппараты съемные, громоздкие и требуют неоднократной припасовки.
В 1965 году В.И. Бургонская и Г1.В. Ходорович предложили несъемный аппарат (рис. 105, Г). Аппарат фиксируется на зубах верхней и нижней челюсти. К двум коронкам верхней и к двум нижней челюсти с вестибулярной стороны припаиваются но отрезку инъекционной иглы длиной 3 мм. Отрезки иглы припаиваются на вестибулярной поверхности под углом в 45° к жевательной поверхности коронок, дистальные концы отрезков иглы располагаются ближе к окклюзионной поверхности. После фиксации коронок берется полиамидная нить длиной 10-15 см с соответствующим диаметром. Один конец нити оплавляют до булавовидного расширения, проводят друг ой конец через нижнюю трубку спереди назад, а затем через верхггюю — сзади наперед. Установив необходимую длину нити для ограничения, излишки нити отрезают и конец также оплавляют до булавовидного утолщения.
Недостатки аппарата заключаю гея в том, что он не ограничивает саги ттальных и трансвер-
Рис. 105. Аппараты для лечения привычных вывихов и подвывихов нижней челюсти. А — аппарат Шредера.
Б — аппарат З.Н. Померанцевой-Урбанской.
В — шина К.С. Ядровой.
Г — аппарат В.И. Бургонской и П.В. Ходорович.
зальных движений, полиамидная пить часю рвется, перекусываетея зубами, и нитью нередко травмируется слизистая теки.
Для отраничения движения нижней челюсти при лечении привычных вывихов, подвывихов нижней челюсти, дисфункциональных синдромов (нейромускхлярно1 о. окклюзионно-артикуляционного). привычного вывиха внутрисуставного мениска памп сконстрх ирован несъемный ограничивающий аппарат (рис. 106). При ном мы ст ремилпсь со здать такую шинирующую конструкцию, которая, во-нервых. по зволяла бы ограничнват ь размах движений нижней челюсти в вертикальном, траневер зальном и саги т нзльпых направлениях: во-вторых, ограничивая функцию, в то же время сохраняла бы движения, необходимые суставу и мышцам для поддержания в них нормального кровообращения: в-трегьих. не причиняла бы боли и не вызывала бы грубых нарушений внешнего вида больного. Шина, кроме того, должна быть простой, не громо здкой, не требующей для своего изготовления дорогостоящих металлов. Методика применения шины подробно описана в разделе «Ортопедическое лечение дисфункциональных синдромов виеочно-ннжнечелюстного сустава».
Предложенный нами несъемный ограничивающий annapai выгодно отличается от ранее известных ортопедических аппаратов. Аппарат миниатюрный, эстетичный, надежно ограничивает вертикальные сагиттальные, трансвсрза.тьные движения нижней челюсти, сохраняя функциональный покой в суставе, не травмирует слизистую оболочку полости рта. при изготовлении и фиксации коронок аппарата зубы не препарируются. Больные пользуются аппаратом 4-6 месяцев. За это время восстанавливается синхронность сокращения парных жевательных мыши, укрепляется мышечно-связочный аппарат eye шва. сморщивается капсула и укрепляется сустав.
А.Н. Сидоренко в 2006 году предложил ограничивающий ортопедический аппарат для лечения дисфункций, привычною вывиха н подвывиха нижней челюсти, патент .V’ 2281057 (рис. 107).
Источник
К причинам привычных вывихов нижней челюсти следует отнести инфекционные и неинфекционные заболевания (ревматизм, туберкулез, гонорея, подагра, отит, скарлатина и др.), а также травму челюстно-лицевой области, артрозы, аномалии зубочелюстной системы, вторичные деформации прикуса.
Непосредственной причиной, с которой больные связывают начало заболевания, являются одномоментная травма, широкое открывание .рта во время смеха, позевывания и удаления зубов, а также ларингоскопия.
Независимо от причины привычного вывиха главным патогенетическим звеном в его развитии являются нарушения функции жевательной мускулатуры, приводящие к дискоординации мышечных сокращений. Это и порождает ненормальные экскурсии суставной головки.
Ведущими симптомами привычного вывиха нижней челюсти является щелканье в суставе различной интенсивности, наблюдаемое в процессе открывания рта. У некоторых больных щелканье отмечается и во время открывания и закрывания рта. Другим симптомом является боль, усиливающаяся во время жевания. Иногда боли острые, иррадиируют в висок, ухо, затылочную область, шею. Привычные вывихи, сочетающиеся с деформирующими артрозами, могут сопровождаться синдромом Костена. Кроме щелканья и боли в суставах, появляется блокировка в суставе вследствие нарушения синхронности сокращения мышц. Это выражается в толчкообразных движениях нижней челюсти и смещении ее в сторону блокады.
Известны и бессимптомные вывихи, которые распознаются врачами при обследовании больных по поводу других заболеваний полости рта. Однако если боли и щелканье в суставе у этих больных отсутствуют, то всегда отмечаются нарушения движений нижней челюсти и смещение челюсти в сторону блокады.
Большое значение в диагностике привычных вывихов нижней челюсти имеют нарушения пальпации сустава, изучение движений челюсти и рентгенография височно-челюстного сустава в боковой проекции при максимально открытом рте. При привычном вывихе суставная головка располагается впереди суставного бугорка, теряя с ним контакт. При привычных подвывихах она находится несколько впереди от вершины суставного бугорка, но контакт с его передним скатом сохраняется. При хронических артритах и артрозах, наоборот, при широко открытом рте суставная головка располагается в суставной ямке.
Вывихи и подвывихи нижней челюсти могут быть односторонними и двусторонними. Отличительными признаками вывиха являются полуоткрытый рот, выдвижение вперед и опущение нижней челюсти, напряжение жевательных мышц и боль в области уха. При подвывихах в височно-челюстном суставе рот свободно открывается, но это сопровождается щелканьем в суставе и болезненностью.
Ортопедическое лечение при привычных вывихах и подвывихах нижней челюсти заключается в вправлении вывиха и создании препятствия для широкого открывания рта. Это достигается различными съемными
Рис. 244. Аппараты для лечения привычного вывиха нижней челюсти
а—по Шредеру; б-—по Померанцевой-Урбанской; в — по Ядровой; г, д — по Петросову при закрытом и открытом рте.
и несъемными аппаратами. Съемные аппараты Шредера, Померанцевой-Урбанской, Ядровой состоят из фиксирующей небной пластинки или каппы и пелота, упирающегося н ветвь челюсти и мешающего широкому открыванию рта (рис. 244). Недостатком этих аппаратов является повреждение слизистой оболочки с образованием пролежней от пелота и боль.
Наиболее удобной конструкцией является аппарат Петросова (рис. 244, г), представляющий собой несъемную ограничивающую шипу. Шина состоит из фиксирующей части и ограничителя открывания рта. Фиксирующая часть представляет собой блок коронок, покрывающих зубы (без их препарирования). При наличии дефекта фиксирующей частью может быть мостовидный протез. К нижней коронке припаивается ось, на которую шплинтуется конец двуплечего шарнира (рис. 244, г, д). Для того чтобы шплинт не повреждал слизистую оболочку, его покрывают быстротвердеющей пластмассой. На верхнем блоке коронок устанавливают ограничительное кольцо, отстоящее от оси на 5—6 мм (рис. 244, г, д). На конце шарнира имеется ограничитель, мешающий открыванию рта.
Порядок наложения шины следующий. Вначале надевают шарнир на ось и при открытом рте определяют место, где будет устанавливаться ограничитель. Расстояние при его измерении между центральными резцами должно быть равно 22—23 мм. Затем шарнир снимают и по отметке надевают на него ограничитель; излишек шарнира спиливают и ограничитель запаивают. Затем уже в полости рта шарнир устанавливают на ось, шплинтуют, покрывая шплинт тестом пластмассы. Следует заметить, что ограничитель имеет овальную форму, вытянутую спереди назад. Это позволяет предупредить повреждение слизистой оболочки альвеолярного отростка. Заболевания пародонта с подвижностью зубов второй — третьей степени, отсутствие антагонирующих пар зубов являются противопоказанием к наложению шины.
При отсутствии условий для фиксации шины Петросова терапию следует проводить аппаратом Померанцевой-Урбанской или Ядровой. Хотя ограничение открывания после лечения шиной у некоторых больных наступает иногда уже через 3 нед. от начала лечения, снимать шину не следует, ибо обязательно наступит рецидив. Срок лечения ранен в среднем 2—3 мес. Если и после такого срока пользования шиной наступит рецидив, то терапию следует повторить.
Ортопедическое лечение привычного вывиха может по показаниям сопровождаться общей терапией основного заболевания, а также протезированием, устранением аномалий. Можно назначать также физиолечебные процедуры.
Источник: Проф. Е.И. Гаврилов, Ортопедическая стоматология
Источник
Вывих нижней челюсти – патологическое смещение суставной головки нижней челюсти за пределы своего анатомического ложа, приводящее к нарушению функции ВНЧС. Вывих нижней челюсти сопровождается невнятностью речи, невозможностью смыкания зубов (при заднем вывихе – невозможностью открыть рот), слюнотечением, выраженным болевым синдромом, смещением подбородка и изменением конфигурации лица. Диагноз вывиха нижней челюсти подтверждается данными рентгенографии или томографии височно-нижнечелюстного сустава. Лечебная помощь заключается во вправлении вывиха консервативным или хирургическим способом с последующей иммобилизацией нижней челюсти.
Общие сведения
Вывих нижней челюсти – стойкое нарушение анатомических взаимоотношений элементов височно-нижнечелюстного сочленения, сопровождающееся развитием характерного патологического симптомокомплекса. Вывихи нижней челюсти составляют 1,5-5,5 % от общего количества вывихов, встречающихся в травматологии. В большей степени возникновению вывиха нижней челюсти подвержены женщины среднего и пожилого возраста, что объясняется особенностями анатомии ВНЧС (небольшой глубиной нижнечелюстной ямки височной кости, меньшим размером суставного бугорка, относительной слабостью поддерживающего сустав связочного аппарата). Вопросами консервативного и хирургического лечения вывихов нижней челюсти занимается ортопедическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия.
Вывих нижней челюсти
Причины вывиха нижней челюсти
Чаще всего механизм вывиха нижней челюсти связан с резкими движениями самой челюсти либо грубым внешним воздействием на нее. Самопроизвольный вывих нижней челюсти может быть вызван чрезмерным открыванием рта во время зевоты, крика, откусывания большого куска пищи, рвоты, пения, смеха и пр. В некоторых случаях вывих нижней челюсти случается при проведении разного рода медицинских манипуляций — удаления зубов, снятия слепков с зубов, зондирования желудка, бронхоскопии, гастроскопии, интубации трахеи и т. п. Причиной вывиха нижней челюсти могут стать различные вредные привычки: например, привычка открывать зубами бутылки, грызть орехи или вскрывать различные упаковки.
Кроме этого, острый травматический вывих может произойти в результате форсированного насильственного движения в суставе: прямого удара в нижнюю челюсть, падения на подбородок и пр.
Патологические и привычные вывихи нижней челюсти обычно возникают у пациентов с сопутствующими заболеваниями (подагрой, ревматизмом, ревматоидным полиартритом, эпилепсией, хроническим артритом и деформирующим артрозом ВНЧС, опухолями и остеомиелитом челюстей и пр.); при деформациях челюстей, неправильном прикусе, перерастяжении суставной капсулы, травматичном вправлении острого вывиха или недостаточных сроках иммобилизации нижней челюсти. Для их возникновения требуется незначительное внешнее воздействие; иногда такие вывихи возникают без видимых причин в результате постепенного смещения суставных поверхностей. Врожденный вывих нижней челюсти обусловлен аномалиями развития ВНЧС.
Факторами, предрасполагающими к возникновению вывиха нижней челюсти, служат ослабление связочного аппарата ВНЧС, уплощение суставной головки и снижение высоты суставного бугорка, гипермобильность сустава, полная адентия, пожилой возраст пациентов.
Классификация вывихов нижней челюсти
Прежде всего, следует различать полный и неполный вывих (подвывих) нижней челюсти: в первом случае соприкосновение суставных поверхностей нарушается полностью и суставная головка располагается вне пределов нижнечелюстной ямки височной кости; во втором (при подвывихе) — контакт суставных поверхностей частично сохранен. При сочетании вывиха нижней челюсти с переломом мыщелкового отростка говорят о переломовывихе.
В зависимости от времени и причин возникновения различают врожденные и приобретенные вывихи нижней челюсти; последние могут быть травматическими, патологическими и привычными по происхождению. С учетом направления смещения головки нижней челюсти вывихи подразделяются на передние и задние. По симметричности поражения выделяют односторонние и двусторонние вывихи нижней челюсти.
Вывих нижней челюсти, с момента возникновения которого прошло не более 5-10 дней, считается острым; от 1,5 недель и дольше — хроническим (застарелым). Если вывих нижней челюсти не сопровождается повреждением кожных покровов, он расценивается как простой; в случае разрыва сосудов, сухожилий, мягких тканей, кожных покровов, вывих считается осложненным. Наиболее часто в клинической практике встречаются передние двусторонние подвывихи и вывихи нижней челюсти.
Симптомы вывихов нижней челюсти
При переднем двустороннем вывихе нижней челюсти рот больного открыт, губы и зубы не смыкаются, речь затруднена и невнятна, поэтому пациент пытается объясниться жестами. Отмечается гиперсаливация, выраженная боль в околоушной области, изменение конфигурации лица за счет смещения подбородка кпереди. Осмотр выявляет напряжение жевательных мышц, уплощение щек; пальпаторно определяется смещение головок мыщелковых отростков. Попытки насильственного закрытия рта путем давления на подбородок снизу вверх безрезультатны и сопровождаются лишь низкоамплитудными пружинистыми движениями нижней челюсти и усилением болевых ощущений.
Клиника одностороннего вывиха нижней челюсти аналогична. Рот пациента приоткрыт, подбородок смещен в здоровую сторону от средней линии, нижняя часть лица перекошена. Привычный вывих сопровождается девиацией нижней челюсти, хрустом, щелканьем и болезненностью в суставе.
В отличие от переднего вывиха, при смещении суставной головки нижней челюсти назад пациент не может открыть рот, что также затрудняет глотание, дыхание и речь. Основные жалобы связаны с резкой болью в околоушных областях. Положение больного вынужденное, с наклоном головы вперед. Отмечается смещение подбородка и корня языка кзади; при этом нижние резцы упираются в передний отдел твердого неба, а нижние моляры не смыкаются с зубами-антагонистами. Возможно кровотечение из наружного слухового прохода вследствие повреждения его костной стенки.
При осложненных вывихах нижней челюсти могут обнаруживаться болезненность и припухлость периартикулярных тканей, подкожные гематомы, переломы нижней челюсти и височной кости. При пальпации головка нижней челюсти определяется в области сосцевидного отростка.
Диагностика вывихов нижней челюсти
Для распознавания вывиха нижней челюсти, как правило, достаточно внешнего осмотра и пальпаторного обследования. Вместе с тем, уточняющая и дифференциальная диагностика невозможны без рентгенографии ВНЧС, а в сложных случаях – без КЛКТ или КТ височно-нижнечелюстного сустава. При переднем вывихе нижней челюсти на боковых рентгенограммах определяется свободная суставная впадина, смещение головки челюсти кпереди от суставного бугорка; при заднем вывихе – суставная головка, сместившись кзади, занимает положение под нижней стенкой костного слухового прохода, между нижнечелюстной ямкой и сосцевидным отростком.
Полученные клинико-рентгенологические данные позволяют дифференцировать вывих нижней челюсти от перелома мыщелкового отростка.
Лечение вывиха нижней челюсти
Первая помощь заключается в вправлении вывиха нижней челюсти под инфильтрационной или проводниковой анестезией. Для вправления переднего вывиха нижней челюсти используются методы Гиппократа, Ходоровича, Блехмана, Гершуни, Попеску (при застарелых вывихах). Классическим способом вправления двустороннего вывиха нижней челюсти служит метод Гиппократа: больной сидит на низком стуле, таким образом, чтобы затылок имел опору, а нижняя челюсть располагалась на уровне локтевых суставов стоматолога или травматолога/хирурга. Стоя напротив лица больного, врач помещает большие пальцы, обернутые полотенцем или плотным слоем марли, на нижние моляры, а остальными охватывает нижнюю челюсть снаружи. Плавно надавливая большими пальцами сверху вниз, врач небольшим толчком смещает челюсть назад, быстро убирая пальцы с зубов во избежание прикусывания. Перемещение суставных головок нижней челюсти на свое место сопровождается характерным щелчком и интенсивным смыканием челюстей.
При вправлении заднего вывиха после смещения нижней челюсти вниз ее перемещают кпереди. В целях исключения рецидива вывиха нижней челюсти и ограничения движения в ВНЧС после процедуры вправления необходимо произвести иммобилизацию челюсти с помощью подбородочной пращи на 7-10 дней (при переднем вывихе) и на 2-3 недели (при заднем вывихе). До выздоровления больному рекомендуется отказаться от приема твердой пищи и соблюдать щадящую диету. В случае невозможности вправления вывиха нижней челюсти консервативными способами прибегают к оперативному методу. При застарелых вывихах нижней челюсти может потребоваться выполнение резекции суставных головок нижней челюсти с последующей механотерапией.
Привычные вывихи нижней челюсти пациенты нередко приноравливаются вправлять самостоятельно. Дальнейшее лечение должно включать терапию основного заболевания, ношение в течение 2-3 мес. лечебных ортопедических аппаратов и шин, ограничивающих подвижность в суставе (аппарата Петросова, аппарата Бургонской-Ходоровича, шины Ядровой). По показаниям необходимо проведение избирательного пришлифовывания зубов, протезирования отсутствующих зубов, блокад жевательных мышц, массажа, лечебной гимнастики, физиотерапии (электрофореза лекарственных веществ, гальванизации).
Хирургическое лечение привычного вывиха нижней челюсти может быть направлено на укрепление связок, углубление суставной впадины, увеличение высоты суставного бугорка, репозицию и фиксацию внутрисуставного диска.
Прогноз и профилактика вывиха нижней челюсти
При своевременном вправлении острых вывихов нижней челюсти и соблюдении сроков иммобилизации исход благоприятный; рецидивы маловероятны. При сопутствующих заболеваниях и ранней нагрузке на челюсть возможно развитие привычных вывихов, тугоподвижности в суставе.
Профилактика вывиха в ВНЧС заключается в контроле амплитуды открывания рта во время еды, пения, чистки зубов, проведения медицинских вмешательств; устранении предрасполагающих факторов, предупреждении травм нижней челюсти. После вправления вывиха или операции на ВНЧС необходимо соблюдение рекомендованного режима и полноценная реабилитация.
Источник