Анестезия при субдуральной гематоме
Анестезия при субдуральной гематоме. Прогноз
Острые травматические субдуральные гематомы обычно лечатся с помощью краниотомии как при травме. Ведение хронической гематомы определяется предпочтением хирурга, протяженностью гематомы, возрастом сгустка и наличием осложнений у пациента. Возможны следующие варианты:
• Трепанационные отверстия (одно или несколько). Сгусток отмывается с поверхности мозга с помощью мягкой прямой ирригации и промывания, часто с применением шприца Жакэ. Промывание продолжается до чистых вод. После ушивания часто оставляют пассивный дренаж в субдуральном пространстве.
• Краниотомия с более широким хирургическим доступом. После ушивания часто оставляют пассивный дренаж в субдуралыюм пространстве.
• Билатеральные субдуральные гематомы лечат аналогичным образом.
• У младенцев с открытыми родничками можно аспириропать жидкость путем пункции чрезкожно через родничок. При неудаче ставится субдураль-но-неритонеальный шунт.
Положение на столе при субдуральной гематоме:
• На спине, височной костью вверх.
• Остерегайтесь сопутствующего повреждения шейного отдела позвоночника.
• Правильный наклон операционного стола позволяет обеспечить хорошее расположение пациента без лишних поворотов шеи.
Интраопераиионные проблемы при субдуральной гематоме:
• Пациентов с имеющимися или предполагаемыми другими травматическими повреждениями ведут в соответствии с протоколами лечения травм.
• Пожилые пациенты с субдуральной гематомой и множественными сопутствующими заболеваниями могут плохо переносить общую анестезию.
— В этих случаях возможна эвакуация гематомы через трепанационное отверстие под местной анестезией.
• Наиболее частая анестезиологическая методика для эвакуации субдуральных гематом включает использование миорелаксантов и ИВЛ:
— В некоторых клиниках предпочитают самостоятельное дыхание через ларингеальную маску.
— При использовании любого метода важно избегать выраженной гипокапнии и гипотензии.
• Хирургический гемостаз краев раны может быть не очень тщательным, так как необходимо как можно быстрее выполнить декомпрессию.
— Возможна значительная кровопотеря из раны черепа или других ран.
• Хирургический гемостаз кожных краев раны может проводиться не очень тщательно вследствие необходимости экстренной декомпрессии. При этом уже может возникнуть значительное кровотечение из краев операционной раны и других ран.
• Декомпрессия мозга может сопровождаться кратковременной нестабильностью сердечной деятельности с гипотензией и аритмиями:
— При необходимости применяют вазопрессоры короткого действия.
— При длительной нестабильности сердечной деятельности необходимо рассмотреть другие возможные причины ее возникновения, такие как кровотечение из краев раны, травма живота, переломы или повреждение спинного мозга.
• Длительная ишемия головного мозга или другие интракраниаяьные повреждения могут вызвать вторичное повреждение мозга с отеком.
• После вскрытия черепа при возможности осмотрите мозг.
Целевые сердечно-легочные параметры (РаО2, РаСО2, САД) соответствуют таковым при ЧМТ.
Мониторинг при субдуральной гематоме:
• Артериальный катетер не является необходимостью при отсутствии значительных сопутствующих повреждений или заболеваний.
• Необходимо проводить мониторинг температуры тела, так как эти пациенты часто транспортируются из других клиник и могут находиться в состоянии выраженной гипотермии.
• Выявите и скорректируйте все нарушения коагуляционного статуса. Не забудьте вновь исследовать коагулограмму после введения концентрата протромбинового комплекса.
• При подозрении вторичного или другого первичного повреждения мозга, в послеоперационном периоде может потребоваться мониторинг ВЧД.
Послеоперационный уход при субдуральной гематоме
Большинство пациентов с острой травматической субдуральной гематомой имеют и другие повреждении мозга и нуждаются в послеоперационном лечении в условиях палаты интенсивной терапии.
• Проверить проведение полного обследования вторичных травм с обязательной фиксацией в истории болезни.
• Некоторых пациентов в конце операции можно разбудить и вернуть в нейрохирургическую палату.
• Выход из наркоза может быть длительным при сочетании пожилого возраста и восстановления после травмы мозга.
Прогноз при субдуральной гематоме
Зависит от сопутствующих патологических изменений.
• Острые травматические субдуральные гематомы обычно имеют неблагоприятный прогноз (смертность 30-60%), что чаще связано с тяжестью лежащей в основе ЧМТ, чем с субдуральной гематомой самой по себе. Исход при острой травматической субдуральной гематоме обычно хуже, чем при других формах ЧМТ.
— Смертность среди пациентов с острой субдуральной гематомой старше 80 лет составляет >80%.
• Пациенты с хронической субдуральной гематомой обычно полностью восстанавливаются, хотя у некоторых сохраняется очаговые неврологические нарушения. Общая госпитальная смертность при хронических субдуральных гематомах составляет примерно 2-4%.
Советы анестезиологам по ведению пациентов с субдуральной гематомой:
• Острая травматическая субдуральная гематома является тяжелой формой травматического повреждения мозга и должна лечиться соответствующим образом.
• Будьте внимательны и не пропустите других травматических повреждений. Гипотензия у взрослых редко развивается на фоне изолированной субдуральной гематомы.
• Не поддавайтесь на убеждение провести общую анестезию пожилым ослабленным пациентам с целью удаления хронической гематомы. При сомнении в приемлемости анестезии и хирургического лечения необходимо всесторонне обсудить этот вопрос.
• Местная анестезия может быть лучшим вариантом для эвакуации гематомы через трепанационные отверстия у некоторых пациентов. Однако при этом необходимо, чтобы кто-нибудь оставался с пациентом; пациенты со спутанным сознанием вряд ли перенесут операцию.
• При лечении варфарин-индуцированной коагулопатии средствами выбора являются концентраты протромбинового комплекса.
• Вместе с протромбином необходиом вводить витамин К, иначе коагулопатия вновь проявится в послеоперационном периоде.
— Также рекомендуем «Предоперационная оценка пациента с внутричерепной гематомой. Критерии анестезиолога»
Оглавление темы «Анестезия в нейрохирургии»:
- Особенности стереотаксических операций. Задачи анестезиолога
- Предоперационная оценка пациентов с абсцессом головного мозга. Критерии анестезиолога
- Анестезия при операции по поводу абсцесса головного мозга. Прогноз
- Анестезия при декомпрессионной трепанации черепа. Прогноз
- Предоперационный осмотр при экстрадуральной гематоме. Критерии анестезиолога
- Анестезия при экстрадуральной гематоме. Прогноз
- Предоперационная оценка пациентов с субдуральной гематомой. Критерии анестезиолога
- Анестезия при субдуральной гематоме. Прогноз
- Предоперационная оценка пациента с внутричерепной гематомой. Критерии анестезиолога
- Анестезия при внутричерепной гематоме. Прогноз
Источник
Предоперационная оценка пациентов с субдуральной гематомой. Критерии анестезиолога
Субдуральные гематомы чаще всего образуются в результате венозного кровотечения в субдуральное пространство, которое вызывает относительно медленный рост гематомы с последующим сдавяением мозга и повышением ВЧД. Первичной причиной обычно бывают ротационные травмы и переломы, вызывающее разрыв вен, пересекающих субдуральное пространство. Это происходит при небольшой травме у пациентов из группы риска или же при тяжелой травме. Повреждение головного мозга вследствие субдуральной гематомы включает ряд факторов:
• Прямое повреждение подлежащего или отдаленного вещества мозга в момент травмы.
• Прямое сдавление гематомой.
• Повышенное внутричерепное давление.
• Распространение хронической гематомы путем осмоса воды.
• Вазокоистрикторный эффект веществ внутри гематомы.
В зависимости от времени проявления после травмы субдуральные гематомы часто подразделяют на острые, подострые и хронические:
• У пациентов с хронической субдуральной гематомой прошел период компенсации, а первоначальное кровотечение могло произойти несколько дней или недель назад.
• Острая травматическая субдуральная гематома явлется одной из форм (обычно тяжелой) травматического повреждения мозга. Большинство субдуральных гематом расположено над наметом мозжечка (супратенториально), хотя описаны случаи их локализации и в задней черепной ямке.
Сопутствующие состояния при субдуральной гематоме:
• Чаще всего острые субдуральные гематомы возникают в результате тяжелых травм, например, при ДТП.
• Подострые и хронические субдуральные гематомы часто связаны с нарушениями коагуляции, обычно при терапии варфарином в связи с фибрилляцией предсердий или при протезировании клапанов.
• Пациенты с алкоголизмом часто поступают с субдуральпыми гематомами из-за сочетания атрофии головного мозга, падений и коагулопатии.
• В редких случаях метастатическая опухоль может проявляться субдуральпыми скоплениями крови, обычно рецидивирующими.
Клиническая картина субдуральной гематомы
Острые субдуральные гематомы сходны с иными травматическими повреждениями мозга в результате травмы с угнетением сознания и сопутствующими повреждениями. Хронические субдуральные гематомы могут проявляться по-разному:
• Острым угнетением сознания, связанным с новым кровотечением или распространением гематомы.
• Симптомами, похожими на инсульт (например, гемипарез, расстройства речи) из-за локальных повреждений связанных с компрессией.
• Постепенным нарушением функций мозга (например, спутанностью сознания, нарезом нижних конечностей, выпадениями памяти, нарушением равновесия или зрения, изменениями личности).
Многие пациенты или их близкие могут вспомнить о недавней (небольшой) травме головы, но в 50% случаев причина не устанавливается.
Популяция пациентов с субдуральной гематомой:
• Как и в случае других травматических повреждений, острые экстрадуральные гематомы чаще возникают у молодых (18—40 лет) людей или детей после ДТП.
• У маленьких детей субдуральные гематомы могут образоваться в результате грубых сотрясений (синдром «тряски младенца») или других причин.
• Пожилые пациенты и пациенты с атрофией мозга (деменция, алкоголизм, предшествующие нейрохорургические операции) чаще всего поступают с хроническими гематомами.
• Частота хронических субдуральных гематом составляет примерно 60 на 100000 населения в год в возрасте >70, но <4 на 100000 в возрасте <65 лет.
Предоперационная оценка пациентов с субдуральной гематомой
Острая травматическая сублуральная гематома. Острая травматическая субдуральная гематома — неотложная хирургическая ситуация с неблагоприятным прогнозом. Время на предоперационную оценку ограничено, и оценка проводится как при ЧМ’Г.
Варфарин. Пациснтам с острыми субдуральными гематомами, вызванными приемом варфарина, требуется быстро нивелировать эффекты варфарина. В каждой клинике имеются свои протоколы на эти случаи, но общий алгоритм следующий:
• В несрочных случаях назначается витамин К внутривенно или пероралыю.
• Для экстренного нивелирования эффекта внутривенно вводится концентрат нротромбипового комплекса (после консультации с гематологом). Это возвращает MHO к норме за несколько минут. После назначения нужно немного выждать перед повторным исследованием коагуляции, одновременно вводя внутривенно витамин К для обеспечения продолжительного эффекта.
• Свежезамороженная плазма непредсказуема по действию, требуется введение больших объемов (15-30 мг/кг) с контролем реакции. Плазма не относится к препаратам первого выбора для коррекции вызванной варфарином коагулопатии.
• Абсолютный риск продолжающегося субдурального кровотечения для пациента гораздо выше возможного риска тромбоза искусственных клапанов или инсульта связанного с фибрилляцией предсердий.
Хронические субдуральные гематомы. Для пациентов с хроническими субдуральными гематомами характерна бессимптомная картина, а также тяжелые сопутствующие заболевания. Необходимо время чтобы убедиться, что эти заболевания скомпенсированы, прежде чем пациент поступит в операционную. В большинстве случаев нет нужды проводить операцию немедленно ночью, гораздо лучше провести ее в плановом порядке в дневное время.
Хирургическое лечение и консервативное «наблюдение и выжидание» подходит не всем пациентам с субдуральными гематомами. Основные проблемы следующие:
• Анамнез алкоголизма: проверить коагуляцию, рассмотреть связанные с алкоголем медицинские осложнения, такие как абстиненция и энцефалопатия(витамин В12 и тиамин, избегая глюкозы).
• Обезвоживание: нередко у таких пациентов происходит ухудшение состояния на некоторое время, возможно, они не питались и не пили нормально дома.
— Также рекомендуем «Анестезия при субдуральной гематоме. Прогноз»
Оглавление темы «Анестезия в нейрохирургии»:
- Особенности стереотаксических операций. Задачи анестезиолога
- Предоперационная оценка пациентов с абсцессом головного мозга. Критерии анестезиолога
- Анестезия при операции по поводу абсцесса головного мозга. Прогноз
- Анестезия при декомпрессионной трепанации черепа. Прогноз
- Предоперационный осмотр при экстрадуральной гематоме. Критерии анестезиолога
- Анестезия при экстрадуральной гематоме. Прогноз
- Предоперационная оценка пациентов с субдуральной гематомой. Критерии анестезиолога
- Анестезия при субдуральной гематоме. Прогноз
- Предоперационная оценка пациента с внутричерепной гематомой. Критерии анестезиолога
- Анестезия при внутричерепной гематоме. Прогноз
Источник
Анестезия при спинномозговой эпидуральной гематоме и абсцессе. Предоперационная оценка
Острая компрессия спинного мозга абсцессом или гематомой встречается редко. Исход заболевания улучшается при своевременно начатом лечении, поэтому необходим доступ к требуемым диагностическим средствам и хирургическая декомпрессия.
Спинномозговые эпидуральные абсцессы обычно локализованы в грудном или поясничном отделах.
• Примерно в 2/3 случаев удается установить источник инфекции.
• Источник инфекции может располагаться рядом (например, дисцит, остеомиелит, ретронеритонеальный сепсис) или удаленно (например, эндокардит, дентальный абсцесс, инфекции кожи или мочевыводящих путей).
• Травма предшествует приблизительно 15-35% эпидуральных абсцессов, допуская, что в некоторых случаях абсцессы возникает вторично на месте инфицированной гематомы.
• Часть эпидуральных абсцессов возникает после нейроаксиальных вмешательств, например, операции или эпидуральноли спинальной анестезии.
• Наиболее частой этиологией является S. aureus, затем следует Е. coli и смешанная анаэробная флора.
• При малом размере абсцессы могут вызывать боль без неврологических нарушений; обычно возникает лихорадка и симптомы сепсиса.
• Абсцессы большего размера вызывают неврологическую травму вследствие прямого сдавления спинного мозга и нервных корешков, а также тромбоза пен.
• Некоторые абсцессы представляют собой хронические гранулемы, имитируя эпидуральные опухоли.
Спинальные эпидуральные гематомы встречаются редко и могут локализоваться на любом уровне спинного мозга.
• Причина появления чаще всего очевидна: геморрагический диатез, травма или хирургическое/анестезиологическое вмешательство.
• Клинические проявления аналогичны абсцессу—боль и прогрессирующая неврологическая симптоматика в зависимости от локализации абсцесса или гематомы.
• Компрессия конского хвоста проявляется дисфункцией мочевого пузыря и кишечника, компрессией спинного мозга с нарушением чувствительности и слабостью движений па соответствующем уровне.
• Поздние клинические проявления после нейроаксиальной блокады возникают относительно часто, вследствие перехода слабости конечностей в персистирующую блокаду.
Частота спинномозговых эпидуральных гематом у пациентов
Соотношение мужчин и женщин 4:1, с бимодальным распределением (детский и поздний средний возраст). Общую распространенность оценивают около 0,1 на 100000 в год, среди которых около 50% составляют спонтанные гематомы.
Несмотря на возможность спонтанного образования гематом, факторы риска включают:
• Геморрагический диатез,
• Инвазивные манипуляции или нейроаксиадьные вмешательства
• Операции
• Спинальные и эпидуральные блокады
• Нейроаксиальную травму.
Частота спинномозговых эпидуральных абсцессов у пациентов
• Факторы риска эпидурального абсцесса аналогичны таковым при эпидуральных гематомах при наличии иммуносупрессии вследствие:
— Глюкокортикостероидов
— Диабета
— Внутривенного введения наркотиков
— Злокачественных опухолей
• Общая частота эпидуральных абсцессов в целом неизвестна, но по приблизительным оценкам составляет примерно один случай на 100000 населения в год. Наиболее часто возникает в среднем и пожилом возрасте.
Пациентам с характерными симптомами диагноз ставится на основании данных MPT. KT не является достоверным методом исследования, поэтому при недоступности MPT необходимо перевести пациента в другую клинику для экстренного проведения именно этого исследования.
• Существуют некоторые данные, что ранняя декомпрессия улучшает исход. При подозрении на абсцесс или гематому, необходимо незамедлительно выполнение МРТ.
• Гематомы небольшого размера или гематомы у пациентов в тяжелом состоянии можно лечить консервативно.
Предоперационная оценка пациентов со спинномозговой гематомой или абсцессом
Принципы предоперационного обследования те же, что и при других неотложных ламинэктомиях. Кроме этого анестезиолог должен внимательно отслеживать симптомы сепсиса.
• Необходимо попытаться найти септический очаг, включая проведение эхокардиографии. Однако это не должно задерживать хирургическую декомпрессию.
Интраоперационное ведение пациентов со спинномозговой гематомой или абсцессом:
• Интраоперационное ведение и расположение пациента на столе такие как и при ламинэктомии.
• Возможна более значительная кровопотеря вследствие развития воспаления вокруг абсцесса.
• При наличии инфекции проведение аутогемотрансфузии противопоказано.
Послеоперационный уход за пациентами со спинномозговой гематомой или абсцессом:
• Требуется повторное обследование дыхательных путей перед экстубацией, если имеются подозрения на наличие отека из-за положения на столе или сепсиса шейного отдела.
• Послеоперационная анальгезия обеспечивается пероральными или внутривенными опиоидами.
• HПBC не назначаются.
• Тяжелые сопутствующие заболевания могут быть основанием для послеоперационного наблюдения в палате интенсивной терапии.
• Необходимо оценить неврологический статус сразу после операции, хотя нельзя исключить отсроченное восстановление.
Советы анестезиологам при ведении пациентов со спинномозговой гематомой или абсцессом:
• При слабых резервах сердца или сепсисе возможна сильная гипотензия при положении на животе.
• Согласуйте с хирургом антибактериальную терапию.
— Также рекомендуем «Анестезия при эмболизации внутримозговых аневризм. Предоперационная оценка»
Оглавление темы «Ведение пациентов с черепно-мозговой травмой (ЧМТ)»:
- Анестезия при спинномозговой эпидуральной гематоме и абсцессе. Предоперационная оценка
- Анестезия при эмболизации внутримозговых аневризм. Предоперационная оценка
- Осложнения эмболизации внутримозговых аневризм. Что учитывать анестезиологу?
- Анестезия при КТ и МРТ. Предоперационная оценка
- Патогенез черепно-мозговой травмы. Что нужно знать анестезиологу о травме мозга?
- Обеспечение адекватного дыхания при черепно-мозговой травме (ЧМТ). Советы анестезиологам
- Контроль артериального давления при черепно-мозговой травме (ЧМТ). Советы анестезиологам
- Транспортировка пациента с черепно-мозговой травмой (ЧМТ). Принципы
- Проблемы возникающие при транспортировке пациента с ЧМТ. Советы
- Принципы ведения пациентов с черепно-мозговой травмой. Где должны лечиться пациенты с ЧМТ?
Источник