Актуальность ожогов в россии
Ожогом называется повреждение тканей, вызванное действием высокой температуры, химических веществ, излучений и электротока.
Ожоги — частое и тяжелое повреждение, летальность от которого еще очень велика. Ежегодно в Европе и США в стационарном лечении нуждаются более 200 тыс. больных с ожогами. В течение 1 года в Европейских странах погибают от ожогов около 60 тыс. человек; среди них большую группу составляют дети. У многих из числа тех, которые выздоравливают, остаются обезображивающие рубцы. Лечение обожженных, в особенности детского возраста, трудоемко и длительно. Оно требует специальных знаний, оборудования, условий и высокого профессионального мастерства от медицинских работников.
Обморожение — повреждение какой-либо части тела (вплоть до омертвения) под воздействием низких температур. Чаще всего обморожения возникают в зимнее время при температуре ок. среды ниже -15 градусов, когда человек долго находится на улице. Впрочем, при высокой влажности и сильном ветре обморожение можно получить и весной, при t равной больше 0 градусов.
Так же к отморожению на морозе приводят тесная и влажная одежда и обувь, физическое переутомление, голод, вынужденное длительное неподвижное и неудобное положение, предшествующая холодовая травма, ослабление организма в результате перенесённых заболеваний, потливость ног, хронические заболевания сосудов нижних конечностей и сердечно-сосудистой системы, тяжёлые механические повреждения с кровопотерей, курение и пр. При употреблении алкоголя происходит расширение периферических сосудов, что характеризуется усиленной потерей тепла, в то время как в норме при действии холода происходит их сужение. Достаточно часто тяжёлые отморожения, приводящие к ампутации конечностей, происходят именно в состоянии сильного алкогольного опьянения,[2] по причинам скорее не физиологического свойства, а в первую очередь из-за неспособности нетрезвого человека своевременно принять меры против замерзания; в случае же тяжёлого опьянения пропадает способность нормально передвигаться, осознание опасности исчезает, и человек может просто заснуть на морозе, что нередко приводит и к смертельному исходу.
По статистике более 90% случаев обморожения приходится на партизан и лиц находящихся в тяжелом алкогольном опьянении.
сестринский ожог обморожение лечение
Актуальность проблемы
Ожоги — одно из самых распространённых в мире травматических поражений. Так, в России на 1997 год было зарегистрировано 507,6 тысяч человек, получивших различные ожоги. По количеству смертельных исходов ожоги уступают только травмам, полученным в автомобильных авариях. Лечение ожогов — трудное и многоплановое мероприятие: термические повреждения — одни из самых опасных, они приводят к разрушению сложных белков — основы клеток и тканей.
Ожоговый травматизм является важной медицинской и социальной проблемой. Актуальность проблемы ожогов определяется частотой их получения в быту и на производстве, в условиях катастроф мирного и военного времени, сложностью патогенеза, высокой инвалидизацией и летальностью.
За последние годы наблюдается рост тяжести термической травмы и рост удельного веса ожогов пламенем среди обожженных. Ожоги пламенем поражают все части тела, однако чаще всего пламенем обжигаются открытые части тела — лицо, руки, обычно наиболее близкие к пламени
В русскоязычной медицинской литературе выделяется раздел ожоговой медицины — комбустиология, изучающий ожоги и связанные с ними медицинские аспекты. В постсоветских странах существует специализация врачей по лечению ожогов; таких специалистов называют комбустиологами.
Проблема отморожений заслуживает особого внимания, так как в группе риска в данном случае оказываются абсолютно все жители планеты Земля, вступающие в контакт с низкими температурами. Это заставило врачей и ученых большинства стран с высоким уровнем медицины провести множество научных, в том числе клинических исследований, посвященных проблемам диагностики и лечения отморожений на разных этапах болезни, и в этом направлении уже достигнуты значимые результаты: появление сверхточных методов диагностики (например, термографии) позволило специалистам точнее определять глубину поражения и оказывать целенаправленное местное воздействие на пораженные участки, а применение современных технологий в производстве перевязочных материалов, оптимизировало лечение ран у пострадавших с холодовой травмой.
Цель работы
Цель: Углубить знания медицинской сестры о ожогах и обморожениях и современных методах их лечения. Изучить современные лабораторно-инструментальные методы диагностики ожогов и обморожений. Определить функциональные обязанности медицинской сестры по уходу, лечении, профилактики и реабилитации больных с ожогами и обморожениями.
Источник
Диагностика ожоговой травмы
Актуальность ожогового травматизма Ежегодно в России регистрируется около 500 тысяч случаев ожогов, что составляет 6 -8% в общей структуре травматизма (Воробьев А. В. , 2006; Шойгу С. К. и соавт. , 2007 Лечение в условиях стационара ежегодно проходят около 100 тыс. обожженных, из которых 40 -46% — по поводу ожогов IIIб-IV степени (Федоров В. Д. и соавт. , 2006) Наивысшие показатели летальности (53 -78%) отмечаются у пострадавших с ожогами IIIб-IV степени, превышающими 20% п. т. (Воробьев А. В. , 2006) Показатели летальности от ожогов по России не имеет тенденции к снижению и составляют 6, 1% (Азолов В. В. и соавт. , 2004)
Группы риска Дети
Группы риска Пожилые люди
Группы риска «Анестезированные»
Группы риска: Социально не адаптированные
Группы риска:
Классификации Травмирующий агент Глубина поражения Площадь поражения
Термические ожоги Пламенем (включая ожоги вспышкой вольтовой дуги).
Термические ожоги Кипятком Паром
Термические ожоги Контактные
Химические ожоги Кислоты. Щёлочи. Прочие едкие вещества.
Лучевые ожоги, или радиодермиты, возникают в результате внешнего γ- или нейтронного облучения или при загрязнении кожи α- и β-радиоактивным и веществами. Лучевые ожоги
Электроожоги возникают в точках входа и выхода заряда из тела, при непосредственном контакте с проводником электрического тока.
Строение кожи Э — эпидермис; Со. СД — сосочковый слой дермы; Се. СД — сетчатый слой дермы; ПСС — поверхностное сосудистое сплетение; СЖ — сальная железа; КМ — внутрикожная мышца; ПЖ — потовая железа; ГСС — глубокое сосудистое сплетение; ВФ — волосяной фолликул; ПЖК — подкожно-жировая клетчатка; МФ — мышечная фасция; М — мышцы; К — кость
Диагностика ожогового поражения Анамнез давность травмы; обстоятельства травмы; вид травмирующего агента. Клиническое исследование: изменение цвета эпидермиса и дермы; выраженность и распространенность отека; характер пузырей; наличие признаков нарушения кровообращения; наличие тканевого некроза и его состояние (толщина (!? ), влажность); состояние болевой чувствительности.
Эритема Представляет собой покраснение и отёк поражённой поверхности. Возникает при ожогах 1 -й степени. Сопровождает все ожоговые повреждения
Везикула Пузырёк с серозным или геморрагическим содержимым. Возникает в результате отслоения верхнего слоя эпидермиса и заполнения промежутка лимфой или кровью при ожогах 2— 3 -й степеней. При ожогах 3 -й степени везикулы могут сливаться в буллы.
Булла Относительно большой пузырь от 1, 5 до 2 см и более. Возникает преимущественно при ожогах 3 -й степени.
Эрозия Поверхность, лишённая эпидермиса, как правило, кровоточащая или легко повреждающаяся. Может возникать при всех типах ожогов. Формируется при гибели и отслоении кожи или после удаления пузырей
Основные клинические проявления ожогов Коагуляционный некроз ( «сухой некроз» ). Гибнет и высыхает поражённая ткань. Из мёртвых и высохших тканей формируется чёрный или тёмно-коричневый струп. Относительно легко устраняется хирургическим путём.
Основные клинические проявления ожогов Колликвационный некроз ( «влажный некроз» ). При обилии мёртвых тканей и присутствии достаточного количества жидкости в мёртвой ткани начинают активно размножаться бактерии. Поражённый участок распухает, приобретает зеленовато-жёлтый цвет, специфический неприятный запах. При вскрытии очага изливается большое количество зеленоватой жидкости. Лечение данного типа некроза более трудное, он склонен к распространению на здоровые ткани.
Классификация термических ожогов XXVII Всесоюзный съезд хирургов СССР (А. А. Вишневский, Т. Д. Вилявин, М. И. Шрайбер, 1960) I степень — Эритема кожи II степень — Образование пузырей III А степень — Неполный некроз кожи, при котором возможна островковая эпителизация III Б степень — Некроз кожи на всю глубину IV степень — Некроз кожи и глубжележащих тканей
Важным и, одновременно, весьма трудным является определение глубины поражения. Данные, полученные в ходе клинического обследования, носят, как правило, ориентировочный характер. Инструментальные методы исследования, в силу ряда объективных причин, практически не используются (Вихриев Б. С. Бурмистров В. М. , 1986, Парамонов Б. А. и др. , 2000). Уточнение диагноза при поражении, повлекшем некроз эпидермиса с дерматитом, происходит через 1 -2 дня, некроз эпидермиса с экссудативным дерматитом – через 8 -14 дней, при поверхностном некрозе кожи через 20 -30 дней, т. е. по мере восстановления кожного покрова. (Рудовский В. , Назиловский В. , Зиткевич В. , Зинкевич К. Теория и практика лечения ожогов, М. , Медицина, 1980).
КЛАССИФИКАЦИЯ ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ I степень — как и при термических поражениях проявляется, главным образом, гиперемией и отеком; II степень — это поражение эпидермиса и верхних слоев дермы; III степень — поражения захватывают всю кожу; IV степень характеризуется поражением глубоко расположенных тканей (мышц, фасций, костей). При этом, в отличие от термических поражений, не предусмотрено разделения III степени на градации «а» и «б» .
Клинические примеры
Клинические примеры
Клинические примеры
Клинические примеры
Клинические примеры
Клинические примеры
Определение площади ожога по правилу девяток (A. Wallace, 1951)
Определение площади ожога C. Lund и N. Browder, (1944) Части тела Возраст До 1 года 1 год 5 лет 10 лет 15 лет Взрослые 19 -20 17 13 10 -11 8 -9 7 Шея 2 2 2 Грудь 10 10 10 Живот 8 8 8 Спина 11 11 11 5 -6 5 -6 5 -6 Половые органы 1 1 1 Плечи (2) 8 8 8 5 -6 5 -6 5 -6 Кисти (2) 5 5 5 Бедра (2) 11 13 16 17 18 19 Голени (2) 9 -10 10 11 12 13 14 Стопы (2) 5 -7 5 -7 5 -7 Голова Ягодицы Предплечья (2)
Формирование диагноза Что? Ожог Чем? Кипятком Глубина (степень) I-II степени Локализация Лица Площадь (% по 1% пов. тела отношению к общей площади поверхности тела)
Источник
Алексеев А.А.
Лавров В.А.
ФГУ «Институт хирургии им. А. В. Вишневского Росмедтехнологий», Москва.
Ожоговая служба в Российской Федерации создавалась на протяжении многих десятилетий. Проведена неоценимая по своему значению научно-исследовательская работа по изучению эпидемиологии ожогового травматизма, особенностей течения раневого процесса при ожогах, ожоговой болезни и её осложнений, накоплен уникальный опыт эффективного консервативного и хирургического лечения пострадавших от ожогов. За последнее десятилетие развитие ожоговой службы в РФ приобрело черты отрицательной динамики. Снижается статус существующих ожоговых отделений и центров. Сложной остается проблема штатно-организационной структуры ожоговых отделений. Недостаточное финансирование лечебно-диагностического процесса, кадровый голод, связанный с низкой заработной платой, тяжелыми и вредными условиями труда в ожоговых отделениях, могут привести к значительному ухудшению результатов лечения пострадавших от ожогов.
В Российской Федерации лечение пострадавших от ожогов проводится в 78 ожоговых отделениях и центрах, в том числе в 8 детских, а также на ожоговых койках в хирургических и травматологических отделениях. Всего развернуто 3300 коек, из них 850 детских и 500 профилированных. Причем в 29 субъектах РФ нет ожоговых отделений и пострадавшие от ожогов лечатся на профилированных койках. Статистических исследований по изучению ожогового травматизма и эффективности оказания медицинской помощи пострадавшим от ожогов в ожоговых отделениях (центрах) и на специализированных койках различных больниц в течение последних нескольких лет не проводилось. Поэтому в адрес ожоговых центров (отделений) или Министерств (Департаментов) здравоохранения РФ нами были разосланы анкеты с показателями, характеризующими работу регионов по оказанию помощи пострадавшим от ожогов на базе соответствующих стационаров за 2006 – 2007 годы.
На 102 разосланных нами запроса были получены отчеты о результатах лечения пострадавших от ожогов из 60 медицинских учреждений.
В результате оценки полученных данных было установлено, что в 2007 году на 2421 ожоговых койках в этих учреждениях находилось на лечении 32400 человек. Из них 81% пациентов лечение проводилось в ожоговых отделениях и 19% — на профилированных ожоговых койках в травматологических и хирургических отделениях.
Структура коечного фонда ожоговых стационаров может быть представлена следующим образом: 64% коек для взрослых, 21,5% детских и 14,5% — палаты (отделения) реанимации и интенсивной терапии.
Оказалось, что, кроме больных с ожогами и последствиями ожогов, на ожоговых койках находились пациенты с отморожениями (9,4%), трофическими язвами (1,38%), ранами различной этиологии (3,9%).
В 2007 году в приемное отделение ожоговых отделений (центров) обратилось 42747 человек с ожогами, из них было госпитализировано 46,4%.
Амбулаторно было пролечено 15108 человек. Из них 94,4% составили пациенты с ожогами, 3,2% — с отморожениями, 0,2% — с трофическими язвами и 2,2% — ранами различной этиологии.
Из госпитализированных пациентов было 69,7% мужчин и 30,3% женщин.
Среди всех пострадавших от ожогов 28,5% составили дети, причем 12,6% всех детей были в возрасте до 1 года, 38% в возрасте от 1 до 3-х лет и остальные от 3-х до 18 лет.
На 1973 койках ожоговых отделений (81% от всех) находилось на лечении 27627 пациентов (85%). В шоке поступило 3471 (12,5%) пострадавших от ожогов. При этом, в течение первого часа после ожога было доставлено 7,9% пациентов, еще 53% — от 1 до 6 часов и 19,9% — через 24 часа и более.
Инфузионная противошоковая терапия на догоспитальном этапе проводилась 58,2 % пациентам. У 6,37% пострадавших от ожогов имелось термоингаляционное поражение. Среди взрослых, пострадавших от ожогов, большинство (80,3%) составили лица с ожогами до 20% поверхности тела и лишь у 11,8% площадь поражения превышала 40% поверхности тела.
Всего было пролечено 9235 (28,5%) детей на 370 (15,3%) выделенных детских койках (в том числе в детских ожоговых отделениях). В основном это были дети с ожогами до 10% поверхности тела (81,5%). Пациенты с глубокими ожогами до 10% поверхности тела составили 77%, а свыше 40% — имелись у 7% пострадавших. Оперативное лечение проведено у 44,3% больных. Ранняя хирургическая некрэктомия (до 5 дней после получения травмы) была произведена у 14,4% обожженных, химическая некрэктомия выполнялась у 20,6%, этапные некрэктомии – у 19,4%, аутодермотрансплантация — у 56,3% и у 7% больных — сделаны ампутации.
Средние сроки до первой аутодермопластики варьировали от 1,8 до 36,3 дней после получения травмы в различных учреждениях.
У пациентов с ожоговой болезнью наблюдались следующие осложнения: пневмонии (14%), сепсис (8,9%), эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (4,6%), полиорганная недостаточность (12,2%), ожоговое истощение (4,4%), острая сердечно-сосудистая недостаточность (3,8%), лизис аутодермотрансплантатов (4,0%).
Общая летальность у взрослых составила 3,8%, а в ожоговых отделениях — 4,1%, что объясняется лечением в последних более тяжелого контингента обожженных. Из всех умерших 28% находились в шоке. Необходимо заметить, что у 9%, погибших в шоке, ожоги занимали менее 20% поверхности тела. Летальность у детей с ожогами составила 0,6% и в детских ожоговых центрах – 0,2%.
Приведенные данные свидетельствуют о том, что основные показатели эффективности оказания медицинской помощи пострадавшим от ожогов в РФ соответствуют многолетним показателям прежних лет. Тем не менее, следует отметить, что в среднем около 14% дорогостоящих ожоговых коек было занято непрофильными больными. Очень большой остается летальность обожженных в шоке. Она обусловлена несвоевременно начатой, из-за поздней доставки пострадавших в лечебное учреждение, а потому неэффективной и неадекватной тяжести травмы противошоковой терапией. Кроме того, почти половина пациентов в шоке не получала инфузионной поддержки на догоспитальном этапе. Эти факты свидетельствуют о существенных недостатках в организации оказания медицинской помощи пострадавшим от ожогов на догоспитальном этапе. На качество оказания медицинской помощи в ожоговых отделениях несомненно влияет также ощутимый недостаток врачей, работающих в ожоговых отделениях, особенно это касается реаниматологов.
Постоянный рост профессиональных требований к врачу, появление новых методов лечения, новой аппаратуры, приборов и инструментов, применяемых при лечении обожженных, обусловливают необходимость регулярного повышения квалификации на циклах сертификационного и тематического усовершенствования. Однако за последние 5 лет такое усовершенствование прошли менее 50% специалистов.
Эффективное лечение больных невозможно без современного оснащения ожоговых отделений (центров) высокотехнологичным оборудованием. Проведенный анализ полученных отчетов показал, что, наряду с неравномерным поступлением различных устройств и аппаратов в лечебные учреждения, осуществляющие лечение пострадавших от ожогов, имеет место их большая изношенность или даже полная непригодность к эксплуатации. В ряде специализированных стационаров нет флюидизирующих «противоожоговых» кроватей.
Таким образом, реорганизация системы оказания медицинской помощи пострадавшим от ожогов является актуальной задачей. В настоящее время организация оказания медицинской помощи в Российской Федерации определяется приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 633 от 13 октября 2005 года. Согласно «Положению об организации медицинской помощи» лечебно-профилактические учреждения разного уровня подчинения могут оказывать: 1) первичную медико-санитарную помощь, 2) скорую медицинскую помощь, 3) специализированную медицинскую помощь и 4) «высокотехнологичную (дорогостоящую) медицинскую помощь». В соответствии с этим «Положением» хирургическая и травматологическая специализированная медицинская помощь пострадавшим от ожогов может быть организована только в 25 ожоговых отделениях, расположенных на базе ЛПУ – субъектах РФ (областная, республиканская, краевая больницы), а высокотехнологичная медицинская помощь может оказываться федеральными специализированными лечебно-профилактическими учреждениями, обладающими соответствующими лицензиями. В связи с этим в каждом федеральном округе для оказания высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи обожженным на базе выше указанных ЛПУ целесообразно определить окружной и межтерриториальные ожоговые центры.
Существующие в настоящее время областные ожоговые центры, расположенные на базе городских больниц, должны быть фактически сориентированы на оказание скорой медицинской помощи, но в объеме «первичной» специализированной. В связи с этим необходимо обсуждение и утверждение на уровне Минздравсоцразвития предлагаемой системы оказания медицинской помощи пострадавшим от ожогов, включая «Положение об ожоговых центрах (отделениях)», их целях, задачах, структуре, штатах и ресурсном обеспечении и закрепление за каждым ожоговым центром зоны курации. Такое решение будет способствовать улучшению организации помощи пострадавшим от ожогов, четкому определению этапов и объемов ее проведения, взаимодействию ожоговых отделений и центров, в том числе при ЧС, а также сосредоточению материально-технических средств в ведущих ожоговых центрах страны для обеспечения лечебно-диагностического процесса на современном специализированном и высокотехнологичном уровне.
Источник