Акт о несчастном случае ожога

Форма Н-1  Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу  УТВЕРЖДАЮ___________________________(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя))»__» ______________ 200_ г. Печать (при наличии печати)  АКТ N ____ о несчастном случае на производстве 1. Дата и время несчастного случая _________________________________________________________________________________________________ (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,__________________________________________________________________ количество полных часов от начала работы)2. Организация (работодатель), работником которой является(являлся) пострадавший ___________________________________________ (наименование, место нахождения,__________________________________________________________________ юридический адрес, ведомственная и отраслевая__________________________________________________________________ принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД); фамилия, инициалы работодателя -__________________________________________________________________ физического лица)Наименование структурного подразделения ____________________________________________________________________________________________3. Организация, направившая работника ______________________________________________________________________________________________ (наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:__________________________________________________________________ (фамилии, инициалы, должности и место работы)__________________________________________________________________5. Сведения о пострадавшем:фамилия, имя, отчество ___________________________________________пол (мужской, женский) ___________________________________________дата рождения ____________________________________________________профессиональный статус __________________________________________профессия (должность) ____________________________________________стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай__________________________________________________________________ (число полных лет и месяцев)в том числе в данной организации _________________________________ (число полных лет и месяцев)6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране трудаВводный инструктаж _______________________________________________ (число, месяц, год) /первичный, повторный,Инструктаж на рабочем месте ————————————- (нужноевнеплановый, целевой/——————— по профессии или виду работы, при выполнении подчеркнуть)которой произошел несчастный случай ______________________________ (число, месяц, год)Стажировка: с «__» ____________ 200_ г. по «__» __________ 200_ г.__________________________________________________________________ (если не проводилась — указать)Обучение по охране труда по профессии или виду работы, привыполнении которой произошел несчастный случай: с «__» ___________200_ г. по «__» ___________ 200_ г. ______________________________ (если не проводилось — указать)Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, привыполнении которой произошел несчастный случай ___________________ (число, месяц, год, N протокола)7. Краткая характеристика места (объекта), где произошелнесчастный случай__________________________________________________________________ (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных__________________________________________________________________ факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)__________________________________________________________________Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю__________________________________________________________________ (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)7.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда(аттестации рабочих мест по условиям труда) с указаниеминдивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условийтруда _______________________ <*>7.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценкуусловий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда)(наименование, ИНН) ________ <*>8. Обстоятельства несчастного случая__________________________________________________________________ (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий__________________________________________________________________ и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,__________________________________________________________________ установленные в ходе расследования)______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________8.1. Вид происшествия ______________________________________________________________________________________________________________8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийсяповреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья__________________________________________________________________8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного илинаркотического опьянения _________________________________________ (нет, да — указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по__________________________________________________________________ результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)8.4. Очевидцы несчастного случая ___________________________________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)9. Причины несчастного случая ____________________________________ (указать основную и сопутствующие причины__________________________________________________________________ несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных__________________________________________________________________ нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:__________________________________________________________________ (фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных,__________________________________________________________________ иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их__________________________________________________________________ ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9__________________________________________________________________ настоящего акта, при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать__________________________________________________________________ степень его вины в процентах)__________________________________________________________________Организация (работодатель), работниками которой являются данныелица__________________________________________________________________ (наименование, адрес)11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Подписи лиц, проводившихрасследование несчастного случая ___________________________ (фамилии, инициалы, дата) ___________________________

———————————

<*> Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 7.1 указывается «не проводилась», пункт 7.2 не заполняется.

Несчастный случай на производстве подлежит обязательному расследованию с целью выяснения всех обстоятельств, приведших к нанесению вреда здоровью работника. После происшествия, в соответствии с законодательством, необходимо создать комиссию, а она после изучения оформляет акт о несчастном случае, копии которого впоследствии вместе с уведомлениями отправляются в компетентные органы.

В каком случае заполняется акт о несчастном случае на производстве

Следствием несчастного случая у пострадавшего работника может возникать производственная травма различной степени тяжести. Законодательство обязывает руководство компании-работодателя комиссионно провести расследование и оформить его результаты соответствующем актом, для которого предусмотрена специальная форма.

Если работнику нанесен серьезный вред здоровью или же несчастный случай закончился его смертью, то членами комиссии должны быть также и специалисты компетентных органов, при этом ее возглавлять и утверждать акт Н-1 будет сотрудник трудовой инспекции.

В легких случаях расследование проводится в трехдневный срок, в тяжелых на это отводится пятнадцать. При этом председатель созданной комиссии имеет право продлить еще на полмесяца.

Важно! Акт о несчастном случае оформляется в обязательном порядке, когда расследование подтвердит, что происшествие привело к производственной травме, в результате которой сотрудник компании стал временно нетрудоспособен или умер. Его можно не оформлять, только когда у пострадавшего не наступает потеря здоровья.

Он издается в трех экземплярах, по одному для сторон трудовых отношений, а также для ФСС. Документ обобщает в себе всю информацию, собранную по итогам проводимого расследования, которая содержится в материалах работы комиссии.

Важность этого бланка заключается в том, что именно в нем делаются выводы по произошедшему несчастному случаю и определяются виновные.

Акт о несчастном случае подписывают все члены комиссии (их должно быть минимально три человека) и утверждается руководителем хозяйствующего субъекта, а при тяжелых повреждениях представителем инспекции по труду.

Как правильно заполнить акт формы Н-1

Для фиксирования факта несчастного случая существует стандартный бланк – акт формы Н-1. В нем нужно максимально подробно раскрыть причины произошедшего события и установить виновных.

В верхнем правом углу документа предусмотрено место для утвердительной подписи директора. Она обязательно заверяется фирменной печатью (при наличии).

Акт должен обязательно иметь порядковый номер, под котором он будет регистрироваться в учетных книгах организации.

Весь документ разбит на пункты, заполнять которые нужно последовательно.

В п. 1 записываются точные дата и время произошедшего события, а также сколько полных часов прошло с момента заступления работника на смену.

В п. 2 заносятся реквизиты организации или предпринимателя, где работал пострадавший, и на территории которой случилось данное проиcшествие. Также здесь же отмечается название структурного подразделения.

Если он являлся командированным лицом, то в п. 3 указываются название и реквизиты фактического нанимателя.

В п. 4 перечисляются должностные лица, которые входили в комиссию по расследованию происшествия.

В п. 5 указываются данные о пострадавшем — его Ф.И.О., дата рождения, профессия, стаж работы и т. д.

В п. 6 вносится информация о проведении инструктажей, обучения, стажировок и т. д. Обязательно указывается дата, когда это проводилось, и реквизиты протоколов.

П. 7 должен содержать описание места, где с работником произошел несчастный случай — размеры, типы стен и полов, освещение, вентиляция, оборудование и другие важные факторы.

В п. 8 подробно излагается каким образом произошло событие, положение и функционирование инструментов и механизмов, как действовало пострадавшее лицо и другие лица, находившиеся рядом.

В него входят подпункты:

• пп. 8.1 — указывается вид несчастного случая;
• пп. 8.2 — выписка из медицинского заключения о видах полученных травм;
• пп. 8.3 — информация о наличии у пострадавшего алкогольного или наркотического опьянения;
• пп. 8.4. – личные данные очевидцев данного события.

В п. 9 записываются основные и сопутствующие причины, которые привели к возникновению несчастного случая. Сюда относятся нарушения техники безопасности, локальных актов, положений трудового законодательства и т. д.

В п. 10 нужно перечислить всех людей, которые оказались виновны в возникновении несчастного случая, а также какие положения и пункты они нарушили.

П. 11 должен содержать какие мероприятия по охране труда будут проведены на фирме по итогам расследования несчастного случая.

По окончании составления документа он подписывается председателем и членами созданной комиссии.

Акт формы Н-1 образец и бланк

Скачать бланк акта формы Н-1 в формате Word.

Акт н-1 несчастному случаю на производстве образец заполнения скачать.

Когда оформляется акт по форме Н-1 и какую содержит информацию?

Акт формы Н-1 — обязательный элемент пакета документов, оформляемого в процессе расследования несчастного случая (НС).

Подробнее о том, какие документы включаются в данный пакет, см. в этом материале.

А пошаговый алгоритм проведения расследования НС вы найдете в Путеводителе от КонсультантПлюс. Пробный полный доступ к правовой системе можно получить бесплатно.

ВАЖНО! Форма акта о несчастном случае на производстве утверждена постановлением Минтруда России от 24.10.2002 № 73.

Указываемую в акте информацию можно разделить на 3 блока:

• исходные данные и сведения (о пострадавшем, работодателе, составе комиссии по расследованию НС и др.);
• описание обстоятельств НС (в том числе вид происшествия, причины НС, свидетели и т. д.);
• организационно-заключительный блок информации.

Подробности заполнения двух вышеуказанных блоков см. в материале «Акт о несчастном случае на производстве (нюансы)».

В последующих разделах остановимся подробнее на нюансах оформления организационно-заключительного блока информации.

«Процентная» квалификация степени вины пострадавшего

Важный аспект при заполнении акта ф. Н-1 — определение степени вины пострадавшего, если НС является страховым.

В ст. 229.2 ТК РФ об этом сказано следующее. Степень вины застрахованного (в %) устанавливается комиссией по расследованию:

• при выявлении факта возникновения или увеличения вреда здоровью пострадавшего в результате его грубой неосторожности;
• с учетом заключения профсоюза (в определенных случаях госинспектора труда, самостоятельно расследующего НС) или иного уполномоченного работниками органа.

Цель такой «процентной квалификации» вины пострадавшего — необходимость пересчета предназначенных для восстановления здоровья страховых выплат, если имела место грубая неосторожность со стороны пострадавшего.

ВАЖНО! Сумма ежемесячных страховых выплат может быть снижена (но не более чем на 25%) в зависимости от степени вины застрахованного (ст. 14 закона «Об обязательном соцстраховании от НС на производстве» от 24.07.1998 № 125-ФЗ).

При этом необходимо учесть следующее:

• для виновных в НС, но не пострадавших при этом процент не устанавливается и страховые выплаты не выплачиваются;
• в ситуации смерти пострадавшего выплаты не могут быть уменьшены;
• если вред здоровью возник вследствие умысла застрахованного, что подтверждено заключением правоохранительных органов, возмещение не выплачивается.

Таким образом, величина материального возмещения находится в прямой зависимости от решения комиссии по расследованию о степени вины пострадавшего. В связи с этим на членах комиссии лежит ответственная миссия по верной квалификации действий пострадавшего.

В частности им надлежит выяснить, были действия пострадавшего:

• поспешностью;
• личной неосторожностью;
• неосмотрительностью;
• пренебрежительным отношением к личной безопасности;
• результатом усталости (утомленности);
• несогласованными действиями;
• неверной оценкой ситуации и др.

Вышеуказанные действия пострадавшего рассматриваются в совокупности с действиями работодателя. Комиссия обязана установить, сделал ли работодатель все от него зависящее для предотвращения НС, в том числе:

• проведено ли своевременное и качественное обучение пострадавшего безопасным приемам труда;
• был ли он обеспечен средствами индивидуальной защиты;
• созданы ли безопасные условия работы;
• исполнены ли надзорные функции по вопросам охраны труда со стороны ответственных лиц компании;
• в каком состоянии находятся средства безопасности (блокировка, ограждение и др.);
• соответствуют ли положения внутрифирменной инструкции по охране труда требованиям нормативных документов (ГОСТов, федеральных и отраслевых стандартов и др.) и т. д.

Только после качественного и всестороннего расследования в акте ф. Н-1 производится соответствующая «процентная» запись.

Мероприятия по результатам расследования

Уважающий себя и свой трудовой коллектив работодатель осуществляет регулярный комплекс мер, направленных на недопущение НС. Если вопросы охраны труда в компании решаются комплексно и работодатель не экономит на безопасности труда своих работников, ситуации наступления НС становятся маловероятными.

На какие моменты обратить внимание при организации системы охраны труда, читайте в статье «С чего начать охрану труда на предприятии (нюансы)?».

Если же НС все-таки произошел, при оформлении акта ф. Н-1 придется заполнить п. 11 «Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки».

Этот шаг в общей схеме расследования НС и заполнения документации имеет важное профилактическое значение. Он позволяет:

• проанализировать причины наступления НС;
• детально исследовать эффективность выстроенной в компании системы охраны труда и техники безопасности;
• оценить компетентность специалистов, отвечающих за безопасность труда;
• определить меры по недопущению НС в дальнейшем.

Последний из указанных пунктов должен найти отражение в акте ф. Н-1. При этом обстоятельства НС и разработанные по результатам расследования мероприятия должны быть друг с другом взаимосвязаны. Это позволит выстроить эффективный механизм недопущения (предотвращения) НС.

Требования к разработанным мероприятиям:

• соотноситься с конкретными датами и ответственными исполнителями;
• соответствовать нормативным требованиям в области охраны труда;
• не иметь размытых формулировок, выражая планируемую меру лаконично и с применением необходимой технической терминологии.

Некачественное или поверхностно проведенное расследование, в свою очередь, может привести к тому, что истинные причины НС не будут установлены и, соответственно, это не приведет к разработке таких мероприятий, которые действительно позволят устранить потенциальную опасность рецидива НС.

Завершающая часть акта формы Н-1

Последний информационный блок акта формы Н-1 включает Ф. И. О. членов комиссии, проводивших расследование НС, и дату составления акта.

Комиссия — это обязательный и основной элемент в схеме расследования НС. Ее численный состав и полномочия определены законодательно.

ВАЖНО! Алгоритм формирования комиссии по расследованию НС регламентирован ст. 229 ТК РФ.

Указанная статья определяет следующее:

• комиссию формирует работодатель (или его представитель);
• число членов комиссии — не менее 3 человек;
• состав участников расследования (членов комиссии) находится во взаимосвязи с видом НС (по степени причиненного вреда здоровью пострадавшего).

ВАЖНО! Разграничение вреда здоровья в результате НС на тяжелый и легкий производится в зависимости от квалифицирующих признаков, указанных в приказе Минздравсоцразвития России от 24.02.2005 № 160.

Состав комиссии детализируется следующим образом:

• подгруппа «Легкий вред здоровью» — возглавляет комиссию работодатель (или его представитель), в состав комиссии включаются решающий в компании вопросы охраны труда специалист и представитель профсоюза;
• подгруппа «Тяжкий вред здоровью (включая летальный исход)» — руководит комиссией госинспектор труда, определяющий состав комиссии с учетом законодательных требований и обстоятельств НС;
• в состав членов комиссии включается представитель ФСС России (если НС является страховым).

При формировании состава комиссии необходимо соблюдать принципы рациональности и объективности: отсутствие в законодательстве численно-структурных ограничений не означает допустимость необоснованно раздутого или урезанного состава комиссии.

Структурные параметры комиссии определяет ее председатель с учетом следующих нюансов:

• недопустимость снижения численности комиссии ниже 3 человек;
• обеспечение нечетного числа членов комиссии (для достижения объективности принимаемых решений);
• обязательное включение в комиссию законодательно определенных специалистов;
• распределение обязанностей каждого члена комиссии;
• оценка целесообразности включения в состав комиссии представителей иных служб и ведомств (пожарных, энергетиков и др.).

Подписать акт обязаны все участвовавшие в расследовании члены комиссии. Предшествует проставлению подписи на акте качественная работа председателя по формированию состава комиссии и исполнение каждым из ее членов определенного набора обязанностей. Об этом расскажем в следующем разделе.

Как хранить материалы расследования и как вести учет НС на производстве, рассказали эксперты КонсультантПлюс:

Получите пробный доступ к системе бесплатно и переходите в Путеводитель от К+.

Обязанности членов комиссии до подписания акта

Каждый НС является уникальным и единственным по условиям и обстоятельствам возникновения, причинам, последствиям и иным нюансам. Все это налагает на членов комиссии большую ответственность по качественному расследованию НС.

Распределение обязанностей среди членов комиссии лежит на ее председателе. В его же компетенцию входит организация работы комиссии как единого механизма с тем, чтобы:

• все обстоятельства НС были установлены;
• причины проанализированы;
• виновные определены;
• выводы сформулированы.

Всю совокупность обязанностей членов комиссии при расследовании НС можно объединить в следующий блок:

• обследование места происшествия (в том числе с применением фото- и видеофиксации или иного вида документирования);
• сбор информации о НС: опрос очевидцев НС (при их наличии) и пострадавших (если это возможно);
• исследование уровня организации охраны труда в компании: изучение действующих нормативных документов и внутренних локальных актов, определяющих основные аспекты организации охраны труда (в том числе изучение схемы ответственности за обеспечение безопасных условий труда, определение степени вины должностных лиц и др.);
• иные обязанности, определяемые председателем комиссии в зависимости от обстоятельств НС.

Детализация действий членов комиссии зависит от количества пострадавших и задействованных при этом механизмов и иных технических средств. Комиссия лично обязана осмотреть следующие обязательные объекты:

• сооружения, помещения, транспортные средства, где произошел НС;
• механизмы, материалы, инструмент и приспособления и (или) иные предметы труда, травмировавшие пострадавшего;
• используемые пострадавшим средства индивидуальной защиты (для исследования их пригодности и выполнения условий соответствия нормативным требованиям);
• средства безопасности и защитные устройства.

Результат такого обследования может послужить принятию комиссией решения о необходимости проведения дополнительных процедур. К примеру:

• проведения расчетов технического характера;
• организации испытаний и (или) лабораторных исследований;
• привлечения экспертов;
• иных действий.

Каждая процедура по расследованию требует от членов комиссии добросовестного исполнения обязанностей и умения работать в команде.

Где скачать бланк и образец акта формы Н-1 и как поступить при его утере (утрате)?

Увидеть заполненный образец акта формы Н-1 можно на нашем сайте.

Скачать образец

Скачать бланк акта формы Н-1 также можно:

• на официальном сайте ФСС в разделе «Нормативно-правовые документы»;
• сайтах территориальных отделений соцстраха;
• в справочно-правовых системах.

В силу определенных обстоятельств (пожара, затопления и др.) документы расследования НС могут быть утрачены частично или полностью. Этот факт расценивается как отсутствие объективного подтверждения факта НС.

Если такое происшествие затронуло акт формы Н-1, необходимо предпринять определенные шаги по его восстановлению. Порядок действий описан в письме ФСС РФ от 28.06.2005 № 02-18/06-5771.

Прежде всего, требуется установить факт НС и надлежаще его квалифицировать.

Для осуществления вышеуказанных действий:

• проводится дополнительное расследование;
• по его результатам госинспектор труда выдает заключение и предписание об оформлении акта о НС.

При этом утраченный и восстановленный акт о НС не будут полностью идентичными в силу следующих обстоятельств:

• подписи членов комиссии заменяются записью о том, что акт оформлен на основании заключения проводившего расследование НС госинспектора труда;
• п. 8.2 акта заполняется информацией не только о характере полученных повреждений и пострадавшем органе, но и о последствиях для здоровья, наступивших на момент проведения дополнительного расследования.

Признать происшествие несчастным случаем можно только в суде, если в результате дополнительного расследования:

• факт НС не подтвержден;
• восстановить акт формы Н-1 невозможно.

Итоги

Заполнение акта формы Н-1 осуществляется на заключительном этапе работы специальной комиссии по расследованию НС на производстве.

Отраженная в акте информация должна не только расшифровать обстоятельства и причины НС, но и позволить правильно определить суммы страхового возмещения (если случай страховой), а также детализировать меры по недопущению в дальнейшем повторения фактов производственного травматизма.