Вывих плечевой кости статус локалис
Свежими считают вывихи, когда с момента травмы прошло не более 3 дней,
несвежими — от 3 дней до 3 недель, застарелыми — 3 недели и больше.
Деформация сустава. Активные движения в суставе отсутствуют, пассивные
движения ограничены, болезненны. Симптом пружинящего сопротивления. Чтобы
исключить повреждение сосудисто-нервного пучка необходимо проверить пульсацию
артерий, кожную чувствительность и двигательную функцию дистального отдела
конечности.
ВЫВИХИ КЛЮЧИЦЫ И ПЛЕЧА
S43.1.
Вывих акромиального конца ключицы
Жалобы на боли в зоне акромиального сочленения, умеренно ограничивающие
движения в плечевом суставе. Отёк и деформация в месте повреждения. Пальпация
во всех случаях болезненна.
При полном вывихе (разрыв акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной
связок) акромиальный конец выстоит значительно, наружная его поверхность
прощупывается под кожей, а при движении лопаткой ключица остаётся неподвижной.
При неполном вывихе (разрыв акромиально-ключичной связки) ключица сохраняет
связь с лопаткой через клювовидно-ключичную связку и движется вместе с
лопаткой; наружный конец ключицы прощупать не удаётся.
При надавливании на ключицу вывих довольно легко устраняется, но стоит
прекратить давление — возникает вновь. Это так называемый «симптом клавиши».
S43.2.
Вывих грудинного конца ключицы
Различают предгрудинный (чаще всего), надгрудинный и загрудинный вывихи.
Механизм травмы: избыточное отклонение плеча и надплечья кзади или кпереди.
Боли в области грудино-ключичного сочленения. В верхней части грудины
определяются выпячивание (исключая загрудинный вывих), которое смещается при
сведении и разведении надплечий и глубоком дыхании. Ткани отёчные, болезненны
при пальпации. Надплечье на стороне
травмы укорочено.
S43.0. Вывих плеча (передний, нижний, задний; привычный)
Жалобы на
боли и прекращение функции плечевого сустава, наступившие вслед за травмой.
Больной удерживает руку на стороне повреждения здоровой рукой, стараясь
зафиксировать её в положении отведения и некоторого отклонения кпереди. Наиболее
часто (75%) встречаются передние вывихи. Плечевой сустав деформирован, акромион
выстоит под кожей, под ним имеется западение. Головка плеча прощупывается чаще кнутри или кнаружи
от суставной впадины лопатки. Активные движения невозможны, а при попытке
выполнения пассивных движений выявляют положительный симптом пружинящего
сопротивления. Чаще всего поражается подмышечный нерв. Больные с первичным вывихом доставляются в травматологическое отделение,
с привычным вывихом – в травпункт.
ВЫВИХИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Среди
возможных вывихов наиболее часто встречают вывих
обеих костей предплечья кзади и подвывих
головки лучевой кости кпереди у детей.
S53 Вывих, растяжение и перенапряжение (деформация) (повреждение) капсульно-связочного аппарата локтевого сустава
S53.1. Вывих в локтевом суставе
неуточнённый
Беспокоят
боль и нарушение функций в локтевом суставе, наступившие вслед за травмой. Сустав
отёчен, деформирован. По задней поверхности, на некотором расстоянии от плеча
под кожей выстоит локтевой отросток. Нарушены треугольник и линия Гютера.
Предплечье укорочено. Активные и пассивные движения в локтевом суставе
отсутствуют. Попытка их выполнения вызывает острую боль. Отмечают положительный
симптом пружинящего сопротивления.
S53.0. Вывих головки лучевой кости
Наиболее
часто встречают у детей в возрасте от 1 года до 4 лет. В этом периоде дети
часто падают, а сопровождающие их взрослые, пытаясь предотвратить падение,
тянут ребёнка за выпрямленную руку. Ребёнок плачет, жалуется на боль в
предплечье. Функции локтевого сустава
нарушены,
предплечье пронировано. При пальпации определяют лёгкую припухлость по передней
и наружной поверхности локтевого сустава; активное и пассивное сгибание
невозможно из-за
сильных
болей.
ВЫВИХИ ЗАПЯСТЬЯ, КИСТИ
S63 Вывих, растяжение и перенапряжение (деформация) (повреждение) капсульно-связочного аппарата на уровне запястья и кисти
S63.0. Вывих запястья
Вывих полулунной кости возникает вследствие чрезмерного
разгибания кисти. Запястье утолщено с ладонной стороны, выше волярной складки
определяют болезненное выпячивание, пальцы полусогнуты. Движения в
лучезапястном суставе ограничены из-за резкой боли, сжать пальцы в кулак или
полностью разогнуть больной не может. Возможно появление неврологической
симптоматики в результате повреждения срединного нерва.
S63.1. Вывих пальца кисти
Вывих I пальца. Боль и нарушение функций сустава. Концевая
фаланга I пальца согнута, основная стоит почти под прямым углом к пястной
кости. Головка последней выстоит под кожей ладонной поверхности. Движения в
пястно-фаланговом сочленении невозможны. Отмечают положительный симптом
пружинящего сопротивления.
ПОМОЩЬ:
Холод
на область травмы (лед или криопакеты)
Кеторолак (Кеторол) 30 мг в/м или
Трамадол (Трамал) 100 мг в/в
Иммобилизация:
плечо
– повязка Дезо;
предплечье
– повязка Дезо или косыночная повязка или одноразовая шина;
кисть
– одноразовая шина или косыночная повязка.
Тактика
Госпитализация. При отказе – актив в ЛПУ.
Источник
В карте вызова вывих плечевого сустава фиксируют с особенностями. Врачу важно корректно классифицировать травму и грамотно заполнить форму. Как показывает анализ дефектов карт вызова, они еще далеки от совершенства.
Что необходимо донести до врачей неотложки? Как снизить число претензий к оформлению этого документа?
↯
Больше статей в журнале
«Здравоохранение»
Активировать доступ
Вывих плечевого сустава: карта вызова скорой помощи
Карта вызова скорой помощи – юридический документ, однако контролирующие органы сегодня имеют много претензий к ее оформлению.
По этой причине при записи отметок о состоянии больного нужно правильно фиксировать результаты осмотра и пальпации, а также симптомы и отсутствие способности самостоятельного передвижения.
Вывих плеча – частая и достаточно болезненная травма, которой подвержены люди независимо от пола и возраста.
В работе сотрудников скорой важны вопросы оперативной коммуникации. Какие виды связи и когда лучше использовать, чтобы грамотно организовать работу, смотрите в Системе Главный врач.
Пример описания карты вызова СМП:
Закрытый вывих головки плечевой кости
Данные осмотра: область плечевого сустава уплощена, наблюдается резкое выступание акромиального отростка, под ним прощупывается полость – опустевшая впадина сустава.
Головку плечевой кости можно нащупать под клювовидным отростком. Все движения руки передаются на головку.
Плечо находится в положении отведения, продольная ось расположена медиальнее сустава и пересекает ключицу. Попытка привести плечо к туловищу приводит к тому, что вся рука пружинит.
Активных движений в плече нет, а пассивные вызывают болевые ощущения.
Движения в лучезапястном суставе не вызывают боли, в локтевом – умеренно болезненны. Симптом «поколачивания» (локоть, кисть) – положительный.
Оформление
При заполнении карты вызова СМП на вывих плеча необходимо фиксировать:
- характер травмы;
- жалобы больного;
- статус повреждения;
- общее состояние пострадавшего.
Очень важный пункт – качество написания текста. Форма заполняется пусть не каллиграфическим, но разборчивым и читаемым почерком.
Недопустимо внесение заведомо ложной информации – это является грубейшим отклонением от стандартов оформления медицинской документации и может повлечь за собой дисциплинарное взыскание или юридическую ответственность работника бригады скорой помощи.
В 70% карт, подвергшихся детальному анализу, отмечают такие недостатки, как некорректное описание жалоб больного, анамнеза приступа, а также дефекты формулировки диагноза.
При этом от 12 до 20% ошибок связаны с соблюдением принципа логического соответствия диагноза клиническим данным.
Как разгрузить станцию скорой помощи? Составьте перечень поводов к вызову бригады СМП, остальные случаи перенаправляйте в кабинет неотложной медпомощи. Как организовать его работу, смотрите в журнале «Здравоохранение».
Пример записей:
Больной предъявляет жалобы на боль в области лучезапястного сустава.
Механизм травмы — падение на отведенную руку с упором на кисть (чаще всего); удар по руке.
Местный статус — наблюдается отечность и увеличение лучезапястного сустава в объеме, кровоподтек, отмечается слабая разлитая болезненность. Движения не ограничены, пальпация болезненна.
Бланк карты вызова СМП на вывих плечевого сустава можно найти по ссылке в начале статьи.
СМП
Стандартный метод лечения первичного травматического вывиха – неотложное вправление и иммобилизация поврежденной области гипсовой лонгетой по Турнеру непосредственно после атравматичного тракционного вправления в положении наружной ротации сроком от 3 до 7 недель.
Далее больному показан курс лечебной физкультуры в сочетании с методами физиотерапии. Срок временной нетрудоспособности при подобной травме – 45-60 дней при неосложненном течении, 60-75 дней – при осложненном.
Описанная методика имеет ряд недостатков. К таковым относится недооценка сопутствующих специфических повреждений костей и мягких тканей:
- повреждение Хилла-Сакса;
- разрыв капсулы сустава;
- повреждение Банкарта;
- разрыв задней суставной губы лопатки.
Перечисленные осложнения в дальнейшем могут стать причиной посттравматической нестабильности плечевого сустава.
Еще одним негативным аспектом является необходимость ношения громоздкой и тяжелой гипсовой повязки в течение длительного времени, а также позднее начало проведения реабилитационных мероприятий.
Часто молодые и трудоспособные пациенты самостоятельно снимают наложенную им гипсовую повязку и отказываются от дальнейшей иммобилизации. Это приводит к отдаленным последствиям в виде развития нестабильности и рецидивов вывихов плечевой кости.
Плечевой сустав – наиболее подвижный сустав в человеческом теле. Он имеет форму шара, что определяет широкий диапазон движений относительно трех осей.
Эта специфическая особенности и становится предпосылкой для возникновения вывиха или подвывиха головки плечевой кости.
Узнайте, как работникам скорой помощи повышать квалификацию в 2020 году. Пройдите обучение в Школе главного врача. На новом курсе «Внутренний контроль качества и безопасности в медорганизации» расскажем, как выстроить работу с персоналом, чтобы не попасть на контроль Минздрава.
У плечевого сустава не собственного связочного аппарата, и эту функцию выполняют волокна соединительной ткани, образующие капсулу и по сути являющиеся системой связок, сросшихся между собой.
Если элементы, образующие капсулу, повреждены, возрастает риск развития нестабильности плечевого сустава.
Привычный вывих головки плечевой кости – патология, при которой после первичного травматического воздействия возникает повторное разобщение суставных поверхностей плечевого сустава два и более раза.
Она наиболее часто встречается в плечевом суставе по сравнению с другими повреждениями.
Известно, что риск развития нестабильности возрастает по мере увеличения физических нагрузок, поэтому вывих головки плечевого сустава – типичная травма профессиональных спортсменов.
На сегодняшний день не выработано единой тактики в принятии решения о способе лечения первичного повреждения плеча. Лечение в нашей стране в подавляющем большинстве случаев начинается с консервативного этапа, а его неэффективность является показанием к проведению оперативного вмешательства.
Источник
Примерное оформление локального статуса в карте вызова.
Самый большой архив описания локального статуса есть в нашем приложении.
Методичка «Локальный статус при травме»
«Вегето-сосудистая дистония. Соматоформная вегетативная дисфункция»
При осмотре: ладонный гипергидроз, красный дермографизм кожных покровов.
При выполнении активной ортостатической нагрузки данных за ортостатические расстройства кровообращения нет.
Двигательная и чувствительная активность в конечностях сохранены в полном объеме, D=S.
Пробу Барре (верхнюю и нижнюю) выполняет в полном объёме, уверенно.
«Варикозная болезнь нижних конечностей. Хроническая венозная недостаточность»
Нижние конечности – физиологической окраски, стопы – теплые на ощупь. Отеков нет.
По медиальной поверхности левой, правой голени конгломераты варикозных узлов.
Пульсация артерий определяется отчетливо во всех точках.
Правая голень в объеме равна левой.
Симптом Хоманса, Мозеса – отрицателен с обеих сторон.
Мышцы голеней мягкие, безболезненные.
«Ветрянка»
Обильная полиморфная сыпь(розеолы, везикулы, папулы, пустулы), расположена на волосистой части головы, лице, груди, спине, верхних третей плеч, животе, нижних конечностях; на волосистой части головы и лице выражена умеренно; кисти, нижние конечности – единичные высыпания.
Шейные лимфоузлы увеличины до 1 см, мягкие эластичные, не спаяны с окружающими тканями.
«Закрытый вывих 1 пальца левой верхней конечности»
При осмотре отмечается деформация в виде штыкообразного искривления оси в области пястно-фалангового сочленения 1 пальца левой верхней конечности.
Палец смещен в радиальную сторону, концевая фаланга согнута.
Пальпаторно с ладонной стороны определяется выступающая головка пястной кости, с тыльной — суставной конец I фаланги.
Активные, пассивные движения в пястно-фаланговом сочленении в направлении сгибания невозможны.
«Закрытый вывих головки плечевой кости»
При осмотре область плечевого сустава уплощена, акромиальный отросток резко выступает, под ним прощупывается западение — опустевшая суставная впадина.
Головка пальпируется под клювовидным отростком.
Движения конечности передаются на головку.
Плечо находится в положении отведения, продольная ось проходит медиальнее сустава, пересекая ключицу.
При попытке привести плечо к туловищу вся конечность пружинит.
Активные движения в плечевом суставе отсутствуют, пассивные движения вызывают выраженную локальную болезненность.
Движения в лучезапястном суставе безболезненные, в локтевом суставе с умеренной болезненностью.
Положительный симптом «поколачивания» (локоть, кисть).
«Вывих челюсти»
При одностороннем вывихе подбородок, уздечка нижней губы смещены в здоровую сторону.
При двустороннем вывихе рот широко открыт, подбородок смещается вниз, жевательные мышцы напряжены, щеки уплощены. При пальпации головка нижней челюсти прощупывается под скуловой дугой впереди суставного бугорка, а область кпереди от козелка уха западает. Со стороны наружного слухового прохода движения головки не определяются.
Пассивное/активное открывание рта невозможно, ограничено болью. Слюнотечение.
«Странгуляционная борозда»
В средней трети по передней поверхности шеи расположена косо восходящая, спереди назад, одиночная, замкнутая странгуляционная борозда с типичным расположением узла (сзади), шириной от 0,5 до 1,2 см с несколько нависающим верхним кожным валиком, искошенным нижним валиком. Борозда представлена подсохшей, пергаментной плотности, темно-красного цвета, осадненной кожей, глубиной до 0,5 см.
«Дорсалгия пояснично-кресцового отдела позвоночника. Люмбоишиалгия»
При пальпации паравертебральных мышц отмечается резкая болезненность в паравертебральных точках на уровне L3, L4, L5 — S с обеих сторон; миофасциальные триггерные точки на уровне позвонков L3, L4, L5 — S слева.
При пальпации выявляется рефлекторное напряжение паравертебральных мышц.
Боль усиливается при наклоне, повороте туловища.
Напряжение прямой мышцы спины слева.
Болезненность по ходу седалищного нерва в левой нижней конечности.
Положительные симптомы Ласега, Леррея, Бонне.
«Дорсалгия грудного отдела позвоночника»
При пальпации паравертебральных мышц отмечается резкая болезненность в паравертебральных точках на уровне Th3, Th4, Th5 с обеих сторон; миофасциальные триггерные точки на уровне позвонков Th3, Th4, Th5 слева, локализующиеся в трапециевидной, широчайшей мышцах спины.
При пальпации выявляется рефлекторное напряжение паравертебральных мышц.
Болезненность при пальпации по ходу нерва в 4-5 межреберье слева по задне,- средино,- передне-подмышечной линии.
Положительный симптом Дежерина.
«Карбункул подбородочной области, фурункулёз»
Конфигурация лица изменена за счёт инфильтрата в подбородочной области размерами 5*7 см, консистенция – плотно-эластическая, виден гнойно-некротический стержень в центре, из которого отходит умеренное гнойное отделяемое. Симптом флюктуации положительный. Кожа гиперемирована, с синюшным оттенком.
Пальпируются увеличенные подбородочные л/у (до 1 см), слабо болезненные.
Открывание рта ограничено из-за боли, слизистая бледно-розового цвета, чистая.
“Колото-резанная рана боковой поверхности грудной клетки, проникающая в брюшную полость”
На боковой поверхности грудной клетки на уровне 8-9 межреберья по левой передней подмышечной линии вертикальном направлении рана дугообразной формы с ровными краями, выпуклыми кпереди, округлым верхним и острым нижним концами,длиной 3см, кровотечение из раны необильное темной кровью.
“Колотая рана подошвенной поверхности правой стопы”
В области внутреннего края подошвенной поверхности правой стопы в 10 см от основания 1 пальца стопы рана округлой формы размером 0,4 см без кровотечения.
«Крапивница»
При осмотре кожные покровы воротниковой зоны, передней поверхности шеи, передней поверхности грудной клетки, верхние конечности, передние поверхности бедер — гиперемированы, на коже плоско приподнятые розовые волдыри, сходные по виду с волдырями от ожога крапивой; высыпания эритематозно-папуллезные, полиморфные, элементы сливаются, отмечается симметричность высыпаний.
При надавливании бледнеют.
Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены.
«Красный плоский лишай, типичная форма»
При осмотре, на передней поверхности левой голени, на разгибательной поверхности предплечий, в области крестца и в области внутренней поверхности правого бедра высыпания.
Высыпания асимметричные, представлены мономорфными папулезными элементами, которые в некоторых местах сливаются, образуя бляшки (внутренняя поверхность правого бедра).
Папулы — от миллиарных до лентикулярных размеров, полушаровидная форма, полигональные очертания, границы резко очерчены, цвет розовато-фиолетовый, поверхность блестящая, по консистенции плотноватые.
Большинство элементов расположены, преимущественно, в местах наибольшего контакта и трения с одеждой (феномен Кебнера).
Видимые слизистые чистые, воспалительно не изменены.
Волосы и ногти без видимой патологии.
В местах высыпаний больная испытывет небольшой зуд.
«Колостома»
При осмотре живота слева – колостома; живот мягкий в области послеоперационной раны , безболезненный, участвует в акте дыхания.
Локальное мышечное напряжение и симптом раздражения брюшины отсутствуют.
Колостома функционирует нормально. Слизистая оболочка слегка гиперемирована, неотечна, кожа вокруг колостомы слегка мацерирована, отечна.
Признаков воспаления нет.
«Огнестрельная рана правого предплечья»
На передней поверхности правого предплечья в 3 см от внутреннего края на 10 см проксимальнее правого лучезапястного сустава рана округлой формы, диаметром 1,0 см, края мелко фестончатые с осаднением, при сведении не смыкаются. Рана выполнена свертками крови, кровотечение незначительное, каплями.
«Зостер»
При осмотре отмечается кожный процесс острого воспалительного характера в области левой боковой поверхности грудной клетки — на коже левой половине грудной клетки в зоне иннервации Th3-Th7 на фоне гиперемии наблюдаются сливные мокнущие корки и эрозии со скудным гнойным отделяемым.
Высыпания множественные, сгруппированные, эволюционно полиморфные, не симметричные, выступающие над поверхностью гиперемированной кожи, диаметром 0,2-0,3 мм, полушаровидной формы, с округлыми очертаниями, границы нерезкие.
«Отморожение пальцев правой стопы 3-4 ст.»
1-4 пальцы правой стопы черного цвета, на тыле отмечаются некрозы с сухой поверхностью, полным отсутствием чувствительности. На проксимальных фалангах, а так же на 5 пальце участки цианоза,отслоения эпидермиса, ткани отечные. На тыле стопы у основания 3 пальца пузырь синюшного цвета размером 1,5 см, с однородным содержимым. Выраженный отек стопы, чувствительность снижена.
Источник