Вывих плечевого сустава после инсульта
Подвывих плеча является одним из основных осложнений, с которым сталкиваются пациенты, перенесшие инсульт. Было отмечено, что приблизительно у 84% людей с последствиями инсульта, будут иметь место подвывих плеча и связанная с этим боль в плече. Данная проблема может возникнуть в раннем восстановительном периоде вследствие слабости поддерживающей мускулатуры, также она может усугубляться внешними факторами. Примечательно, что пациенты с подвывихом плеча могут не иметь боли в плече, тогда как пациенты с болью в плече могут не иметь подвывиха плеча.
Физическая терапия
Ранняя стадия/обострение
Обучение
Ухаживающие лица/медицинские работники/родственники должны быть проинформированы о важности правильного обращения с пораженной рукой. Пациенты, перенесшие инсульт, у которых рука не поддерживается и/или с которой неправильно обращаются лица, осуществляющие уход (тянут за руку), подвергаются более высокому риску возникновения тракционных нейропатий и травм. Следовательно, очень важно, чтобы люди, ухаживающие за пациентами, перенесшими инсульт, были обучены правильному обращению с парализованной рукой, особенно при наличии подвывиха плеча.
Позиционирование
Поднос на коленях, подушки и пенные опоры помогают удерживать руку и плечо в правильном положении. Это позволяет снизить нагрузку на связки и предотвратить возникновение синдрома «замороженного плеча».
Ортопедические приспособления
Для снижения риска подвывиха и поддержки плече-лопаточного
сустава на ранних стадиях после инсульта могут использоваться разнообразные
приспособления. Примерами являются плечевое кольцо Henderson, ролл Bobath,
полуслинг Harris, слинг для ротаторной манжеты плеча Rolyan, бандаж Cavalier, а
также разнообразные подлокотники, подставки и подвязки.
Исследование, проведенное Nadler и соавт., показало, что уменьшение вертикального подвывиха с помощью ортезов плеча может уменьшить боль в плече на стороне гемиплегии. Ортезы с проксимальными и дистальными креплениями более эффективны. Кроме того, необходимо соблюдать осторожность при их использовании, чтобы избежать формирования контрактур.
Тейпирирование
Исследование, проведенное Chatterjee и его коллегами, показало, что Калифорнийский способ тейпирования уменьшает боль, улучшает активное сгибание плеча и функциональные возможности дистальной части верхней конечности. Это, по-видимому, является перспективным ранним вспомогательным лечением для пациентов, перенесших инсульт и имеющих подвывих и в плече. Калифорнийский способ тейпирования позволяет пациентам выполнять упражнения для верхних конечностей, а также активно участвовать в повседневной жизни. Однако, никаких последующих действий для определения того, сохраняются ли продемонстрированные эффекты, не проводилось.
Нейромышечная электростимуляция (НМЭС)
Было проведено множество исследований по использованию электрической стимуляции мышц у постинсультных пациентов с подвывихом плеча. Недавно в журнале «Canadian Physiotherapy» Nussbaum и соавт. была опубликована подробная статья об эффективном использовании НМЭС в практике физиотерапевта.
Рекомендации по применению НМЭС при подвывихе плечевого сустава у пациентов, перенесших инсульт
| Показания | Рекомендуемые параметры |
| Профилактика или лечение подвывих плеча, возникшего после инсульта вследствие слабости мышц верхней конечности. | Размещение электрода: поверх мышечного брюшка надостной мышцы и задней части дельтовидной мышцы. Избегайте волокон верхней порции трапециевидной мышцы. Применение второго канала с целью стимулирования длинной головки бицепса может быть полезным для коррекции положения головки плечевой кости. Положение тела и конечностей: пациент находится в положение сидя с поддерживающей опорой для рук. Форма волн НМЭС: симметричный или асимметричный двухфазный ПК. Частота: 30–35 Гц Длительность импульса: 250–350 мс Амплитуда тока: достаточная для получения плавного устойчивого сокращение мышц и уменьшения подвывиха плеча. Цикл работы-отдыха: ВКЛ:ВЫКЛ 10-15 с. Время ВКЛ с постепенным сокращением времени отдыха (время ВКЛ 30 с, время ВЫКЛ 2 с). Время нарастания (1-4 с) устанавливается для обеспечения комфорта пациента; может потребоваться более длительное время замедления, чтобы предотвратить боль или растяжение тканей, когда рука провисает под действием силы тяжести. График лечения: прогрессия до 2–4 ч/сут на основе мышечной усталости. Частота сеансов: 7 дней в неделю в течение 4–6 недель или до того, как будет восстановлен произвольный контроль. |
Упражнения
Было доказано, что пассивные упражнения предотвращают подвывих плеча у пациентов с последствиями инсульта на ранней стадии. Сюда относятся упражнения на сгибание и разгибание плеча, приведение и отведение, а также внутреннюю и наружную ротацию. Важно понимать, что, если упражнения выполняются неправильно, то это может привести к травме плеча и увеличить риск возникновения подвывиха.
Вопросы физической терапии с применением техник ПНФ будут разбираться на семинаре «ПНФ: вводная часть». Узнать подробнее…
Также было доказано, что полезны упражнения с переносом веса тела на пораженную конечность. Например, сидя в кровати или на кушетке пациент может выставить пораженную руку в сторону и осторожно перенести вес тела на нее. Если это не вызывает никаких дискомфортных ощущений, то можно задерживаться в таком положении на 10 секунд. Если это вызывает дискомфорт или боль, упражнение должно быть немедленно прекращено.
Хроническая стадия
Требования правильного положения и обращения должны
неукоснительно соблюдаться и на этом этапе лечения. Людям, которые перенесли
инсульт, необходимо периодически напоминать об этом.
Хотя во время реабилитации постинсультных пациентов
используются разнообразные приспособления для поддержки плечевого сустава, нет
абсолютных доказательств того, что они помогают предотвратить или уменьшить
подвывих плеча в долгосрочной перспективе. Кроме того, без надлежащего обучения
использованию бандажей или ортезов, лица перенесшие инсульт могут столкнуться с
потенциальными осложнениями, такими как боль или контрактуры.
НМЭС может уменьшить существующий подвывих даже через 6
месяцев после инсульта, однако, вероятность улучшения заметно снижается с
течением времени.
Для укрепления мышц, окружающих пораженный плечевой сустав,
можно использовать силовые тренировки. Они могут включать в себя прогрессивные
упражнения с сопротивлением. Упражнения для верхней конечности улучшают ее
функцию и, тем самым, могут увеличивать активность пациента в повседневной
жизни.
Пациенты с подвывихом плеча могут восстанавливаться с помощью специальной практики. Доказано, что специфичные для конкретной задачи режимы тренировок оказывают значительное положительное воздействие в плане улучшения функции пораженной конечности.
Источник: Physiopedia — Hemiplegic Shoulder Subluxation.
Источник
Спазм кисти
Особое внимание после перенесенного инсульта необходимо уделять предупреждению развития типичного спазма мышц парализованной руки (см. рис. 93).
Чтобы этого не допустить, с самых первых дней необходимо осуществлять правильное позиционирование.
Если удается преодолеть выраженную спастичность, и сокращение мышц, то у пациента появляются хорошие потенциальные возможности для восстановления контролируемых движений кисти и пальцев парализованной руки.
Рис. 93. Спазм кисти
Хорошей функциональной позицией для кисти является такая, в которой она отклонена назад, пальцы слегка согнуты, а большой палец отведен в сторону. Достижение поставленной задачи облегчается точным позиционированием, определенным объемом двигательной активности и характером самих активных движений, а также использованием простых приспособлений. Ниже приведено описание приспособлений, которые могут помочь поддержанию функциональной позиции кисти.
Сверток для кисти
Какой-либо мягкий материал (например, полотенце) надо свернуть в плотный цилиндр, и поместить его в ладонь руки, в которой формируется выраженная спастичность (рис. 93.1).
Рис. 93.1. Сверток для кисти
Шина для позиционирования ладони
Шина покрывает переднюю поверхность кисти и переднедистальную поверхность пальцев. Шина не покрывает область ладони, поскольку давление на эту область может усилить спастичность. Фиксированная в шине рука находится в правильной функциональной позиции: кисть отведена назад, пальцы немного согнуты и большой палец отведен в сторону (рис. 93.2).
Рис. 93.2-3. Шина для позиционирования ладони
Такая шина может быть изготовлена из листового алюминия, термопластика, ПВХ или любого пригодного материала.
Мягкий разделитель пальцев
Из куска мягкой пористой резины можно изготовить еще одно простое приспособление. Такой мягкий разделитель пальцев позволит обеспечить лучшее отведение назад всей кисти и пальцев.
Разделитель удерживает пальцы широко разведенными, уменьшает сгибательный спазм во всей руке и предупреждает развитие отека. Если пациент находит данное приспособление удобным, он может оставлять его и на ночь, чтобы пальцы и в это время оставались разведенными (рис. 93.3).
Удержание рук сцепленными в «замок» с переплетенными пальцами, дает такой же эффект в плане подавления сгибательного спазма.
Подвывихи плечевого сустава и боли в плече
Функция плечевого сустава зависит от поддержки окружающих его мышц и связок, которые обеспечивают сочленение головки плечевой кости с суставной поверхностью лопатки (рис. 94, 94.1, 94.2).
Рис. 94. Подвывихи плечевого сустава и боли в плече
Подвывихи плечевого сустава могут возникать при отсутствии полноценной стабилизирующей поддержки плеча, неправильного его положения, а также в результате свободного свисания полностью парализованной руки.
Во многих случаях частичное смещение (подвывих) плечевого сустава становится значительной проблемой для пациентов, мешая им сидеть, стоять и ходить. Это особенно выражено в тех случаях, когда поддерживающие мышцы (дельтовидная и надостная) целиком утрачивают свой тонус, и рука оказывается лишенной всякой поддержки. Однако даже в парализованной руке все-таки отмечается некоторая степень спастичности в кисти и пальцах, а также в мышцах, окружающих лопатку.
Основные причины подвывихов плечевого сустава можно суммировать следующим образом:
- мышцы, которые должны поддерживать руку, потеряли тонус и ослабли;
- собственный вес руки и сила тяжести оттягивают руку вниз;
- мышцы, окружающие лопатку, напряжены вследствие спастичности; это не дает лопатке поворачиваться наружу и вверх при подъеме руки и ограничивает функции плечевого сустава.
Нормальные движения и положение плечевого сустава (рис. 94.1).
Рис. 94.1-2. Нормальные движения и положение плечевого сустава
Боли в плече
Боли в плече, которыми часто страдают пациенты после перенесенного инсульта, не связаны с подвывихом плечевого сустава. Эти боли вызваны напряжением мышц и связок вследствие неправильного позиционирования руки и невозможности ее поднять (для примера см. рис. 10 или 12).
Обычно это сочетается со следующими нарушениями:
- неподвижностью лопатки;
- нарушением поверхности сочленения между лопаткой и плечевой костью;
- утратой мышечного тонуса и слабостью связок;
- ущемлением мышцы-вращателя и нарушением плоскости сочленения между лопаткой и плечевой костью;
- суставная впадина лопатки, в которой располагается головка плечевой кости, остается повернутой вниз при пассивном поднятии руки вверх (рис. 94.3);
- суставная капсула и надостная мышца ущемляются в области акромиального отростка (см. рис. 94.2);
- механические нарушения еще более усугубляются, если рука повернута вовнутрь и лопатка смещена назад (рис. 94.3).
Рис. 94.3. Боли в плече
С этой целью рекомендуются следующие упражнения:
- перенос веса через правильно позиционированное плечо усиливает механическую стабильность плечевого сустава;
- поднятие руки вверх с поворотом наружу в плечевом суставе;
- при выполнении перекатывающих упражнений пациент должен всегда держать руки вытянутыми вперед со сцепленными в «замок» кистями, вытянув вперед и повернув наружу плечи;
- сидя у стола и опираясь на него сцепленными руками, пациент должен максимально далеко тянуться ими через стол.
А.П. Григоренко, Ж.Ю. Чефранова
Опубликовал Константин Моканов
Источник
После инсульта зачастую есть период, когда мышцы на поврежденной стороне абсолютно расслабленные (вялые).
.
Во время этой стадии восстановления нет никакой мышечной активности. Даже основные рефлексы, которые поддерживают напряжение мышц (спастичность) на более поздних стадиях восстановления, отсутствуют. Сразу после инсульта мышцы обычно вялые, но они могут оставаться такими в течение многих лет. При вялости мышц, удерживающих плечевой сустав на месте, плечо нередко смещается. Смещение плечевого сустава у перенесших инсульт называется неполным вывихом плеча.
Плечевой сустав, именуемый шаровидным суставом, необычен. Для него в большей степени подошел бы термин «шар на плоской поверхности». В отличие от других животных с четырьмя конечностями, у людей появились передние конечности (руки) с огромной амплитудой движений в плече. Это позволяет двигать руками в широкой области и дает нам возможность делать все что угодно — от бросания предметов до скалолазания.
Но людям приходится расплачиваться за этот большой набор движений: плечевой сустав относительно слаб. Он образован одной круглой поверхностью (круглая вершина, или головка кости, которая представляет собой часть плеча) и плоской областью, являющейся частью лопатки. Мышцы, окружающие плечевой сустав, соединяют его некрепко. Если они становятся слабыми или парализованными, то под весом руки сустав разделяется. У некоторых людей, перенесших инсульт, активность мышц плеча постепенно восстанавливается, и плечевой сустав встает в правильное положение. У других пациентов после инсульта неполный вывих плеча может сохраняться в течение многих лет.
Наряду со слабым от природы плечевым суставом и повышенной слабостью сустава после инсульта у переживших инсульт есть дополнительный фактор риска: действуя из лучших побуждений, во время перемещений (то есть изменения положения с сидячего на стоячее, с лежачего на сидячее и т. д.) медработники или опекуны часто тянут человека, перенесшего инсульт, за руку с больной стороны, чтобы изменить положение его тела. Такой способ перемещения имеет смысл, потому что больная рука служит рычагом для слабой стороны тела. Но не поддавайтесь искушению передвигать перенесшего инсульт за эту руку, если это оказывает давление на плечевой сустав! Использование плеча для перемещения пережившего инсульт может причинить непоправимый ущерб плечу и вызвать боль.
Когда мышца после инсульта совершенно вялая, только одно может заставить ее сокращаться: электростимуляция. Этот метод лечения называется нервно-мышечной электростимуляцией (НМЭС). При НМЭС используются липкие электроды, которые помещаются на кожу над целевыми мышцами. Провода идут с электродов к аппарату НМЭС. Электростимуляция проходит:
- от аппарата к…
- …проводам, далее к…
- …электродам, далее к…
- …коже и далее…
- …к мышцам под кожей.
Электростимуляцию можно усиливать до точки, в которой мышца начнет сокращаться. При использовании электростимуляции для лечения неполного вывиха (смещения) плеча после инсульта она воздействует на мышцы, окружающие плечевой сустав.
При поступлении импульса в мышцу она сокращается и тянет верхнюю кость руки (плечевую кость) в правильное положение. Электростимуляция на самом деле сокращает (сжимает) мышцы почти таким же способом, каким это делал бы человек, перенесший инсульт, если бы мог. Электростимуляция со временем может укрепить мышцы, окружающие плечевой сустав. У некоторых людей, перенесших инсульт, это помогает нормальной мышечной активности надолго соединять сустав.
Как это делается?
Вам потребуется практикующий врач, чтобы определить правильное размещение электродов для электростимуляции/смещения. Следующая информация может представлять больший интерес для клинических врачей, чем для перенесших инсульт.
На протяжении некоторого времени среди специалистов не было единого мнения по поводу того, куда следует помещать электроды для НМЭС при лечении неполного вывиха. Традиционно они располагались в области дельтовидной мышцы и надостной мышцы. Однако указывалось, что размещение в области надостной мышцы проблематично, потому что она закрыта верхней частью трапециевидной мышцы. Таким образом, маловероятно, что надостная мышца может быть активизирована поверхностной стимуляцией. Лучший выбор — дельтовидная мышца, а также подостная мышца и малая круглая мышца.
Многие аппараты, имеющиеся в продаже, могут обеспечить электростимуляцию в надлежащей дозировке для лечения неполного вывиха. Рецепт врача и рекомендации терапевта помогут вам наилучшим образом разместить электроды и задать параметры стимуляции.
Еще один вариант — перкутанная (чрескожная) внутримышечная стимуляция (ПВМС). Данная форма стимуляции очень похожа на НМЭС, но электроды помещаются непосредственно в ослабленные мышцы. Это позволяет использовать менее интенсивную электростимуляцию, поскольку между аппаратом и мышцами находится меньше ткани. К преимуществам ПВМС также относится возможность более точно нацеливать стимуляцию на отдельные мышцы, которые могут помочь вылечить неполный вывих. Это лечение требует малой хирургической операции.
Следует отметить, что НМЭС отличается от той формы электростимуляции, которая часто используется в клиниках для ослабления боли, в том числе при неполном вывихе, и называется транскутанной электрической нервной стимуляцией (ТЭНС). ТЭНС не заставляет мышцы сокращаться, поэтому она неэффективна при лечении неполного вывиха.
Какие меры предосторожности следует соблюдать?
Ваш врач определит, будет ли данная терапия эффективна и безопасна для вас. Электростимуляция имеет некоторые противопоказания, поскольку электрический ток может мешать работе других электрических устройств (например, кардиостимулятора). Всегда консультируйтесь со своим врачом, прежде чем попробовать этот вид лечения. Попросите трудотерапевта или физиотерапевта порекомендовать, как и где следует использовать стимуляцию. После консультации с врачом и терапевтом электростимуляцию можно проводить дома с помощью недорогого аппарата.
Источник