Вывих основания пястной кости
Особая прочность соединений запястно-пястных суставов обусловливает сравнительную редкость смещений на этом уровне. Но прав И. Матев (1971), отмечавший,
что такие вывихи встречаются чаще, чем принято считать. На это указывают и участившиеся публикации, посвященные запястно-пястным вывихам, где число наблюдений у отдельных авторов достигает 10 и более. Собственные наблюдения 27 запястно-пястных вывихов позволяют считать, что на каждые 14 вывихов костей запястья приходится один вывих пястных костей.
Наиболее часты тыльные смещения, ладонные встречаются в 6—7 раз реже. В большей степени локтевые, тыльно-локтевые и ладонно-локтевые смещения присущи
- и IV пястным костям; лучевые смещения, вероятно, бывают намного реже.
И наружный, и внутренний механизмы вывихов пястных костей еще до конца не выяснены, а попытки экспериментального воспроизведения вывихов безуспешны, если предварительно не рассечены ладонные и тыльные запястно-пястные связки [Shorbe Н., 1938; Waugh R., Yancey А., 1948, и др.]. Принято считать, что эти смещения являются результатом прямой травмы и что наиболее частые и типичные вывихи к тылу возникают при приложении силы со стороны ладони. Но не менее половины всех тыльных смещений происходит вследствие насилий, приложенных к тылу кисти. Немало бывает и вывихов после падений с упором на разогнутую, согнутую кисть или сжатую в кулак.
Смещения пястных костей встречаются в разных сочетаниях. A. Giilgonen и Е. Vlasich (1970) наблюдали относительно чаще вывихи V пястной кости, краевое положение которой делает ее уязвимей других костей, хотя и в меньшей степени, чем I пястную, R. Waugh и A. Yancey, основываясь на 83 наблюдениях из мировой литературы, нашли, что наиболее частым из изолированных вывихов были смещения IV пястной кости, а наиболее редкими сочетанные смещения III—IV—V пястных костей. И все же смещения трех — четырех «локтевых» и даже всех пяти пястных костей вместе бывают не так уж редко.
Изолированные смещения V пястной кости и большинство «двухпястных» обычно не сопровождаются повреждением мягких тканей, а множественным вывихам — трех и более пястных костей — нередко сопутствуют ранения; и это в известной степени свидетельствует о роли значительных насилий в возникновении вывихов.
Поскольку II—V пястные кости связаны прочно не только между собой, но и с дистальным рядом запястья,
то иногда их смещения могут комбинироваться. Такие сочетания встречаются в 20—25 % случаев. Практически никогда не находят смещения пястных костей со всеми костями дистального ряда запястья. Вывихи V пястной кости чаще бывают в полном смысле слова изолированными, но при вывихе IV—V пястных костей смещения вместе с ними крючковидной кости относительно нередки. Также отмечают смещения трапециевидной или головчатой кости со II—III пястными костями. Возможны и дивергирующие вывихи с одновременными смещениями части пястных костей к тылу и в ладонную сторону или в противоположных боковых направлениях. Указанное выше убеждает в значении как прямого, так и непрямого насилия при вывихах пястных костей.
Несмотря на яркие клинические проявления — с четкими или сглаженными ступенеобразными деформациями на тыле при тыльных вывихах или, наоборот, с запа- дениями на тыле при ладонных вывихах, с оседанием части головок пястных костей, с укорочением кисти, с изменениями дистальной поперечной пястной дуги, с возможными девиациями пальцев — установление истинного характера повреждений в 50—60 % случаев запаздывает.
Хотя свежие вывихи пястных костей, в частности оДно- и двухкостные, обычно устраняют закрыто без большого труда (посредством тяги с противотягой и отдавливания оснований смещенных костей), но не так уж и редко из-за подвертывания разорванных связок, захлестывания сухожилиями вправления или не удаются либо бывают неполными; тогда необходимы открытые вмешательства.
При множественных вывихах пястных костей со значительными смещениями и тем более при сложных дивер- гирующих вывихах возможность закрытого вправления с самого начала сомнительна, а наличие сопутствующих переломов пястных костей заставляет сразу же прибегать к открытым вправлениям (рис. 72).
Ладонные вывихи чаще, чем тыльные, не удается вправить закрыто. И даже среди сравнительно легко устранимых вывихов V пястной кости ее ладонно-лучевые смещения приходится, как правило, устранять оперативным путем, так как вправлению препятствует крючок крючковидной кости. Вообще вывихи V пястной кости являются весьма неустойчивыми и, чтобы удержать кость на месте, необходима иммобилизация со сгибанием
Рис. 72. Свежий дивергирующий вывих пястных костей у больного 23 лет после придавливания тыла кисти тяжестью (рентгенограммы), а — основания III и IV пястных костей смещены в тыльно-локтевую сторону, сломанный проксимальный фрагмент II пястной кости вместе с трапециевидной костью смещен в ладонную сторону; б — после открытого вправления со стабилизацией запястно-пястных суставов спицами, проведенными интраос- сально и трансартикулярно.
Рис. 73. Застарелый вывих «локтевых» пястных костей давностью 7 мес у больной 21 года после падения с высоты и множественных повреждений (рентгенограммы).
а —тыльный вывих II—III—IV—V пястных костей со сдвигом в лучевую сторону, деформация суставной площадки лучевой кости и лучелоктевого сустава, несросшийся перелом шиловидного отростка локтевой кости; б — после открытого вправления с артродезом запястно-пястных суставов; в — через 8 мес после операции.
Рис. 73. Продолжение.
проксимальной фаланги до 90° и легким разгибанием кисти с ее супинацией для снятия напряжения межкостных мышц и локтевого разгибателя кисти [Berg Е., Murphy D., 1986]. Но и другие виды вывихов могут быть нестабильными, что обнаруживается сразу после вправления или позже; к тому же иммобилизация в течение 6 нед с фиксированными пальцами приводит к их тугоподвиж- ности. В связи с этим, помимо ретроградной стабилизации спицами запястно-пястных суставов при неустойчивых вывихах, а также невправимых после открытых вправлений, целесообразно и при вправленных устойчивых вывихах производить аналогичную чрескожную стабилизацию спицами. Это позволяет начать раннюю мобилизацию пястно-фаланговых суставов, в которых чаще всего развивается тугоподвижность, а также сократить период иммобилизации в гипсовой повязке [SgrabyG., Sabetta Т., 1968; Hazlett J., 1968; Sedel L„ 1975].
Ранее высказывались суждения [Shorbe Н., 1938;
Waugh R., Yancey A., 1948], что невправленные вывихи пястных костей не приводят к сколь-нибудь серьезным расстройствам, а открытые вправления застарелых вывихов в лучшем случае изменяют внешний вид кисти, не улучшая ее функцию. Однако это ошибочно.
При неустраненных вывихах пястных костей, в особенности множественных, остается не только деформация
с чувствительным к нагрузкам костным выступом, но и поддерживается значительное нарушение функции кисти с нестабильностью кистевого сустава. Это обусловлено укорочением кисти, мышечным дисбалансом, утратой мобильности дистальной поперечной пястной дуги (на уровне головок пястных костей), а также иногда нарушением целостности проксимальной поперечной запястной дуги, что в свою очередь сопровождается «неуклюжестью» кисти, слабостью и нестабильностью схватов, ограничением сгибания пальцев, их девиацией.
Конечно, оперативное лечение не устраняет всех последствий длительно существовавшего смещения оснований пястных костей, но несомненно приносит значительное улучшение. При давности вывихов свыше 4—5 мес бывает невозможным ограничиться только открытым вправлением и приходится производить артродез путем снятия неполноценного суставного хряща с концов основания пястных костей и костей запястья (рис. 73). При вывихах большой давности и с большим смещением пястных костей по длине артродез удается лишь при укорочении этих костей. Разумеется, всегда необходима ретроградная внутри- и чрескостная фиксация спицами запястно-пястных соединений.
Источник
Среди вывихов пястных костей преобладают вывихи I пястной кости и редко вывихи II—V пястных костей.
Вывих I пястной кости
При таком вывихе происходит смещение кости в лучевую сторону и проксимально
проксимальный |
---|
[напр. конец, фаланга] — (proximalis) — точка на конечности (край кости или мышцы) или целая структура (фаланга, мышца), менее удалённая от туловища. |
нажмите для подробностей.. |
.
Признаки вывиха I пястной кости
Клиническая картина напоминает таковую при переломе Беннета, характерно наличие симптома «пружинящей фиксации». Диагноз уточняют рентгенологически.
Лечение вывиха I пястной кости
Вправление свежего вывиха производят под проводниковой или местной анестезией. Для тяги за I палец используют специальную фиксирующую гильзу или петлю из бинта. Вытяжение производят медленно по оси I пальца в положении отведения с одновременным давлением на основание I пястной кости в направлении, обратном смещению. Гипсовую повязку накладывают с захватом кистевого сустава от локтя до головок II—V пястных костей в положении отведения и противопоставления I пальца, который фиксируют с захватом дистальной
дистальный |
---|
[напр. конец, фаланга] (distalis) — конец мышцы или кости конечности или целая структура (фаланга, мышца) наиболее удалённая от туловища. |
нажмите для подробностей.. |
фаланги на 4 нед. Срок нетрудоспособности 5—6 нед.
При застарелых вывихах или подвывихах I пястной кости закрытая ручная репозиция
репозиция |
---|
(позднелат. repositio, от лат. repono, repositum возвращать на место, вправлять) — хирургический прием восстановления правильного положения смещенных отломков кости при переломах…. |
нажмите для подробностей.. |
неэффективна. В этих случаях возникает необходимость оперативного лечения, направленного на устранение деформации в области запястно-пястного сустава, вправление вывиха и стабилизацию сустава.
Сущность операции заключается в открытом вправлении вывиха и пластике связочного аппарата запястно-пястного сустава. Для этого в I пястной кости на 1 см дистальнее суставной поверхности и в трапециевидной кости формируют каналы диаметром 3,0—3,2 мм, через которые проводят сухожильный трансплантат из длинной ладонной мышцы и сшивают концы вместе бок в бок в натяжении, обеспечивающем сохранение пассивных движений. Пластику можно выполнить и за счет короткого разгибателя I пальца, который отсекают от места прикрепления на I пястной кости и проводят через сформированные каналы. Конец сухожилия при натяжении сшивают с центральным отрезком короткого разгибателя I пальца.
Иммобилизация проводится 4 нед.
t=216> | |||
Рис. 1 — Артродез
запястно-пястного сустава I пальца (схема) |
При застарелых вывихах и значительном смещении I пястной кости в проксимальном направлении сначала накладывают дистракционный аппарат. После устранения смещения по длине производят открытое вправление вывиха и артродез запястно-пястного сустава I пальца в положении отведения и противопоставления (рис. ). С суставной поверхности I пястной и трапециевидной костей полностью удаляют хрящ и субхондральную кость. Остеосинтез осуществляют спицами Киршнера
спица Киршнера |
---|
(М. Kirschner) — тонкий металлический стержень, проводимый через кость для скелетного вытяжения или фиксации. |
нажмите для подробностей.. |
.
Гипсовую лонгету накладывают на 4—5 нед.
Вывихи II—V пястных костей
Такие вывихи встречаются редко. Преобладают тыльные вывихи. Для этих повреждений характерно наличие деформации на тыле кисти в области соответствующих запястно-пястных суставов. Диагноз уточняют по рентгенограммам в 2 проекциях. При свежих вывихах производят закрытое вправление, а при застарелых — открытое и фиксацию спицами Киршнера. Иммобилизация гипсовой лонгетой на 4 нед.
Источник
Вывихи большого пальца в пястно-фаланговом сочленении
Головка I пястной кости имеет боковые выступы и сходство с блоком. В суставной капсуле пястно-фалангового сочленения большого пальца с ладонной стороны заключены две сесамовидные косточки: медиальная и латеральная.
В углублении между ними проходит сухожилие длинного сгибателя I пальца, окруженное синовиальным влагалищем. Вывихи I пальца, по данным большинства авторов, занимают второе место среди вывихов кисти. Среди них различаются вывихи: вперед — к ладони, назад — к тылу и в сторону. Вывихи к ладони и в сторону встречаются редко; чаще наблюдаются вывихи к тылу.
Фарабеф (1876), тщательно изучив эти повреждения, указывал, что для диагностики и вправления вывиха I пальца основное значение имеет расположение сесамовидных костей. Он рекомендовал различать: неполные, полные и сложные вывихи (рис. 96, 97, 98).
При неполном простом вывихе сесамовидные кости смещаются до уровня дистального конца пястной кости. При полном простом вывихе они оказываются уже на тыльной поверхности головки пястной кости, впереди вывихнувшейся проксимальной фаланги пальца. При сложном вывихе сесамовидные кости останавливаются на тыльной поверхности головки пястной кости, но уже позади проксимальной фаланги пальца, а головка I пястной кости ущемляется между сухожилием длинного сгибателя большого пальца и коллатеральной связкой.
По нашим данным, простые неполные вывихи наблюдались в 29%, простые полные — в 33,4%, сложные — в 18,6%, и в 19% историй болезней эти данные отсутствуют.
Вывихи распознаются на основании анамнеза, характерной деформации и положения пальца, боли и пружинящей неподвижности в пястно-фаланговом сочленении. Рентгенологическое обследование подтверждает и уточняет диагноз.
Вправление подвывиха производится после обезболивания следующим приемом. Обхватив двумя пальцами проксимальную фалангу, хирург приподнимает и отталкивает ее основание к ладони, затем сгибает палец в обоих суставах.
При полном вывихе всегда происходит повреждение связок, а иногда и ладонной пластинки сустава. Положение пальца особенно характерно.
Вправление производится под местным обезболиванием 2% раствором новокаина в сустав и периартикулярные ткани, или регионарной анестезией, или же под наркозом. При вправлении обязательно соблюдение последовательности приемов, предложенных Фарабефом: 1) привести большой палец к ладони; 2) захватив фалангу пальцами, фиксировать пястную кость, усилить переразгибание пальца и поднять фалангу;
Рис. 96. Неполный вывих большого пальца в пястио-фаланговом сочленении.
а — схема положения сочленяющихся поверхностей и сесамовидных костей; б — деформация пальца.
Рис. 97. Полный вывих большого пальца в пястнофаланговом суставе.
a — схема положения сочленяющихся поверхностей и сесамовидных костей; б — деформация пальца.
Рис. 98. Полный сложный вывих большого пальца в пястнофаланговом суставе.
а — схема положения сочленяющихся поверхностей и сесамовидных костей; б — ущемление головки пястной кости; в — деформация пальца.
3) зацепив сесамовидные кости, проталкивать их вперед; 4) получив ощущение «свободы», иногда — щелкающий звук, согнуть палец. После вправления необходима контрольная рентгенография; накладывается фиксирующая повязка в функциональном положении на 2—3 нед. Движения начинаются, как только стихнет боль, и постепенно усложняются до полного восстановления функции. Одновременно применяются физические факторы, способствующие рассасыванию кровоизлияния.
Сложному вывиху большого пальца в пястно-фаланговом суставе предшествует простой полный вывих. Только при продолжающемся насилии с поворотом пальца по оси происходит дальнейший разрыв капсулы, связок, и сесамовидные кости уходят за вывихнутую фалангу — простой вывих превращается в сложный.
В этом положении палец закрепляется тонусом мышц — короткого сгибателя большого пальца и приводящей большой палец мышцы. Распознавание сложного вывиха большого пальца в пястнофаланговом суставе более трудно, чем простого полного вывиха. Нужно помнить о следующих признаках: 1) головка пястной кости лежит поверхностно и легко прощупывается с ладони; 2) большой палец выпрямлен, расположен почти параллельно пястной кости; 3) проксимальная фаланга сдвинута к указательному пальцу и фиксирована; 4) большой палец укорочен (см. рис. 98). При рентгенологическом исследовании головка пястной кости наслаивается на тень эпифиза проксимальной фаланги.
Вправление сложного вывиха большого пальца производится под регионарным обезболиванием; в более поздние сроки, при развившемся отеке — под наркозом. Принцип вправления сложного вывиха тот же. Особенно важен первый акт — приподнимание проксимальной фаланги от головки пястной кости на 6—7 мм с одновременным разгибанием и продвижением пальца в проксимальном направлении. Когда этот прием удался, вправление завершается медленным, скребущим продвижением почти перпендикулярно стоящей фаланги по головке пястной кости и последующим постепенным сгибанием пальца. Сложные вывихи сопровождаются значительным повреждением сумочно-связочного аппарата, сухожильно-мышечных и сосудисто-нервных приборов большого пальца, поэтому после вправления и контрольной рентгенограммы накладывается иммобилизация на 2—3 нед. В течение первой недели занятия лечебной гимнастикой производятся в повязке, в дальнейшем в движения постепенно включается и большой палец. Назначаются болеутоляющие и способствующие рассасыванию кровоизлияния физические факторы.
Рассматривая наш материал о вывихах большого пальца в пястно-фаланговом суставе, отметим, что правильный диагноз был поставлен у 77% пострадавших, ошибочный — в 23%. Ошибки диагностики чаще наблюдаются при сложных вывихах; они зависят, вероятно, от недостаточного знакомства врачей с этой разновидностью вывихов. Во многих учебниках и руководствах описываются только подвывихи и вывихи с характерной деформацией пальца. Вывихи вправлялись без обезболивания в 10% случаев; под местным обезболиванием — в 68,5%, под наркозом — в 4,1%.
Сведения об обезболивании отсутствуют в 17,4%. Средняя продолжительность лечения — 13,8 дня. Оперативное вправление этих вывихов произведено в 2,3% при неудавшемся сопоставлении. Операция производится спустя 7—12 дней — через тыльный или ладонно-лучевой доступ. Обрывки суставной капсулы удаляются, сочленяющиеся поверхности сопоставляются с помощью однозубых костных крючков. Ущемленные сесамовидные кости и сухожилие длинного сгибателя большого пальца приводятся в правильное положение. После восстановления связочного аппарата рана зашивается. Фиксирующая повязка удаляется к концу 4-й недели. В дальнейшем проводится комплексное лечение.
Кроме вывиха к тылу, наблюдаются вывихи к ладони и в сторону, но они встречаются реже, и вправление их нетрудно. Описаны в литературе и привычные вывихи большого пальца. Мы наблюдали несколько больных и двух оперировали. У одного из них вывих большого пальца в пястно-фаланговом суставе повторялся пять раз — имелись уже явления артроза. При операции восстановления сумочно-связочного аппарата пришлось удалить деформированную, сесамовидную кость. У второго больного вывих повторялся три раза, и восстановление суставного аппарата трудностей не представляло. У обоих больных после операции рецидива вывиха не было, и функциональный исход хороший.
Неблагоприятные последствия вывиха встречаются в среднем у 5% пострадавших: стойкая тугоподвижность сочленений большого пальца, фиброзный анкилоз, деформирующий артроз, подвывих, привычный вывих и неустойчивость сустава.
Вывихи смежных II—III—IV и V пальцев в пястно-фаланговых суставах. Суставная капсула пястно-фаланговых сочленений довольно свободна; устойчивость суставов обеспечивается коллатеральными связками с медиальной и латеральной сторон сочленения. Вывихи в пястно-фаланговых сочленениях этих пальцев наблюдаются в пять раз реже, чем вывихи большого пальца. Они происходят к тылу, к ладони и в сторону. Как по литературным данным, так и по нашим, вывихи II и V пальцев наблюдаются чаще.
Распознаются они на основании характера травмы в анамнезе (падение или удар по разогнутому пальцу), боли, характерной деформации со смещением оси, укорочения пальца, пружинистой неподвижности, ограничения функции и данных рентгенографии (рис. 99). Вывихи пальцев в ладонную сторону редки. При этом иногда прорывается суставная капсула, которая, как петлей, охватывая шейку пястной кости, препятствует вправлению. Вправление вывихов пястно-фаланговых суставов смежных пальцев производится тем же приемом: тяга, противотяга и надавливание на выступающие сместившиеся кости.
Рис. 99. Закрытый вывих мизинца к ладони в пястнофаланговом суставе.
а — деформация кисти — непроизвольное сгибание и выстояние мизинца к ладони, припухлость возвышения мизинца; б — схема с рентгенограммы — смещение проксимальной фаланги V пальца к ладони.
Вправление в большинстве случаев удается при местном обезболивании;труднее удержать фалангу в правильном положении, особенно после вывиха к ладони и в сторону. Когда удержание сопоставленных сочленяющихся поверхностей не достигается повязкой, вводится спица, или сумочно-связочный аппарат восстанавливается оперативно. Трудно вправляются иногда вывихи V пястно-фалангового сустава, осложненные смещением разгибательного аппарата пальца и ущемлением сухожилия отводящей мизинец мышцы. Дальнейшее лечение — по изложенным ранее принципам с постепенным восстановлением функции пальца.
Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти
Источник