Вывих головки локтевой кости запястья
Прежде всего подчеркнем, что повсеместно используемый ради удобства описательный термин «вывих головки локтевой кости» (от которого нет нужды отказываться) не является правильным: на самом деле обычно происходит смещение лучевой кости вместе с кистью в отношении зафиксированной (в локтевом и проксимальном лучелоктевом суставах) локтевой кости. Вместе с тем надо отметить, что иногда одновременно с вывихами в дистальном лучелоктевом суставе или без них возникают ограниченные ротации локтевой кости, подтверждаемые определенными клиническими проявлениями и необычным положением локтевой кости и ее шиловидного отростка. Крайняя степень ротационного смещения в дистальном лучелоктевом суставе описана недавно Н. Graham и соавт. (1985).
Смещения головки локтевой кости нередко сопутствуют повреждениям в области кистевого сустава. Чаще всего это наблюдается при переломах лучевой кости в типичном месте и их последствиях, реже при вывихах
костей запястья. Дистальное, дистально-тыльное смещение головки локтевой кости отмечают нередко при переломах головки лучевой кости или после ее резекции.
Намного реже бывают изолированные вывихи головки локтевой кости, встречающиеся в 2 раза реже вывихов пястных костей. Собственные наблюдения включают 15 подобных повреждений.
Для возникновения изолированного смещения головки локтевой кости должны действовать особые механизмы, приводящие к повреждению таких образований, как ладонная и тыльная лучелоктевые связки, локтевая коллатеральная связка запястья, локтезапястные связки и суставной диск; одновременно утрачивается удерживающая роль такого мощного стабилизатора, как локтевой разгибатель кисти [Spinner М., Kaplan Е., 1970]. Это происходит при действии торсионных сил и форсированных предельных ротаций предплечья в отсутствие значительных продольных нагрузок [Томп А. И., 1953; Rose- InnesA., 1960; Blum W., 1962, и др.].
Поскольку и переломы лучевой кости, и вывихи костей запястья обычно возникают при разгибании кисти и пронации предплечья, то это служит дополнительным подтверждением существующего представления, что изолированные ладонные смещения головки локтевой кости наступают при насильственной супинации, а тыльные — при насильственной пронации предплечья. Нередко полагают, что тыльные вывихи головки локтевой кости бывают чаще ладонных, но это основано на недоразумении, поскольку к тыльным вывихам причисляют и подвывихи. Если это учесть, то ладонные вывихи встречаются в 2— 3 раза чаще тыльных.
В отличие от изолированных вывихов сопутствующие смещения дистального конца локтевой кости обычно происходят в тыльную сторону. При переломах лучевой кости в типичном месте головка локтевой кости смещается не только к тылу (и изредка в ладонную сторону), но и дистально — в результате укорочения лучевой кости. При вывихах костей запястья сопутствующие подвывихи головки локтевой кости бывают нечасто и почти исключительно к тылу.
Если распознавание свежих подвывихов головки может быть затруднительным из-за наличия других повреждений, то симптомы изолированных вывихов весьма наглядны. При ладонном вывихе заметно сужен лучелоктевой размер кистевого сустава (с расширением тыльно
ладонного), имеется западение на тыле (где обычно видна и прощупывается головка), предплечье установлено в положении супинации, ротационные движения резко ограничены и болезненны. При тыльных вывихах головка заметно выступает к тылу, пружинит, нет сужения лучелоктевого размера, предплечье несколько пронировано, ротационные движения ограничены и болезненны. И тем не менее половину этих повреждений распознают с большим опозданием.
Закрытые вправления изолированных вывихов головки локтевой кости возможно осуществить при давности не свыше 10—Л4 дней. Но даже и в первые дни с момента травмы иногда это выполнить нелегко, в частности при ладонных вывихах. Начинают с растяжения кистевого сустава и умеренного лучевого отклонения кисти. Перед непосредственным вправлением бывает полезным «раскачивать» предплечье с перемежающейся дву- или трехкратной его ротацией. Затем хирург прижимает большие пальцы к головке (прощупываемой с ладонной стороны), удерживает ее и деликатно «отдавливает» в тыльно-локтевом направлении в момент форсированной пронации предплечья. Щелчок с исправлением деформации свидетельствует’ об успешности вправления. Тыльные вывихи (подвывихи) устраняются несколько легче посредством завершающей супинации предплечья, но и труднее удерживаются на месте. Пожалуй, самое ответственное — сохранить достигнутую репозицию и предотвратить возможный рецидив. Поэтому в позиции вправления —- супинации — после тыльных смещений и в среднем положении между пронацией и супинацией после ладонных вывихов накладывают гипсовую повязку с включением локтевого сустава на б нед. Намного надежнее временно стабилизировать дистальный лучелоктевой сустав чрескожным внесуставным проведением спиц (рис. 74).
Подвывихи головки локтевой кости, сопутствующие переломам лучевой кости или вывихам костей запястья, нередко устраняются в процессе вправления основных смещений.
При неубывающих функциональных нарушениях способ лечения выбирают в зависимости от давности и характера дезорганизации лучелоктевого сустава.
Свежие вывихи, которые, несмотря на обоснованные приемы, не удалось вправить, подлежат открытому устранению. Если этому препятствует оторванный суставной диск (что бывает нередко), то его приходится удалять.
Рис. 74. Свежий ладонный вывих головки локтевой кости трехдневной давности у больного 55 лет в результате форсированной супинации предплечья при фиксированной кисти (рентгенограммы), а — в боковой проекции выраженное выстояние локтевой кости и ее головки в ладонную сторону; в прямой проекции с тыльной укладкой — головка локтевой кости перекрывает край лучевой, шиловидный отросток локтевой кости сдвинут в лучевом направлении, а трехгранная кость выстоит за край локтевой; б — после закрытого вправления с чрескожной внесуставной стабилизацией лучелоктевого сустава двумя спицами.
Вероятно, есть смысл открыто вправлять застарелые вывихи давностью не свыше 1,5—2 мес. Позже само вправление становится трудным и травматичным, да и шансы на благоприятный функциональный исход уменьшаются.
Если речь идет о невправленных, застарелых подвывихах в лучелоктевом суставе, то нередко с течением времени после нескольких курсов консервативного лечения функция улучшается. И лишь стойкий болевой синдром, явления нестабильности в лучелоктевом суставе или резкое ограничение ротации служат показанием для вмешательств. Причиной продолжающихся болей при невправленных (да и вправленных) подвывихах головки может быть разорванный или дегенерированный суставной диск, тогда операция ограничивается его удалением.
При последствиях повреждений лучелоктевого сустава, в том числе и после переломов лучевой кости в типичном месте, могут остаться симптомы растяжения, разболтанности в суставе, включая и формирование рецидивирующих подвывихов головки локтевой кости. В таких случаях на первый план выступают не ограничения ротации, а нестабильность и неустойчивость в лучелоктевом суставе с болезненными защелкиваниями при пронации руки и выступающей головкой локтевой кости на тыле, слабостью схвата. Если при консервативном лечении в течение 4—5 мес эти явления не убывают, то показано оперативное лечение, направленное на восстановление стабильности лучелоктевого сустава.
К предложенным за последние 50 лет многочисленным реконструктивным операциям с созданием новых связок из сухожилий, фасций и полимерных материалов в настоящее время прибегают редко и неохотно. В подавляющей части они себя не оправдали из-за ненадежности и непредсказуемости исходов: или наступает выраженное ограничение ротации либо, наоборот, постепенно утрачивается удерживающая роль этих связок. Об эффективности недавно разработанных тенодезирующих операций с перемещением сухожилия локтевого сгибателя кисти [Hui F., Linscheid R., 1982; Tsai Т., Stilwell J., 1984] судить еще преждевременно.
Более практична и проста операция с укреплением тыльной лучелоктевой связки [Lippman R., 1937; Маг- thaler Р., 1959]. В модифицированном виде ее проводят так. Через тыльный доступ с рассечением капсулы и растянутой, ослабленной тыльной лучелоктевой связки обна
жают сустав и после ревизии удаляют грануляции и рубцы. Одновременно удаляют суставной диск, если он разорван и изменен. В положении пронации кисти головку локтевой кости прижимают и вставляют точно в сигмовидную впадину лучевой кости и стабилизируют сустав в этом положении двумя спицами Киршнера, проведенными чрескожно и внесуставно. Затем связку и капсулу прочно сшивают в виде дупликатуры. Одновременно укрепляют в канале сухожилие локтевого сгибателя кисти, если есть показания. Иммобилизацию — внутреннюю и наружную — проводят в течение 6 нед.
При стойких (фиксированных) застарелых вывихах и подвыв-ихах головки локтевой кости с выраженным ограничением или отсутствием ротации кисти вмешательства на мягких тканях бесполезны. В таких случаях уместна резекция дистального конца локтевой кости, сразу освобождающая лучелоктевой сустав от скованности. Используют тыльно-локтевой доступ между сухожилиями локтевых разгибателя и сгибателя кисти, избегая повреждения тыльной ветви локтевого нерва, огибающего головку локтевой кости. Длина резецируемого конца не должна превышать 2—2,5 см (с поправкой на минус- или плюс- варианты локтевой кости) со скошенностью от локтевого к лучевому краю и тщательным заглаживанием конца опила. Заметных различий в исходах экстрапериосталь- ных и субпериостальных резекций как будто нет, но при последних лучше идет подрастание регенерата с укреплением боковой связки. При резекции находящейся в ладонном смещении головки необходимо бережно выделять ее из спаяний, чтобы не травмировать находящийся рядом локтевой нерв. Для стабилизации свободного конца локтевой кости производят тенодез частью сухожилия локтевого разгибателя кисти. Для этого дистальный конец локтевой половины расщепленного вдоль сухожилия отсекают на 2—2,5 см проксимальнее линии опила кости, проводят через дрелевое отверстие вблизи опила, выводят через костномозговой канал в дистальном направлении и ушивают в виде петли при легком натяжении.
Однако резекция дистального конца локтевой кости (операция Дэррэка), считавшаяся почти универсальной при различных поражениях лучелоктевого сустава, помимо очевидных достоинств (простота и «стандартность» вмешательства, гарантированное устранение болей, удовлетворительное восстановление ротационных движений,
гладкое послеоперационное течение), имеет и ряд недостатков, обусловленных утратой поддержки локтевой половины кистевого сустава (нестабильность с возможным локтевым перемещением кисти, слабость схвата).
Поэтому, когда при выраженных посттравматических или иных изменениях в лучелоктевом суставе важно сохранить стабильность кистевого сустава, его опорность и силу, то более полезны восстановительные операции на костной основе в виде интенционных резекций локтевой кости (с лучелоктевым артродезом или без) и гемирезекций лучевой половины головки локтевой кости (операции Боверса и Уотсона). Однако последние несколько сложны и «прихотливы». Укорочения локтевой кости посредством резекции с низведением головки [Milch Н., 1941; Darrow J. et al., 1985] можно применять только тогда, когда отсутствуют заметные изменения боковых суставных поверхностей лучевой и локтевой костей.
Источник
содержание ..
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59 60
..
ГЛАВА XIV
Вывихи дистального конца локтевой кости
Под этим наиболее часто употребляемым названием подразумевается смещение
дистального конца локтевой кости в тыльную или ладонную сторону в
результате разрыва связок нижнего лучелоктевого сустава и боковой
внутренней связки, соединяющих дистальный конец локтевой кости с лучевой
костью и запястьем. Чаще наблюдается смещение головки локтевой кости в
ладонную сторону. Вывихи дистального конца этой кости нередко сочетаются
с переломами лучевой кости.
Симптомы и распознавание.
Характерным симптомом является выстояние головки локтевой кости на
тыльной или ладонной поверхности дистальной части предплечья. Резких
болей в большинстве случаев не бывает. При надавливании на выступ
ощущается пружинящее сопротивление.
Лечение.
Обезболивают область повреждения 10-15 мл 1% раствора новокаина. Затем
два помощника растягивают предплечье, согнутое в локтевом суставе под
прямым углом, за плечо и за IV- V пальцы. Растяжение лучезапястного
сустава можно производить также на специальном аппарате или столе.
Хирург кладет одну руку на выступающий дистальный конец локтевой кости
больного, а другую – на противоположную поверхность области
лучезапястного сустава и дистальный конец лучевой кости. Производя
давление обеими руками в противоположных направлениях, хирург обычно
легко вправляет головку локтевой кости. Удержать вправленный вывих
значительно труднее. Гипсовую повязку накладывают при тыльных смещениях
на тыльную поверхность предплечья, при ладонных — на ладонную. Повязку
снимают через 4-6 нед. Со 2-го дня начинают движения в пальцах, локтевом
и плечевом суставах, а после снятия повязки – и в лучезапястном суставе.
Трудоспособность восстанавливается через 5- 7 нед.
Если вывих головки локтевой кости не вправлен, кисть несколько
отклоняется в локтевую сторону, однако в большинстве случаев функция
мало нарушается. При более значительных нарушениях движений применяют
оперативное лечение.
Показанием к оперативному вправлению застарелого вывиха дистального
конца локтевой кости может служить также косметический дефект, особенно
у молодых женщин.
Вывихи кисти и костей запястья
Вывихи кисти и костей запястья благодаря крепкому связочному аппарату
происходят сравнительно не часто. Чаще всего наблюдаются перилунарные
вывихи кисти, вывихи полулунной кости и затем
чрезладьевидно-перилунарные вывихи. Вывихи других костей, включая
ладьевидную и гороховидную, встречаются гораздо реже (рис. 82-84).
Рис. 82. Кистевой сустав в прямой проекции. Возможные границы
перилунарных смещений кисти на уровне запястного сустава (обозначены
пунктиром). Линия вывиха практически нигде не проходит по запястному
суставу (А. И. Ашкенази, 1960).
а — перилунарный вывих кисти; б — чрезладьевидно-перилунарный вывих; в —
периладьевидно-лунарный вывих; г — перитрехгранно-лунарный вывих; д —
чрезладьевидно-чрестрехгранно-перилунарный вывих; е —
чрестрехгранно-перилунарный вывих.
Вывихи кисти
Вывихи кисти в лучезапястном суставе, т. е. смещение всей кисти по
отношению к предплечью, наблюдаются крайне редко. Обычно они
сопровождаются переломом или отрывом шиловидных отростков и края лучевой
кости. Кисть, как правило, смещается к тылу и редко в ладонную сторону.
Мы наблюдали 4 больных молодого возраста и 1 больного 64 лет с вывихами
кисти. У одного из них имелся отрыв костной пластинки от верхушки
шиловидного отростка, у другого — отлом шиловидного отростка, лучевой
кости. Е. В. Усольцева (1961) наблюдала 3 таких больных; другие авторы
также описывают единичные случаи вывиха кисти.
Симптомы и распознавание.
Клиническая картина сходна с переломом предплечья в типичном месте.
Правильный диагноз можно поставить только на основании рентгеновских
снимков.
Лечение.
Вправление вывиха не представляет трудностей. Мы легко произвели
вправление под местным обезболиванием у 3 больных, у одного — под
наркозом. Вправление у 3 больных мы проводили на аппарате Соколовского и
у одного – ручным способом. Техника вправления такая же, как при
типичном переломе предплечья.
Гипсовую повязку накладывают от локтя до основания пястных костей. При
смещении кисти в тыльную сторону ее фиксируют в положении сгибания под
углом 140°. Через 2 нед кисть осторожно выводят из положения ладонного
сгибания до нейтрального положения и вновь накладывают гипсовую повязку
еще на 2 нед. В тяжелых случаях проводится оперативное лечение (рис.
85).
а — норма; б — чрезладьевидно-перилунарный вывих кисти; в —
переломовывих де Кервена.
Ладьевидная кость и ее фрагменты обозначены пунктиром.
У 1 больного вывих сопровождался оскольчатым переломом нижнего
метаэпифиза лучевой кости. Под наркозом было произведено открытое
вправление из разрезов на ладонной и тыльной поверхностях. После
вправления был выполнен трансартикулярный остеосинтез двумя спицами.
Через 3 нед спицы были удалены.
Вывихи полулунной кости
Этот вывих часто не диагностируют и лечат как растяжение связок
запястья. Вывихи полулунной кости сопровождаются смещением к тылу и
вверх головчатой кости вместе со всем блоком запястья. По механизму
вывихи полулунной кости являются вторичными смещениями, возникающими при
определенных условиях в результате эволюции первоначального
перилунарного вывиха.
Симптомы и распознавание.
Отмечаются разлитая припухлость и ограничение движений в лучезапястном
суставе. Соответственно положению полулунной кости на ладонной
поверхности определяется ограниченный выступ, а на тыльной – западение.
Ощупывание этой области болезненно. Иногда самостоятельные боли носят
очень резкий характер вследствие того, что вывихнутая полулунная кость
лежит под сухожилиями сгибателей пальцев и может давить на срединный
нерв. Пальцы обычно находятся в положении легкого сгибания. Так как
вывихнутая полулунная кость приподнимает сухожилия сгибателей пальцев,
они находятся в натянутом состоянии и пальцы после пассивного
расправления вновь сгибаются. Решающее значение для диагноза имеет
рентгеновский снимок в боковой проекции.
Рис. 85. Вывих кисти в тыльную сторону и оскольчатый перелом нижнего
метаэпифиза лучевой кости (а, б). Открытый остеосинтез двумя спицами
(в).
Лечение.
Вправлять вывих полулунной кости лучше под наркозом. Основным моментом,
обеспечивающим хороший результат вправления, является достаточное
растяжение кистевого сустава. Вправление лучше всего производить на
аппарате Соколовского или другом аппарате с механическим растягивающим
приспособлением. Производят сильное растяжение. Оба больших; пальца
кладут на выпячивание, образовавшееся на ладонной поверхности вследствие
смещения полулунной кости. Оказывают легкое давление на полулунную кость
в тыльную сторону. Затем делают контрольную рентгенограмму, не прекращая
вытяжения на аппарате. Если вправление произошло, накладывают тыльную
гипсовую лонгету от локтя до основания пястно- фаланговых суставов; при
этом кисть фиксируют в положении сгибания под углом 140- 150°.
Вправление можно осуществить также ручным способом (рис. 86).
В крайне редких случаях, когда полулунная кость вывихнута кзади,
вправление производят таким же путем; при иммобилизации гипсовой
повязкой кисть фиксируют в разгибательном положении. Вправление вывихов
полулунной кости на аппарате Соколовского удается и в застарелых случаях
до 2-недельной давности. В более поздние сроки вправление закрытым путем
не получается.
Оперативное вправление (немедленное) показано, если при свежем вывихе
вправить полулунную кость закрытым путем не удалось, а также в
застарелых случаях. Чем позже предпринята попытка вправить полулунную
кость оперативным путем, тем труднее это выполнить. После 1,5-3 мес
оперативное вправление становится трудным и даже
невозможным: полулунная кость делается хрупкой и ломкой, при более
грубых приемах она крошится и вправление сопровождается нарушениями
сочленяющихся поверхностей; в таких случаях полулунную кость приходится
удалять. Чем позже она была вправлена, тем вероятнее развитие
деформирующего артроза в запястном суставе. А. И. Ашкенази (1960)
производит вправление предложенным им аппаратом и в более поздние сроки
после предварительного растяжения в течение нескольких дней с помощью
спиц, проведенных через локтевой отросток и пястные кости.
Рис. 86. Вывих полулунной кости до (а) и после (б) закрытого вправления.
Техника операции. Чаще применяется тыльный доступ. После рассечения кожи
и тыльной связки запястья сухожилие общего разгибателя пальцев
оттягивают в локтевую, а остальные — в лучевую сторону. При ладонном
доступе производят S-образный разрез, рассекают фасцию и поперечную
связку запястья. Срединный нерв, сухожилия длинной ладонной мышцы и
длинного сгибателя I пальца отводят в лучевую сторону. Сухожилия
поверхностных и глубоких сгибателей пальцев оттягивают в локтевую
сторону. Рассекают капсулу сустава соответственно положению полулунной
кости. После освобождения ее ложа и при растяжении сустава негрубыми
приемами производят вправление. Затем рану зашивают и накладывают
гипсовую повязку в нейтральном положении или легком сгибании кисти на 3-
4 нед.
Перилунарные вывихи
Эти вывихи наблюдаются часто и, к сожалению, не всегда диагностируются;
их принимают за растяжение связок запястного сустава.
Головчато-полулунный сустав является как бы замком запястных суставов, а
головчатая кость – ключом. Именно поэтому при травме запястья смещения
(вывихи) его костей происходят в связи с этими двумя сочленяющимися
суставными поверхностями. При перилунарном вывихе полулунная кость
остается в нормальном анатомическом положении по отношению к лучевой
кости, а остальные кости вместе с головчатой смещаются в тыльную сторону
и вверх.
Симптомы и распознавание.
Отмечаются разлитая припухлость и ограничение движений в лучезапястном
суставе. Соответственно положению головчатой и других костей запястья на
тыле кисти прощупывается выпячивание. Ощупывание болезненно. Диагноз
ставится на основании рентгеновских снимков, сделанных в боковой и
переднезадней проекциях.
Лечение.
Чем раньше производится вправление, тем лучше оно удается. Вправление
осуществляется легче под наркозом на аппарате Соколовского. После
сильного растяжения оба больших пальца кладут на выпячивающуюся часть
тыльной поверхности запястья и производят давление в направлении
ладонной стороны. Продолжая вправление на аппарате, делают контрольные
рентгеновские снимки. Если вправление удалось, накладывают гипсовую
лонгету от локтя до основания пястных костей. Кисть фиксируют при этом в
сгибании под углом 135°. Через 2 нед кисть выводят из этого положения в
нейтральное и накладывают гипсовую повязку еще на неделю. После снятия
повязки назначают лечебную гимнастику и физиотерапевтические процедуры.
Трудоспособность восстанавливается через 2-3 мес после травмы.
Вправление застарелых перилунарных вывихов закрытым способом часто
удается даже в сроки до 10-15 дней после травмы. Если вправление
закрытым способом как при свежих, так и при застарелых вывихах не
получилось, показано оперативное вправление.
Вывих ладьевидной кости
Вывих ладьевидной кости встречается сравнительно редко и, как правило,
происходит в лучевую или лучеладонную сторону.
Симптомы и распознавание.
Отмечается разлитая припухлость лучезапястного сустава. Кисть отклонена
в сторону; I палец находится в положении небольшого отведения. Ближе к
области анатомической табакерки прощупывается ограниченный и болезненный
выступ. Движения в лучезапястном суставе ограничены. Для правильной
диагностики большое значение имеет рентгенограмма лучезапястного сустава
в прямом направлении.
Лечение.
Вправление производят под наркозом. Больной лежит на столе. Руку отводят
до уровня надплечья и сгибают в локтевом суставе под прямым углом.
Предплечье находится в положении пронации. Таким образом, тыльная
поверхность лучезапястного сустава обращена кверху. На уровне
лучезапястного сустава ставят табуретку, на которую хирург помещает свою
ногу таким образом, чтобы колено упиралось в лучезапястный сустав
больного с локтевой стороны. Один помощник фиксирует плечо больного,
другой растягивает лучезапястный сустав путем вытяжения за II-IV пальцы
в локтевую сторону и книзу. Таким образом кисти придается крайнее
локтевое положение и ладонное сгибание. Через 5 мин после растяжения
хирург I пальцем сильно надавливает на выступающую в тыльно-лучевую
сторону ладьевидную кость. В это время помощник, производящий вытяжение,
постепенно выводит кисть из крайнего локтевого и сгибательного положения
до небольшого локтевого отведения и небольшого
ладонного сгибания. В этом положении накладывают гипсовую лонгету на
ладонной поверхности от локтя до головок пястных костей. Через 3 нед
лонгету снимают. С первых дней назначают движения в пальцах, локтевом и
плечевом суставах, а после снятия гипсовой лонгеты – движения в
лучезапястном суставе, массаж, парафиновые аппликации и другие тепловые
процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед.
Если вправить вывих не удалось, показано оперативное вправление.
Вывих гороховидной кости
Вывих гороховидной кости встречается редко. Прикрепляющийся к ней
локтевой сгибатель кисти, сокращаясь, подтягивает ее кверху.
Симптомы и распознавание.
Гороховидная кость прощупывается проксимальнее обычного своего
расположения. Функция кисти почти не страдает.
Лечение.
Вправляют вывих гороховидной кости в большинстве случаев оперативным
путем. Фиксируют ее на месте наложением швов на связочный аппарат.
Прогноз хороший.
Другие виды вывихов и переломовывихов запястья
Наблюдается ряд вариантов вывихов и переломовывихов запястных костей.
Наиболее часто наблюдаются чрезладьевидно-перилунарный вывих кисти и
вывих полулунной кости с проксимальным отломком ладьевидной кости в
ладонную сторону (вывих-перелом де Кервена).
Чрезладьевидно-перилунарный вывих кисти. При этом повреждении имеется
перелом ладьевидной кости, обычно в средней наиболее суженной части.
Полулунная кость и проксимальная половина ладьевидной кости остаются в
нормальном положении. Дистальная часть запястья вместе с половиной
ладьевидной кости смещена назад и расположена дистальнее полулунной
кости (рис. 87).
Периладьевидно-лунарный вывих кисти. Ладьевидная и полулунная кости
остаются в нормальном положении, а дистальная часть запястья по
отношению к ним смещается назад.
Вывих полулунной и проксимальной половины ладьевидной кости
(переломовывих де Кервена). Полулунная и проксимальная половины
ладьевидной кости вывихнуты в ладонную сторону. Головчатая кость
смещается в освобожденное ложе полулунной кости и артикулирует с лучевой
костью.
Вывих полулунной и ладьевидной костей. Обе неповрежденные кости смещены
в ладонную сторону. Головчатая кость смещается в проксимальном
направлении и артикулирует с лучевой костью.
Вывихи многоугольных костей встречаются редко. Большая многоугольная
кость вместе с пястными костями смещается в ладонную сторону по
отношению к запястью. Малая многоугольная кость смещается в
тыльно-локтевую сторону.
Лечение. Вправление вывихов и переломовывихов запястья производят под
наркозом или внутрикостной анестезией на аппарате Соколовского или
другом каком- либо аппарате с механической тягой. Можно также вправлять
ручным способом. При вывихах в ладонную сторону во время сильного
растяжения хирург кладет большие пальцы обеих рук на прощупываемый
выступ и оказывает давление в тыльную сторону, а при вывихе в тыльную
сторону – в обратном направлении. Затем накладывают гипсовую лонгету от
локтя до основания пястной кости. Кисть фиксируют в положении ладонного
сгибания под углом 150° при вывихе в тыльную сторону и в тыльном
сгибании (разгибании) при вывихе в ладонную сторону. Если вправление не
удалось, показано оперативное вправление.
Рис. 87. Чрезладьевидно-перилунарный вывих кисти с переломом шиловидных
отростков лучевой и локтевой костей до (а) и после (б) закрытого
вправления.
В случаях успешного вправления через 2 нед кисть выводят в нейтральное
положение и вновь накладывают гипсовую повязку на 2 нед.
Если при вывихе имелся перелом ладьевидной кости, дальнейшее лечение
проводят так же, как при обычных переломах этой кости. Гипсовая
иммобилизация остается при соответствующем положении кисти до костного
сращения ладьевидной кости. Если малая многоугольная кость была смещена
в тыльно-локтевую сторону и не вправилась, а пястные кости вправились,
следует этим пренебречь. Эту кость удаляют через некоторое время после
снятия повязки.
Запястный синдром сдавления срединного нерва (синдром запястного
канала). Компрессия срединного нерва иногда происходит при свежих и
застарелых переломах ладьевидной кости, но чаще при вывихах-переломах
костей запястья, перилунарных
вывихах кисти, вывихах полулунной кости и т. п. Рассечение поперечной
связки запястья облегчает боли вскоре после операции.
Операцию производят под местным обезболиванием. S-образный разрез делают
на ладонной поверхности лучезапястного сустава, начиная от основания
мышечного возвышения I пальца. Затем продольно рассекают и частично
иссекают lig. carpi transversum. Иногда удается обнаружить в этой
области перетяжку на срединном нерве. Кожу зашивают и накладывают
гипсовую лонгету от локтя до основания пястных костей в нейтральном
положении. Через неделю повязку снимают, назначают лечебную гимнастику и
физиотерапевтическое лечение.
содержание ..
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59 60
..
Источник