Вывих головки локтевой кости рентген
Рентгенограмма, КТ, МРТ при вывихе предплечья
а) Терминология:
1. Синоним:
• Локтеплечевой вывих
2. Определения:
• Локтевая кость вывихнута относительно плечевой кости:
о Вывих локтевой кости обычно ассоциирован с вывихом луче-головчатого сустава
о Изолированный вывих локтевой кости -необычная патология
• Изолированный вывих лучеголовчатого сустав не является истинным вывихом предплечья:
о Может встречаться у детей:
— «Нянькин локоть»: подвывих лучеголовчатого сустава
о Редко у взрослых:
— Часто ассоциирован с переломом проксимального конца локтевой кости (повреждение Монтеджи)
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Потеря соединения между локтевой костью и блоком:
— Часто сочетается с разрывом лучеголовчатого сустава
о В боковой проекции видна пустая полулунная вырезка локтевого отростка
• Морфология:
о Задний, передний, заднебоковой или заднемедиальный вывих локтевой кости относительно плечевой кости:
— 90% задних или заднебоковых вывихов
— Передний или медиальный вывих у <10% пациентов
— Расходящийся вывих (лучевая и локтевая кости расходятся в противоположных направлениях) встречается редко
— ± вдавленные или отрывные переломы
— ± разрывы связок
о Вывих головки лучевой кости наиболее часто встречается у детей:
— Изолированный вывих лучеголовчатого сустава считается необычным явлением
— Обычно ассоциирован с вывихом предплечья или переломом локтевой кости
(Слева) На боковой рентгенограмме определяется задний вывих предплечья, в том числе локтевого отростка и головки лучевой кости. Большой отломок головки лучевой кости расположен кпереди от головки мыщелка плечевой кости.
(Справа) На передне-задней рентгенограмме определяется латеральное направление типичного вывиха. Видна вывихнутая головка лучевой кости с большим дефектом, вывихнутая локтевая костью и отломок перелома головки лучевой кости. Примерно 90% вывихов предплечья являются заднебоковыми по направлению.
(Слева) На боковой рентгенограмме у подростка 11 лет определяется задний вывих локтевого и лучеголовчатого суставов. Отломки находятся в суставе.
(Справа) На передне-задней рентгенограмме у этого же пациента можно видеть медиальное смещение лучевой и локтевой костей. Примерно 90% вывихов локтевого сустава являются заднебоковыми. Видимые в боковой проекции отломки исходят из головки мыщелка плечевой кости и головки лучевой кости.
(Слева) В передне-задней проекции локтевого сустава после попытки закрытого вправления заднебокового вывиха предплечья видны отломки головки лучевой кости и венечного отростка.
(Справа) На боковой проекции у этого же пациента определяется задний вывих лучеголовчатого сустава с множеством костным отломков в суставе и дефект в головке лучевой кости. Локтевой сустав неконгруэнтный, что указывает на неполное вправление.
2. Рентгенография при вывихе предплечья:
• Полная потеря сочленения между блоком и локтевой костью:
о Обычно смещение локтевой кости кзади
• Сопутствующий вывих головки лучевой кости
• Сопутствующие переломы
3. КТ при вывихе предплечья:
• После вправления:
о Ищут ущемленные костные отломки и донорские участки
о Маленькие костные отломки лучше видны на КТ, чем на МРТ
4. МРТ при вывихе предплечья:
• Информативна для характеристики сопутствующего повреждения связок:
о Латеральная локтевая коллатеральная связка
о Лучевая коллатеральная связка
о Локтевая коллатеральная связка
• Помогает выявить костно-хрящевые дефекты:
о Чаще встречаются в случае отсроченного вправления
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография: передне-задняя, боковая и косая
о КТ при ущемленных отломках и едва заметных переломах
о МРТ при повреждениях связок, нестабильности
• Рекомендация по протоколу:
о Для оценки смещенных или зажатых после вправления отломков выполняют повторную рентгенографию
(Слева) На сагиттальной КТ с реформатированием у этого же пациента определяется оскольчатый перелом головки лучевой кости и хронический задний подвывих лучеголовчатого сустава.
(Справа) На сагиттальном изображении с реформатированием более медиально у этого же пациента определяется хронический задний подвывих локтевого сустава и перелом венечного отростка со смещением. Вывих предплечья, сочетающийся с переломами головки лучевой кости и венечного отростка называется «несчастная триада» в связи с плохим прогнозом.
(Слева) На передне-задней рентгенограмме у спортсмена 14 лет после травмы локтевого сустава определяется заднебоковой вывих локтевого и лучеголовчатого суставов. По медиальному краю сустава имеется отломок без заметного донорского участка.
(Справа) На боковой рентгенограмме у этого же пациента более четко определяется вывих и виден ущемленный отломок. Хорошо определяемые края отломка и возраст пациента являются признаками возможного отрыва медиального надмыщелка плечевой кости.
(Слева) На фронтальной КТ с реформатированием у этого же пациента визуализируется ущемленный отломок и донорский участок медиального надмыщелка. Предполагается, что край надмыщелка покрыт гладким кортикальным слоем; отсутствие прилежащего к нему ожидаемого центра оссификации надмыщелка следует рассматривать как основание для постановки этого диагноза.
(Справа) На сагиттальной КТ с реформатированием у этого же пациента определяется выраженный кортикальный слой ущемленных отломков медиального надмыщелка, что помогает подтвердить их происхождение.
в) Дифференциальная диагностика вывиха предплечья:
1. Дети:
• Полное отделение дистального эпифиза плечевой кости:
о Сохраняется нормальное взаимоотношение между локтевой костью и эпифизом плечевой кости
о Медиальное смещение костей предплечья относительно плечевой кости
• Врожденный вывих головки лучевой кости:
о Дисплазия и смещение головки лучевой кости
• Хронический вывих головки лучевой кости:
о Если встречается в детском возрасте, то головка лучевой кости будет маленькой
2. Взрослые:
• Перелом/вывих Монтеджи:
о Вывих лучеголовчатого сустава + перелом проксимальной трети диафиза локтевой кости с угловым отклонением
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Падение на вытянутую руку с локтевым суставом в положении переразгибания
о Вальгусный несущий угол локтевого сустава приводит к:
— Осевой латеральной компрессии
— Медиальному растяжению
• Сопутствующие патологические изменения:
о 20-56% вывихов предплечья ассоциированы с переломами:
— Медиальный мыщелок плечевой кости (наиболее частый)
Может быть отрыв медиального надмыщелка, особенно, у детей
Ущемленный отломок может помешать вправлению
— Головка и шейка лучевой кости (вторая по частоте):
10% случаев
«Несчастная триада»: перелом венечного отростка + перелом головки лучевой кости + задний вывих
— Венечный отросток:
Вывих является наиболее частой причиной перелома венечного отростка
Венечный отросток чаще всего является ущемленным отломком у взрослых
— Латеральный мыщелок плечевой кости
— Локтевой отросток
— Костно-хрящевое повреждение
— Перелом дистального конца лучевой кости (Коллиса и др.)
о Разрыв связок:
— Разрыв латеральной локтевой коллатеральной связки:
Наиболее частый
Приводит к заднебоковой нестабильности локтевого сустава
— Разрыв локтевой коллатеральной связки
— Разрыв лучевой коллатеральной связки
о Нервно-сосудистое повреждение:
— Ущемление срединного нерва:
Наиболее часто у детей
Парез срединного нерва
Обычно сочетается с переломом медиального надмыщелка
Ущемление срединного нерва в локтевом суставе после закрытого вправления
Вызывает рентгенологическое помутнение медиального края дистального метафиза плечевой кости
— Повреждение плечевой артерии:
Встречается редко
Более вероятно при открытой травме
Сочетается с отрывом медиального надмыщелка
2. Стадирование, градации и классификация вывиха предплечья:
• Стадии Одрисколла заднебоковой нестабильности локтевого сустава:
о I стадия:
— Разрыв латеральной локтевой коллатеральной связки
— Заднелатеральный подвывих локтевого сустава
о II стадия:
— Дальнейшее повреждение комплекса латеральной коллатеральной связки
— Венечный отросток упирается в блок
о III стадия:
— Полный задний вывих + разрыв локтевой коллатеральной связки
(Слева) На боковой рентгенограмме определяется слабовыраженная неконгруэнтность локтевого сустава. Лучевая кость и головка мыщелка плечевой кости расположены нормально Перелом не виден.
(Справа) На передне-задней рентгенограмме у этого же пациента определяется боковой вывих локтевого и лучеголовчатого суставов. Прямой боковой вывих предплечья является очень необычным явлением. Костные отломки, вероятно, отходят от латерального мыщелка.
(Слева) На рисунке показан задний вывих локтевого отростка и лучевой кош с разрывом комплекса локтевой коллатеральной связки. Поперечный пучок остается интактным.
(Справа) На фронтальной МРТ Т2ВИ FS после вывиха предплечья определяется разрыв переднего пучка локтевой коллатеральной связки с отрывом выступающего бугорка и разрывом кольцевой и лучевой коллатеральной связки и латеральной локтевой коллатеральной связки.
(Слева) На передне-задней рентгенограмме ребенка определяется полное смещение дистального эпифиза плечевой кости от дистальной трети диафиза плечевой кости. Чтобы отличить его от вывиха плеча, следует обратить внимание на сохранение нормального расположения луче-головчатого и локтеблокового суставов.
(Справа) На боковой рентгенограмме шестилетнего ребенка без травмы в анамнезе, который жаловался на ограниченную пронацию локтевого сустава, определяется врожденный вывих головки лучевой кош Это находка двусторонняя.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль, отек и деформация локтевого сустава:
— Задний вывих: сгибание локтевого сустава, чрезмерное выступание локтевого отростка
— Передний вывих: локтевой сустав в положении полного разгибания; предплечье в положении супинации
2. Демография:
• Возраст:
о Активные молодые пациенты; средний возраст: 30 лет
• Пол:
о М:Ж = 2-2,5:1
• Эпидемиология:
о Частота: 6 случаев на 100000 человек
о 10-50% случаев связаны со спортом
о Второй по частоте вывих у взрослых
о Наиболее частый вывих у детей
3. Течение и прогноз:
• При неосложненном течении у 60% возникают поздние симптомы боли
• Повторный вывих:
о Вывих предплечья в отличие от вывиха плеча не предрасполагает к последующим вывихам
о Ассоциирован с плохим исходом
4. Лечение вывиха предплечья:
• Требуется раннее вправление для снижения риска:
о Повреждения нервно-сосудистого пучка
о Костно-хрящевого повреждения
• Консервативное:
о Вправление и фиксация в положении пронации
о Защищенная мобилизация
• Хирургическое:
о Пластика разрывов связок и сухожилий
о Сохранение головки лучевой кости по возможности:
— При сильном раздроблении головку удаляют
о Иссечение интерполированных мягких тканей или костнохрящевых отломков
• Осложнения:
о Ранние:
— Неудачное вправление вследствие ущемленных отломков:
Дети: медиальный надмыщелок плечевой кости
о Поздние:
— Заднелатеральная нестабильность:
Разрыв латеральной локтевой коллатеральной связки
Сочетание с переломом венечного отростка
— Гетеротопная оссификация: 3-5%:
Обычно локализуется кпереди
Может появиться в течение 3-4 недель
Значительно чаще при сопутствующем повреждении головки лучевой кости
— Сгибательная контрактура
— Нейропраксия: до 20%:
Срединный нерв
Локтевой нерв
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Сопутствующие переломы как до, так и после вправления:
о Тщательно оценивают величину и локализацию переломов венечного отростка
о КТ может быть информативна при определении локализации отломков, если вправление неудовлетворительное
• Нестабильность:
о МРТ в амбулаторных условиях может выявить разрыв связок и сухожилий
• Повреждение нерва и сосудов
2. Советы по интерпретации изображений:
• Ищут внутрисуставные отломки, которые могут помешать полному вправлению
• Рентгенограммы после вправления: обычно в гипсе и в положении сгибания:
о Передне — задняя проекция полезна только при грубых изменениях
о Следует тщательно изучить латеральную проекцию через гипс, чтобы оценить расширение как локтеплечевой, так и лучеголовчатой щели, которое может быть единственным симптомом неполного вправления/ущемленных отломков
3. Рекомендации по отчетности:
• Описывают направление вывиха ± дезартикуляция лучеголовчатого сустава
ж) Список использованной литературы:
1. Little KJ: Elbow fractures and dislocations. Orthop Clin North Am. 45(3):327-40, 2014
2. Wang ML et al.: Management of radial head fracture with elbow dislocation. J Hand Surg Am. 40(4):813-6, 2014
3. Dodds SO etal: Terrible triad of the elbow. Orthop Clin North Am. 44(1):47-58, 2013
4. Englert C et al: Elbow dislocations: a review ranging from soft tissue injuries to complex elbow fracture dislocations. Adv Orthop. 2013:951397, 2013
5. Wang X et al: Anteromedial coronoid facet fractures. Eur J Orthop Surg Traumatol. 23(3):251-5, 2013
6. de Haan J et al: Simple elbow dislocations: a systematic review of the literature. Arch Orthop Trauma Surg. 130(2):241-9, 2010
7. Parsons BO et al: Acute elbow dislocations in athletes. Clin Sports Med. 29(4):599-609, 2010
8. Seijas R et al: Terrible triad of the elbow. J Orthop Surg (Hong Kong). 17(3):335-9, 2009
— Также рекомендуем «Признаки повреждения Монтеджи»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.10.2020
Источник
содержание ..
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59 60
..
ГЛАВА XIV
Вывихи дистального конца локтевой кости
Под этим наиболее часто употребляемым названием подразумевается смещение
дистального конца локтевой кости в тыльную или ладонную сторону в
результате разрыва связок нижнего лучелоктевого сустава и боковой
внутренней связки, соединяющих дистальный конец локтевой кости с лучевой
костью и запястьем. Чаще наблюдается смещение головки локтевой кости в
ладонную сторону. Вывихи дистального конца этой кости нередко сочетаются
с переломами лучевой кости.
Симптомы и распознавание.
Характерным симптомом является выстояние головки локтевой кости на
тыльной или ладонной поверхности дистальной части предплечья. Резких
болей в большинстве случаев не бывает. При надавливании на выступ
ощущается пружинящее сопротивление.
Лечение.
Обезболивают область повреждения 10-15 мл 1% раствора новокаина. Затем
два помощника растягивают предплечье, согнутое в локтевом суставе под
прямым углом, за плечо и за IV- V пальцы. Растяжение лучезапястного
сустава можно производить также на специальном аппарате или столе.
Хирург кладет одну руку на выступающий дистальный конец локтевой кости
больного, а другую – на противоположную поверхность области
лучезапястного сустава и дистальный конец лучевой кости. Производя
давление обеими руками в противоположных направлениях, хирург обычно
легко вправляет головку локтевой кости. Удержать вправленный вывих
значительно труднее. Гипсовую повязку накладывают при тыльных смещениях
на тыльную поверхность предплечья, при ладонных — на ладонную. Повязку
снимают через 4-6 нед. Со 2-го дня начинают движения в пальцах, локтевом
и плечевом суставах, а после снятия повязки – и в лучезапястном суставе.
Трудоспособность восстанавливается через 5- 7 нед.
Если вывих головки локтевой кости не вправлен, кисть несколько
отклоняется в локтевую сторону, однако в большинстве случаев функция
мало нарушается. При более значительных нарушениях движений применяют
оперативное лечение.
Показанием к оперативному вправлению застарелого вывиха дистального
конца локтевой кости может служить также косметический дефект, особенно
у молодых женщин.
Вывихи кисти и костей запястья
Вывихи кисти и костей запястья благодаря крепкому связочному аппарату
происходят сравнительно не часто. Чаще всего наблюдаются перилунарные
вывихи кисти, вывихи полулунной кости и затем
чрезладьевидно-перилунарные вывихи. Вывихи других костей, включая
ладьевидную и гороховидную, встречаются гораздо реже (рис. 82-84).
Рис. 82. Кистевой сустав в прямой проекции. Возможные границы
перилунарных смещений кисти на уровне запястного сустава (обозначены
пунктиром). Линия вывиха практически нигде не проходит по запястному
суставу (А. И. Ашкенази, 1960).
а — перилунарный вывих кисти; б — чрезладьевидно-перилунарный вывих; в —
периладьевидно-лунарный вывих; г — перитрехгранно-лунарный вывих; д —
чрезладьевидно-чрестрехгранно-перилунарный вывих; е —
чрестрехгранно-перилунарный вывих.
Вывихи кисти
Вывихи кисти в лучезапястном суставе, т. е. смещение всей кисти по
отношению к предплечью, наблюдаются крайне редко. Обычно они
сопровождаются переломом или отрывом шиловидных отростков и края лучевой
кости. Кисть, как правило, смещается к тылу и редко в ладонную сторону.
Мы наблюдали 4 больных молодого возраста и 1 больного 64 лет с вывихами
кисти. У одного из них имелся отрыв костной пластинки от верхушки
шиловидного отростка, у другого — отлом шиловидного отростка, лучевой
кости. Е. В. Усольцева (1961) наблюдала 3 таких больных; другие авторы
также описывают единичные случаи вывиха кисти.
Симптомы и распознавание.
Клиническая картина сходна с переломом предплечья в типичном месте.
Правильный диагноз можно поставить только на основании рентгеновских
снимков.
Лечение.
Вправление вывиха не представляет трудностей. Мы легко произвели
вправление под местным обезболиванием у 3 больных, у одного — под
наркозом. Вправление у 3 больных мы проводили на аппарате Соколовского и
у одного – ручным способом. Техника вправления такая же, как при
типичном переломе предплечья.
Гипсовую повязку накладывают от локтя до основания пястных костей. При
смещении кисти в тыльную сторону ее фиксируют в положении сгибания под
углом 140°. Через 2 нед кисть осторожно выводят из положения ладонного
сгибания до нейтрального положения и вновь накладывают гипсовую повязку
еще на 2 нед. В тяжелых случаях проводится оперативное лечение (рис.
85).
а — норма; б — чрезладьевидно-перилунарный вывих кисти; в —
переломовывих де Кервена.
Ладьевидная кость и ее фрагменты обозначены пунктиром.
У 1 больного вывих сопровождался оскольчатым переломом нижнего
метаэпифиза лучевой кости. Под наркозом было произведено открытое
вправление из разрезов на ладонной и тыльной поверхностях. После
вправления был выполнен трансартикулярный остеосинтез двумя спицами.
Через 3 нед спицы были удалены.
Вывихи полулунной кости
Этот вывих часто не диагностируют и лечат как растяжение связок
запястья. Вывихи полулунной кости сопровождаются смещением к тылу и
вверх головчатой кости вместе со всем блоком запястья. По механизму
вывихи полулунной кости являются вторичными смещениями, возникающими при
определенных условиях в результате эволюции первоначального
перилунарного вывиха.
Симптомы и распознавание.
Отмечаются разлитая припухлость и ограничение движений в лучезапястном
суставе. Соответственно положению полулунной кости на ладонной
поверхности определяется ограниченный выступ, а на тыльной – западение.
Ощупывание этой области болезненно. Иногда самостоятельные боли носят
очень резкий характер вследствие того, что вывихнутая полулунная кость
лежит под сухожилиями сгибателей пальцев и может давить на срединный
нерв. Пальцы обычно находятся в положении легкого сгибания. Так как
вывихнутая полулунная кость приподнимает сухожилия сгибателей пальцев,
они находятся в натянутом состоянии и пальцы после пассивного
расправления вновь сгибаются. Решающее значение для диагноза имеет
рентгеновский снимок в боковой проекции.
Рис. 85. Вывих кисти в тыльную сторону и оскольчатый перелом нижнего
метаэпифиза лучевой кости (а, б). Открытый остеосинтез двумя спицами
(в).
Лечение.
Вправлять вывих полулунной кости лучше под наркозом. Основным моментом,
обеспечивающим хороший результат вправления, является достаточное
растяжение кистевого сустава. Вправление лучше всего производить на
аппарате Соколовского или другом аппарате с механическим растягивающим
приспособлением. Производят сильное растяжение. Оба больших; пальца
кладут на выпячивание, образовавшееся на ладонной поверхности вследствие
смещения полулунной кости. Оказывают легкое давление на полулунную кость
в тыльную сторону. Затем делают контрольную рентгенограмму, не прекращая
вытяжения на аппарате. Если вправление произошло, накладывают тыльную
гипсовую лонгету от локтя до основания пястно- фаланговых суставов; при
этом кисть фиксируют в положении сгибания под углом 140- 150°.
Вправление можно осуществить также ручным способом (рис. 86).
В крайне редких случаях, когда полулунная кость вывихнута кзади,
вправление производят таким же путем; при иммобилизации гипсовой
повязкой кисть фиксируют в разгибательном положении. Вправление вывихов
полулунной кости на аппарате Соколовского удается и в застарелых случаях
до 2-недельной давности. В более поздние сроки вправление закрытым путем
не получается.
Оперативное вправление (немедленное) показано, если при свежем вывихе
вправить полулунную кость закрытым путем не удалось, а также в
застарелых случаях. Чем позже предпринята попытка вправить полулунную
кость оперативным путем, тем труднее это выполнить. После 1,5-3 мес
оперативное вправление становится трудным и даже
невозможным: полулунная кость делается хрупкой и ломкой, при более
грубых приемах она крошится и вправление сопровождается нарушениями
сочленяющихся поверхностей; в таких случаях полулунную кость приходится
удалять. Чем позже она была вправлена, тем вероятнее развитие
деформирующего артроза в запястном суставе. А. И. Ашкенази (1960)
производит вправление предложенным им аппаратом и в более поздние сроки
после предварительного растяжения в течение нескольких дней с помощью
спиц, проведенных через локтевой отросток и пястные кости.
Рис. 86. Вывих полулунной кости до (а) и после (б) закрытого вправления.
Техника операции. Чаще применяется тыльный доступ. После рассечения кожи
и тыльной связки запястья сухожилие общего разгибателя пальцев
оттягивают в локтевую, а остальные — в лучевую сторону. При ладонном
доступе производят S-образный разрез, рассекают фасцию и поперечную
связку запястья. Срединный нерв, сухожилия длинной ладонной мышцы и
длинного сгибателя I пальца отводят в лучевую сторону. Сухожилия
поверхностных и глубоких сгибателей пальцев оттягивают в локтевую
сторону. Рассекают капсулу сустава соответственно положению полулунной
кости. После освобождения ее ложа и при растяжении сустава негрубыми
приемами производят вправление. Затем рану зашивают и накладывают
гипсовую повязку в нейтральном положении или легком сгибании кисти на 3-
4 нед.
Перилунарные вывихи
Эти вывихи наблюдаются часто и, к сожалению, не всегда диагностируются;
их принимают за растяжение связок запястного сустава.
Головчато-полулунный сустав является как бы замком запястных суставов, а
головчатая кость – ключом. Именно поэтому при травме запястья смещения
(вывихи) его костей происходят в связи с этими двумя сочленяющимися
суставными поверхностями. При перилунарном вывихе полулунная кость
остается в нормальном анатомическом положении по отношению к лучевой
кости, а остальные кости вместе с головчатой смещаются в тыльную сторону
и вверх.
Симптомы и распознавание.
Отмечаются разлитая припухлость и ограничение движений в лучезапястном
суставе. Соответственно положению головчатой и других костей запястья на
тыле кисти прощупывается выпячивание. Ощупывание болезненно. Диагноз
ставится на основании рентгеновских снимков, сделанных в боковой и
переднезадней проекциях.
Лечение.
Чем раньше производится вправление, тем лучше оно удается. Вправление
осуществляется легче под наркозом на аппарате Соколовского. После
сильного растяжения оба больших пальца кладут на выпячивающуюся часть
тыльной поверхности запястья и производят давление в направлении
ладонной стороны. Продолжая вправление на аппарате, делают контрольные
рентгеновские снимки. Если вправление удалось, накладывают гипсовую
лонгету от локтя до основания пястных костей. Кисть фиксируют при этом в
сгибании под углом 135°. Через 2 нед кисть выводят из этого положения в
нейтральное и накладывают гипсовую повязку еще на неделю. После снятия
повязки назначают лечебную гимнастику и физиотерапевтические процедуры.
Трудоспособность восстанавливается через 2-3 мес после травмы.
Вправление застарелых перилунарных вывихов закрытым способом часто
удается даже в сроки до 10-15 дней после травмы. Если вправление
закрытым способом как при свежих, так и при застарелых вывихах не
получилось, показано оперативное вправление.
Вывих ладьевидной кости
Вывих ладьевидной кости встречается сравнительно редко и, как правило,
происходит в лучевую или лучеладонную сторону.
Симптомы и распознавание.
Отмечается разлитая припухлость лучезапястного сустава. Кисть отклонена
в сторону; I палец находится в положении небольшого отведения. Ближе к
области анатомической табакерки прощупывается ограниченный и болезненный
выступ. Движения в лучезапястном суставе ограничены. Для правильной
диагностики большое значение имеет рентгенограмма лучезапястного сустава
в прямом направлении.
Лечение.
Вправление производят под наркозом. Больной лежит на столе. Руку отводят
до уровня надплечья и сгибают в локтевом суставе под прямым углом.
Предплечье находится в положении пронации. Таким образом, тыльная
поверхность лучезапястного сустава обращена кверху. На уровне
лучезапястного сустава ставят табуретку, на которую хирург помещает свою
ногу таким образом, чтобы колено упиралось в лучезапястный сустав
больного с локтевой стороны. Один помощник фиксирует плечо больного,
другой растягивает лучезапястный сустав путем вытяжения за II-IV пальцы
в локтевую сторону и книзу. Таким образом кисти придается крайнее
локтевое положение и ладонное сгибание. Через 5 мин после растяжения
хирург I пальцем сильно надавливает на выступающую в тыльно-лучевую
сторону ладьевидную кость. В это время помощник, производящий вытяжение,
постепенно выводит кисть из крайнего локтевого и сгибательного положения
до небольшого локтевого отведения и небольшого
ладонного сгибания. В этом положении накладывают гипсовую лонгету на
ладонной поверхности от локтя до головок пястных костей. Через 3 нед
лонгету снимают. С первых дней назначают движения в пальцах, локтевом и
плечевом суставах, а после снятия гипсовой лонгеты – движения в
лучезапястном суставе, массаж, парафиновые аппликации и другие тепловые
процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед.
Если вправить вывих не удалось, показано оперативное вправление.
Вывих гороховидной кости
Вывих гороховидной кости встречается редко. Прикрепляющийся к ней
локтевой сгибатель кисти, сокращаясь, подтягивает ее кверху.
Симптомы и распознавание.
Гороховидная кость прощупывается проксимальнее обычного своего
расположения. Функция кисти почти не страдает.
Лечение.
Вправляют вывих гороховидной кости в большинстве случаев оперативным
путем. Фиксируют ее на месте наложением швов на связочный аппарат.
Прогноз хороший.
Другие виды вывихов и переломовывихов запястья
Наблюдается ряд вариантов вывихов и переломовывихов запястных костей.
Наиболее часто наблюдаются чрезладьевидно-перилунарный вывих кисти и
вывих полулунной кости с проксимальным отломком ладьевидной кости в
ладонную сторону (вывих-перелом де Кервена).
Чрезладьевидно-перилунарный вывих кисти. При этом повреждении имеется
перелом ладьевидной кости, обычно в средней наиболее суженной части.
Полулунная кость и проксимальная половина ладьевидной кости остаются в
нормальном положении. Дистальная часть запястья вместе с половиной
ладьевидной кости смещена назад и расположена дистальнее полулунной
кости (рис. 87).
Периладьевидно-лунарный вывих кисти. Ладьевидная и полулунная кости
остаются в нормальном положении, а дистальная часть запястья по
отношению к ним смещается назад.
Вывих полулунной и проксимальной половины ладьевидной кости
(переломовывих де Кервена). Полулунная и проксимальная половины
ладьевидной кости вывихнуты в ладонную сторону. Головчатая кость
смещается в освобожденное ложе полулунной кости и артикулирует с лучевой
костью.
Вывих полулунной и ладьевидной костей. Обе неповрежденные кости смещены
в ладонную сторону. Головчатая кость смещается в проксимальном
направлении и артикулирует с лучевой костью.
Вывихи многоугольных костей встречаются редко. Большая многоугольная
кость вместе с пястными костями смещается в ладонную сторону по
отношению к запястью. Малая многоугольная кость смещается в
тыльно-локтевую сторону.
Лечение. Вправление вывихов и переломовывихов запястья производят под
наркозом или внутрикостной анестезией на аппарате Соколовского или
другом каком- либо аппарате с механической тягой. Можно также вправлять
ручным способом. При вывихах в ладонную сторону во время сильного
растяжения хирург кладет большие пальцы обеих рук на прощупываемый
выступ и оказывает давление в тыльную сторону, а при вывихе в тыльную
сторону – в обратном направлении. Затем накладывают гипсовую лонгету от
локтя до основания пястной кости. Кисть фиксируют в положении ладонного
сгибания под углом 150° при вывихе в тыльную сторону и в тыльном
сгибании (разгибании) при вывихе в ладонную сторону. Если вправление не
удалось, показано оперативное вправление.
Рис. 87. Чрезладьевидно-перилунарный вывих кисти с переломом шиловидных
отростков лучевой и локтевой костей до (а) и после (б) закрытого
вправления.
В случаях успешного вправления через 2 нед кисть выводят в нейтральное
положение и вновь накладывают гипсовую повязку на 2 нед.
Если при вывихе имелся перелом ладьевидной кости, дальнейшее лечение
проводят так же, как при обычных переломах этой кости. Гипсовая
иммобилизация остается при соответствующем положении кисти до костного
сращения ладьевидной кости. Если малая многоугольная кость была смещена
в тыльно-локтевую сторону и не вправилась, а пястные кости вправились,
следует этим пренебречь. Эту кость удаляют через некоторое время после
снятия повязки.
Запястный синдром сдавления срединного нерва (синдром запястного
канала). Компрессия срединного нерва иногда происходит при свежих и
застарелых переломах ладьевидной кости, но чаще при вывихах-переломах
костей запястья, перилунарных
вывихах кисти, вывихах полулунной кости и т. п. Рассечение поперечной
связки запястья облегчает боли вскоре после операции.
Операцию производят под местным обезболиванием. S-образный разрез делают
на ладонной поверхности лучезапястного сустава, начиная от основания
мышечного возвышения I пальца. Затем продольно рассекают и частично
иссекают lig. carpi transversum. Иногда удается обнаружить в этой
области перетяжку на срединном нерве. Кожу зашивают и накладывают
гипсовую лонгету от локтя до основания пястных костей в нейтральном
положении. Через неделю повязку снимают, назначают лечебную гимнастику и
физиотерапевтическое лечение.
содержание ..
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59 60
..
Источник