Врожденный вывих обоих надколенников

Врожденным вывихом надколенника называется редкий порок развития коленного сустава. У мальчиков врожденный вывих развивается в два раза чаще, чем у девочек. Его следует отличать от приобретенных вывихов, к которым относятся травматические и патологические.

Травматические вывихи развиваются при грубом повреждении значительной по силе травмой коленного сустава и встречаются при разрыве связочного и мышечного аппаратов в переднем отделе коленного сустава.

Патологические вывихи возникают из-за разрушения и образования деформаций суставной поверхности бедренной кости и надколенника. Данная патология развивается после перенесенного ранее остеомиелита, туберкулеза костей, опухолей, системных заболеваний скелета, артрита и артроза коленного сустава.

Причины развития врожденного вывиха коленного сустава

Существует множество теорий, объясняющих развитие врожденного вывиха надколенника. Вот лишь некоторые из них.

Первая теория – порок развития бедренной кости, при котором четырехглавая мышца бедра давит на латеральный мыщелок бедренной кости и не дает ему развиваться. Вследствие этого происходит отклонение голени кнаружи, соответственно, надколенник прикрепляется не в нормальном анатомическом положении, и легко происходит его вывих.

Другие исследователи полагают, что изменение анатомии мышц вторично и основные изменения происходят оттого, что латеральный надмыщелок бедренной кости не развивается сам. По их мнению, вследствие недоразвития мыщелка происходят соскальзывание надколенника в боковую сторону и изменения в анатомии коленного сустава.

С точки зрения М. В. Волкова (1962г), врожденный вывих надколенника развивается как следствие глубоких изменений в окружающих сустав, тканях. Так, отмечено, что у некоторых групп больных имеются значительные аномалии развития, например, высокое стояние надколенников, образование в надколенниках нескольких точек окостенения (в норме всего одна), раздвоение надколенника и другие аномалии.

Также М. В. Волков отметил, что при врожденном вывихе надколенника наблюдается сращение латеральной широкой мышцы бедра с прямой мышцей, что подтверждает его теорию о том, что при врожденном вывихе имеет место патология всех структур нижней конечности.

Симптомы врожденного вывиха надколенника

При врожденном вывихе, надколенник смещен в боковую сторону и сдвигается кзади при сгибании ноги в коленном суставе. По степени бокового смещения надколенника различают три степени:

1. Легкая степень – надколенник смещается в сторону над боковым мыщелком бедра, при разгибании – избыточная боковая подвижность. Больных ничто не беспокоит.
2. Средняя степень тяжести врожденного вывиха характеризуется тем, что при боковом смещении надколенника, наблюдается также его поворот вокруг оси. У таких больных страдает устойчивость при ходьбе, у детей характерны частые падения.
3. Тяжелая степень тяжести вывиха надколенника – наблюдается ограничение сгибания коленного сустава, надколенник при этом стоит сбоку и сзади относительно латерального мыщелка бедренной кости. В разогнутом положении он также находится сбоку. У некоторых больных возможны заклинивания коленного сустава – то есть невозможность разгибания ноги в коленном суставе без ручной помощи в виде отведения надколенника в его нормальное положение.

При осмотре выявляется натяжение широкой латеральной мышцы бедра. При нелеченом вывихе бедра можно выявить ввальгусную деформацию голени, уплощение и недоразвитие латерального мыщелка бедренной кости.

Кроме классификации вывихов по степени смещения, можно также разделить вывихи по течению на постоянно существующие, рецидивирующие после определенного периода правильного положения и привычный вывих надколенника, при котором надколенник вывихивается при любом движении в суставе.

Диагноз обычно устанавливается сразу, как только ребенок начинает ходить или в первые 3 года жизни. Однако описаны случаи, когда диагноз устанавливался и в возрасте 7-8 лет, что связано с медленным прогрессированием болезни и отсутствием нарушений в первые годы жизни.

Диагностика врожденного вывиха надколенника

Для установления диагноза проводится рентгенологическое исследование коленных суставов в прямой проекции в положении стоя. При нем выявляется отклонение надколенника вбок, надколенник повернут вокруг своей оси и имеет меньшие размеры по сравнению со здоровым.

Также выполняются снимки в положении максимального сгибания в коленном суставе. При данном исследовании выявляется уплощение с атрофией латерального надмыщелка бедренной кости, деформация суставных поверхностей коленного сустава.

Лечение врожденного вывиха коленного сустава

При легких степенях вывиха коленного сустава возможно его консервативное лечение. В качестве лечения используется:

• массаж околосуставных мышц;
• плавание с нагрузкой;
• лечебная гимнастика;
• ношение наколенника из прорезиненной корсетной ткани или тугое бинтование сустава эластическим бинтом.

Ношение наколенника не всегда эффективно, иногда оно даже может оказать негативный эффект оттого, что мышцы со временем атрофируются и хуже удерживают надколенник.

При развитии тяжелых степеней врожденного вывиха, показано оперативное лечение. Показаниями к нему являются:

• соскакивание надколенника при ходьбе;
• неустойчивость в коленном суставе;
• развитие вальгусного отклонения голени.

Оперативное лечение состоит в том, что изменяется анатомия бугристости большеберцовой кости, надколенник устанавливается в физиологичное положение и укрепляется различными мышцами, в зависимости от методики. После операции на конечность накладывается гипсовая повязка сроком на 4-5 недель. После первой недели назначается пассивная гимнастика для мышц бедра, а после снятия гипса – активно-пассивная гимнастика коленного сустава, тепло на его область и электростимуляция мышц бедра.

Врожденное отсутствие надколенника наблюдается чрезвычайно редко. При этой патологии мыщелки бедра и бугристость большеберцовой кости недоразвиты. Четырехглавая мышца бедра отстает в развитии. Отсутствие надколенника часто сочетается с вывихом голени, недоразвитием бедра или голени, косолапостью и др. Врожденное отсутствие надколенника не вызывает больших функциональных изменений, но при ходьбе появляется утомляемость и слабость конечности. Оперативное лечение показано при сочетании аплазии надколенника с вывихом голени Врожденный вывих надколенника встречается редко. Наблюдаются семейные и наследственные формы врожденного вывиха надколенника в сочетании с другими видами аномалий. У мальчиков врожденный вывих надколенника встречается в два раза чаще, чем у девочек. Надколенник смещается кнаружи. Смещение надколенника бывает полным и неполным.

По тяжести различают при степени смещения надколенника:

легкая степень — надколенник расположен над латеральным мыщелком бедра;

средняя степень — надколенник смещен кнаружи и повернут в сагиттальной плоскости;

тяжелая степень — надколенник смещен кзади по отношению к латеральному мыщелку бедра.

По клиническому течению могут быть: рецидивирующими, привычными и постоянными. При рецидивирующих вывихах процесс соскальзывания надколенника встречается временами и больные это связывают обычно с легкой травмой или резким поворотом и сгибанием в коленном суставе. При этом вывихи надколенника со временем учащаются и могут стать привычными, т.е. при сгибании в коленном суставе коленная чашка смещается кнаружи и при разгибании возвращается на свое прежнее место. При постоянном вывихе надколенник располагается на наружной стороне латерального мыщелка бедренной кости, причем при ощупывании определяется напряжение прямой мышцы бедра и собственной связки. Как правило, при постоянных вывихах возникает сгибательная контрактура коленного сустава. Вальгусная деформация голени, атрофия мышц голени и бедра (рисунок). Для врожденного вывиха надколенника характерна неустойчивая походка, частые падения, быстрая утомляемость, ограничение движений в коленном суставе. Латеральная широкая мышца бедра натянута. Латеральные мыщелки бедра и большеберцовой кости недоразвиты. Отмечается также недоразвитие или отсутствие медиальной широкой мышцы бедра. Смещенный надколенник недоразвит, уменьшен в размерах, изменен по форме. Отмечается наружный поворот бедра и голени. С возрастом наступают вторичные деформации — вальгусное отклонение голени, артроз.

По тяжести порока развития при врожденном вывихе надколенника больных можно разделить натри группы: легкую, среднюю и тяжелую. При легкой степени наружное отклонение надколенника в согнутом положении колена происходит только во фронтальной плоскости. Средняя степень проявляется полным соскальзыванием и поворотом надколенника вокруг продольной оси. При этом поперечным размером надколенник приближается к сагиттальной плоскости и наблюдается классический симптом — невозможность активного разгибания голени, при пассивном разгибании надколенник возвращается в исходное положение. При третьей, наиболее тяжелой степени заболевания, разгибательный аппарат вместе с надколенником постоянно удерживается на наружной поверхности коленного сустава. Здесь образуется широкий мощный соединительнотканный тяж, включающий, кроме связочного аппарата и широкой фасции бедра, сухожилия прямой мышцы, широкой латеральной, напрягающей широкую фасцию и двуглавой мышцы бедра. Этим создаются такие биомеханические условия, при которых сухожильно-связочный аппарат передне-внутренней поверхности коленного сустава значительно ослабевает, а по наружной поверхности резко усиливается, что ведет к потере разгибательной функции коленного сустава и развитию анатомических и функциональных нарушений всей конечности. Основными из них являются: вальгусное отклонение и наружная ротация голени, сгибательная контрактура в коленном суставе, атрофия мышц бедра и голени, недоразвитие и уплощение наружного мыщелка бедренной кости, невозможность активного разгибания голени и т.д.

Существуют многочисленные теории возникновения врожденного вывиха надколенника. Наиболее приемлемыми для практических целей и вокруг которых создаются основные принципы оперативного лечения является следующее:

1) теория местных врожденных изменений, при этом основной причиной вывиха надколенника считают различные анатомические дефекты в области коленного сустава, т.е. недоразвитие наружного мыщелка бедра, уплощение межмыщелковой ямки, вальгусное отклонение голени, слабость связочного аппарата по внутренней стороне коленного сустава;

2) при врожденном вывихе надколенника имеет место не только патология мыщелков бедра, неправильное положение коленной чашки, но и порок развития мышц, окружающих коленный сустав; волокна наружной широкой мышцы бедра при боковом расположении прямой мышцы подходит к ней под более острым углом, чем в норме, принимая почти поперечное направление.

Описывая характерные изменения в тканях конечности при врожденном вывихе надколенника одни авторы, считали за первичный порок развития дистального отдела бедренной кости, а другие — изменения со стороны нервно-мышечного аппарата. Несомненным является тот факт, что во всех случаях при наличии врожденного вывиха надколенника встречаются изменения как со стороны порока развития эпифиза бедренной кости, так и изменение в области сумочно-связочного сухожильно-мышечного аппаратов области коленного сустава. Поэтому при разработке методов оперативного лечения врожденного вывиха надколенника необходимо учитывать эти особенности данной патологии. До настоящего времени предложено свыше 110 способов оперативного лечения вывиха надколенника.

Все оперативные способы можно разделить на 4 группы: операции, при которых устраняется костный недостаток в области коленного сустава — поднимается гребень наружного мыщелка бедренной кости; операции, при которых укрепляется фасциально-апоневротический аппарат с передне-медиальной стороны и устраняется тракция с латеральной стороны; операции, при которых исправляется направление мышечной тяги, т.е. уменьшается угол между четырехглавой мышцей и собственной связкой надколенника, это достигается путем переноса нижней части разгибательного аппарата в медиальную сторону; операции, при которых надколенник фиксируется на нормальном месте, что достигается выкраиванием и пересаживанием на другое место лоскутов.

Учитывая вышеперечисленные способы операций, необходимо указать на большую эффективность последних, позволяющих удержать достигнутую коррекцию надколенника. Однако, предложенные способы не достаточно прочно удерживают надколенник в срединном положении, что может способствовать рецидиву вывиха.

 Предложенный способ оперативного лечения вывиха надколенника принципиально отличается от существующих методик и позволяет проводить вмешательство с минимальной травмой мягких тканей и с большой эффективностью не только при первичных операциях, но и при рецидивах, когда имеются значительные рубцовые изменения в переднем отделе области коленного сустава. Техника операции. На верхнюю треть бедра накладывают жгут. Внутренним парапателлярным разрезом обнажается дистальная часть прямой мышцы бедра, надколенник и бугристость большеберцовой кости. Мобилизуют нижнюю половину прямой мышцы бедра, надколенник. Частично рассекают капсулу сустава по наружному краю. После этого вокруг надколенника в виде кисета проводят лавсановую ленту при помощи проводника. В области внутреннего края внутреннего мыщелка бедра формируется костный канал. Через канал проводят один конец лавсановой ленты, натягивают её, смещают надколенник медиально и в положении 100 град, сгибания коленного сустава, фиксируют концы ленты лавсановыми швами. Рану ушивают послойно. На конечность накладывают гипсовую лонгету. Через 3 недели приступают к разработке движений в коленном суставе. Назначаются тепловые процедуры (парафин), массаж и ЛФК. Нагружать оперируемую конечность разрешается через 2 месяца после операции, когда прочно сформируется вновь созданный связочный аппарат, при этом вначале необходимо пользоваться эластическим надколенником. При помощи лавсановой ленты создается прочная фиксация надколенника в срединном положении, кроме того, создание внутренней боковой связки при помощи этой ленты создает стабильность и устраняет боковую разболтанность коленного сустава.