Врожденный вывих надколенника оперативное лечение

Работа основана на изучении результатов лечения 37 больных (50 коленных суставов) в возрасте от 1 года 8 мес. до 16 лет, которым в отделе детской ортопедии ННИИТО проводилось хирургическое лечение по поводу врожденного вывиха надколенника различной степени тяжести. Основываясь на принципе разумной достаточности, при выборе хирургической тактики нами учитывались следующие факторы: степень вывиха, возраст пациента, биоэлектрическая активность мышц, торсионные и угловые рентгенологические параметры коленного сустава, степень недоразвития наружного мыщелка бедренной кости, комплексная клиническая картина патологии.

Основой выбора типа хирургического вмешательства явилась разработанная нами четырехстепенная классификация врожденного вывиха надколенника, на наш взгляд, достаточно точно отражающая интегральную картину состояния коленного сустава. В нее не входит латеральная нестабильность надколенника, когда его вывиха не происходит, а имеется избыточная наружная дислокация в процессе сгибания голени.

Предлагаемая классификация врожденного вывиха надколенника основана на гониографических параметрах функционирования нормального коленного сустава (амплитуды основных точек взяты усредненные и без учета различий амплитуд правой и левой ноги). Известно, что процесс латеральной дислокации надколенника при сгибании голени перманентен, однако сам эпизод переката надколенника через наружный мыщелок бедренной кости на его латеральную поверхность можно охарактеризовать как дискретный (коллапс надколенника). Именно точка коллапса и является ключевой в данной классификации.

I степень — коллапс надколенника происходит при сгибании голени более 60°, т.е. вывихивания надколенника при ходьбе не происходит даже в процессе II фазы сгибания (быстрой и высокоамплитудной).

II степень — коллапс надколенника происходит при сгибании голени от 20 до 60°, т.е. надколенник сохраняет относительно стабильное положение в I фазе сгибания.

III степень — коллапс надколенника происходит при сгибании голени до 20°, т.е. практически весь цикл ходьбы совершается в положении вывиха надколенника.

IV степень — надколенник не принимает правильное положение даже при нулевом положении коленного сустава (встречается при грубой системной патологии).

Нами предлагается следующая дифференцированная схема хирургического лечения данного контингента больных.

Латеральная нестабильность надколенника требует длительного и упорного консервативного лечения, при необходимости, с элементами ортезирования сустава.

При I степени вывиха целесообразно выполнять либо артроскопические вмешательства на капсулярно-связочном аппарате коленного сустава, либо минимальное открытое мягкотканое вмешательство с капсулотомией латерального отдела и капсулоррафией медиальных отделов сустава. При выявлении латерализации оси «надколенник — голень» показано изолированное перемещение бугристости большой берцовой кости. При наличии вальгусной деформации коленного сустава более 10° хорошие результаты дает корригирующая надмыщелковая остеотомия бедра.

При II степени вывиха показано более расширенное вмешательство — латеральное высвобождение надколенника с пластикой наружного отдела капсулярным лоскутом типа операции Крогиуса с обязательной медиализацией и низведением бугристости большой берцовой кости. При III степени вывиха надколенника целесообразно выполнять вышеописанное вмешательство, но при наличии осевых и торсионных изменений в сочетании корригирующей остеотомией бедра либо одномоментно, либо в два этапа.

IV степень вывиха подразумевает использование полной схемы операции, включая корригирующую остеотомию, а в запущенных случаях — в сочетании с пластикой собственной связки надколенника ввиду ее гипотрофии и с операциями по реконструкции отсутствующей ямки надколенной чашки с аутоинтерпонирующим феморо-пателлярный сустав вмешательством.

У всех пациентов, лечившихся по данной схеме получены хорошие ближайшие и отдаленные (до 10 лет) результаты.

Богосьян А.Б., Тенилин Н.А.

ФГУ «ННИИТО Росздрава», г. Нижний Новгород

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Эта патология встречается довольно редко. У новорожденных девочек такой врожденный вывих надколенника встречается в два раза реже, чем у мальчиков. Диагностировать заболевание непросто, но опытный врач-травматолог это может сделать с легкостью.

Иначе эту часть ноги называют коленной чашечкой, и ее врожденный вывих может приводить к проблемам в ходьбе. Надколенники – это округлые плоские кости, которые располагаются на передних частях коленных суставов. Коленные чашечки защищают суставы от разных внешних воздействий и стабилизируют коленный сустав.

Заболевание возникает в результате недоразвития прямой мышцы бедра, которая укорочена и смещена. Специалисты считают, что причина – в эмбриональном нарушении развития нервно-мышечного аппарата коленного сустава. В основном врожденный вывих надколенника бывает односторонним.

– Порой поставить диагноз «вывих надколенника» удается далеко не сразу, – поясняет руководитель отделения детской травматологии и ортопедии городской больницы №20, главный детский ортопед Ростова Владимир Мурадьян. – Иногда родители обращают внимание, что ребенок с первых шагов чувствует дискомфорт. При ходьбе может происходить «заклинивание» колена в разной степени, из-за чего дети часто спотыкаются и падают. В других случаях очевидно, что ребенку трудно передвигаться. В этом случае родители и врачи сразу замечают проблему, и после тщательного обследования ставится ранний диагноз.

По его словам, часто при такой патологии у ребенка плохо сгибаются в коленях ноги. В тяжелых случаях даже согнуть ногу практически невозможно, и такой порок, конечно, замечают при рождении. Случается и так, что симптомы болезни почти не выражены, ребенок адаптируется и не замечает проблем. Но такой вроде бы мягкий порок весьма коварен. Со временем бедро «выворачивается» наружу, потому что из-за определенной траектории движения сустава при ходьбе атрофируется четырехглавая мышца. Эта патология прогрессирует достаточно медленно. Порой до выявления проблемы проходят годы. Но в любом случае к 10-14 годам нарушения становятся отчетливыми и вынуждают обратиться к врачу.

Способы лечения врожденного вывиха надколенника разные – как консервативные, так и оперативные, они зависят от степени и характера заболевания и назначаются лечащим врачом.

При лечении врожденного вывиха надколенника легкой степени врачи рекомендуют ЛФК, массаж, физиотерапию, электрофорез кальция, ритмическую гальванизацию медиальной порции четырехглавой мышцы бедра, очень полезны занятия плаванием. Иногда вывих вправляют с помощью гипсовой повязки. Обязательно назначается ношение наколенников с надпателлярным отверстием.

При средней и тяжелой степени вывиха приходится прибегнуть к оперативному лечению, это возможно, а иногда и желательно в пять-шесть лет. Для лечения врожденного вывиха надколенника отделение детской травматологии и ортопедии городской больницы №20 предлагает следующие услуги:

пластика сухожилия, мышцы;
удлинение, укорочение, перемещение мышцы и сухожилия;
освобождение сухожилия из рубцов и сращений (тенолиз);
восстановление функции мышцы и сухожилия путем замещения последних;
тенодез;
артропластика коленного сустава.

После операции конечность на четыре-шесть недель накладывают гипсовую повязку. Потом этап реабилитации: происходит постепенная разработка и восстановление движений в коленном суставе.

Как уточняет Владимир Мурадьян, при правильном выборе показаний и хорошей технике функциональный прогноз после операции положительный. Походка ребенка обычно становится более устойчивой, он перестает быстро утомляться, также наблюдается повышение его активности и работоспособности.

Консультативный прием завотделения в отделении детской ортопедии МБУЗ ГБ№20.
Руководитель отделения детской травматологии и ортопедии для детей – главный детский ортопед Ростова-на-Дону, к.м.н. Мурадьян Владимир Юрьевич.
Адрес: пр. Коммунистический, 39, 4 этаж;
контактный телефон 271-97-20.
Часы приема: по субботам, с 10:00 до 13:00.

Источник

Причины заболевания

Одно из достаточно редких заболеваний — врожденный вывих надколенника. Эта патология встречается у одного ребенка из двухсот, имеющих вывихи или подвывихи. У новорожденных девочек такой тип порока встречается в два раза реже, чем у мальчиков.

Существует множество теорий, объясняющих развитие врожденного вывиха надколенника. Вот лишь некоторые из них.

Первая теория — порок развития бедренной кости, при котором четырехглавая мышца бедра давит на латеральный мыщелок бедренной кости и не дает ему развиваться. Вследствие этого происходит отклонение голени кнаружи, соответственно, надколенник прикрепляется не в нормальном анатомическом положении, и легко происходит его вывих.

Другие исследователи полагают, что изменение анатомии мышц вторично и основные изменения происходят оттого, что латеральный надмыщелок бедренной кости не развивается сам. По их мнению, вследствие недоразвития мыщелка происходят соскальзывание надколенника в боковую сторону и изменения в анатомии коленного сустава.

Кроме того, врожденный вывих надколенника развивается как следствие глубоких изменений в окружающих сустав, тканях. Так, отмечено, что у некоторых групп больных имеются значительные аномалии развития, например, высокое стояние надколенников, образование в надколенниках нескольких точек окостенения (в норме всего одна), раздвоение надколенника и другие аномалии. При врожденном вывихе надколенника наблюдается сращение латеральной широкой мышцы бедра с прямой мышцей, что подтверждает его теорию о том, что при врожденном вывихе имеет место патология всех структур нижней конечности.

Симптомы и протекание заболевания

Врожденный вывих надколенника имеет три стадии тяжести:

легкая (подвывих) — надколенник перемещается на латеральный мыщелок. Жалобы больного отсутствуют. Диагностика осложнена;
средняя — проворачивание коленной чашечки в сагиттальном пространстве. Иногда появляется дискомфорт при беге;
тяжелая — сгибание в суставе практически ограниченно. Диагностика упрощена явными факторами.

В некоторых случаях врожденный вывих надколенников может быть полным. Иногда пальпация вывиха является невозможной из-за гипоплазии. Чашечка смещается, плотно прилегая к мыщелку бедра. Часть больных имеет мобильный тип надколенника, который самостоятельно вправляются при сгибании и разгибании колена. Такой вид вывиха является латентным. Диагностика осложняется.

Кроме классификации вывихов по степени смещения, можно также разделить вывихи по течению на постоянно существующие, рецидивирующие после определенного периода правильного положения и привычный вывих надколенника, при котором надколенник вывихивается при любом движении в суставе.

Диагноз обычно устанавливается сразу, как только ребенок начинает ходить или в первые 3 года жизни. Однако описаны случаи, когда диагноз устанавливался и в возрасте 7-8 лет, что связано с медленным прогрессированием болезни и отсутствием нарушений в первые годы жизни.

По клиническим проявлениям различают следующие типы вывиха:

постоянные;
возникающие время от времени, то есть рецидивирующие;
привычные, при таких вывихах надколенник релюксирует при каждом движении в суставе (сгибательно-разгибательном).

Эти патологические состояния имеют тенденцию к медленному прогрессированию, жалобы ребенка незначительны, особенно на первых годах жизни. В дошкольном и младшем школьном возрасте клиническая картина врожденного вывиха надколенника становится отчетливой. Родители начинают замечать отставание ребенка в физическом развитии. Происходят самопроизвольные падения ребенка без объективных причин. Пациенты замечают резкую слабость в мышцах больной ноги и самопроизвольные сгибания в суставе коленки со смещением надколенника кнаружи. Пациенты жалуются на быструю утомляемость и неустойчивость при ходьбе. При осмотре выявляется смещение надколенника (как правило, кнаружи) и выраженное напряжение четырехглавой мышцы.

С возрастом развивается прогрессирующее отклонение голени кнаружи (Х-образное), возникает деформирующий артроз.

Последствия

Функциональный прогноз при грамотном лечении хороший. Но при выраженной гипоплазии надколенника страдает его функция как сесамовидной кости, что определяется как недостаточность разгибательной функции бедра (четырехглавой мышцы) и невозможность самостоятельного выпрямления ноги. Это, в более старшем возрасте, может потребовать протезирования надколенника.

Лучшие государственные клиники Израиля

Лучшие частные клиники Израиля

Лечение заболевания

При легких степенях вывиха коленного сустава возможно его консервативное лечение. В качестве лечения используется:

массаж околосуставных мышц;
плавание с нагрузкой;
лечебная гимнастика;
ношение наколенника из прорезиненной корсетной ткани или тугое бинтование сустава эластическим бинтом. Ношение наколенника не всегда эффективно, иногда оно даже может оказать негативный эффект оттого, что мышцы со временем атрофируются и хуже удерживают надколенник.

При развитии тяжелых степеней врожденного вывиха, показано оперативное лечение. На данный момент насчитывается более ста способов хирургического лечения врожденного вывиха надколенника. Выбор метода оперативного вмешательства зависит от механизма появления и развития заболевания.

Показаниями к хирургическому лечению являются:

соскакивание надколенника при ходьбе;
неустойчивость в коленном суставе;
развитие вальгусного отклонения голени.

Для всех видов хирургического вмешательства данного заболевания характерны общие требования:

мобилизация надколенника и прямой мышцы бедра. Хирург проводит коррекцию надколенника к средней линии и устойчиво фиксирует его в этом положении. В послеоперационный период сустав фиксируется гипсовой повязкой в течение месяца. На вторые сутки после операции может возникнуть необходимость пункции по отсасыванию крови;
перемещение надколенника и прямой мышцы бедра к средней линии с последующим их укреплением в устойчивом положении. Подвывих, имеющий легкий и средний тип, позволяет эффективно использовать метод Фридланда. Прямая мышца и надколенник сдвигаются в среднюю линию рассечением связочного аппарата с внешнего правого края капсулы. После чего фиксируется вшиванием.

В подростковом возрасте может потребоваться надмыщелковая остеотомия. При правильном выборе метода оперативного лечения и хорошей технике выполнения операции, прогноз хороший. Объем движений в коленном суставе восстанавливается полностью, положение надколенника остается правильным. Походка пациента становится устойчивой, исчезает повышенная утомляемость и слабость при ходьбе, повышается работоспособность.

Диагностика заболевания

Диагноз обычно ставиться в первые три года жизни ребенка, особенно когда ребенок начинает ходить. Врожденный вывих надколенника сопровождается комплексом изменений. У некоторых пациентов с этой патологией наблюдается высокое стояние надколенника либо его раздвоение, возможны другие аномалии. На ранней стадии развития врожденного вывиха нередко возникает избыточный разворот бедра наружу, который впоследствии ведет к развороту голени и недоразвитию четырехглавой мышцы бедра.

Первичный диагноз вывиха может быть поставлен педиатром при общем осмотре ребенка. Нарушение двигательных функций суставов является основанием к немедленному углубленному изучению проблемы.

Современная ортопедия базируется на результатах диагностики методом магнитно-резонансной томографии. Врач анализирует ряд факторов: характерный анамнез, общая клиническая картина и данные МРТ или рентгенограммы. Такой тип диагностики является наиболее оптимальным и дает возможность проводить эффективное лечение, благодаря полной и подробной картине патологии.

На рентгенограммах коленного сустава обнаруживается смещение и недоразвитие надколенника (уменьшение в размерах, неправильная форма), уплощение и недоразвитие наружных мыщелков голени и бедра.

Причиной трудностей обследования является нынешние техническое оснащение мед учреждений. Диагностика традиционно ограничена рентгеноскопией. Даже при таком положении отечественные специалисты определяют точный диагноз и индивидуальные особенности патологии. При одностороннем подвывихе проводят сопоставление параметров. Диагностика на базе сравнения рентгеновских снимков обеих надколенников отличается наибольшим уровнем информативности и позволяет проводить полноценное лечение.

В целом ортопедия рассматривает врожденные вывихи наколенника как достаточно сложное заболевание для диагностирования. Ограниченная диагностика на начальном этапе патологии является препятствием раннему оперативному лечению. Дальнейшее развитие заболевания усугубляет ортопедическое состояние ребенка.

Дифференциальная диагностика вывиха надколенника является альтернативой. Комплексный подход диагностирования обеспечивают дальнейшее успешное лечение.

Цены

Заболевание	Ориентировочная цена, $
Цены на диагностику детского артрита	2 000 — 3 000
Цены на диагностику детской эпилепсии	3 100 — 4 900
Цены на детскую нейрохирургию	30 000
Цены на лечение детской эпилепсии	3 750 — 5 450
Цены на лечение пупочной грыжи у детей	9 710

Заболевание	Ориентировочная цена, $
Цены на протезирование тазобедренного сустава	23 100
Цены на лечение косолапости	25 300
Цены на лечение Халлюкс Вальгуса	7 980
Цены на реставрацию коленного сустава	13 580 — 27 710
Цены на лечение сколиоза	9 190 — 66 910
Цены на эндопротезирование коленного сустава	28 200
Цены на лечение межпозвоночной грыжи	35 320 — 47 370

Материалы по теме

05 Сен 2018
В Израиле спасли двухлетнюю девочку, серьезно пострадавшую в ДТП. Малышка с тяжелыми повреждениями легких неделю была подключена к аппарату искусственно…
07 мая 2018
Проведена уникальная операция по пересадке, выращенной в лаборатории кости. Врачи получили возможность проводить трансплантации без рисков отторжения, с…
13 Июл 2017
Команда ученых — медиков из Иерусалимского университета в Израиле сделала очередное открытие. В следствие тщательных исследований остеопороза, ими было …
13 Июл 2017
В далеком 1818 году Купер и Траверс выявили трудно преодолимую болезнь, и отнесли ее к группе сарком — наиболее часто встречаемой в типологии рака костн…
13 Июл 2017
До сих пор все процедуры по удлинению ног включали в себя использование аппаратов Илизарова, который фиксирует конечность снаружи. И только недавно в Из…
16 мая 2018
Подросток, страдающий от искривления позвоночника, был успешно прооперирован нейрохирургами клиники Ихилов. Благодаря сложнейшему хирургическому вмешате…
18 Окт 2017
В течение 12 часов команда медиков больниц Бейлинсон и Шнайдер боролась за жизнь 9-летней Тары Аамар, выполняя операцию беспрецедентной сложности. В мир…
13 Июл 2017
В Израиле будут введены новые стандарты спинальной хирургии. Это станет возможным благодаря инновационным имплантатам для эндопротезирования, которые ре…
13 Июл 2017
На базе детской израильской больницы Дана-Дуэк (Тель-Авив) создан новый реабилитационный центр, решающий разносторонние задачи в отрасли детской и подро…
13 Июл 2017
Разные мониторы и датчики часто используются в медицине. До сих пор их установка была возможна для взрослых пациентов. Они помогали правильно определить…

Все новости медицины Израиля

(2 голоса, в среднем: 5 из 5)

Источник