Врожденный вывих бедра схема хильгенрейнера
Рентгенологическое
исследование
Основная
роль в постановке диагноза врожденного
вывиха бедра принадлежит
рентгенологическому исследованию.
Мы не можем поддерживать тех врачей,
которые удерживают ребенка с симптоматикой
дисплазии тазобедренного сустава или
вывиха от рентгенологического
исследования до 3-х месячного возраста(при
отсутствии УЗИ-метода), объясняя это
отрицательным воздействием облучения на
младенца. Однако поздняя диагностика
заболевания еще в худшей мере сказывается
на здоровье ребенка.
Рентгеновский
снимок делают в положении ребенка на спине
при вытянутых и параллельно уложенных
ножках. Хочется подчеркнуть, что ни в
коем случае нельзя сгибать н/конечности в
тазобедренных суставах (что еще
встречается при проведении данного
исследования), так как при этом
происходит изменение соотношении в
тазобедренном суставе во фронтальной
плоскости и как следствие
может затруднить правильную
интерпретацию основных рентгеновских
показателей.
Как
известно, большая часть скелета у детей
раннего возраста состоит из хряща, в связи с
этим контуры головки бедренной кости и
вертлужной впадины на рентгеновском
изображении остаются невидимыми. В связи с
этим для расшифровки рентгенограмм
применяются определенные схемы.
Расшифровать
рентгенограмму у новорожденных и детей младшего
грудного возраста бывает сложно, так как
довольно трудно отличить умеренно выраженное
нарушение развития сустава от нижнего варианта
нормы. Поэтому на рентгенограмме проводят
вспомогательные линии, с помощью которых
измеряют расстояние и величину углов.
Рентгенологическому
методу исследования принадлежит значительная
роль в диагностике дисплазии т/б сустава у
новорожденных. Во время рентгенографии ребенок
лежит на спине с вытянутыми и приведенными
ногами в положении некоторой ротации внутрь
строго симметрично. Таз должен плотно прилегать
к кассете. Необходима защита половых органов
свинцовой пластинкой, которая при правильном ее
положении не мешает ренгенографии. При
рентгендиагностике заболеваний т/б суставов
следует учитывать, что у новорожденных
отсутствуют ядра окостенения головок бедер и
вертлужная впадина также является хрящевой и не
дает контрастной тени. При чтении рентгенограмм
особое значение придается состоянию верхнего
края вертлужной впадины, взаимоотношениям
верхнего конца бедра и вертлужной впадины. Для
этого применяются специальные схемы, которые
специальными линиями устанавливают нормальное
расположение элементов тазобедренного сустава и
соответственно позволяют определить смещение
бедра по отношению к впадине и его степень.
Для ранней
рентгенологической диагностики врожденной
дисплазии тазобедренного сустава были
предложены различные схемы.
Схемы для диагностики ВВБ
Схема
ХильгенрейнераСхема Рейнберга
Схема Омбредана
Схема
Кальве и Шентона
Схема Рейнберга
|
Измеряется расстояние между срединной линией и
линией Б, и на том же расстоянии от срединной
линии проводится линия Б1. При
одностороннем вывихе бедра вертикальная линия
сначала проводится на здоровой стороне, а затем
на больной.
При врожденном вывихе
бедра проксимальный конец располагается кнаружи
от вертикальной линии Б и выше горизонтальной
линии А. Другим опознавательным признаком служит
нижний край шейки бедра, контур которого в
медиальном направлении должен плавно пересекать
нижний контур горизонтальной ветви лонной кости
и составить правильную линию — линию Шентона.
Схема Омбредана
Перпендикуляр, опущенный из самого В норме ядро окостенения При При вывихе — в |
Схема Кальве и Шентона
Линия Кальве | Линия Шентона |
1. 2. |
Схема Хильгенрейнера
|
|
|
|
|
Источник
Для
подтверждения диагноза в возрасте
ребенка 3-х месяцев показано
рентгенографическое исследование
тазобедренных суставов. Чтение
рентгенограмм в возрасте до 3-х месяцев
трудности, т.к. проксимальная часть
бедра почти полностью состоит из
хрящевой, рентген прозрачной ткани,
кости таза еще не слились в одну безымянную
кость. У детей слишком сложно добиться
симметричной укладки..Путти
установил 3 основных рентгенологических
признака врожденного вывиха бедра:избыточная
скошенность крыши вертлужной
впадины;смещение проксимального конца
бедра кнаружи-кверху;позднее появление
ядра окостенения головки бедра (в норме
оно появляется в 3,5 месяца).
Хильгенрейнер:Провести
осевую горизонтальную линию Келера
через У-образные хрящи (расположены на
дне вертлужной впадины);Опустить
перпендикуляр от этой линии до видимой
самой выступающей части бедра — высота
h
(в норме равна 10 мм.);от дна вертлужной
впадины провести касательную линию к
наиболее выстоящему отделу крыши
вертлужной впадины. Таким образом
образуется ацетабулярный угол (индекс)
— .
В норме он равен 26º-28,5º.Определлить
дистанцию d
– расстояние от вершины ацетабулярного
угла до перпендикуляра h
на линии Келера. В норме она составляет
10-12 мм.
Для
различных степеней тяжести дисплазии
тазобедренного сустава параметры схемы
Хильгенрейнера будут следующими:1)степень
дисплазии:НОРМА;;Альфа-ацетабул-й угол
26-28,5;d-дичт-я
10-15 мм;h-высота
10мм;;;1-я степень(предвывих):>26-28,5;норма;норма;;;;2-я
степень (подвывих):>26-28,5;>10-12
мм;Норма;;;3-я степень вывиха: >26-28,5;>10-12
мм;< 10мм.
В
возрасте появления на рентгенограмме
контура ядра окостенения головки бедра
(3,5 месяца) применяют схему Омбредана.
Для этого на рентгенограмме проводят
три линии: – осевую линию Келера, как и
в схеме Хильгенрейнера и два перпендикуляра
справа и слева) от самой выступающей
точки крыши вертлужной впадины к линии
Келера. При этом каждый тазобедренный
сустав разделяется на 4 квадранта. В
норме ядро окостенения находится в
нижне- внутреннем квадранте. Всякое
смещение ядра окостенения в другой
квадрант указывает на имеющееся смещение
бедра.
У более
старших детей и у взрослых обращают
внимание на прохождение линий Шентона
и линию Кальве. Линия Шентона в норме
проходит от верхней полуокружности
запирательного отверстия и плавно
переходит на нижний контур шейки бедра,
а при вывихе дугообразная линия
отсутствует, т.к. появляется уступ из-за
более высокого расположения нижнего
контура шейки бедра. Линия Кальве –
правильной формы дуга, плавно переходящая
с наружного контура крыла подвздошной
кости на проксимальную часть бедра. При
вывихе эта дуга прерывается из-за
высокого стояния бедра.
4. Клинические признаки врожденного вывиха бедра у детей старше одного года жизни.
У
ребенка старше года поставить диагноз
более легко на основании выявления
следующих симптомов:позднее
начало ходьбы.
Ребенок начинает ходить на 13-15 месяце,
вместо11-12.нещадящая хромота на больную
ногу. При ходьбе ребенок переносит всю
тяжесть своего тела на больную, укороченную
ножку.верхушка большого вертела находится
выше линии Розера-Нелатона.положительный
феномен Тренделенбурга.…при
ходьбе происходит не выскальзывание и
соскальзывание головки вывихивающегося
бедра, а своеобразное движение таза по
отношению к ноге. В стоячем положении
таз стоит горизонтально. Больной, делая
шаг вперед поднимает здоровую ногу. При
этом здоровая сторона таза опускается,
пока нижний край таза не обопрется о
бедро больной стороны. Лишь с помощью
опоры вывихнутое бедро приобретает
способность удерживать на себе тяжесть
тела. Только после этого здоровая стопа
может отделиться от почвы и передвинуться
вперед. Опущение таза выравнивается
поднятием туловища с противоположной
стороны, этим и обуславливается наклон
туловища в сторону вывихнутого
бедра“.симптом
неисчезающего пульса.
Одна рука врача устанавливается на
типичную точку пальпации пульса на
бедренной артерии (в области бедренного
треугольника), а вторая — в проекции a.
dorsalis
pedis.
В норме пульс на a.
dorsalis
pedis
исчезает при давлении на а. femoralis.
При врожденном вывихе бедра, т.к. головка
бедра отсутствует в бедренном треугольнике
– прижать а. femoralis
невозможно и при этом пульс на a.
dorsalis
pedis
не исчезает.
симптом
Рэдулеску
(ощущение головки бедра при ротационных
движениях по наружно-задней поверхности
ягодичной области).симптом
Эрлахера
— максимально согнутая больная нога в
тазобедренном и коленном суставе
касается живота в косом направлении;симптом
Эттори—
максимально приведенная вывихнутая
нога перекрещивает здоровую на уровне
средины бедра, тогда как здоровая нога
перекрещивает больную в обл. коленного
сустава);
с
имптом
Дюпюитрена или «поршня».
Так как при врожденном вывихе бедра
выявляется дислокационное укорочение
конечности, то коленные суставы находятся
на разных уровнях. Если потянуть на себя
больную ногу, то коленные суставы
становятся на одной линии, укорочение
устраняется. При отпускании ноги –
коленный сустав ее снова возвращается
в свое прежнее положение (симптом
пружинящего сопротивления).нарушение
треугольника Бриана;отклонение линии
Шемакера.
Линия, соединяющая верхушку большого
вертела и передне-верхнюю ость таза при
вывихе проходит ниже пупка.поясничного
лордоз увеличен за счет «опрокидывания
таза», т. к. головки бедра находятся в
подвздошной области, по задней поверхности
таза.симптомы, выявляемые в период
новорожденности, проявляются более
четко (ограничение отвердения, наружная
ротация, укорочение).
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Дисплазию тазобедренного сустава необходимо рассматривать как самостоятельный врожденный порок, встречающийся в 16 случаев на 1000 новорожденных.
Дисплазия наблюдается чаще у девочек (7:1) и в подавляющем большинстве бывает односторонней.
Причины возникновения
Относительно возникновения дисплазии тазобедренного сустава существует много точек зрения, но наибольшее внимание привлекает теория порока первичной закладки плода и задержки развития нормально заложенного тазобедренного сустава.
О подтверждении нарушения первичной закладки свидетельствуют случаи сочетания дисплазии тазобедренного сустава с другими врожденными пороками.
Что до второй точки зрения, то ее сторонники считают причиной неблагоприятное влияние экзо- и эндогенных факторов на плод.
Подтверждением этого является изучение внешней среды на промышленно загрязненных территориях, где процент дисплазий значительно выше.
Итак, эти две теории дают основание для раскрытия этиологии врожденной дисплазии тазобедренного сустава.
Для дисплазии тазобедренного сустава типична гипоплазия вертлужной ямки: она мелкая, плоская, вытянутая по длине, с разной степенью увеличения скошенности свода (за 30°).
Как правило, при дисплазии тазобедренного сустава поздно появляются ядра окостенения головки бедренной кости и отставание ее развития.
Нарушена физиологическая торсия проксимального конца бедренной кости: возникает чрезмерный (более 10°) поворот (отклонение) головки и шейки бедренной кости кпереди – антеторсия или реже назад ретроверсия с увеличением шеечно-диафизарного угла.
При врожденных дисплазиях тазобедренного сустава всегда имеется дисплазия мышц, капсулы и связок.
Итак, дисплазия тазобедренного сустава это недоразвитие всех элементов тазобедренного сустава.
Особенностью дисплазии, в отличие от подвывиха или вывиха бедра является то, что головка всегда центрирована в вертлужной ямке.
На современном этапе медицины врачи – акушеры, акушерки, патронажные сестры должны пройти соответствующую подготовку по диагностике врожденных пороков, особенно дисплазии, врожденного вывиха бедра, кривошеи и плоскостопия.
Симптомы
Осматривая ребенка, врач обращает внимание на наличие дополнительных складок или асимметрию их на медиальной поверхности верхней трети бедра.
При проверке пассивных движений в тазобедренном суставе врач сгибает ножки в тазобедренном и коленном суставах до прямого угла, а затем медленно начинает их разводить и чувствует, что с одной стороны отвода становится ограниченным (при односторонней дисплазии) или отмечает ограничение отведения обоих бедер (при двусторонней дисплазии).
Таким образом, для дисплазии тазобедренных суставов характерны три симптома:
- наличие дополнительных складок на медиальной поверхности верхней трети бедра;
- асимметрия складок;
- ограничение отведения бедер.
Это не патогмоничные симптомы, не абсолютные, а относительные, указывающие на наличие нарушений в тазобедренном суставе, хотя бывают и у здоровых детей.
Рентгенологический контроль
Рентгенологический контроль, который проводят после трехмесячного возраста, после появления ядер окостенения эпифиза головки бедренной кости, позволяет уточнить диагноз. Оценку полученных данных проводят по схеме Хильгенрейнера.
Для врожденной дисплазии характерны следующие рентгенологические симптомы: скошенность крыши вертлужной ямки, плоская, мелкая вертлужной ямка; позднее появление ядер окостенения эпифизов головки; головка центрированная без латеропозиции.
Схема Хильгенрейнера
На рентгенограмме таза, тазобедренных суставов проводят горизонтальную линию через V-образные хрящи (линия Капера).
Вторую линию – касательную – проводят с верхнего края крыши вертлужной ямки параллельно последней и соединяют с линией Келера. Образуется угол, который должен быть в норме не более 30°.
Далее по горизонтальной линии Келера от центра дна вертлужной ямки к внутреннему краю ядра окостенения откладывают отрезок d. В норме этот отрезок равен 1–1,5 см.
Увеличение длины отрезка указывает на наличие латеропозиции головки. Следующую линию проводят с верхней точки крыши в виде перпендикуляра к линии Келера и продолжают ее на бедро.
Этот перпендикуляр разделяет вертлужную ямку на 4 сектора. Ядро окостенения головки бедренной кости всегда должно быть в нижне-внутреннем секторе.
Кроме того, проводят перпендикуляр из линии Келера к ядру окостенения бедренной кости. Длина этого перпендикуляра в норме равен 1,5 см. Этот показатель указывает на отсутствие смещения головки вверх (проксимально).
Кроме того, на отсутствие внутрисуставного смещения проксимального конца бедренной кости указывает линия Шентона, которая проходит по внутреннему контуру шейки бедренной кости и плавно, без разрыва переходит на верхнемедиальный контур запирательного отверстия.
Следовательно, знание врачами клинических и рентгенологических данных дисплазии тазобедренного сустава у детей всегда предотвращает позднюю диагностику.
Лечение
Обнаружив в роддоме врожденную дисплазию тазобедренного сустава, начинают консервативное лечение: сначала проводят широкое пеленание, а с двух – трехнедельного до трехмесячного возраста применяют ортопедические штанишки.
Кроме того, родители обучают проводить упражнения на отведение бедер перед пеленанием. После 3 месяцев жизни обязательно делают рентгенологический контроль, убеждаются в наличии дисплазии и надевают стремена Павлика.
Преимущество их в том, что они дают свободный доступ для гигиены ребенка, позволяют активные движения ножками при фиксированных тазобедренных и коленных суставах пол углом 90° с постепенным достижением полного отведения бедер.
В зависимости от степени дисплазии стремена Павлика одевают на 3–6 месяцев. Критерием снятия стремян является полное восстановление крыши вертлужной ямки, угол которой на схеме Хильгенрейнера должен быть не более 30°.
Почему отведение бедер является лечебным моментом?
Во-первых, при отведении бедра под углом 90° головка центрирована и устранено постоянное давление на крышу вертлужной ямки, что позволяет элементам тазобедренного сустава правильно формироваться.
Во-вторых, постоянное раздражение капсулы сустава и функционирования мышц во время активных движений улучшает микроциркуляцию, что тоже положительно влияет на процесс доразвития вертлужной ямки.
| Цель лечения врожденной дисплазии заключается в том, чтобы создать оптимальные условия для доразвития свода вертлужной ямки к достижению однолетнего возраста, то есть до времени, когда ребенок начнет ходить в суставе должны быть восстановлены нормальные биомеханические параметры. | |
Источник