Внутричерепная гематома результат спинномозговой пункции

0.00: НЕТ ИЗМЕНЕНИЙ

0.00: ПРИМЕСЬ ГНОЯ

5.00: ПРИМЕСЬ КРОВИ

0.00: ХЛОПЬЯ

ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И БОРЬБЫ С ОТЕКОМ МОЗГА ПРИМЕНЯЮТ

0.00: ОКСИГЕНОТЕРАПИЮ

0.00: ФИЗИОТЕРПИЮ

5.00: ДЕГИДРАТАЦИОННУЮ ТЕРАПИЮ

0.00: БАРРОТЕРАПИЮ

РАНА, НАГНОИВШАЯСЯ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ, НАЗЫВАЕТСЯ

0.00: АСЕПТИЧЕСКОЙ

0.00: ПЕРВИЧНО ИНФИЦИРОВАННОЙ

5.00: ВТОРИЧНО ИНФИЦИРОВАННОЙ

0.00: МИКРОБНО-ЗАГРЯЗНЕННОЙ

МЕСТНЫЙ ПРИЗНАК НАГНОЕНИЯ РАНЫ

5.00: МЕСТНОЕ ПОВЫШЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ

0.00: ПОБЛЕДНЕНИЕ КОЖИ

0.00: ПОДКОЖНАЯ ЭМФИЗЕМА

0.00: СТИХАНИЕ БОЛИ

ВИД РУБЦА ПРИ ЗАЖИВЛЕНИИ РАНЫ ПЕРВИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ

5.00: ТОНКИЙ КОСМЕТИЧЕСКИЙ

0.00: ГРУБЫЙ ШИРОКИЙ

0.00: ДЕФОРМИРУЮЩИЙ ТКАНИ

0.00: ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ

74. «СИМПТОМ ОЧКОВ» НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ

0.00: СОТРЯСЕНИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

0.00: УШИБЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА

5.00:  ПЕРЕЛОМЕ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА

0.00: СДАВЛЕНИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

МНОЖЕСТВЕННЫЙ ПЕРЕЛОМ – ЭТО

5.00: ПЕРЕЛОМ ПЛЕЧА И БЕДРА

0.00: ПЕРЕЛОМ БЕДРА

0.00: ПЕРЕЛОМ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА

0.00: ПЕРЕЛОМ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

ПРИ НОСОВОМ КРОВОТЕЧЕНИИ ВСЛЕДСТВИЕ ПЕРЕЛОМА ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА НЕОБХОДИМО

0.00: ВЫПОЛНИТЬ ПЕРЕДНЮЮ ТАМПОНАДУ

0.00: ВЫПОЛНИТЬ ЗАДНЮЮ ТАМПОНАДУ

0.00: НАЛОЖИТЬ ПРАЩЕВИДНУЮ ПОВЯЗКУ

5.00:  ОТСОСАТЬ КРОВЬ ИЗ НОСОВЫХ ХОДОВ

РЕПОЗИЦИЯ ОТЛОМКОВ ПРОИЗВОДИТСЯ ПРИ

0.00: ИНТЕРПОЗИЦИИ

5.00: ЛЮБОМ СМЕЩЕНИИ ОТЛОМКОВ

0.00:  ПОДНАДКОСТНИЧНЫХ ПЕРЕЛОМАХ

0.00: ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМАХ

ИНТЕРПОЗИЦИЯ — ЭТО

0.00: ОБРАЗОВАНИЕ ЛОЖНОГО СУСТАВА

0.00: СМЕЩЕНИЕ КОСТНЫХ ОТЛОМКОВ

5.00: УЩЕМЛЕНИЕ МЯГКИХ ТКАНЕЙ МЕЖДУ ОТЛОМКАМИ КОСТЕЙ

0.00: ВИНТООБРАЗНЫЙ ПЕРЕЛОМ

ПОМОЩЬ ПРИ ЭЛЕКТРОТРАВМЕ СЛЕДУЕТ НАЧАТЬ С

0.00: ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

0.00: НАЛОЖЕНИЯ АСЕПТИЧЕСКОЙ ПОВЯЗКИ

5.00: ПРЕКРАЩЕНИЯ ДЕЙСТВИЯ ПОВРЕЖДАЮЩЕГО ФАКТОРА

0.00: СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ

ОПЕРАТИВНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМА КЛЮЧИЦЫ

0.00: КОЛЬЦА ДЕЛЬБЕ

5.00: МЕТАЛЛООСТЕОСИНТЕЗ

0.00: ГИПСОВАЯ ПОВЯЗКА

0.00: «ЧЕРЕПИЧНАЯ» ЛЕЙКОПЛАСТЫРНАЯ ПОВЯЗКА

ВЫНУЖДЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ КОНЕЧНОСТИ И ДЕФОРМАЦИЯ В ОБЛАСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ

0.00:  УШИБА

0.00: АРТРИТА

5.00: ВЫВИХА

0.00: ОПУХОЛИ

ПРИ ЭЛЕКТРОТРАВМЕ НЕОБХОДИМО

0.00:  ВВЕСТИ СПАЗМОЛИТИКИ

0.00: НАЛОЖИТЬ АСЕПТИЧЕСКУЮ ПОВЯЗКУ

5.00: ПРЕКРАТИТЬ ВОЗДЕЙСТВИЕ ТОКА НА ПОСТРАДАВШЕГО

0.00: ВВЕСТИ ЭУФИЛЛИН

ПРИ УШИБАХ В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ НЕОБХОДИМО

0.00: НАЛОЖИТЬ СОГРЕВАЮЩИЙ КОМПРЕСС

5.00: ПРИМЕНИТЬ ПУЗЫРЬ СО ЛЬДОМ

0.00: СДЕЛАТЬ МАССАЖ

0.00: ПРОИЗВЕСТИ ПУНКЦИЮ СУСТАВА

ПРИ ОБИЛЬНОМ ПРОМОКАНИИ КРОВЬЮ ПОВЯЗКИ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ НЕОБХОДИМО

5.00: СРОЧНО ИНФОРМИРОВАТЬ ВРАЧА

0.00: СМЕНИТЬ ПОВЯЗКУ

0.00: СНЯТЬ ПОВЯЗКУ

0.00: НАЛОЖИТЬ ДОПОЛНИТЕЛЬНУЮ ПОВЯЗКУ

ТРАНСПОРТИРОВКА БОЛЬНОГО В ПОЛОЖЕНИИ «ЛЯГУШКИ» ПРИМЕНЯЕТСЯ ПРИ

0.00: ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ

0.00: ТРАВМЕ ПОЗВОНОЧНИКА

5.00: ПЕРЕЛОМЕ КОСТЕЙ ТАЗА

0.00: ПЕРЕЛОМЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

ПРИ УШИБЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ МЕСТНО ПРИМЕНИТЬ ХОЛОД НА

5.00: 3 ДНЯ

0.00: 6 ЧАСОВ

0.00: 1 ДЕНЬ

0.00: 7 ДНЕЙ

ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ДЛЯ СОЗДАНИЯ ИМПРОВИЗИРОВАННОЙ ШИНЫ ЛУЧШЕ ВСЕГО ИСПОЛЬЗОВАТЬ

0.00: БИНТ

0.00: РЕЗИНУ

0.00: ПЛОТНУЮ ТКАНЬ

5.00: ДОСКУ

88. ДОСТОВЕРНЫМ ПРИЗНАКОМ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА III СТЕПЕНИ ЯВЛЯЕТСЯ

5.00: ПАДЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО СИСТОЛИЧЕСКОГО ДАВЛЕНИЯ

0.00: ПОТЕРЯ СОЗНАНИЯ

0.00: КРОВОТЕЧЕНИЕ

0.00: БЛЕДНОСТЬ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ

СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ

ФАКТОР РИСКА В ВОЗНИКНОВЕНИИ ГИДРАДЕНИТА

5.00: НЕСОБЛЮДЕНИЕ ЛИЧНОЙ ГИГИЕНЫ

0.00: ТРЕВОГА ПО ПОВОДУ ИСХОДА ЗАБОЛЕВАНИЯ

0.00: ГИПЕРВИТАМИНОЗ

0.00: СУХОСТЬ КОЖИ

В ПЛАН УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ С РОЖИСТЫМ ВОСПАЛЕНИЕМ МЕДСЕСТРА ВКЛЮЧИТ

0.00: ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

0.00: ИЗМЕРЕНИЕ СУТОЧНОГО ДИУРЕЗА

5.00: УФО ПОРАЖЕННОГО УЧАСТКА КОЖИ

0.00: МЕСТНЫЕ ВАННОЧКИ С РАСТВОРОМ ПЕРМАНГАНАТА КАЛИЯ

НЕОТЛОЖНОЕ НЕЗАВИСИМОЕ ДЕЙСТВИЕ МЕДСЕСТРЫ ПРИ НАЛИЧИИ У ПАЦИЕНТА ФУРУНКУЛА В ОБЛАСТИ НОСОГУБНОГО

ТРЕУГОЛЬНИКА

5.00: ВСКРЫТИЕ И ДРЕНАЖ ГНОЙНИКА

0.00: ПРИМЕНЕНИЕ ТЕПЛОВЫХ ПРОЦЕДУР

0.00:  СРОЧНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ К ВРАЧУ

0.00: НАЗНАЧЕНИЕ АНТИБИОТИКОВ

ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПРОБЛЕМОЙ ПАЦИЕНТА С РОЖИСТЫМ ВОСПАЛЕНИЕМ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ ЯВЛЯЕТСЯ

0.00: БОЛЬ

5.00:  ТРЕВОГА ПО ПОВОДУ ИСХОДА ЗАБОЛЕВАНИЯ

0.00: ОГРАНИЧЕНИЕ ДВИЖЕНИЙ

0.00: ПОКРАСНЕНИЕ КОЖИ

ЗАВИСИМЫЙ ТИП СЕСТРИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА У ПАЦИЕНТА С ГИДРАДЕНИТОМ

0.00: ПОМОЩЬ В САМОУХОДЕ

5.00: ПРИМЕНЕНИЕ СОГРЕВАЮЩЕГО КОМПРЕССА

0.00: ОРГАНИЗАЦИЯ ДОСУГА

0.00: КОНТРОЛЬ ПРИЕМА ЛЕКАРСТВ

ПРИОРИТЕТНАЯ ПРОБЛЕМА ПАЦИЕНТА С КАРБУНКУЛОМ

5.00: БОЛЬ В ОБЛАСТИ КАРБУНКУЛА

0.00: БЕССОННИЦА

0.00: ТРЕВОГА О СВОЕМ СОСТОЯНИИ

0.00: ОГРАНИЧЕНИЕ ДВИЖЕНИЙ В ПОРАЖЕННОЙ ЧАСТИ ТЕЛА

а) нет изменений

б) мутный ликвор

в) повышение давления ликвора

г) кровянистый ликвор

15. «Симптом очков» наблюдается при

а) сотрясении головного мозга

б) ушибе головного мозга

в) переломе основания черепа

г) сдавлении головного мозга

Основной симптом ушиба головного мозга

а) головная боль

б) головокружение

в) повышение температуры

г) появление очаговой симптоматики

Развитием воздушной эмболии опасно кровотечение из

а) пищевода

б) вен голени

в) крупных вен шеи

г) плечевой артерии

Открытый пневмоторакс — это

а) скопление воздуха в подкожной клетчатке

б) воздух, попавший при ранении в плевральную полость

в) перемещение воздуха при дыхании через рану грудной клетки в плевральную полость и обратно

г) скопление крови в плевральной полости

Симптом не характерный для клапанного пневмоторакса

а) нарастающая одышка

б) коробочный звук при перкуссии

в) усиление дыхательных шумов

г) подкожная эмфизема

Для подтверждения диагноза рубцового сужения пищевода выполняют

а) обзорную рентгенографию грудной клетки

б) эзофагоскопию

в) УЗИ

г) радиоизотопное исследование

Баллотирование средостения наблюдается при

а) закрытом пневмотораксе

б) открытом пневмотораксе

в) клапанном пневмотораксе

г) медиастините

Если вывих произошел между 6-м и 7-м шейным позвонками, то вывихнутым позвонком считается

а) 5-й позвонок

б) 6-й позвонок

в) 7-й позвонок

г) 5-й и 6-й позвонки

К отрывным переломам костей таза относятся

а) перелом лонной кости

б) перелом седалищной кости

в) перелом вертлужной впадины

г) перелом передней верхней ости крыла подвздошной кости

К переломам, сопровождающимся разрывом тазового кольца, относятся

а) перелом крыла подвздошной кости

б) перелом лонной кости

в) перелом лонной и седалищной костей с разных сторон

г) перелом лонной и седалищной костей с одной стороны

К комбинированной травме относится

а) открытый перелом лонной и седалищной костей

б) перелом крыла подвздошной кости и термический ожог промежности

в) перелом лонной и седалищной костей с разрывом мочевого пузыря

г) перелом лонной кости с разрывом уретры

Онкология (15 тестов)

Признак, характерный для доброкачественной опухоли

а) прорастание в окружающие ткани

б) четкие границы опухоли, метастазы не дает

в) развитие кахексии

г) микроскопически — «атипичные» клетки

Злокачественная опухоль

а) ограничена капсулой

б) не прорастает соседние ткани

в) прорастает соседние ткани

г) раздвигает ткани

При доброкачественной опухоли

а) кахексия

б) анемия

в) интоксикация

г) состояние не изменяется

Больной считается неоперабельным при

а) I ст. рака

б) II ст. рака

в) III ст. рака

г) IV ст. рака

Злокачественная опухоль из соединительной ткани

а) фиброма

б) киста

в) саркома

г) рак

Злокачественная опухоль из эпителиальной ткани

а) саркома

б) рак

в) гемангиома

г) миома

Достоверная диагностика в онкологии обеспечивается исследованием

а) ультразвуковым

б) радиоизотопным

в) гистологическим

г) рентгенологическим

Характерный признак рака молочной железы

а) боль при пальпации

б) крепитация

в) повышение температуры кожи

г) втянутый сосок

Профилактика рака молочной железы

а) короткий период лактации

б) неоднократное прерывание беременности

в) многочисленные роды

г) дисфункция яичников

Исследование мокроты на атипичные клетки целесообразно проводить

а) два раза в сутки

б) один раз в сутки

в) 5-6 дней подряд

г) еженедельно

Ранняя диагностика рака легкого возможна

а) при медиастиноскопии

б) аускультации и перкуссии

в) ежегодной флюрографии

г) исследование внешнего дыхания

При какой локализации хронических язв желудка или 12- перстной кишки происходит малигнизация

а) луковица 12-перстной кишки

б) малая кривизна желудка

в) большая кривизна желудка

г) дно желудка

Основной диагностический метод при подозрении на опухоль почки

а) цистоскопия

б) обзорная урография

в) анализ мочи по Нечипоренко

г) УЗИ

С каким диагнозом часто поступают больные с супраампулярной локализацией рака прямой кишки

а) перитонит

б) острая обтурационная непроходимость кишечника

в) острая странгуляционная непроходимость кишечника

г) паралитическая непроходимость

Какой рост раковой опухоли в ампулярном отделе прямой кишки

а) эндофитный

б) экзофитный

в) быстрый рост опухоли

г) рост в окружающие ткани

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Спинномозговая пункция — это важнейший диагностический метод при ряде неврологических и инфекционных заболеваний, а также один из путей введения лекарств и средств для анестезии. Использование современных методов исследования, таких как КТ и МРТ, сократило число производимых пункций, однако полностью отказаться от нее специалисты пока не могут.

Пациенты иногда ошибочно называют процедуру забора ликвора пункцией спинного мозга, хотя нервная ткань ни в коем случае не должна повреждаться или попадать в пункционную иглу. Если это произошло, то речь идет о нарушении техники и грубой ошибке хирурга. Поэтому правильнее процедуру называть пункцией субарахноидального пространства спинного мозга, либо спинномозговой пункцией.

Ликвор, или спинномозговая жидкость, циркулирует под мозговыми оболочками и в желудочковой системе, обеспечивая трофику нервной ткани, опору и защиту головного и спинного мозга. При патологии его количество может увеличиваться, провоцируя нарастание давления в черепной коробке, инфекции сопровождаются изменением клеточного состава, при кровоизлияниях в нем обнаруживают кровь.

Прокол в поясничной области может носить как чисто диагностический характер, когда врач назначает пункцию для подтверждения или постановки правильного диагноза, так и лечебную, если в субарахноидальное пространство вводятся лекарства. Все чаще пункция используется для обеспечения анестезии при операциях на органах брюшной полости и малого таза.

Как и любое инвазивное вмешательство, пункция «спинного мозга» имеет четкий перечень показаний и противопоказаний, без учета которых невозможно обеспечить безопасность пациента во время процедуры и после нее. Просто так подобное вмешательство не назначается, но и преждевременно паниковать, если врач считает его необходимым, тоже не нужно.

Когда можно и почему нельзя делать спинномозговую пункцию?

Показаниями к спинномозговой пункции считаются:

• Вероятная инфекция мозга и его оболочек — сифилис, менингит, энцефалит, туберкулез, бруцеллез, сыпной тиф и др.;
• Диагностика внутричерепных кровоизлияний и новообразований, когда другие методы (КТ, МРТ) не дают нужного объема информации;
• Определение ликворного давления;
• Кома и другие виды расстройства сознания без признаков дислокации и вклинения стволовых структур;
• Необходимость введения цитостатиков, антибактериальных средств непосредственно под оболочки головного или спинного мозга;
• Введение контраста при рентгенографии;
• Удаление избытка ликвора и уменьшение внутричерепного давления при гидроцефалии;
• Демиелинизирующие, иммунопатологические процессы в нервной ткани (рассеянный склероз, полинейрорадикулоневрит), системная красная волчанка;
• Необъяснимая лихорадка, когда патология других внутренних органов исключена;
• Проведение спинальной анестезии.

Опухоли, нейроинфекции, кровоизлияния, гидроцефалия могут считаться абсолютными показаниями к пункции «спинного мозга», в то время как при рассеянном склерозе, волчанке, необъяснимой лихорадке она не всегда обязательна и от нее можно отказаться.

При инфекционном поражении ткани мозга и его оболочек спинномозговая пункция носит не только важное диагностическое значение для определения вида возбудителя. Она дает возможность определить характер последующего лечения, чувствительность микробов к конкретным антибиотикам, что немаловажно в процессе борьбы с инфекцией.

При повышении внутричерепного давления пункция спинного мозга считается едва ли не единственным способом удалить излишки жидкости и избавить больного от многих неприятных симптомов и осложнений.

Введение противоопухолевых средств непосредственно под оболочки мозга значительно повышает их концентрацию в очаге неопластического роста, что дает возможность не только более активного влияния на опухолевые клетки, но и применения большей дозировки лекарственных средств.

Таким образом, спинномозговую жидкость берут для определения ее клеточного состава, наличия возбудителей, примеси крови, выявления опухолевых клеток и измерения давления ликвора в путях его циркуляции, а сам прокол проводят при введении лекарств или анестетиков.

При определенной патологии проведение пункции может нанести существенный вред и даже вызвать гибель больного, поэтому перед ее назначением обязательно исключаются возможные препятствия и риски.

Противопоказания к спинномозговой пункции включают:

1. Признаки или подозрение на дислокацию структур мозга при его отеке, новообразовании, кровоизлиянии — уменьшение давления ликвора ускорит вклинение стволовых отделов и может вызвать гибель пациента прямо во время процедуры;
2. Гидроцефалия, вызванная механическими препятствиями для движения ликвора (спайки после инфекций, операций, врожденные пороки);
3. Нарушения свертываемости крови;
4. Гнойные и воспалительные процессы кожи в месте прокола;
5. Беременность (относительное противопоказание);
6. Разрыв аневризмы с продолжающимся кровотечением.

Подготовка к спинномозговой пункции

Особенности проведения и показаний к спинномозговой пункции определяют характер предоперационной подготовки. Как и перед любой инвазивной процедурой, пациенту предстоит сдать анализы крови и мочи, пройти исследование свертывающей системы крови, КТ, МРТ.

Чрезвычайно важно оповестить врача обо всех принимаемых препаратах, аллергических реакциях в прошлом, сопутствующей патологии. Минимум за неделю отменяются все антикоагулянты и ангиагреганты из-за риска кровотечения, а также противовоспалительные средства.

Женщины, которым планируется пункция спинномозговой жидкости и, особенно, при рентгеноконтрастных исследованиях, должны быть уверены в отсутствии беременности, чтобы исключить негативное влияние на плод.

Пациент либо приходит на исследование сам, если пункция планируется в амбулаторных условиях, либо его доставляют в процедурный кабинет из отделения, где он проходит лечение. В первом случае стоит заранее обдумать, как и с кем придется добираться домой, так как после манипуляции возможны слабость и головокружение. Перед пункцией специалисты рекомендуют не есть и не пить минимум 12 часов.

У детей поводом к спинномозговой пункции могут стать те же заболевания, что и у взрослых, но чаще всего это инфекции или подозрение на злокачественную опухоль. Обязательным условием проведения операции считается присутствие одного из родителей, особенно, если ребенок маленький,  напуган и растерян. Мама или папа должны попытаться успокоить малыша и рассказать ему, что боль будет вполне терпимой, а исследование необходимо для выздоровления.

Обычно спинномозговая пункция не требует общего наркоза, достаточно ввести местные анестетики, чтобы пациент комфортно ее перенес. В более редких случаях (аллергия на новокаин, например) допускается пункция без анестезии, а больной предупреждается о возможной болезненности. Если есть риск отека мозга и его дислокации при проведении спинномозговой пункции, то целесообразно введение фуросемида за полчаса до процедуры.

Техника проведения спинномозговой пункции

Для осуществления пункции спинномозговой жидкости обследуемого укладывают на жесткий стол на правом боку, нижние конечности подняты к брюшной стенке и обхвачены руками. Возможно выполнение прокола в сидячем положении, но при этом спина также должна быть как можно больше согнута. У взрослых допускаются проколы ниже второго поясничного позвонка, у детей ввиду риска повреждения спинномозговой ткани — не выше третьего.

Техника спинномозговой пункции не представляет никаких трудностей для обученного и опытного специалиста, а ее тщательное соблюдение помогает избежать серьезных осложнений. Пункция спинномозговой жидкости включает несколько последовательных этапов:

• Подготовительный — стерильная игла с мандреном, емкости для сбора ликвора, одна из которых — стерильная с пробкой, готовятся медсестрой непосредственно перед процедурой; врач использует стерильные перчатки, которые дополнительно протираются спиртом;
• Пациент ложится на правый бок, сгибает ноги в коленях, помощник дополнительно сгибает позвоночник больного и фиксирует его в этой позе;
• Медсестра, помогающая в проведении операции, смазывает место введения иглы в поясничной области, начиная с точки пунктирования и к периферии, дважды йодом, потом трижды этанолом для удаления йода;
• Хирург прощупывает место пункции, определяет подвздошный гребень, мысленно проводит от него перпендикулярную линию к позвоночнику, которая попадает в промежуток между 3 и 4 поясничными позвонками, пунктировать можно здесь же либо на позвонок кверху, эти места считаются безопасными, так как вещество спинного мозга на этом уровне отсутствует;
• Местная анестезия проводится с помощью новокаина, лидокаина, прокаина, которые вводятся в кожу до полного обезболивания мягких тканей;
• В намеченное место прокола вводят иглу срезом вверх под прямым углом к поверхности кожи, затем аккуратно, слегка наклоня ее в направлении головы пациента, продвигают вглубь, при этом врач ощутит три провала иглы — после прокола кожи, межпозвоночной связки и твердой оболочки спинного мозга;
• Третий провал свидетельствует, что игла проникла в подоболочечное пространство, после чего извлекают мандрен. В этот момент может выделиться ликвор, а если его нет, то иглу вводят глубже, но очень аккуратно и медленно ввиду близости сосудистого сплетения и риска кровотечения;
• В момент нахождения иглы в канале спинного мозга измеряется ликворное давление — с помощью специального манометра или визуально, по интенсивности тока спинномозговой жидкости (в норме — до 60 капель за минуту);
• Собственно взятие спинномозгового пунктата в 2 пробирки: в стерильную помещают 2 мл жидкости для бактериологического анализа, во вторую — ликвор, направляемый для анализа клеточного состава, уровня белка, сахара и т. д.;
• Когда ликвор получен, иглу извлекают, место прокола закрывают стерильной салфеткой и заклеивают пластырем.

Указанный алгоритм действий обязателен вне зависимости от показаний и возраста больного. От аккуратности действий врача зависит риск опаснейших осложнений, а в случае спинномозговой анестезии — степень и длительность обезболивания.

Объем жидкости, добытой при пункции, составляет до 120 мл, но для диагностики достаточно 2-3 мл, используемых для дальнейшего цитологического и бактериологического анализов. Во время пункции возможна болезненность в месте прокола, поэтому особенно чувствительным пациентам показано обезболивание и введение успокоительных препаратов.

В течение всей манипуляции важно соблюдать максимальную неподвижность, поэтому взрослых удерживает в нужной позе помощник врача, а ребенка — один из родителей, который также помогает малышу успокоиться. У детей анестезия обязательна и позволяет обеспечить спокойствие пациенту, а врачу дает возможность аккуратно и не спеша действовать.

Многие больные боятся пункции, так как заведомо уверены, что это больно. В действительности же прокол вполне терпим, а боль чувствуется в момент проникновения иглы через кожу. По мере того, как мягкие ткани «пропитываются» анестетиком, боль уходит, появляется чувство онемения или распирания, а затем и вовсе все негативные ощущения проходят.

Если в процессе пункции был задет нервный корешок, то неизбежна резкая боль, подобная той, которая сопровождает радикулит, однако эти случаи относят скорее к осложнениям, нежели к нормальным ощущениям при проколе. В случае спинномозговой пункции при повышенном количестве ликвора и внутричерепной гипертонии по мере удаления избытка жидкости пациент отметит облегчение, постепенное исчезновение чувства давления и боли в голове.

Послеоперационный период и возможные осложнения

После взятия ликвора пациента не поднимают, а доставляют в лежачем положении в палату, где он как минимум два часа лежит на животе без подушки под головой. Малышей до года укладывают на спину с подушкой под ягодицами и ножками. В ряде случаев опускают головной конец кровати, что позволяет снизить риск дислокации мозговых структур.

Первые несколько часов пациент находится под тщательным врачебным наблюдением, каждые четверть часа специалисты контролируют его состояние, так как до 6 часов может продолжаться ток ликвора из пункционного отверстия. При появлении признаков отека и дислокации мозговых отделов оказываются неотложные мероприятия.

После спинномозговой пункции необходим строгий постельный режим. Если показатели ликвора в норме, то через 2-3 дня можно вставать. В случае аномальных изменений в пунктате пациент остается на постельном режиме до двух недель.

Уменьшение объема жидкости и некоторое снижение внутричерепного давления после спинномозговой пункции могут спровоцировать приступы головной боли, которая может длиться около недели. Ее снимают анальгетиками, но в любом случае при таком симптоме следует поговорить с врачом.

Забор ликвора для исследования может быть сопряжен с определенными рисками, а при нарушении алгоритма пункции, недостаточно тщательной оценке показаний и противопоказаний, тяжелом общем состоянии пациента вероятность осложнений увеличивается. Наиболее вероятными, хотя и редкими, осложнениями спинномозговой пункции считаются:

1. Смещение мозга вследствие оттока большого объема ликвора с дислокацией и вклиниванием стволовых отделов и мозжечка в затылочное отверстие черепа;
2. Боли в пояснице, ногах, нарушения чувствительности при травме корешка спинного мозга;
3. Послепункционная холестеатома, когда в канал спинного мозга попадают клетки эпителия (при использовании некачественных инструментов, отсутствии мандрена в иглах);
4. Кровоизлияние при травмировании венозного сплетения, в том числе — субарахноидальное;
5. Инфицирование с последующим воспалением мягких оболочек спинного или головного мозга;
6. При попадании в подоболочечное пространство антибактериальных препаратов или рентгеноконтрастных веществ — симптомы менингизма с сильной головной болью, тошнотой, рвотой.

Последствия после правильно проведенной спинномозговой пункции редки. Эта процедура дает возможность диагностики и эффективного лечения, а при гидроцефалии сама является одним из этапов борьбы с патологией. Опасность при пункции может быть связана с проколом, при котором возможен занос инфекции, с повреждением сосудов и кровотечением, а также нарушением функции головного или спинного мозга. Таким образом, спинномозговую пункцию нельзя считать вредной или опасной при правильной оценке показаний и риска и соблюдении алгоритма процедуры.

Оценка результата спинномозговой пункции

Результат цитологического анализа ликвора готов в день исследования, а при необходимости бактериологического посева и оценки чувствительности микробов к антибиотикам ожидание ответа может растянуться до недели. Это время необходимо, чтобы микробные клетки начали размножаться на питательных средах и показали свою реакцию на конкретные препараты.

Нормальная спинномозговая жидкость не имеет цвета, прозрачна, не содержит эритроцитов. Допустимое количество белка в ней — не более 330 мг в литре, уровень сахара составляет примерно половину от такового в крови больного. Возможно нахождение в ликворе лейкоцитов, но у взрослых нормой считается показатель до 10 клеток на мкл, у детей — несколько выше в зависимости от возраста. Плотность составляет 1,005-1,008, рН — 7,35-7,8.

Примесь крови в ликворе свидетельствует о кровоизлиянии под оболочки мозга либо о травмировании сосуда при проведении процедуры. Чтобы различить эти две причины, жидкость отбирают в три емкости: при кровоизлиянии она окрашена гомогенно в красный цвет во всех трех пробах, а при повреждении сосуда — светлеет от 1 к 3-й пробирке.

Плотность спинномозговой жидкости тоже меняется при патологии. Так, в случае воспалительной реакции она повышается за счет клеточности и белкового компонента, а при излишке жидкости (гидроцефалия) — уменьшается. Параличи, поражение мозга сифилисом, эпилепсия  сопровождаются увеличением показателя рН, а при менингите и энцефалите он падает.

Ликвор может темнеть при желтухах или метастазах меланомы, желтеет при увеличении содержания белка и билирубина, после перенесенного ранее кровоизлияния под оболочки мозга.

Помутнение спинномозговой жидкости — очень тревожный симптом, который может говорить о лейкоцитозе на фоне бактериального инфицирования (менингит). Увеличение числа лимфоцитов характерно для вирусных инфекций, эозинофилов — для паразитарных инвазий, эритроцитов — для кровоизлияний. Содержание белка возрастает при воспалении, опухолях, гидроцефалии, инфекционном поражении мозга и его оболочек.

Биохимический состав ликвора также говорит о патологии. Уровень сахара понижается при менингите, а повышается при инсультах, молочная кислота и ее производные нарастают в случае менингококкового поражения, при абсцессах мозговой ткани, ишемических изменениях, а вирусное воспаление, наоборот, ведет к снижению лактата. Хлориды возрастают при новообразованиях и абсцедировании, снижаются при менингите, сифилисе.

По отзывам пациентов, перенесших спинномозговую пункцию, процедура не доставляет существенного дискомфорта, особенно, если ее проводит высококвалифицированный специалист. Негативные последствия крайне редки, а основное беспокойство больные испытывают на этапе подготовки к процедуре, в то время как сама пункция, проводимая под местной анестезией, проходит безболезненно. По истечении месяца после диагностической пункции пациент может вернуться к привычному образу жизни, если иного не потребует результат исследования.

Видео: спинномозговая пункция