В стационар доставлен пострадавший с ожогами пламенем

Какую лечебную тактику Вы изберете?
В данном случае, даже при отсутствии признаков инфек¬ции, рассчитывать на заживление раны первичным натяже¬нием без хирургической обработки не стоит.

В условиях операционной рану следует широко рассечь, чтобы можно было видеть в глубине все ее части, иссечь некротизированные и нежизнеспособные ткани и наложить первичные швы. Между швов рану необходимо дренировать резиновыми полосками.

Профилактика столбняка проводится обязательно.
61

В травматологический пункт доставлен пострадавший с косопоперечной инфицированной резанной раной ладонной поверхности правой кисти. Активные сгибательные движения в межфаланговых суставах II-V пальцев отсутствуют.

О повреждении каких анатомических образований следует думать? Ваша лечебная тактика?
У пострадавшего инфицированная резаная рана правой кисти с пересечением сухожилий поверхностных и глубоких сгибателей II—V пальцев.

Необходимо кожу вокруг раны обработать йодсодержащим антисептиком, провести окончательную остановку кровотечения, промыть рану антисептическими растворами и наложить швы.

Накладывать первичный шов на сухожилия, в том числе и на нервы, не рекомендуется. Последние можно лишь несколько сблизить.
62

В приемный покой пришел пострадавший со слепой колото-резаной ра¬ной левого плеча. Ранение получил 4 дня тому назад. В области раны опре¬деляются отечность, болезненность. Из раны выделяется скудное сукровичногнойное отделяемое. Хирург приемного покоя произвел тщательный туа¬лет, туго тампонировал ее тампоном, смоченным гипертоническим раствором натрия хлорида, наложил повязку. Пациенту проведена экстренная специфи¬ческая профилактика столбняка.

Какая ошибка допущена хирургом?
Ошибка состоит в том, что рана была туго (!) тампонирована, что, несомненно, препятствует оттоку раневого содержимого.

63

В травматологический пункт доставлен пострадавший с обширной

скальпированной раной волосистой части головы. Травма произошла 1.5-2ч

тому назад. От столбняка привит.

Какой объем квалифицированной помощи должен быть оказан больному?
Прежде всего необходимо широко остричь волосы вокруг раны. Рану надо тщательно очистить от загрязнений, обильно промыть антисептиками, полностью удалить подкожную жировую клетчатку с лоскута скальпированной кожи, а также иссечь размятые, синюшные и имбибированные кровью ее края. Далее в шахматном порядке наносятся перфоративные отверстия на скальпированном лоскуте. Последний укладыва¬ется на рану и фиксируется отдельными швами к ее краям.

64

В участковую больницу доставлен пострадавший, которому накануне циркулярной пилой отрезало II и III пальцы правой кисти. Отрезанные пальцы сохранены и привезены с собой.

Как Вы поступите?
Культи пальцев необходимо обработать антисептиками, наложить давящую повязку. Больному надо ввести обезболивающее, привить от столбняка и организовать доставку его в микрохирургическое отделение вместе с ампутированными пальцами, завернутыми в стерильный материал и помещенными в пластиковый мешок. В случае длительной транспортировки ампутированные пальцы следует предварительно очистить от грязи, обильно промыть антисептиками, завернуть в стерильный материал и положить в целлофановый мешок. Последний надо поместить во второй мешок, заранее заполненный кусочками льда.
65

В участковую больницу доставлен мальчик, которого полчаса назад укусила змея. Ребенок жалуется на боли в правой стопе, вял, сонлив. На тыле стопы имеются две точечные раны с кровоизлиянием вокруг и выраженным отеком.

Ваши действия?
Пострадавшему выше места укуса необходимо безотлагательно наложить жгут в целях создания венозного застоя (пережатие артерий недопустимо!). В место укуса и в межлопаточную область внутримышечно вводят по 10 мл поливалентной антитоксической противозмеиной сыворотки. Яд из ран можно отсосать кровососной банкой или, в крайнем случае, ртом, а иногда даже место укуса иссекают. Следует создать покой для пораженной конечности на 3—4 дня. Целесообразно выполнить циркулярную новокаиновую блокаду места укуса 0,5 % раствором новокаина с 0,1—0,2 мл 0,1 % раствора адреналина, а также внутривенно ввести 5 мл 10 % раствора кальция хлорида.

Кроме того, назначаются симптоматические средства: гидрокортизон, обезболивающие, аналептики, антибиотики.
66

В поликлинику доставлен из школы мальчик с жалобами на рану в области шеи. Со слов пострадавшего, он упал на острие химического карандаша. Справа у переднего края средней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы имеются точечная рана и припухлость вокруг. Рядом с раной подкожно определяется инородное тело размером 0,2×0.5см.

Вы — хирург. Какую помощь следует оказать ребенку?
Раны, загрязненные «чернильным» карандашом, заживают чрезвычайно медленно. Поэтому необходимо безотлагательно иссечь место повреждения с удалением острия карандаша и наложить провизорные швы на рану.

ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ.

67

В стационар доставлен пострадавший с ожогами пламенем. Обе верхнии конечности гиперемированы, покрыты пузырями с янтарного цвета жидкостью. Передняя поверхность туловища имеет «мраморный вид», раневая по¬верхность безболезненна. На правом бедре по всей его поверхности (циркулярно) отмечается обугливание эпидермиса, просвечиваются тромбированные вены

Как Вы сформулируете диагноз? Определив степень и площадь поражения, как Вы запишете формулу ожога?
Диагноз необходимо сформулировать следующим обра¬зом: ожоговая болезнь, период шока; термические ожоги пламенем верхних конечностей I—II ст., передней поверх¬

Формула ожога: S = I- II- IIIA- ШБ- IV
68

Вы-врач заводского медпункта и оказались невольным свидетелем несчастного случая: рабочий по неосторожности пролил на руку концентрированную серную кислоту.

Какую помощь Вы окажите пострадавшему?
Безотлагательно надо начать промывание руки постра¬давшего проточной водой. После этого следует наложить повязку с раствором соды и направить потерпевшего в стационар.

69

В палату интенсивной терапии и реанимации доставлен пострадавший в состоянии ожогового шока. Площадь поражения-50% поверхности тела. Масса тела больного 80кг.

Вы-палатный врач. Какие объемы коллоидных и кристаллоидных растворов для внутривенной инфузионной противошоковой терапии Вы назначите больному в первые сутки? С какой скоростью будете вводить растворы?
В первые сутки противошоковой терапии пострадавшему необходимо перелить по 4 л коллоидных и столько же крис-таллоидных растворов. Расчет производится раздельно для коллоидных и кристаллоидных растворов по формуле: 1 мл раствора х массу тела (в кг) х % ожога.

В первые 6 часов вводится 50 % суточной дозы (4 л) и в оставшееся время — остальное количество (4 л).

70

Вы-врач скорой помощи, прибыли по вызову к 5-летнему ребенку, который около 0.5ч назад опрокинул на себя кастрюлю с кипятком. Ребенок бледный, кричит, у него озноб, акроцианоз, была однократная рвота. Передняя поверхность туловища и верхние конечности гиперемированы с обрывками отслоенного эпидермиса. На отдельных участках раневая поверхность белесоватая.

Какой Вы поставите диагноз? Каковы будут Ваши действия?
У ребенка — ожоговая болезнь, период ожогового шока.

Необходимо ввести обезболивающие средства, дать теплое питье, на ожоговые раны наложить асептические повязки, смоченные раствором новокаина, и доставить больного в хирургическое отделение районной больницы или в специализированное ожоговое отделение. Если име¬ется возможность, то уже в машине скорой помощи следует начать инфузионную терапию.

71

В поликлинику обратился больной с жалобами на длительно не зажи¬вающую рану тыла стопы. При опросе установлено, что два месяца назад он опрокинул на ногу сковородку с кипящим жиром. Лечился народными средс¬твами. Визуально на тыле правой стопы определяется гранулирующая рана с остатками плотного некротического струпа черного цвета и умеренным гнойным отделяемым.

Какая степень ожога? Ваша лечебная тактика?
У пострадавшего глубокий ожог правой стопы. Ему показаны иссечение остатков некротического струпа (ме¬ханическая некрэктомия) и аутодермопластика. Поэтому в поликлинике на стопу надо наложить повязку с раствором антисептика и направить больного в хирургический стаци¬онар.

72

В травматологический пункт машиной скорой помощи доставлен 20-летний мужчина. Со слов пострадавшего, во время работы он попал под воздействие электрического тока напряжением 380В (взялся руками за провод). Терял сознание. На ладонных поверхностях кистей определяется обугленная кожа. Общее состояние поступившего удовлетворительное.

Какие возможны последствия перенесенной травмы? Ваши действия?
У пострадавшего существует опасность остановки сердца из-за глубоких некрозов мышц верхих конечностей. Поэтому в травмотологическом пункте на кисти следует наложить асептические повязки и обязательно госпитализировать больного в стационар для обследования и динамического наблюдения. В план обследования надо включить проведе¬ние электрокардиографии.
73

Машиной скорой помощи в травматологический пункт с места происшествия доставлен пострадавший с диагнозом: электроожог I-II степени лица и кистей. При сборе анамнеза установлено, что во время ремонта электроприбора произошла вспышка электродуги, в результате чего больной получил ожоги указанных участков тела. Лицо умеренно отечно, на фоне его гиперемии участками определяется закопченный эпидермис. Глаза слезят¬ся, отмечается светобоязнь. Кисти гиперемированы, на них множество мелких пузырей.

В чем ошибка врача скорой помощи? Ваш диагноз? К какому специалисту за консультацией Вы обратитесь?
Врач скорой помощи поставил неправильный диагноз.

Это не электроожог, а термический ожог вспышкой элек¬тродуги. Правильно диагноз следует сформулировать таким образом: термические ожоги I—II степени лица и кистей вспышкой электродуги; электроофтальмия. Пострадавший нуждается в консультации врача-окулиста.

74

Женщина кипятила белье. В воду добавила стиральный порошок и отбе¬ливатель. При снятии емкости с плиты пострадавшая по неосторожности оп¬рокинула ее на себя, получила ожоги. Передняя поверхность туловища, предплечья и кисти гиперемированы, раневая поверхность белесоватая с плохой болевой чувствительностью.

Определив степень и площадь ожо¬га, как Вы сформулируете диагноз? Какую окажите первую помощь?
Диагноз формулируется следующим образом: ожоговая болезнь, шок; термические ожоги передней поверхности туловища, предплечий и кистей.

о_ (27%)

Формула ожога: о — .

1 II™- 111/Y

Пострадавшей с ожогами необходимо ввести обезболива¬ющие, наложить асептические повязки с раствором новока¬ина и организовать транспортировку в стационар.
75

В приемное отделение больницы с места пожара доставлен пострадавший. Сознание помрачено. Лицо и кисти закопчены, нос и губы обожжены. Ды¬хание поверхностное, периодически отмечаются кашель, отхаркивание мокро¬ты с примесью гари.

Ваши диагноз и действия?
У больного термические ожоги лица и кистей, ингаля¬ционная травма (ожог дыхательных путей и токсическая дымовая ингаляция).

После забора материала для общего анализа крови и мочи, выполнения ЭКГ, рентгенологического исследования легких и осмотра терапевтом по экстренным показаниям больной должен госпитализироваться в отделение реанимации и интенсивной терапии.

76

В приемный покой больницы машиной скорой помощи доставлен 3-летний ребенок с термическими ожогами задней поверхности туловища и ягодиц. Со слов матери, ребенок сел в кастрюлю с кипятком, которая стояла на полу. Состояние ребенка тяжелое. В сопроводительном листе врачом бригады скорой помощи отмечено, что ожоговая поверхность обработана аэрозолем «Оксициклозоль» и закрыта асептической повязкой.

В чем ошибка врача скорой помощи и что нужно было сделать при оказании первой помощи?
Ожоговую поверхность обрабатывать «Оксициклозолем» нельзя, так как это усиливает боли и усугубляет состояние пострадавшего.

При оказании первой помощи ребенку следовало охладить рану, ввести обезболивающие средства, наложить асептическую повязку с раствором новокаина, чего не сделал врач скорой помощи.
77

Вы—врач скорой помощи. Приехали по вызову. На улице лежит человек без сознания. Температура воздуха -20 С, ветер. При осмотре больного отмечается резкая бледность кожи кистей, капиллярный пульс не определяется, пальцы покрыты коркой льда.

Ваши диагноз и действия?
У пострадавшего общее переохлаждение, тяжелая хо- лодовая травма кистей, дореактивный период. Необходимо на кисти наложить теплоизолирующие повязки и доставить больного в стационар.
78

В хирургическое отделение поступил пострадавший с жалобами на от¬сутствие чувствительности в пальцах стоп, отек их. При сборе анамнеза выяснено, что накануне на морозе долго ждал общественный транс¬порт. Продрог сам и замерзли пальцы стоп. Дома грел стопы в горячей ван¬не, но чувствительность не восстановилась. Стопы отечные, отмечаются циа¬ноз пальцев, отсутствие чувствительности в них, капиллярная проба отри¬цательная.

Ваши диагноз и лечебные мероприятия?
У пострадавшего можно прогнозировать отморожение III—IV степени пальцев стоп. Ему безотлагательно необ¬ходимо наложить теплоизолирующие повязки на стопы и начать проводить комплексное лечение, включающее внут- риартериальные инфузии сосудорасширяющих средств, антикоагулянтов, дезагрегантов, препаратов реологической направленности, тромболитическую терапию для восстанов¬ления кровообращения в пораженных сегментах.
79

Из районной больницы в клинику доставлен пострадавший с отмороже¬нием обеих стоп в позднем реактивном периоде. Состояние поступившего тяжелое. Обе стопы отечные, отмечается резкий цианоз кожи на них с серым оттенком, чувствительность полностью отсутствует. По линий демарка¬ции пузыри с гнойным содержимым. Кожа на голенях гиперемирована. Температура тела-38С.

Ваши дигноз, дополнительные обследования и лечебная тактика?
У больного отморожение стоп IV степени, влажная гангрена, явления восходящего воспаления и выраженной интоксикации. Возможна генерализация инфекции.

Необходимо проверить кровь на стерильность, произвести посев гноя из пузырей на микрофлору и чувствительность ее к антибиотикам.

Больному назначается инфузионная дезинтоксикационная терапия, комплексное антибактериальное лечение. Кроме того, на стопах следует выполнить некрэктомию.

80

Больной с отморожениями стоп III-IV степеней на пятые сутки после травмы стал жаловаться на слабость, повышение температуры тела до 39 С, ка¬шель, одышку. Обе стопы отечные, кожа голеней гиперемирована.

Какие ослож¬нения могли развиться у больного? Какие дополнительные обследования для уточнения диагноза Вы проведете? Ваша лечебная тактика?
В реактивном периоде холодовой травмы у больного возможно развитие пневмонии или сепсиса.

Для уточнения диагноза необходимо провести рентгено¬логическое обследование легких и исследование крови из вены на стерильность.

Кроме того, надо выполнить некрэктомию на стопах и продолжить дезинтоксикационную и антибактериальную терапию.
81

Вы прибыли на место происшествия по вызову. Со слов присутствую¬щих, несколько минут назад пострадавший попал под воздействие электри¬ческого тока. Потерял сознание. Имели место судороги. Друзья по работе отключили рубильник. Больной лежит на полу. Дыхание отсутствует, пульс не прощупывается, кожные покровы цианотичные, зрачки широкие, на свет не реагируют.

Что с пострадавшим? Ваши действия?
У пострадавшего после тяжелой электротравмы произош¬ла остановка сердца и дыхания. Необходимо срочно начать искусственную вентиляцию легких и закрытый массаж сердца для выведения больного из состояния клинической смерти.
82

В хирургическое отделение поступил больной, который два дня назад получил электроожог правой кисти IV степени. Кисть, предплечье и плечо резко отечны, деревянистой плотности. Чувствительность в пальцах кисти ослаблена.

Какое экстренное оперативное вмешательство Вы должны выполнить?
В приведенной ситуации больному безотлагательно сле¬дует произвести декомпрессивную фасциотомию на плече и предплечье продольными лампасными разрезами для предупреждения вторичного мионекроза.

ОСТРАЯ ГНОЙНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

83

В поликлинику на прием к хирургу пришел юноша с фурункулом верхней губы. Температура тела 39 С. Выражены отеки верхней губы и век.

Как хирург должен поступить с больным? Какое следует проводить лечение?
При локализации фурункула на лице выше уголков рта возможно развитие прогрессирующего тромбофлебита лицевых вен, который через вены уголков глаз может пе¬реходить в систему глазной вены и далее в кавернозный синус черепа. Гнойный тромбоз кавернозного синуса почти всегда сопровождается гнойным базальным менингитом и оптохиазматическим арахноидитом — наиболее тяжелыми и обычно смертельными осложнениями. Поэтому больной должен быть госпитализирован. Назначается постельный режим, проводится интенсивная антибиотикотерапия, по¬казаны антикоагулянты, антистафилококковый гамма-глобу¬лин, плазма. Кожу в области фурункула необходимо очищать 70 % этиловым или 2 % салициловым спиртом. Можно накладывать повязку с мазью, содержащей антибиотики. После самопроизвольного прорыва фурункула центральный некротизированный стержень следует осторожно удалить пинцетом (грубые манипуляции или выдавливание опасны возникновением сепсиса!).

84

В хирургическое отделение через два дня после начала заболевания госпитализирована 50-летняя женщина с карбункулом межлопаточной области. Анализ крови: лейкоциты-11,5х10/л, палочкоядерные-б/СОЭ-17 мм/ч, сахар 4,6 ммоль/л. Несмотря на проводимое консервативное лечение (антибиотики, сульфаниламиды, витамины, антистафилаккоковый гамма-глобулин, местно-трипсин, УВЧ), воспалительно-некротический процесс продолжает прогрессировать, усилилась общая интоксикация.

перейти в каталог файлов