В гематоме есть контраст

Диагностика острой субдуральной гематомы по КТ, МРТ

а) Терминология:

1. Сокращения:

• Острая субдуральная гематома (оСДГ)

2. Определение:

• Острое кровоизлияние внутри/между внутренним слоем пограничных клеток твердой мозговой оболочки и паутинной мозговой оболочкой

б) Визуализация:

1. Общие характеристики острой субдуральной гематомы:

• Лучший диагностический критерий:

о КТ: гиперденсное внемозговое скопление крови в форме полумесяца, диффузно распространяющееся над поверхностью пораженного большого полушария головного мозга

• Локализация:

о Между паутинной мозговой оболочкой и внутренним слоем пограничных клеток твердой мозговой оболочки

о Над большими полушариями головного мозга > межполушарная, перитенториальная локализация

• Морфология:

о Внемозговое скопление крови в форме полумесяца

о Может распространяться за швы, но не за участки прикрепления твердой мозговой оболочки к черепу

о Может простираться вдоль серпа, намета мозжечка, а также до дна передней и средний черепных ямок

2. КТ при острой субдуральной гематоме:

• Бесконтрастная КТ

о Острейшая СДГ (≤ 6 часов) может иметь гетерогенную плотность или быть гиподенсной

о Острая субдуральная гематома (оСДГ) (от шести часов до трех дней):

— оСДГ: 60% гомогенно гиперденсны

— 40% имеют смешанную гипер-, гиподенсную структуру за счетактивного кровотечения (симптом водоворота), скопления СМЖ вследствие разрыва паутинной оболочки, а также ретракции кровяного сгустка

— Редко: изоденсная острая субдуральная гематома (оСДГ) (коагулопатия, анемия с Hb < 80-100 г/л)

— При отсутствии нового кровоизлияния плотность уменьшается + 1,5 HU/день

• КТ с контрастированием:

о Смещение кнутри корковых вен и границы перехода серое-белое вещество

о Твердая мозговая оболочка и мембраны контрастируются в подострой стадии

(а) На рисунке коронального среза изображена тонкая острая субдуральная гематома (оСДГ), растекшаяся вдоль серпа и намета мозжечка. При оценке только аксиальных изображений идентификация таких острых субдуральных гематом (оСДГ) может быть затруднена. Мультипланар-ные реформации очень полезны для идентификации небольших тонких острых субдуральных гематом (оСДГ).

(б) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у мужчины 31 года с легкой черепно-мозговой травмой вдоль намета мозжечка и нижнего отдела серпа возле стока венозных синусов определяется ограниченная гиперденсная зона.

3. МРТ при острой субдуральной гематоме:

• Т1-ВИ:

о Острейшая стадия (< 12 часов): сигнал от изо- до умеренно гиперинтенсивного

о Острая стадия (от 12 часов до двух дней): умеренно гипоинтенсивный сигнал

• Т2-ВИ:

о Острейшая стадия: умеренно гиперинтенсивный сигнал

о Острая стадия: гипоинтенсивный сигнал

• FLAIR:

о Обычно гиперинтенсивный ликвору сигнал

о Интенсивность сигнала изменяется в зависимости от относительных эффектов на время Т1 и Т2

— Острые гематомы могут быть изоинтенсивны ликвору вследствие эффекта укорочения времени Т2, вызванного внутриклеточным метгемоглобином

о Последовательность, на которой наиболее заметна СДГ

• Т2* GRE:

о Гипоинтенсивный сигнал (кроме острейшей стадии)

• ДВИ:

о Гетерогенный сигнал (неспецифично)

о Помогает дифференцировать внемозговую эмпиему (заметный гиперинтенсивный сигнал в центре) от кровоизлияния

• Постконтрастные Т1-ВИ:

о Контрастирование смещенных корковых вен о Гематома не контрастируется (на отсроченных изображениях иногда определяется минимальное контрастирование)

• МР-сигнал от СДГ довольно изменчив:

о Часто развивается подобно интрапаренхиматозному кровоизлиянию

о Часто развиваются повторные кровоизлияния; при первичном обследовании возможно обнаружение продуктов как острого, так и хронического кровоизлияния

о Сигнал от СДГ может быть разным вследствие возможного повторного кровотечения; точное определение давности кровоизлияния затруднительно

о Разрыв мембран, образованных мягкой и паутинной оболочками, может привести к просачиванию СМЖ в СДГ и изменению интенсивности сигнала путем «разведения» крови ликвором

4. Ангиография:

• КТ-ангиография:

о Масс-эффект, оказываемый внемозговым скоплением крови; смещение вен из внутренней пластинки костей черепа

о ЦСА применяется только при возникновении в ходе КТ-ангиографии подозрения на повреждение нижележащих сосудов

5. Рекомендации по визуализации:

• Лучший инструмент визуализации:

о Бесконтрастная КТ в качестве первоначального скринингового исследования:

— Используйте как костный, так и мягкотканный алгоритмы реконструкции

— Используйте как стандартное мозговое, так и широкие окна (150HU)

— Корональная и сагиттальная реформации лучше всего подходят для обнаружения небольших СДГ

о МРТ является более чувствительным методом, но редко используется:

— Более информативна в определении распространенности, давности СДГ

— ± дополнительные данные о черепно-мозговой травме

(а) Бесконтрастная КТ, корональная проекция: у этого же пациента определяется небольшая острая субдуральная гематома (СДГ) перитенториальной локализации. Небольшая слабо выраженая острая субдуральная гематома (СДГ) конвекситальной локализации , не визуализируемая на аксиальном срезе, становится видна на этом срезе.

(б) Бесконтрастная КТ, сагиттальная проекция: у этого же пациента определяется перитенториальная острая субдуральная гематома (СДГ) и слабовыраженная оСДГ конвекситальной локализации, которые не были видны на аксиальных изображениях.


(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у мужчины 30 лет с черепно-мозговой травмой над левыми лобной и теменной долями определяется небольшая острая субдуральная гематома (оСДГ), имеющая смешанную плотность. Слабовыраженный гиподенсный участок в острой субдуральной гематоме (оСДГ) вызвал обеспокоенность по поводу возможного быстрого накопления большого объема крови.

(б) Состояние пациента через пять часов после исследования ухудшилось. На аксиальном срезе определяется значительное увеличение объема острой субдуральной гематомы (оСДГ). В гематоме выявляются множественные гиподенсные фокусы, отражающие быстрое кровоизлияние. Обратите внимание на дислокацию желудочковой системы под серп мозга.

в) Дифференциальная диагностика острой субдуральной гематомы (оСДГ):

1. Другое скопление жидкости в субдуральном пространстве:

• Субдуральная гигрома:

о «Чистая» СМЖ, отсутствие инкапсулирующих мембран

• Субдуральный выпот:

о Скопление ксантохромной жидкости при менингите или вследствие транссудацией плазмы через мембрану

о Имеет схожую со СМЖ плотность

• Эмпиема: периферийное контрастирование, гиперинтенсивна на FLAIR; ограничение диффузии на ДВИ

2. Эпидуральная гематома:

• Внемозговое скопление крови двояковыпуклой формы

• Часто сочетается с переломом

• Может распространяться за участки прикрепления твердой мозговой оболочки к костям черепа, ограниченные швами

3. Пахименингопатии (утолщение твердой мозговой оболочки):

• Хронический менингит (может быть неотличим)

• Нейросаркоидоз: изменения часто имеют бугристую структуру

• Послеоперационные (например, шунтирование)

• Внутричерепная гипотензия:

о «Проваливание» среднего мозга, грыжевое выпячивание мозжечка

4. Опухоль:

• Объемное образование с основанием в твердой мозговой оболочке, накапливающее контраст:

о Менингиома, лимфома, лейкоз, метастазы

о Признаки объемного образования, не имеет форму полумесяца:

— ± вовлечение черепа и экстракраниальнх мягких тканей

5. Артефакт химического сдвига (МРТ):

• Сигнал от желтого костного мозга или подкожной жировой клетчатки может «сдвигаться» интракраниально и имитировать гиперинтенсивную СДГ на Т1-ВИ:

о Проявляется при Т поля зрения или I пропускной способности

о Активнее проявляется при большей напряженности магнитного поля

г) Патология:

1. Общие характеристики острой субдуральной гематомы:

• Этиология:

о Травма является наиболее частой причиной:

— Разрыв мостовых корковых вен, которые, пересекая субдуральное пространство, впадают в синусы твердой мозговой оболочки

— Образуются при прямой травме, а также при других воздействиях, не связанных с нанесением удара (падение)

— Травма может быть незначительной, особенно у пожилых:

Часто повторная с начальными субклиническими проявлениями

о Нетравматический генез (спонтанная) острой субдуральной гематомы (оСДГ) реже встречается у лиц не пожилого возраста:

— Вскрытие интрапаренхиматозной гематомы в субарахноидальное, а затем и субдуральное пространство

— Разрыв аневризмы

— Сосудистые мальформации: дуральная артериовенозная фистула, артериовенозная мальформация (АВМ), кавернома:

Как правило, присутствуют и другие кровоизлияния (паренхиматозные и/или субарахноидальные)

— Мойамойа (большая предрасположенность к кровоизлиянию у взрослых, к ишемии у детей)

— Инвазия твердой мозговой оболочки опухолью с вторичным кровоизлиянием (рак предстательной железы)

— Спонтанное кровоизлияние с тяжелой коагулопатией

о Предрасполагающие факторы:

— Атрофия

— Желудочковое шунтирование (→ увеличение тяги на верхние корковые вены)

— Антикоагулянтная терапия, нарушение внешнего или внутреннего пути коагуляции (например, злоупотребление алкоголем)

• Ассоциированные аномалии:

о > 70% пациентов имеют другие существенные сопутствующие травматические повреждения

о Масс-эффект, смещение структур > толщины острой субдуральной гематомы (оСДГ) — подозрение на наличие нижележащего отека/эксайтотоксического повреждения

2. Макроскопические и хирургические особенности:

• Гематома в форме полумесяца, имеющая вид «смородинового желе»

• Мембраны/грануляционная ткань развивается позже

3. Микроскопия:

• Наружная мембрана состоит из пролиферирующих фибробластов и капилляров:

о Хрупкие капилляры могут стать источником повторных кровоизлияний

• Внутренняя мембрана (из фибробластов твердой мозговой оболочки или пограничных клеток) формирует фиброколлагеновую капсулу

д) Клиническая картина острой субдуральной гематомы:

1. Проявления:

• Наиболее частые признаки/симптомы:

о Чаще всего следуют за травмой

о Клинические проявления варьируют от бессимптомного течения до потери сознания:

— «Светлый» промежуток при острой субдуральной гематоме (оСДГ): будучи изначально в сознании, пациент теряет его через несколько часов после травмы

— Пациенты с ранним появлением симптомов (< 4 часов), а также лица преклонного возраста имеют неблагоприятный прогноз

о Другие симптомы (очаговая симптоматика, судороги) обусловлены масс-эффектом, диффузным повреждением мозга, вторичной ишемией

о Коагулопатия или антикоагулянтная терапия увеличивают риск и степень кровоизлияния

2. Демография:

• Любой возраст, чаще встречается у пожилых людей

• М = Ж

• Эпидемиология:

о СДГ обнаруживается в 30% случаев в ходе аутопсии при черепно-мозговой травме

3. Течение и прогноз:

• При отсутствии лечения может медленно увеличиваться в объеме, усиливая масс-эффект

• Компримирует и смещает нижележащий мозг

• Часто возникают повторные кровоизлияния; обнаружение СДГ у детей вызывает подозрение на неслучайную травму

4. Лечение:

• Неблагоприятный прогноз (смертность 35-90%):

о Неотложное предоперационное назначение высоких доз маннитола может благоприятно сказаться на исходе

• Хирургически значимые признаки (особенно у пожилых):

о Максимальная толщина гематомы (> 10 мм), смещение срединных структур

• Летальный исход при объеме гематомы > 8-10% от внутричерепного объема

е) Диагностическая памятка острой субдуральной гематомы:

1. Обратите внимание:

• Бесконтрастная КТ является скрининговым исследованием

• МРТ следует выполнять при выявлении большей степени масс-эффекта и/или выраженности симптомов, чем ожидалось для данного размера субдуральной гематомы (СДГ):

о Помогает определить распространенность травматического повреждения мозга

о МРТ позволяет выявить нетравматические причины

• У детей с повторным кровоизлиянием или кровоизлиянием смешанной давности необходимо подозревать неслучайную травму

2. Советы по интерпретации изображений:

• При КТ в широком окне более заметны едва различимые субдуральные гематомы (СДГ)

• FLAIR, Т2*, как правило, являются наиболее чувствительными в выявлении СДГ последовательностями

• КТ-плотность и МР-интенсивность гематомы имеют различные значения в зависимости от давности и обширности повторного кровоизлияния, а также наличия примеси СМЖ (при разрыве паутинной мозговой оболочки)

ж) Список литературы:

1. Coombs JB et al: Acute spontaneous subdural hematoma in a middle-aged adult: case report and review of the literature. J Emerg Med. 47(3): e63-8, 2014
2. Evans JA et al: A simple tool to identify elderly patients with a surgically important acute subdural haematoma. Injury. ePub, 2014
3. Monea AG et al: The biomechanical behaviour of the bridging vein-superior sagittal sinus complex with implications for the mechanopathology of acute subdural haematoma. J Mech Behav Biomed Mater. 32:155-65, 2014
4. Godlewski В et al: Retrospective analysis of operative treatment of a series of 100 patients with subdural hematoma. Neurol Med Chir (Tokyo). 53(1):26—33, 2013

— Также рекомендуем «Подострая субдуральная гематома на КТ»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.3.2019

Субдуральные гематомы представляют собой скопление крови в пространстве между твердой мозговой и паутинной оболочками мозга. Может встречаться в любой возрастной группе, основаня причина — черепно-мозговая травма. КТ достаточно, чтобы поставить диагноз. Прогноз варьирует в широких пределах в зависимости от размеров и давности кровоизлияния. Более > 70% субдуральных гематом имеют другие важные повреждения:  САК, ДАП, контралатеральные ушибы.

Эпидемиология

Субдуральные гематомы встречаются во всех возрастных группах:

• у детей чаще случайная травма,
• у молодых людей: дорожно-транспортные происшествия,
• у лиц пожилого возраста: падения (явный анамнез травмы может отсутствовать),
• встречаются в ~ 15% всех случаев травм головы,
• встречаются в 30% от травм головы со смертельным исходом.

Клиническая картина

Острые субдуральные гематомы обычно встречаются при черепно-мозговой травме, особенно у молодых пациентов, где они сочетаются с ушибами головного мозга. У большинства пациентов (65-80%) субдуральные гематомы сопутствуют выраженному угнетению сознания и аномалии зрачкового рефлекса. Клинические проявления подострых / хронических субдуральных гематом у пожилых людей без или с незнечительной травмой головы в анамнезе, часто являются неопределенными и являются одной из классических причин псевдо-деменции.

Патология

Субдуральные гематомы возникают при растяжении и разрыве мостиковых вен, залегающих в субдуральном пространстве, при воздействии внезапно возникающих сдвигающих сил при травме. Так же может повреждаться паутинная оболочка, вызывая скопление крови между паутинной и твердой мозговой оболочками. В 10 — 30% хронических субдуральных гематом имеются повторные кровоизлияния. Повторные кровотечения обычно происходят при разрыве перерастянутых корковых вен, так как они пересекают увеличенное заполненное субдуральное пространство, или из васкуляризированной псевдокапсулы. Субдуральные гематомы располагаются между твердой мозговой и паутинной оболочкой. Как правило они имеют лентовидную форму или форму полумесяца, и я вляются более протяженными чем эпидуральные гематомы. В отличие от эпидуральной гематомы, субдуральные гематомы не ограничиваются швами черепа, но ограничиваются серпом мозга и наметом мозжечка.

Диагностика

У взрослых 85% субдуральных гематом являются односторонними. У детей раннего возраста 75-85% являются двусторонними. Типичные места локализации субдуральных гематом лобно-теменные области и средняя черепная ямка. Межполушарные субдуральные гематомы чаще встречаются у детей с не дорожно-транспортными травмами. В подавляющем большинстве случаев, КТ достаточно для постановки диагноза. Введение контраста иногда бывает полезно, если есть подозрение на субдуральную эмпиему, при подозрении на наличие небольшой изоденсивной субдуральной гематомы или попытке разграничить расширение субарахноидальных пространств от хронической субдуральной гематомы.

Ренгенография черепа

При наличии КТ или МРТ модальностей нецелесообразна, бесполезна и даже вредна.

Компьютерная томография

Признак «водоворота» — это признак активного кровотечения. Проявления субдуральной гематомы при КТ зависят от давности и степени организации гематомы — в среднем плотность субдуральной гематомы снижается на 1,5 HU в день. 

Острейшая субдуральная гематома

В большинстве случаев, исследование пациентам проводится позднее острейшей фазы (первый час), но в случаях когда исследование выполнено в этот период, субдуральные гематомы появляются относительно изоденсивной плотностью по отношению к коре головного мозга, с неоднородностью в виде завихрениий, из-за смеси сгустков крови и продолжающегося поступления не свернувшейся крови. Степень отека головного мозга (особенно у молодых пациентов, у которых черепно-мозговая травма часто является более тяжелой) влияет на объемное воздействие, нет прямой связи между размером субдуральной гематомы и степенью дислокации [2].

Острая субдуральная гематома

Классическая картина острой субдуральной гематомы — однородная гиперденсивная экстра-аксиально расположенная зона лентовидной формы или формы полумесяца, которая широко распространяется вдоль конвекса гемисферы головного мозга. По мере сворачивания крови, плотность гематомы увеличивается, как правило, до > 50-60 HU, таким образом, гематома является гиперденсивной по отношению к коре головного мозга [2]. До 40% субдуральных гематом имеет смешанную гипер- или гиподенсную плотность, за счет несвернувшейся крови и плазмы. Редко, острые субдуральные гематомы могут быть изоденсивной плотности по отношению к коре головного мозга, что встречается при коагулопатиях или тяжелой анемии, когда концентрация гемоглобина падает до 8 до 10 г/дл.

Подострая субдуральная гематома

Со временем за счет деградации белков плотность сгустков крови снижается. В период от 3 до 21 дней (обычно 7-14 дней), плотность снижается до  ~30 HU и гематома становиться изоденсивной относительно коры головного мозга, что затрудняет диагностику, особенно если имеются двусторонние субдуральные гематомы [2]. Контрастное усиление при КТ полезно при отсутствии возможности выполнить МРТ. Ключевыми моментами в диагностике является ряд косвенных признаков:

• ЦСЖ борозд не доходит не костей черепа
• объемное воздействие включающее сглаживание борозд и латеральную дислокацию срединных структур
• кажущееся утолщение коры

Хроническая субдуральная гематома

В конечном счете субдуральная гематома становится гиподенсной и может достигать ~ 0 HU, она может быть изоденсивной относительно ЦСЖ и может симулировать субдуральную гигрому.

Повторное острое кровоизлияние в хронической субдуральной гематоме

Повторным острым кровоизлияним в хроническую субдуральную гематому считается эпизод острого кровоизлияния в ранее существовующую хроническую субдуральную гематому. Проявляется  в вид гиподенсного скопления с уровнями. Может наблюдаться у пациентов с нарушениями свертывания крови или принимающих антикоагулянты [2].

Магнитно-резонасная томография

Проявления обычно обусловлены биохимическими свойствами гемоглобина который варьируют от сроков гематомы. Наиболее чувствительной является FLAIR последовательность. 

Сверхострая субдуральная гематома

• T1: изоинтенсивный сигнал, по отношению к сигналу от серого вещества головного мозга 
• T2: интенсивность сигнала варьирует от изо- до гиперинтенсивного
• FLAIR: гиперинтенсивный сигнал, по отношению к сигналу ЦСЖ

Острая субдуральная гематома

• T1: интенсивность сигнала варьирует от изо- до гиперинтенсивного, по отношению к сигналу от серого вещества головного мозга
• T2: сигнал гипоинтенсивный, по отношению к серому веществу
• FLAIR: гиперинтенсивный сигнал, по отношению к сигналу ЦСЖ

Подострая субдуральная гематома

Во фронтальной плоскости может иметь двояковыпуклую форму, а не форму полумесяца, которая является типичной в аксиальной плоскости

• T1: обычно имеет гиперинтенсивный сигнал за счет наличия метгемоглобина
• T2: обычно гиперинтенсивный сигнал
• FLAIR: гиперинтенсивный сигнал

Хроническая субдуральная гематома

• T1: 
  • изоинтенсивный сигнал, относительно сигнала от ЦСЖ
  • при повторных кровтечениях или инфицирование может иметь гиперинтенсивный МР сигнал
• T2: 
  • изоинтенсивный сигнал, относительно сигнала от ЦСЖ
  • при повторных кровтечениях или инфицирование может иметь гипоинтенсивный МР сигнал
• FLAIR: гиперинтенсивный сигнал, по отношению к сигналу ЦСЖ

Дифференциальная диагностика

Смотрите так же статью Дифференциальная диагностика субдуральных и эпидуральных гематом

Основные нозологии для дифференциальной диагностики включают [1-2]:

• расширение субарахноидальных пространств за счёт атрофии головного мозга
  • может выглядеть схоже
  • отсутствие объемного воздействия
  • сосуды проходят через пространства, а не смещены к головному мозгу
  • КТ контраст помогает в визуализации, путем подчеркивания хода сосудов, а также демонстрируя усиливающуюся «капсулу» субдуральной гематомы / эмпиемы
• субдуральная эмпиема
  • имеет схожие проявления на бесконтрастных изображениях
  • иные анамнез заболевания и клиническая картина
  • выраженное краевое контрастное усиление
  • сопутствует абсцессу/инфаркту головного мозга
• эпидуральная гематома
  • дифференциальная диагностика при малых размерах иногда затруднена 
  • двояковыпуклая (линзовидная) форма, вместо серповидной (лентовидной)
  • ограничена швами черепа
  • может смещать венозные синусы
  • обычно имеется перелом черепа
• субдуральная гигрома
  • может быть неотличима на КТ от хронической субдуральной гематомы
  • соответствует по плотности церебро-спинальной жидкости
  • в анамнезе нет гематомы
• двигательные артефакты