Ушиб шейного отдела позвоночника вред здоровью
Гиперфлексионная и гиперэкстензионная травмы шейного отдела позвоночника объединены универсальным термином – хлыстовая травма шеи (ХТШ). Эта травма является результатом внезапного ускорения – замедления движения шеи и верхней части туловища вследствие форсированного внешнего удара, напоминающего удар хлыстом.
Механизм ХТШ заключается в том, что во время резкого удара автомашины о какое-то препятствие головы сидящего в салоне водителя или пассажира совершает резкое разгибательное и сгибательное движение. При этом происходит перерастяжение структур переднего опорного комплекса шейного отдела позвоночника (межпозвоночного диска, передней продольной связки, мышц) и компрессия структур заднего опорного комплекса (задней продольной и межпозвоночных связок, дугоотросчатых суставов, мышц).
В последнее время ХТШ, полученная при дорожно-транспортных происшествиях, является наиболее распространенной, и экспертная оценка ее представляет значительные сложности, так как при клиническом обследовании сразу после травмы не выявляется весь комплекс клинических признаков. Временное компенсирование травматического процесса часто клиницистами интерпретируется как выздоровление.
Однако, механизмы такой компенсации постепенно истощаются, и у пострадавшего начинают нарастать симптомы, отсутствующие при первичном обследовании.
К таким прогрессирующим синдромам относятся: нарушение психики, вегетативно-сосудистые и вестибуло-вегетативные реакции. Последние ошибочно могут трактоваться клиницистами и судебно-медицинскими экспертами как патология, не связанная с травмой.
Клинические проявления ХТШ объясняются возникновением ноцицептивных импульсов из травмированных мягких тканей, последующим мышечным спазмом и локальным отеком.
При ХТШ возможна также ирритации позвоночных артерий и расположенных вокруг них симпатических волокон спазмированными мышцами, их компрессия в области атланта-аксиса или остеофитами в среднем и нижнем шейных комплексах.
В клинике ХТШ выделяются две основных группы клинических синдромов: 1) цервикальный лигаментомиофасциальный синдром и 2)синдром позвоночной артерии.
В связи со сказанным нами проведено исследование с целью решения следующих вопросов: 1) определить удельный вес ХТШ среди других травм вообще и среди травм в салоне автомобиля; 2)изучить обоснованность клинического диагноза; 3) дать экспертную оценку с позиций степени тяжести вреда здоровью; 4)разработать алгоритм клинического обследования пострадавших; 5) выявить неблагоприятные прогностические факторы, влияющие на характер течения ХТШ.
Для решения указанных задач нами изучен материал 251 заключения эксперта и актов судебно-медицинского исследования и 365 карт амбулаторных и стационарных больных, перенесших ХТШ.
Из общего количества проанализированных экспертиз по поводу травмы (10949) ХТШ составила 2,3% а среди травм в салоне автомобиля при ДТП – 19,6%.
По половому признаку среди потерпевших преобладали лица женского пола 65,6%. По происхождению травма шеи распределялась следующим образом: в 90,6% травма возникла при дорожно-транспортных происшествиях, в 9,4% случаях при других обстоятельствах. Среди потерпевших при дорожно-транспортных происшествиях было 34,4% водителей, 51,7% пассажиров и 13,9% — пешеходов.
У абсолютного большинства потерпевших травма шеи диагностировалась врачами как ушиб шейного отдела позвоночника. Согласно заключений экспертов в 47,2% случаев данные повреждения квалифицировались как повреждения, причинившие легкий вред здоровью, в 6,1% случаев – средней тяжести вред здоровью в 34,5% случаев — без вреда для здоровья. В 12,1% случаев эксперты в своих выводах указывали на необоснованность установленного клинического диагноза «ушиб шейного отдела позвоночника» и степень тяжести вреда здоровью не определяли. Считаем, что подобная несогласованность связана с различным толкованием понятия «ушиб шейного отдела позвоночника» судебно-медицинскими экспертами и клиницистами и недостаточным обследованием потерпевших в условиях клиники.
У клиницистов наиболее часто встречается расширенное толкование понятия «ушиб шейного отдела позвоночника», что объясняется соединением двух понятий: механизма травмы и областью повреждения и, включает в себя повреждения мягких тканей, без выявления скрытых признаков травмы позвоночника и спинного мозга.
Неодинаковый подход к сущности отдельных понятий, терминов нередко приводит и к различной оценке данных клиники, морфологии результатов инструментальных методов исследований, что не способствует объективной оценке травмы.
Ушиб (contusio): — «…закрытое механическое повреждение мягких тканей или органов, не сопровождающееся видимыми нарушениями их анатомической целости, что и отличает ушиб от закрытых (подкожных) разрывов тканей и органов. Ушиб часто сопутствует травматическому перелому, ране и т.д.» Характерными изменениями при ушибе является большой комплекс изменений от паралитического расширения сосудов травмированных тканей, наступающего вслед за их кратковременным рефлекторным спазмом и ведущего к застойной гиперемии и серозному пропитыванию тканей, до множественных разрывов мелких сосудов с кровоизлияниями, имбибицией тканей кровью, гематом в области суставов — гемартрозу. При тяжелом ушибе присоединяется первичный травматический некроз ткани и т.п.
Таким образом, ушиб – это и травматическое воспаление кожи, подкожно-жировой клетчатки, и миозиты, оститы, периоститы, кровоизлияния, гематомы, гемартрозы. Это означает, что термин «ушиб шейного отдела позвоночника» включает в себя множество различных по своему виду повреждений.
Нами проведено сравнительное исследование клинических проявлений ХТШ по данным литературы и данным медицинских карт. Из 19 признаков клинических проявлений врачами регистрируется лишь 9 признаков, что составило 47,3 %. Указанное означает, что в 52,7% случаев врачами травматологами фиксируются не все субъективные и объективные признаки ХТШ.
Устранить данные противоречия по нашему мнению, возможно при использовании алгоритма клинико-экспертной оценки клинико-экспертной оценки клинических и морфологических особенностей травмы шейного отдела позвоночника.
Нами составлен такой алгоритм, включающий в себя оценку комплекса факторов:
1) механизм воздействия внешнего повреждающего фактора – условия взаимодействия повреждающего фактора с областью повреждения – прямой контакт или хлыстовое (импульсное) воздействие;
2) морфологический субстрат повреждения;
3) клинические особенности течения травмы;
4) клинико-экспертная оценка.
Алгоритм клинико-экспертной оценки в виде формализованной карты клинического обследования потерпевшего с ушибом шейного отдела позвоночника ориентирует неврологов и судебно-медицинских экспертов на максимально-полное применение неврологического, нейропсихологического и нейровизуализационного методов исследования, в том числе и в динамике, что будет отражать объективную картину травмы.
Кроме того, нами предпринята попытка обозначить прогностически неблагоприятные факторы, имеющие значение для объективной оценки клиницистами и судебно-медицинскими экспертами длительности расстройства здоровья и причиненного вреда здоровью.
К таким факторам относятся: 1) получение травмы при заднем или фронтальном типах столкновения транспортных средств; 2) изменение положения головы (поворот вправо, влево, наклон вперед, назад), либо изменение положения тела потерпевшего в салоне автомобиля в момент травмирования; 3) усугубление имевшихся до травмы головных болей и боли в области шеи; 4) ухудшение течения дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника, в частности остеохондроза; 5) затяжной характер компенсации у лиц зрелого и пожилого возраста; 6) более частое возникновение и длительное течение травмы у лиц женского пола; 7)нефизиологическая конструкция сидения в автомобиле (отсутствие подголовников); 8) более выраженное смещение цервикальных структур при фиксации туловища ремнем безопасности; 9) ярко-выраженная картина неврологических расстройств ближайшем периоде после травмы указывает на значительные морфологические изменения при травме.
ВЫВОДЫ:
Научно-прикладная разработка темы «хлыстовая травма шеи» является перспективной в целях установления объективных критериев диагностики, особенности клинического течения, длительности расстройства здоровья и экспертной оценки вреда здоровью.
Для унифицированной оценки клинических и экспертных критериев хлыстовой травмы шеи наиболее приемлемым является фиксация признаков по алгоритму клинического обследования потерпевших с последующим многофакторным анализом.
При экспертной оценке хлыстовой травмы шеи с позиций установления степени тяжести вреда здоровью необходимо не только учитывать результаты многофакторного анализа, но и принимать во внимание совокупность прогностически неблагоприятных факторов, влияющих на развитие клинических и морфологических проявлений хлыстовой травмы шеи.
Источник
Тяжкий вред здоровью:
Вред здоровью, опасный для жизни человека, который по своему характеру непосредственно создает угрозу для жизни:
1. Травма черепа и головного мозга:
– рана головы, проникающая
в полость черепа, в том числе без повреждения головного мозга;
– перелом свода и (или) основания черепа;
– тяжелая черепно-мозговая травма (внутричерепная травма) в различных клинических проявлениях.
2. Травма позвоночника и спинного мозга:
– перелом шейного отдела позвоночника, в том числе без нарушения функции спинного мозга;
– вывих одного или нескольких шейных позвонков;
– перелом (вывих) грудного отдела позвоночника с нарушением функции спинного мозга;
– перелом (вывих) пояснично-крестцового отдела позвоночника;
– осложненные переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца;
– ушиб шейного отдела спинного мозга, или ушиб грудного отдела спинного мозга, или ушиб поясничного отдела спинного мозга – с нарушением функции спинного мозга;
– рана, проникающая в позвоночный канал;
– открытое или закрытое повреждение спинного мозга: полный или неполный перерыв спинного мозга либо размозжение спинного мозга.
3. Травма органов шеи:
– рана шеи, проникаюшая в просвет глотки или гортани или шейного отдела трахеи, или шейного отдела пищевода;
– ранение щитовидной железы;
– перелом хрящей гортани.
4. Травма грудной клетки:
– рана грудной клетки, проникающая в плевральную полость или в полость перикарда, или в клетчатку средостения, в том числе без повреждения внутренних органов;
– закрытое повреждение (размозжение, отрыв, разрыв) органов грудной полости;
– множественные осложненные одно- либо двусторонние переломы ребер.
5. Травма живота:
– рана живота, проникающая
в брюшную полость, в том числе без повреждения внутренних органов;
– закрытое повреждение (размозжение, отрыв, разрыв) органов брюшной полости;
– проникающее ранение органов забрюшинного пространства (почек, мочеточников, надпочечников, поджелудочной железы).
6. Повреждение тазовых органов (мочевого пузыря, матки, предстательной железы, мочеиспускательного канала и др.).
7. Повреждение крупных кровеносных
сосудов: аорты или сонной артерии (общей, наружной, внутренней), или подключичной, или подмышечной, или плечевой, или подвздошной (общей, наружной, внутренней), или бедренной, или подколенной артерий и (или) сопровождающих их магистральных вен.
8. Тупая травма рефлексогенных зон: области гортани, боковых поверхностей шеи. области солнечного сплетения, области наружных половых органов при наличии клинических и морфологических данных.
9. Ожоги (термические или химические, или электрические, или лучевые):
– III–IV степени, превышающие 10% поверхности тела;
– III степени, превышающие 15% поверхности тела;
– II степени, превышающие 20% поверхности тела;
– ожоги меньшей площади, сопровождавшиеся развитием ожоговой болезни;
– ожоги дыхательных путей с явлениями отека и сужением голосовой щели.
10. Отморожения:
– III–IV степени с площадью поражения, превышающей 10% поверхности тела;
– III степени с площадью поражения, превышающей 15% поверхности тела;
– II степени с площадью поражения, превышающей 20% поверхности тела.
11. Лучевые поражения, проявляющиеся острой лучевой болезнью (тяжелой и крайне тяжелой степени)
Вред здоровью,опасный для жизни человека, вызвавший развитие угрожающего жизни состояния (УЖС):
1. Шок тяжелой (III – IV) степени.
2. Кома II–III степени любого происхождения.
3. Массивная (острая или обильная) кровопотеря.
4. Острая сердечная
и (или) сосудистая недостаточность тяжелой степени или тяжелая степень нарушения мозгового кровообращения.
5. Острая почечная, или острая печеночная, или острая надпочечниковая недостаточность
тяжелой степени, или острый панкреонекроз (омертвение ткани поджелудочной железы).
6. Острая дыхательная недостаточность тяжелой степени.
7. Гнойно-септическое состояние: сепсис или перитонит,
или гнойный плеврит, или флегмона.
8. Расстройство регионального и (или) органного кровообращения.
9. Острое отравление, вызвавшее перечисленные выше (?. I–8) УЖС.
10. Различные виды механической асфиксии; последствия общего воздействия высокой или низкой температуры (тепловой удар, солнечный удар, общее перегревание, переохлаждение организма); последствия воздействия высокого или низкого атмосферного давления (баротравма, кессонная болезнь); последствия воздействия технического или атмосферного электричества (электротравма); последствия других форм неблагоприятного воздействия (обезвоживание, истощение, перенапряжение организма), вызвавшие перечисленные выше (п. 1-8) УЖС.
Не опасный для жизни вред здоровью, отнесенный к тяжкому (по последствиям):
1. Потеря зрения, речи, слуха.
2. Потеря какого-либо органа или утрата органом его функций:
– потеря руки или ноги, т.е. отделение их от туловища или стойкая утрата ими функций (паралич или иное состояние, исключающее их функции); потеря кисти или стопы приравнивается к потере руки или ноги;
– потеря производительной способности, выражающаяся у мужчин
в способности к совокуплению или оплодотворению, у женщин – в способности к совокуплению или зачатию, или вынашиванию, или деторождению;
– потеря одного яичка.
3. Прерывание беременности
на любом сроке.
4. Психическое расстройство,
возникновение которою должно находиться в причинно-следственной связи с причиненным вредом здоровью, т.е. быть его последствием.
5. Заболевание наркоманией либо токсикоманией.
6. Неизгладимое обезображивание лица.
7. Полная утрата профессиональной трудоспособности.
Степень утраты профессиональной трудоспособности определяется в соответствии с Правилами установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.
Расстройство здоровья, связанное со стойкой утратой общей трудоспособности:
Стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на 1/3(свыше 30%, т.е. 35% и более). Независимо от исхода и оказания (неоказания) медицинской помощи:
– открытые или закрытые переломы длинных трубчатых костей (плечевой, бедренной, большеберцовой) и их суставов;
– открытый или закрытый перелом-вывих костей предплечья (локтевой, лучевой) и их суставов;
– открытый или закрытый перелом вертлужной впадины со смещением;
– компрессионный перелом двух
и более смежных позвонков грудного или поясничного отдела позвоночника без нарушения функции спинного мозга и тазовых органов;
– открытый вывих плеча или предплечья, или кисти, или бедра, или голени, или стопы с разрывом связочного аппарата и капсулы сустава.
Средней тяжести вред здоровью:
Расстройство здоровья, связанное со стойкой утратой общей трудоспособности:
Значительная стойкая утрата обшей трудоспособности менее, чем на 1/3 – от 10 до 30% (включительно).
Временное нарушение функции органов и (или) систем (временная нетрудоспособность):
Длительное расстройство здоровья свыше трех недель (более 21 дня, т.е. начиная с 22 дней).
Легкий вред здоровью:
Расстройство здоровья, связанное со стойкой утратой общей трудоспособности:
Длительное расстройство здоровья свыше трех недель (более 21 дня, т.е. начиная с 22 дней).
Временное нарушение функции органов и (или) систем (временная нетрудоспособность):
Кратковременное расстройство здоровья не свыше трех недель (до 21 дня включительно).
Для определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, достаточно наличия одного медицинского критерия.
При наличии нескольких медицинских критериев тяжесть вреда, причиненного здоровью человека, определяется по тому критерию, который соответствует большей степени тяжести вреда.
Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, при наличии нескольких повреждений, возникших от неоднократных травмирующих воздействий (в том числе при оказании медицинской помощи), определяется отдельно в отношении каждого такого воздействия.
В случае если множественные повреждения взаимно отягощают друг друга, определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, производится по их совокупности.
При наличии повреждений разной давности определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека каждым из них, производится отдельно.
Возникновение угрожающего жизни состояния должно быть непосредственно связано с причинением вреда здоровью, опасного для жизни человека, причем эта связь не может носить случайный характер.
Предотвращение смертельного исхода, обусловленное оказанием медицинской помощи, не должно приниматься во внимание при определении степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.
Расстройство здоровья состоит во временном нарушении функций органов и (или) систем органов, непосредственно связанном с повреждением, заболеванием, патологическим состоянием, обусловившим временную нетрудоспособность.
Продолжительность нарушения функций органов и (или) систем органов (временной нетрудоспособности) устанавливается в днях исходя из объективных медицинских данных, поскольку длительность лечения может не совпадать с продолжительностью ограничения функций органов и (или) систем органов человека. Проведенное лечение не исключает наличия у живого лица посттравматического ограничения функций органов и (или) систем органов.
Утрата общей трудоспособности при неблагоприятном трудовом и клиническом прогнозах, либо при определившемся исходе независимо от сроков ограничения трудоспособности, либо при длительности расстройства здоровья свыше 120 дней (стойкой утрате общей трудоспособности). Данная позиция предусмотрена для судебно-медицинского эксперта, так как критерий длительности расстройства здоровья в 120 дней законом не предусмотрен.
Стойкая утрата общей трудоспособности заключается в необратимой утрате функций в виде ограничения жизнедеятельности (потеря врожденных и приобретенных способностей человека к самообслуживанию) и трудоспособности человека независимо от его квалификации и профессии (специальности) (потеря врожденных и приобретенных способностей человека к действию, направленному на получение социально значимого результата в виде определенного продукта, изделия или услуги).
У детей трудовой прогноз в части возможности в будущем стойкой утраты общей (профессиональной) трудоспособности определяют так же, как у взрослых, в соответствии с Медицинскими критериями.
В случае возникновения необходимости в специальном медицинском обследовании живого лица проводится комиссионная судебно-медицинская экспертиза с участием врачей – специалистов тех медицинских учреждений, в которых есть условия, необходимые для ее проведения.
При производстве судебно-медицинской экспертизы в отношении живого лица, имеющего какое-либо предшествующее травме заболевание либо повреждение части тела с полностью или частично ранее утраченной функцией, учитывается только вред, причиненный здоровью человека, вызванный травмой и причинно с ней связанный.
Ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью травмы, отравления, заболевания, поздними сроками начала лечения, его возрастом, сопутствующей патологией и другими причинами, не рассматривается как причинение вреда здоровью.
Ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью.
Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, не определяется, если:
– в процессе медицинского обследования живого лица, изучения материалов дела и медицинских документов определить сущность вреда здоровью не представляется возможным;
– на момент медицинского обследования живого лица не ясен исход вреда здоровью, не опасного для жизни человека;
– живое лицо, в отношении которого назначена судебно-медицинская экспертиза, не явилось и не может быть доставлено на судебно-медицинскую экспертизу либо живое лицо отказывается от медицинского обследования;
– медицинские документы отсутствуют либо в них нет достаточных сведений, в том числе результатов инструментальных и лабораторных методов исследований, без которых судить о характере и степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, невозможно.
Квалифицирующие признаки вреда здоровью должны устанавливаться только на основе объективных данных, отраженных в медицинских документах или полученных в ходе непосредственного обследования конкретного пострадавшего судебно-медицинским экспертом. Если таких объективных сведений нет, эксперт указывает на это в своем заключении.
Эксперт всегда должен определять тяжесть вреда, причиненного здоровью конкретного человека (подэкспертного). Не допускается оценка тяжести вреда здоровью по аналогии, исходя из обычных последствий у большинства пострадавших, опираясь на средние статистические показатели и т.п.
Доказательство – это логический прием, обосновывающий достоверность какого-либо суждения с помощью других суждений, истинность которых установлена. Способ доказательства – выявление логической связи между тезисом и аргументами. В его основе должен лежать принцип «так было», а не «так бывает», поскольку задача судебного медика – дать экспертную оценку конкретного, а не существующего вообще, усредненного повреждения (например, перелома и т.п.).
При исследовании трупа степень тяжести вреда здоровью оценить сложно, поскольку нередко к моменту смерти исход и последствия травмы нельзя выяснить, например смерть наступила до того, как определился исход повреждения (о невозможности установления тяжести вреда здоровью эксперт сообщает в своем заключении). В ряде же случаев тяжесть вреда здоровью все же может быть установлена. Так, о тяжком вреде здоровью можно говорить:
– если повреждение само стало причиной смерти или через свои осложнения закономерно привело к смертельному исходу;
– если повреждение имеет хотя бы один из признаков опасного для жизни вреда здоровью, выявленный при исследовании трупа или зафиксированный в медицинских документах;
– если есть анатомические признаки потери зрения, речи, слуха, конечности, производительной способности или в медицинских документах существуют записи об объективных признаках утраты хотя бы одной из этих функций, включая утрату функции конечностей.
Вред здоровью средней тяжести (при отсутствии перечисленных признаков тяжкого вреда здоровью) определяют:
– если смерть при незаконченном лечении травмы наступила более чем через 21 день после получения повреждения;
– если существуют обнаруженные при исследовании трупа или в медицинских документах объективные признаки значительной стойкой утраты трудоспособности (менее одной трети).
Легкий вред здоровью (при отсутствии приведенных признаков тяжкого или средней тяжести вреда здоровью) фиксируют:
– если заживление повреждений или выздоровление после травмы наступило в сроки, не превышающие 21 день;
– если обнаружены объективные признаки незначительной стойкой утраты трудоспособности.
Источник