Ушиб головного мозга карта вызова скорой
S02.0 Перелом свода черепа
S02.1 Перелом основания черепа
S06.0 Сотрясение головного мозга
S06.2 Диффузная травма головного мозга
S06.3 Очаговая травма головного мозга
S06.4 Эпидуральное кровоизлияние
S06.6 Травматическое субарахноидальное кровоизлияние
S06.9 Внутричерепная травма неуточненная
Общемозговые симптомы
Потеря сознания (оглушение,
сопор, кома).
Потеря памяти —
амнезия (ретроградная; антероградная; антероретроградная).
Головная боль. Головокружение. Неустойчивость
в позе Ромберга. Тошнота и рвота. Вегетативные
проявления (слабость, шум или звон в ушах, бледность или гиперемия
кожи, повышенная влажность или сухость, лабильность пульса и др.)
Очаговая симптоматика
Полушарные и краниобазальные признаки
Нарушения отсутствуют: сухожильные
рефлексы нормальные с обеих сторон, функции черепных нервов и сила в
конечностях сохранены.
Наличие очаговой симптоматики: монопарез, гемипарез,
трипарез, триплегия, тетрапарез, тетраплегия, нарушения черепных нервов
(сглаженность носогубной складки, девиация языка), речевые расстройства
(моторная или сенсорная афазия), пароксизмы клонических или клонико-тонических
судорог в конечностях.
Менингеальные симптомы (поза «курка»,
светобоязнь, повышенная возбудимость, судорожный припадок, интенсивная головная
боль с иррадиацией в шею или глазные яблоки, боли в глазных яблоках, тошнота и
рвота, ригидность затылочных мышц и положительные симптомы Кернига и
Брудзиньски, повышение температуры тела до 39-40 °С, особенно если
присоединяется инфекция).
Стволовые симптомы
Нарушения отсутствуют: зрачки
равного диаметра с нормальными реакциями на свет, роговичные рефлексы
сохранены.
Наличие очаговой симптоматики:
Верхнестволовой —
оглушение или сопор, тахипноэ и «упорядоченное дыхание», когда
продолжительность вдоха и выдоха становится одинаковой; учащение ЧСС до 120 в
минуту и повышении АД до 200/100 мм рт.ст.; глазодвигательные расстройства:
симптом «плавающего взора», нистагм, дивергенция в вертикальной и
горизонтальной плоскостях, конвергенция, парез взора и т.д.; высокий мышечный
тонус, оживленные рефлексы, двусторонние патологические рефлексы со стоп
(Бабински, Гордона, Оппенхайма); глотание не нарушено; температура тела высокая.
Нижнестволовой (бульбарный) синдром —
кома; патологические формы дыхания; пульс слабый и частый; АД падает до 70/40
мм рт.ст. и ниже; зрачки широкие, реакция на свет едва уловимая; глотание резко
нарушено; терморегуляция снижена.
Дислокационный симптом —
быстрый переход от верхнестволового к нижнестволовому синдрому в результате
ущемления мозга.
Диффузное аксональное повреждение мозга —
результат воздействия на голову линейного или углового ускорения
(дорожно-транспортные травмы, падения с высоты). Повреждение аксонов,
соединяющих кору с подкоркой и стволом мозга. Клиника: длительное коматозное
состояние (в течение многих суток), децеребрационная ригидность,
глазодвигательные нарушения, тетрапарез, гипертермия, гипергидроз, артериальная
гипертензия, гипотензия, нарушения дыхания. Исход комы зачастую
— вегетативное состояние.
——————————————————
S06.0. Сотрясение головного мозга
Вслед за травмой развиваются общемозговые
симптомы: потеря сознания, потеря памяти (чаще ретроградная), головная боль,
тошнота, одно- или двукратная рвота, слабость, головокружение, вегетативная
лабильность, неустойчивость в позе Ромберга, положительный симптом
Манна-Гуревича.
ПОМОЩЬ:
Иммобилизация шейного отдела позвоночника воротниковой шиной (при ДТП и
падении с высоты — обязательно; в остальных случаях, если есть подозрение на
травму шейного отдела позвоночника). Пульсоксиметрия. Ингаляция кислорода.
При боли:
Метамизол натрий (Анальгин) 50%-2 мл
в/в.
При сочетании с переломами трубчатых костей
или костей таза:
Фентанил 0,05-0,1
мг в/в.
При наличии раны:
Обработка раны антисептиком, асептическая
повязка.
Тактика
Госпитализация. Транспортировка на носилках, головной конец носилок приподнят
на 30 градусов. При отказе от госпитализации – актив в ОКМП.
————————————————-
УШИБ ГМ, В/ЧЕРЕПНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ; ПЕРЕЛОМ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА; ТРАВМАТИЧЕСКОЕ СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ
S06.3 Ушиб головного мозга, внутричерепное
кровоизлияние
I степень. Потеря
сознания от нескольких минут до 1 ч. По восстановлении сознания – выраженные
общемозговые симптомы и локальные, преимущественно микроочаговые признаки.
Последние сохраняются 12-14 дней. Нарушений жизненно важных функций нет.
II степень. Время
выключения сознания после травмы достигает 4-6 ч. Умеренно выраженные
расстройства витальных функций (верхние стволовые признаки) в виде брадикардии,
тахипноэ, повышения АД, нистагма и т.д. Как правило, эти явления преходящие. По
возвращении сознания отмечают амнезию, интенсивную головную боль, многократную
рвоту. В раннем посткоматозном периоде возможны расстройства психики.
Отчётливые локальные симптомы, сохраняющиеся от 3-5 нед до 6 мес., выраженные
менингеальные симптомы, могут быть найдены переломы свода и основания черепа,
во всех случаях — значительное субарахноидальное кровоизлияние.
III степень. Потеря
сознания после травмы — от нескольких часов до нескольких недель. Состояние
крайне тяжёлое. Изменение ЧСС (брадикардия или тахикардия), артериальная
гипертензия, нарушение частоты и ритма дыхания, гипертермия. Плавающие движения
глазных яблок, парез взора, тонический нистагм, двусторонний мидриаз или миоз,
нарушение глотания. Выявление локальных симптомов в виде парезов или параличей
с нарушением мышечного тонуса и рефлексов. Менингеальные симптомы – ригидность
затылочных мышц, положительными симптомами Кернига и Брудзиньски. Ушиб
головного мозга III степени, как правило, сопровождается переломами свода и
основания черепа и массивным субарахноидальным кровоизлиянием.
S02.1 Перелом основания черепа (свод и
основание)
Передняя черепная ямка –
кровоизлияния в параорбитальную клетчатку (симптом «очков» ) и истечение
ликвора с примесью крови из носовых ходов. (Травматические «очки» проявляются
через 12-24 ч и более с момента повреждения, чаще симметричные. Окраска
кровоподтёка гомогенная, не выходит за пределы глазницы. Пальпация
безболезненна. Отсутствуют признаки механического воздействия — раны, ссадины,
травмы глаза.)
Экзофтальм (кровоизлияние в
ретробульбарную клетчатку) и подкожная эмфизема при повреждении воздухоносных
полостей.
Средняя черепная ямка –
кровоподтёк в заднюю стенку глотки и ликворею из слуховых проходов.
Задняя черепная ямка –
тяжёлые бульбарные расстройства (повреждение ствола мозга) и кровоподтёки в
подкожную клетчатку области сосцевидного отростка. Все кровоподтёки при
переломе основания черепа появляются, как и симптом «очков», не ранее 12-24 ч с
момента травмы.
S06.6 Травматическое субарахноидальное
кровоизлияние
Утрата сознания после травмы зачастую
сменяется оглушенностью, дезориентацией, психомоторным возбуждением. Ретро- и
антероградная амнезия. Через 6-12 часов развивается менингеальный синдром:
сильная головная боль в затылочной и лобной области; боль в глазных яблоках и
шее; тошнота, многократная рвота; ригидность затылочных мышц, симптомы
Кернига и Брудзиньски; синдром нарастает, достигая пика к 7-8 суткам;
судорожный синдром. Позднее — синдром вклинения.
ПОМОЩЬ:
Иммобилизация шейного отдела позвоночника
воротниковой шиной (при ДТП и падении с высоты — обязательно; в остальных
случаях — при подозрении на травму шейного отд. позвоночника). Пульсоксиметрия.
Ингаляция кислорода. Холод на голову (лед или криопакеты). Энцефалография
(для неврологических бригад).
Катетеризация вены.
Мексидол 250 мг в/в (старше 18 лет).
При психомоторном возбуждении:
Диазепам (Реланиум) 10-20 мг (0,2-0,5
мг/кг) в/в
При многократной рвоте:
Придать больному положение на боку.
Метоклопрамид (Церукал) 2 мл (10 мг) (детям — 0,5
мг/кг; с 6 лет по 1 мл (5 мг)) в/м или в/в.
При судорогах:
Диазепам (Реланиум) 10-20
мг в/в
При недостаточном эффекте:
Диазепам (Реланиум) 10-20 мг в/в (повторно
через каждые 10 минут);
Тиопентал натрия* 200-400
мг в/в.
При быстро прогрессирующем угнетении
сознания; при выраженных расстройствах дыхания (у детей – ОДН I-IV
ст.):
Атропин 0,5
— 1 мг в/венно (по показаниям).
Вводная анестезия комбинацией препаратов (производится
при уровне сознания >4 балов по шкале комы ГЛАЗГО):
Мидазолам* 5
мг в/в и Фентанил 0,05
— 0,1 мг в/в или
Диазепам 10
— 20 мг в/в и Фентанил 0,05
— 0,1 мг в/в.
При коме:
Мидазолам* 5
мг в/венно или Диазепам 10
мг в/венно
Санация верхних дыхательных путей. Интубация
трахеи или применение ларингеальной трубки. ИВЛ/ВВЛ.
При нарастающем дислокационном синдроме:
Придать положение с приподнятым изголовьем до 30
градусов.
ИВЛ
в режиме гипервентиляции.
При снижении САД менее 100 мм рт
ст. У детей – при снижении САД до 20% от обычных цифр АД:
Натрия хлорид 0,9%
— 250 мл в/в струйно (20 мл/кг/час);
При недостаточном эффекте:
Допамин 5-15
мг/кг/мин или Норэпинефрин (Норадреналина
агетан) 16 мг или в разведении Натрия хлорида 250 мл 0,9% в/в
капельно 0,5-5 мкг/кг/мин (для реаним. бригад в центральный венозный катетер).
Натрия хлорид 0,9%
— в/в; ГЭК 6%- в/в струйно.
Тактика
Госпитализация. Транспортировка на носилках, головной
конец носилок приподнят на 30 градусов. При отказе от госпитализации – актив в
ОКМП.
—————————-
* для бригад АиР.
Источник
Объём и тактика диагностических мероприятий
Выяснить жалобы, обратить внимание на пациентов с клиническими проявлениями алкогольного и/или наркотического опьянения.
Собрать анамнез заболевания, обратить внимание на:
- условия (механизм) и давность (минуты, часы, сутки) получения травмы;
- наличие сопутствующей патологии, отягощающей течение травмы;
- помнит ли пациент события, предшествующие травме и сопровождающие её (амнезия).
Учесть возраст пациента.
Провести объективное обследование. Оценить ведущий синдром, определяющий тяжесть состояния пострадавшего:
- угнетение сознания;
- острую кровопотерю и травматический шок;
- острую дыхательную недостаточность;
- дополнительные повреждения.
Определить:
- степень нарушения сознания по шкале Глазго;
- качество дыхания;
- объём кровопотери;
- мышечный тонус конечностей;
- уровень нарушения чувствительности;
- величину зрачков (миоз, мидриаз, анизокория), зрачковые рефлексы;
- менингеальные симптомы;
- целостность кожных покровов и костей черепа.
Оформить «Карту вызова СМП». Описать исходные данные по основной патологии (локальный статус), обратить внимание на:
- наличие отёка и кровоизлияния в кожу сосцевидного отростка височной кости;
- кровоизлияние в периорбитальную клетчатку;
- симптомы повышения внутричерепного давления: АГ, брадикардия, уменьшение амплитуды и частоты дыхания, угнетение сознания, расширение зрачков, повышение тонуса мышц проксимальных отделов конечностей;
- нарушения сухожильных рефлексов, парезы параличи, речевые расстройства, судороги («полушарные» признаки);
- изменение зрачковых рефлексов с одной стороны, двухстороннее сужение или расширение зрачков и др. (стволовые признаки);
- головная боль, потеря сознания;
- ликворея из носа, уха/ушей.
Мониторинг общего состояния пациента, ЧДД, ЧСС, пульса, АД. Пульсоксиметрия. ЭКГ по показаниям.
Сообщить через фельдшера ППВ:
- в приёмное отделение ЛПУ об экстренной госпитализации пациента в тяжёлом состоянии;
- в РОВД.
Оценить степень тяжести, предположить клиническую форму ЧМТ:
- I степень – лёгкая: сотрясение, ушиб головного мозга лёгкой степени. Клиника: пациент в сознании. Ориентация не нарушена. Очаговой неврологической симптоматики нет. ШКГ 13-15 баллов.
- II степень – средняя тяжесть: ушиб головного мозга средней степени тяжести. Клиника: пациент в сознании, очаговая неврологическая симптоматика, снижен уровень сознания. ШКГ 9-12 баллов.
- III степень – тяжёлая: ушиб головного мозга тяжёлой степени, сдавление мозга. Клиника: уровень сознания снижен. Команды не выполняет. ШКГ менее 9-12 баллов.
- IV степень – запредельная кома.
Оценить характер повреждения и опасность инфицирования:
- Закрытая: травма без повреждений мягких тканей головы; раны, не проникающие глубже апоневроза; переломы костей свода черепа без повреждения прилегающих тканей и апоневроза.
- Открытая: раны мягкий тканей головы с повреждением апоневроза, перелом основания черепа, сопровождающийся кровотечением, назальной и ушной ликвореи.
- Проникающая: с повреждением твёрдой мозговой оболочки.
- Непроникающая: без повреждения твёрдой мозговой оболочки.
Объём и тактика лечебных мероприятий
Помощь направить на:
- устранение травматического шока и острой кровопотери;
- стабилизацию гемодинамики (устранение гиповолемии; нормализация АД);
- устранение дыхательной недостаточности (гипоксии, гиперкапнии), обеспечение проходимости ВДП;
- профилактику вторичных осложнений ЧМТ (отёка мозга).
Остановить наружное кровотечение любым доступным способом.
На рану наложить асептическую повязку.
Восстановить и поддерживать проходимость ВДП.
Выполнить иммобилизацию шейного отдела позвоночника воротником Шанца с целью профилактики вторичной травмы.
Оксигенотерапия по общим правилам.
Обеспечить гарантированный венозный доступ.
Придать пациенту положение, соответствующее виду травмы, тяжести состояния и области повреждения с возвышенным плечеголовным концом с целью купирования отёка мозга.
Обеспечить пассивное согревание пострадавшего.
Перевести на ИВЛ по показаниям. СЛР по показаниям.
Специализированная бригада СМП
- ИВЛ в режиме нормовентиляции без ПДКВ. При признаках отёка мозга ИВЛ проводить в режиме гипервентиляции.
Поддерживать САД не ниже привычного для пациента или 120 мм рт. ст., не выше 160 мм рт. ст.
При стабильном АД (нормотонии и гипертензии) – кристаллоиды в объёме 50-60 мл/кг веса в сутки (200-300 мл/час):
- р-р Натрия хлорида 0.9 % – 500 мл со скоростью не менее 20 кап/мин.
При гипотонии (АД менее 120 мм рт. ст.):
- р-р Натрия хлорида 0.9 % до 1000 мл струйно + коллоидный р-р 500 мл.
При отсутствии эффекта в течение 10 минут инотропная поддержка:
- Допамин 4 % – 5 мл (200 мг) в р-р Натрия хлорида 0,9 % – 500 мл, ввести в/в капельно со скоростью 15-75 капель в минуту (30-40 мг/час) или
- шприцевым дозатором 1 мл Допамина в р-ре Натрия хлорида 0,9 % – до 20 мл со скоростью введения от 9 до 45 мл/ч (300-1500 мкг/мин) до подъёма САД не менее 90 мм рт. ст.
Контроль АД, ЧСС через 5 мин.
Не вводить р-р глюкозы 5 %!
При судорогах:
- Диазепам (Реланиум) 10 -20 мг в/в.
При рвоте:
Метаклопрамид (Церукал) 10 мг в/м.
Нейропротекция:
- Сульфат магния 25 % – 5-10 мл в/в медленно.
- Цитиколин 4 мл (500 мг) 1000-2000 мг вводить в/в медленно в течение 5 минут или в/в капельно в р-ре Натрия хлорида 0,9 % – 200 мл.
- Глицин 1 г (10 таблеток) сублингвально.
Выполнить адекватное обезболивание.
Выполнить транспортировку на носилках с фиксацией в положении с возвышенным плечеголовным концом.
Экстренная госпитализация в профильное отделение ЛПУ.
Источник
Скачать бесплатно историю болезни по хирургии:
«Сотрясение головного мозга. Ушибленная рана теменной области. Множественные кровоподтеки лица и туловища. Перелом шейки плечевой кости»
Жалобы
Больной предъявляет жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, слабость, рвоту, боли в левой верхней конечности.
Анамнез заболевания
Больным себя считает с 23.06.2013, когда упал со 2 этажа. Больной отмечает потерю сознания на несколько минут, однократную рвоту. Обратился за помощью в трав пункт, откуда был госпитализирован скорой помощью в НИИ НДХиТ. Госпитализирован в нейро реанимацию.
Анамнез жизни больного
Биографические данные. Родился в г. Москва. Рос и развивался, не отставая от сверстников в психическом и физическом развитии.
Жилищные условия. Проживает в многоэтажном доме со всеми удобствами. Бюджет достаточный. Отношение в семье спокойное. Питание регулярное, достаточное.
Наследственность. Не отягощена
Из перенесенных заболеваний, травм, операций отмечает: ОРЗ, ОРВИ, грипп, ангина.
Привычные интоксикации. Не курит, алкоголь употребляет умеренно, наркоманию отрицает.
Аллергологический анамнез без особенностей.
Эпидемиологический анамнез. Наличие туберкулеза, гепатита, СПИДа, венерических и онкозаболеваний у себя и родственников отрицает. С инфекционными и высоко лихорадящими больными в течение последних 3-х месяцев не контактировал.
Трансфузионный анамнез: Кровь и её заменители не переливали.
Общий осмотр
Состояние больной удовлетворительное. Сознание сохранено. Положение больной активное. Настроение устойчивое. Температура тела нормальная. Рост 172 см, масса тела 65 кг, конституциональный тип — нормостенический. Выражение лица без особенностей. Питание удовлетворительное. Осанка прямая, походка не нарушена. Пролежней и опухолей нет Лимфатические узлы, не пальпируются, безболезненны.
Форма черепа — мезоцефалическая. Лицо спокойное. Цвет глаз в норме. Цвет конъюнктивы бледно-розовый цвет. Губы нормального цвета. Выраженных патологических изменений: носа, губ и ушных раковин не обнаружено. Слизистая ротовой полости в норме. Запах изо рта отсутствует, состояние зубов, десен, миндалин, зева, без патологий.
Форма грудной клетки, осанка нормальная. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания, участие вспомогательных мышц не выявлено. Дыхание через нос. Отделяемого из носа нет. Голос нормальный. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД=18в минуту, P/S- 80уд/мин.
Сердечные тоны ясные, ритм правильный ЧСС=80 ударов в минуту. Пульс 80 ударов в минуту. АД=125/80мм.рт.ст.
Пищеварительная система. Язык не обложен. Слизистая полости рта. В норме, миндалины не увеличены. Живот правильной формы. Кожные покровы бледно-розового цвета. Живот принимает участие в акте дыхания. Видимой перистальтики, грыжевых выпячиваний, расширенных подкожных вен нет. В брюшной полости свободная жидкость не определяется. Метеоризма нет. Пульсация печени и симптома Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Поясничная область без выпячивания и отечности. Кожные покровы бледно-розового цвета. Почки пропальпировать не удалось; при поколачивании по пояснице область почек безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.
Кости без деформаций, безболезненны при пальпации. Суставы нормальные, без деформации. При движении боли в суставах не возникают. Общее развитие мышечной системы умеренное. Болезненности при ощупывании нет.
Неврологический статус
I Черепно-мозговы нервы.
I пара — Обонятельный нерв.
Nervus Olfactorius.
Больной утверждает, что все вещества он одинаково ощущает каждой ноздрей в отдельности. Нарушение обоняния не выявлено.
II пара -Зрительный нерв.
Nervus Opticus.
Зрение в норме: снижение остроты зрения, выпадение полей зрения, появление перед глазами мушек, темных пятен у больного не отмечается.
III,IV,VI, пары -Глазодвигательный, Блоковой, Отводящий нервы.
Nervi Oculomotorius, Trochlearis, Abducens.
Глазные щели одинаковые, движение глазных яблок в полном объеме. Определяется двухсторонний мелкоразмашистый нистагм.
Синдром Арджилла-Робертсона (отсутствие зрачкового рефлекса при сохранении реакции на аккомодацию и конвергенцию) не выявлены.
Синдром Горнера (поражение глазодвигательного нерва на стороне очага и мозжечковые симптомы на противоположной стороне) не выявлены.пара — Тройничный нерв.
Nervus Trigeminus.
Больной не испытывает болей и других неприятных ощущений (онемение, ползание мурашек), в области лица. Точки выхода тройничного нерва безболезненны. В симметричных точках лица в зоне иннервации всех 3-х ветвей, а так же в зоне Зельдера болевая чувствительность ослаблена слева. Степень напряжения мышц достаточная и равномерная. Корнеальный, нижнечелюстной рефлексы в норме.
VII пара — Лицевой нерв.
Nervus Facialis.
При осмотре области лица асимметрии не выявлено, носогубные складки одинаково выражены с обеих сторон. Тест мигания: глаза мигают симметрично и прикасались пальцами к векам, наблюдалась равномерная вибрация век правого и левого глаза. Симптома ресниц не выявлено.
Вкусовая чувствительность сохранена.
VIII пара-Вестибуло-кохлеарный нерв.
Nervus Vestibulocochlearis.
Отмечается повышенное восприятие звуков. Слуховые галлюцинации, шум в ушах больной не отмечает. Головокружения и рвоты наблюдаются.
IX,X пары Языкоглоточный, Блуждающий нерв.
Nervi Glossopharingeus,Vagus.
Носовой оттенок голоса и афонии не обнаружены. Свисание мягкого неба не выявлено, язык расположен симметрично. Нёбный рефлекс (при раздражении шпателем корня языка — поднятие мягкого неба и язычка) — сохранен. Вкусовая чувствительность сохранена. Функции глотания не нарушены. нистагм перелом кость плечевой
XI пара Добавочный нерв.
Nervus Accessorius.
Исследовали грудино-ключично-сосцевидной мышцы и трапециевидной мышцы: при пальпации мышц атрофии не наблюдалось. Голова в сторону не отклонена. При повороте головы больного вправо, влево, поднятии плеч и рук до горизонтального уровня, при сближении ладоней парез мышц не выявлено. Т.о. симптомов поражения добавочного нерва не выявлено.пара — Подъязычный нерв.
Nervus Hypoglossus.
Больного попросили высунуть язык и попробовать достать им до кончика носа. При этом язык в сторону не отклонялся, атрофии, тремора и фибриллярных подергиваний не выявлено. Речь не нарушена. Т.о. симптомов поражения подъязычного нерва не обнаружено.
II Чувствительная сфера.
Чувствительная сфера сохранена.
II Двигательная сфера.
Физиологические рефлексы в норме. Сухожильные рефлексы с рук: Д=S. Патологические рефлексы не обнаружены. Мышечный тонус в норме. Пальценосовая проба, коленно-пяточная проба в норме. В позе Ромберга устойчив. Менингиальные знаки отсутствуют.
Status localis.
В левой теменной области рана ячеистой формы l=3см, покрыта коркой. Множественные кровоподтеки лица и туловища. Резкая болезненность при пальпации головки левого плеча — на рентгенограмме перелом.
Синдромологический диагноз
У данного больного наблюдается мелко размашистый нистагм. Это указывает на поражение III пары ЧМН.
Топический диагноз
Следует предполагать, что у данного больного патологический процесс локализуется на уровне ствола мозга.
Перелом шейки плечевой кости.
Результаты лабораторных методов исследования
. Общий анализ крови от 8.05.2002
эритроциты- 3,1*1012/л
гемоглобин — 1153г/л
СОЭ — 8мм/ч
лейкоциты — 6,0*109/л
эозинофилы- 1 %
палочкоядерные — 1 %
сегментоядерные — 68 %
лимфоциты — 29 %
моноциты — 2 %
2. Общий анализ мочи от 8.05.2002
цвет — желтый
прозрачность — прозрачная
реакция — кислая
удельный вес 1010
белок — —
клетки эпителия — 1-2 в п/зр
лейкоциты — 1-2 в п/зр
эритроциты — —
соли —
. Кал на яйца глистов от 9.05.2002г.
Заключение: Яйца глистов не обнаружены.
. Кровь на RW и ВИЧ от 8.05.2002г. отрицательная.
. Фл. органов грудной клетки от 2.05.2001г.
Заключение: без патологий.
. ЭХО-ЭГ от 9.05.2002.
Заключение: смещения структур мозга не выявлено.
. R-грамма левого плеча от 4.03.02.
Заключение: перелом шейки плеча со смещением.
. Консультация окулиста от 5.03.02.
Заключение: глазное дно без патологий.
Клинический диагноз и его обоснование.
Сотрясение головного мозга. Ушибленная рана теменной области. Множественные кровоподтеки лица и туловища. Перелом шейки плечевой кости.
Диагноз выставлен на основании:
1. Жалобы больного на головную боль, головокружение, тошноту, слабость, рвоту, боли в левой верхней конечности.
2. Анамнез заболевания: болен с 23.06.2013, когда уапл со 2 этажа, потерял сознание, после чего появилась однократная рвота, резкая болезненность в области левого плеча.
3. Неврологический статус: определяется двухсторонний мелко размашистый, горизонтальный нистагм; реакция зрачков на свет Д=S; прямая, содружественная; реакция на аккомодацию и конвергенцию в норме, нормальные физиологические рефлексы; патологические рефлексы не выявлены; тону мышц в норме.
4. Местный статус: при осмотре выявлена рана ячеистого строения длиной 3 см, покрытая корочкой, располагающейся с теменной области; множественные кровоподтеки на лице и на туловище, резкая болезненность при пальпации левого плеча (в области плечевого сустава).
5. Данных лабораторных исследования: на эхо-ЭГ- смещение структур головного мозга не выявлено; на R- грамме левого плеча перелом шейки левого плеча со смещением; консультация окулиста — глазное дно без патологии.
Лечение.
1. Режим общий.
2. Стол №15
3. Медикаментозная терапия:
Rp.: Sol. Glucosae 5% 200ml.S. по 200 мл в/в (капельно).
#.: Sol. Acidi ascorbinici 1%-1ml.t.d. N 10 in amp.
S. по 1 мл в/м.
#.: sol. Pyracetami 20%-5ml.t.d. N 10 in amp.. по 10 мл 2 раза в день в/в.
Показана иммобилизация левой верхней конечности. Данных за хирургическим вмешательством нет.
Источник