Удаление струпа после ожога
07.02.2017г.
На 2—3-й неделе струп отторгается. Ожоговая поверхность в это время представлена или нежным розовым эпидермисом, или обожженными глубокими слоями дермы (поэтому такие ожоги называют еще «дермальными»). Незажившие участки белесоватого цвета с мелкими ярко-розовыми точками — это сетчатый рисунок сохранившегося сосочкового слоя дермы. При таких ранах всегда имеется гнойное отделяемое. Если его количество невелико, то лучше применять мазевые повязки, которые меньше травмируют «молодой» эпидермис, стимулируют эпителизацию оставшихся ран. Кроме того, после отторжения струпа раневая поверхность становится резко болезненной и снятие мазевой повязки, не присыхающей к ране, не столь тягостно для больного.
При значительном количестве гноя на поверхности раны мазевые повязки применять не следует, так как они способствуют скоплению раневого отделяемого, что отрицательно сказываются на заживлении раны. В этих случаях используются влажно-высыхающие повязки. Частота смены повязок зависит от характера раны. При сухом струпе, а в дальнейшем при скудном отделяемом с поверхности ожога нет необходимости в частых перевязках. Они осуществляются через 2—3 дня. Когда раневая поверхность представлена влажным струпом, а после отхождения его имеется большое количество гноя в области поражения, целесообразно производить перевязки не реже одного раза в 2 дня, а иногда и ежедневно.
Эпителизация участков дермального ожога происходит обычно к 3—4-й неделе. Зажившие участки на месте таких ожогов представлены нежной розовой рубцовой тканью. С течением, времени (через несколько месяцев) они бледнеют и становятся более белесоватыми, чем окружающая непораженная кожа. Значительно увеличиваются эластичность и подвижность таких рубцов, благодаря чему они не вызывают ограничений движений в суставах. Так бывает при благоприятном течении процесса заживления дермальных ожогов. Однако примерно у 1/3 пострадавших на месте бывших ожогов III-а степени при развитии нагноения в области поражения, осложненном течении раневого процесса возникают грубые багровые рубцы, возвышающиеся над окружающими покровами. Такие рубцы могут вызывать чувство зуда, ограничивать движения конечностей и иногда изъязвляться.
У некоторых больных удается добиться рассасывания рубцов, благоприятного косметического результата, ликвидации зуда путем применения различных физиотерапевтических процедур (электрофорез лидазы, ультразвук, грязелечение и др.). Если такое лечение не помогает, приходится удалять эти рубцы хирургическим путем. Следует учитывать, что нередко с течением времени самопроизвольно происходит частичное или полное рассасывание таких рубцов. Поэтому прибегать к оперативному лечению следует не ранее, чем через год после заживления дермального ожога. При неосложненном заживлении ожогов III-а степени трудоспособность восстанавливается через 5—6 нед после травмы.
Общее лечение пострадавших с поверхностными ожогами обычно не представляет особых сложностей. Каждому обожженному уже при первичном осмотре в условиях поликлиники или стационара вводится 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки и 0,5—1 мл столбнячного анатоксина. Меры, направленные на профилактику столбняка, должны выполняться у всех обожженных независимо от степени поражения. Другие же общие лечебные действия во многом определяются тяжестью термической травмы.
В тех случаях, когда у больных имеются ожоги I — III-а степени на небольшой площади и они наблюдаются в поликлинике, лечение ограничивается лишь назначением средств, уменьшающих болевые ощущения (амидопирин или анальгин по 0,5 2—3 раза в день). При повышении температуры тела могут быть использованы жаропонижающие препараты (аспирин или амидопирин по 0,5 2—3 раза в день) и сульфаниламиды (сульфадиметоксин, сульфапиридазин или спофадазин по 1,0 в сутки). Если указанные лекарственные средства отсутствуют, могут быть рекомендованы другие препараты этих же групп. При уменьшении болей и нормализации температуры тела общее лечение лекгообожженных заканчивается.
«Лечение ожогов и отморожений»,
Л.Б.Розин, А.А.Баткин, Р.Н.Катрушенко
Источник
Многочисленными экспериментально-клиническими исследованиями установлено, что тяжесть ожоговой болезни определяется преимущественно тотальными термическими поражениями кожи и подлежащих тканей, т. е. так называемыми глубокими ожогами. Теоретически радикальное удаление термически поврежденных тканей с одномоментным восстановлением кожного покрова могло бы предупредить развитие ожоговой болезни как таковой. Однако на практике это происходит чрезвычайно редко, что обусловлено рядом причин. Во-первых, глубокие ожоги, как правило, сочетаются с поверхностными, не подлежащими хирургическому лечению, эпителизация которых наступает в течение 7—28 дней в зависимости отряда моментов, о которых было сказано выше. Во-вторых, при обширных глубоких ожогах раннее удаление термически поврежденных тканей невозможно из-за выраженных гемодинамических и других проявлений ожогового шока. В-третьих, до настоящего времени не существует точных способов диагностики глубины термического повреждения тканей в первые несколько дней после травмы. В-четвертых, ранние некрэктомии даже на небольших пдощадях поражения (10—15% поверхности тела) требуют высококвалифицированного и высокоспециализированного анестезиологического пособия, тщательного, скрупулезного ведения послеоперационного периода, чреватого развитием таких угрожающих жизни осложнений, как диссеминированное внутрисосудистое свертывание, септический шок, острая сердечно-сосудистая, печеночная, почечная недостаточность и др., наконец, соответствующего оборудования и аппаратуры. Помимо этого, обширные некрэктомии сопровождаются массивной кровопотерей, требующей адекватного восполнения эритроцитной массой, консервированной кровью малых сроков хранения, растворами альбумина и другими инфузионно-трансфузионными средами, что возможно только в крупных стационарах, располагающих мощными подразделениями службы крови.
Некрэктомия с одномоментной пластикой зачастую бывает невозможна в необходимых пределах из-за ограниченности донорских участков. В своей монографии В. Рудовский и соавт. (1980) пишут, что взятие кожных лоскутов для аутодермопластики возможно с площади не более 66% поверхности тела. На остальных 34% взятие трансплантатов невозможно или нежелательно, технически трудно выполнимо (голова, шея, кисти, стопы, области суставов и т. д.). Проведение же обширных некрэктомии с временным покрытием алло-, ксеиотранс-плантатами или синтетическими имитаторами кожи практически не ускоряет сроки восстановления кожного покрова, а следовательно, и излечения больного. Таким образом, трудности, возникающие при лечении глубоких ожогов с помощью некрэктомии с одномоментной ауто-дермопластикой, заставляют отказаться иногда от данного вида лечения и ожидать самостоятельного отторжения струпа.
Формирование струпа начинается с момента травмы и продолжается 3—7 дней, при этом оно может происходить по типу влажного или коагуляционного некроза. Первый характеризуется ранним появлением некроза, захватывающего все слои термически поврежденных тканей, сопровождающегося интенсивным нагноительным процессом, выраженной интоксикацией. При влажном некрозе чаще отмечается распространение некроза на подлежащие ткани («углубление ожога»), развитие инфекционных осложнений, сепсиса.
Коагуляционный некроз или сухой струп — плотная, мумифицированная кожа, чаще коричневого цвета, с просвечивающим через нее рисунком тромбированных вен, отторжение которой начинается с образования не определяемой визуально демаркации. В дальнейшем формируется грануляционный вал, происходит гнойное расплавление прилегающего к нему слоя некротизированных тканей и их отторжение. Таким образом, самостоятельное отторжение сухого ожогового струпа является довольно длительным процессом, который начинается с 7—10-х суток образованием грануляционного вала и заканчивается к 4—5-й неделе секвестрацией некротизированных тканей. Клинически определима лишь окончательная фаза отторжения, так как имеющийся плотный струп фиксирован в ране и препятствует наблюдению процессов, происходящих под ним. Начало секвестрации проявляется появлением белесовато-желтых участков размягчения струпа, которые соответствуют скоплению гноя под ним. Появление гнойного отделяемого возможно и по краям струпа. Введенными в места гноетечения браншами ножниц ожоговый струп легко отделяют от подлежащих тканей и поэтапно удаляют. Нагноительный процесс под струпом, как правило, более выражен в центральных его участках, в то время как края струпа еще плотно фиксированы к прилегающим тканям, что создает иллюзию плотной фиксации струпа в целом. Задержка с удалением струпа в такой ситуации ведет к прогрессированию нагноительного процесса из-за отсутствия дренирования и чревата развитием гнойных осложнений. Сказанное определяет необходимость чрезвычайно внимательного наблюдения за состоянием ожоговой раны, покрытой плотным струпом.
Влажные некрозы из-за выраженного нагноительного процесса отторгаются в более ранние сроки, но при этом на начальных этапах отсутствует демаркация, нагноительный процесс захватывает подлежащие здоровые ткани, что сопровождается выраженной интоксикацией и часто развивающимися генерализованными инфекционными осложнениями. Поэтому наличие сухого некроза следует считать более благоприятным, а следовательно, местное лечение должно быть направлено на формирование коагуляционного некроза. Последнее достигается открытым способом лечения, использованием влажно-высыхающих повязок с антисептическими растворами, подсушиванием ран на перевязках лампой соллюкс, ультрафиолетовым облучением, обработкой слабыми растворами перманганата калия.
Таким образом, местное консервативное лечение глубоких ожогов в течение первых 7—10 дней должно быть направлено на создание условий для формирования сухого ожогового струпа. Этот срок характеризуется образованием грануляционного вала и началом процессов отторжения струпа. Как было отмечено выше, отторжение ожогового струпа происходит вследствие протеолитического и гнойного расплавления девитализированных тканей под струпом. Для ускорения процесса отторжения могут быть использованы препараты, способствующие усилению протеолитических процессов. Наиболее широко известными из них и широко применяемыми являются салициловая и бензойная кислоты, папаин. Нанесенные на поверхность ожогового струпа, они проникают через него, вызывая размягчение, и способствуют лизису подлежащих тканей.
Подобная методика вошла в клиническую практику под названием химической некрэктомии. Ее выполняют следующим образом. На 8—12-е сутки после травмы ожоговый струп обильно смазывают 40—50% салициловой мазью. Накладывают сухую или умеренно влажную повязку с антисептическим раствором, которую не снимают 2—3 дня. Последующую перевязку производят под наркозом или после достаточной премедикации (в случаях ограниченных ожогов), во время которой ожоговый струп удаляют. Для этого бранши ножниц с тупыми концами вводят под струп в месте его начинающегося отслоения или через вскрываемый участок. Раздвигая бранши ножниц, струп отделяют. Поднимая края струпа пинцетом, ножницами надсекают немногочисленные, не подвергшиеся лизису прилежащие к струпу ткани. Правильно сделанная химическая некрэктомия не сопровождается кровотечением. Как правило, на перевязке, через 2—3 дня после нанесения салициловой мази, струп удается удалить полностью. В случае плотного прилегания струпа к подлежащим тканям на эти участки повторно наносят 40—50% салициловую мазь после удаления ранее нанесенной. Химическая некрэктомия позволяет значительно ускорить отторжение струпа и тем самым сократить сроки подготовки ран к аутодермопластике. В связи с возможным токсическим действием салициловой мази ее не следует наносить на площадь, превышающую 10—15% поверхности тела.
Дальнейшая тактика после удаления струпа (независимо от того, произошло ли самостоятельное отторжение или с помощью химической некрэктомии) должна быть направлена на скорейшее очищение ран от остатков некрозов, стимуляцию роста и «созревание» грануляций. На этом этапе применяют только повязочный метод лечения. К выбору препарата следует подходить дифференцированно, учитывая, что мази на жировой основе усиливают рост грануляций, способствуют очищению от остатков некрозов, но при этом недостаточно эффективно препятствуют развитию микроорганизмов, предупреждают нагноительные процессы. Растворы антисептиков, антибиотиков способствуют очищению ран от гнойно-некротического отделяемого, но повязки с этими препаратами, высыхая, плотно прилегают к ране, что затрудняет последующие перевязки. При использовании влажно-высыхающих повязок с растворами некротические ткани отторгаются несколько медленнее, чем при использовании мазей, но гнойного отделяемого образуется меньше. Таким образом, для скорейшего очищения ран от остатков некрозов целесообразнее после удаления струпа во время одной-двух последующих перевязок, проводимых через 1—2 дня, применять мази (мазь Вишневского, бальзам Шостаковского и др.). а в дальнейшем переходить на влажно-высыхающие повязки, с помощью которых можно добиться скорейшего очищения от гнойного отделяемого и подготовки грануляций к аутодермопластике.
При повышенной гидрофильности и появлении гипергрануляций целесообразно прижигание во время перевязки грануляций 10% раствором нитрата серебра с последующим наложением повязки с 5—10% раствором хлорида натрия или 0,5% раствором нитрата серебра.
Одним из главных условий эффективности местного лечения ожоговых ран является обеспечение максимально возможного соприкосновения лекарственного препарата с раневой поверхностью, его проникновение в неровности грануляционной ткани. Н. И. Атясов и Т. С. Куприянова (1980) считают, что с данной точки зрения самым рациональным является способ нанесения лекарственных средств в виде аэрозолей. Проведенные авторами исследования убедительно показали эффективность аэрозольтерапии такими антибактериальными препаратами, как диоксидин, мафенид и др. Имеющийся у нас опыт использования аэрозольтерапии также позволяет положительно охарактеризовать этот способ нанесения лекарственных препаратов на ожоговые раны.
Существенным недостатком влажно-высыхающих повязок является их прилипание при высыхании к ране, а также снижение концентрации и эффективности действия лекарственного препарата при высыхании. Этого можно избежать или существенно уменьшить с помощью следующей манипуляции. Дело в том, что прилипание повязки к ране значительно уменьшается, если между повязкой и раной имеется индифферентная, не препятствующая оттоку раневого отделяемого прокладка, не прилипающая к ране. В ряде стран для этих целей выпускаются специальные синтетические сетчатые покрытия, импрегнированные жиром. Они не прилипают к ране и создают свободный отток раневого отделяемого в повязку. Для этих целей может быть использован синтетический «тюль» с достаточным размером ячеек. После обработки в растворе антисептика его наносят на рану, а сверху накладывают влажно-высыхающую повязку.
На следующей перевязке «тюль» удерживается на ране, с него безболезненно снимают повязку, которая к нему в отдельных местах может присохнуть, а затем снимают саму синтетическую сетчатую прокладку.
Для поддержания постоянной высокой концентрации лекарственного препарата в ожоговой ране может быть использован метод постоянного орошения, описанный выше. Преимуществом его, помимо возможности поддержания постоянной высокой концентрации лекарственного препарата в ране, является возможность более редких перевязок (влажно-высыхающие повязки меняются каждый день), а также меньшее прилипание повязки к ране из-за поддерживания постоянной ее влажности.
В период подготовки ран к аутодермопластике с успехом могут быть использованы перевязки в ванне, наполненной теплой водой с раствором перманганата калия, растворами детергентов «Новость», «Лотос» и др. Вследствие высокой поверхностной активности, способности к растворению белков, жиров, бактерицидности растворы, содержащие детергенты, способствуют очищению ран от гнойно-некротического отделяемого [Атясов Н. И., Куприянов В. А., 1978]. Отмокшие в ванне повязки снимаются безболезненно.
При правильном местном и адекватном общем лечении подготовка ожоговых ран к аутодермопластике занимает 7—10 дней после отторжения струпа. До настоящего времени не разработаны четкие критерии готовности ран к аутодермопластике. Такие показатели, как видовой состав микрофлоры, ее содержание в 1 г грануляционной ткани, обсемененность поверхности, мазки-отпечатки грануляционной поверхности, а также общие факторы: содержание гемоглобина, общего белка сыворотки и т. д., не являются прогностически значимыми. Таким образом, до настоящего времени не имеется объективного критерия готовности грануляционной ткани для принятия кожного аутотрансплантата. Клинические наблюдения свидетельствуют, что приживление пересаженных лоскутов чаще происходит тогда, когда имеются мелкозернистые, розово-красные грануляции с небольшим количеством серозно-гнойного отделяемого. Подготовленная к пластике поверхность обладает повышенной липкостью. К ней часто прилипают нитки от снятой повязки, прикосновение пальцем вызывает чувство прилипания.
К описанному состоянию грануляционной поверхности следует стремиться. При обширных ожогах их поверхность бывает неодинаково подготовлена на различных участках. В этих случаях не следует ожидать полной готовности всей поверхности, а производить аутодермопластику следует на пригодные участки. Данное положение объясняется тем, что закрытие подготовленных к пластике грануляций аутодермотрансплантата-ми приводит к улучшению общего состояния больного и этапные аутодермопластики становятся менее травматичными. Оптимальным является одномоментная пластика на площади 800—1500 см2.
Муразян Р. И. Панченков Н.Р. Экстренная помощь при ожогах, 1983
Источник
Автор проекта:
Круглов Сергей Владимирович
Круглов Сергей Владимирович, Профессор ,Доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, врач-хирург высшей квалификационной категории,
Подробнее
Редактор страницы:
Семенистый Максим Николаевич
Ведущие специалисты в области хирургии ожогов.
Касаткин Вадим Фёдорович
Касаткин Вадим Фёдорович, Профессор ,Академик РАМН,Доктор медицинских наук, врач-хирург высшей квалификационной категории,Заведующим Торако-Абдоминальным отделением РНИОИ,Заслуженный врач РФ
Подробнее
Минасян Роберт Михайлович
Минасян Роберт Михайлович Хирург высшей квалификационной категории
Подробнее
Черкасов Михаил Федорович
Черкасов Михаил Федорович, Заслуженный врач России, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №4 ФПК и ППС РостГМУ, г. Ростов-на-Дону.
Подробнее
Больные, у которых можно с уверенностью диагностировать ожог I степени, в лечении не нуждаются.
При решении вопроса о госпитализации или амбулаторном лечении больных с ожогами II степени надо учитывать площадь поражения, его локализацию и возраст больного. Дети и лица пожилого возраста хуже переносят глубокие ожоги, даже ограниченные по площади. В общем можно считать, что взрослые могут лечиться амбулаторно при ожогах II степени на площади не более 10% поверхности тела, если не поражена кожа лица, нижних конечностей или промежности.
Для профилактики столбняка всем обожженным вводят подкожно 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки по Без- редке трехкратно, а в другой участок тела из другого шприца —0,5 мл столбнячного анатоксина (предварительно следует узнать, не вводили ли противостолбнячную сыворотку перед этим).
Если у обожженного нет картины ожогового шока, то после введения какого-либо обезболивающего средства (1 мл 2% раствора промедола; 1 ампула 50% раствора анальгина, малые дозы кетамина- 1—2 мл 0,25% раствора дро- перидола) или под общим обезболиванием с применением азеотропной смеси, закиси азота с кислородом и др. производят первичный туалет области поражения. Эта манипуляция заключается в осторожном, минимально травматичном и щадящем очищении ожоговой поверхности, пузырей и окружающей кожи путем обмывания и протирания антисептическими растворами (этакрина лактат, фурацилин и др.). Область ожога освобождают от загрязнения и висящих лоскутов эпидермиса, осторожно снимая грязь и посторонние наслоения марлевым шариком, смоченным в растворе новокаина. Невскрывшиеся пузыри смазывают спиртом или слабым раствором йода (1—0,5%), после чего подрезают их ножницами у основания и, не срезая полностью эпидермис, эвакуируют содержимое (рис. 20). У пострадавших, находящихся в состоянии ожогового шока, туалет ран откладывают до ликвидации шока. После туалета на ожоговую поверхность накладывают повязку. Она может быть влажной, смоченной в растворе фурацилина, этакрина лак-
МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВ
20.
После обмывания обожженной поверхности пузыри подрезают у основания и жидкость удаляют.
тата, новокаина с антибиотиками или пропитанной мазью Вишневского, синтомициновой эмульсией, прополисовой мазью и др.
Открытый метод лечения применяют чаще только при ожогах лица, шеи, промежности. Для предупреждения образования плотных ссыхающихся корок пораженные места смазывают несколько раз в сутки стерильным вазелиновым маслом или синтомициновой эмульсией.
При лечении поверхностных ожогов перевязки можно делать редко, через 5—6 дней. Если же у больного повышается температура, усиливаются боли в ране, повязка промокает гноем и приобретает неприятный запах, ее заменяют. Промокание повязки серозным отделяемым является естественным течением раневого процесса и требует лишь подбинтовывания.
Большинство поверхностных ожогов заживает без нагноения—за 2—3 нед. Выбор мазей и антисептических средств для их лечения не имеет существенного значения. При перевязках надо щадить рану и стараться не срывать вместе с прилипшей повязкой нежный слой растущего эпителия. Присохшие места повязки следует отмочить раствором фурацилина или какого-либо антисептика. Это особенно следует иметь в виду при лечении ожогов ША степени, когда идет островковая эпителизация из сохранившихся дериватов кожи. Ожоги ША степени заживают медленнее ожогов II степени. Ускорению процесса зажив-
МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВ
21.
Ожог I, II и ША степени.
а — через 6 ч после травмы;
ления способствует освобождение ожоговой поверхности от некротических тканей (рис. 21, а, б, в).
Этапное удаление влажного некротического струпа, имеющего вид коричневой корки, можно начать уже через неделю после ожога в тех местах, где наметилась демаркационная линия, стараясь при этом не срезать вместе со струпом жизнеспособные участки кожи, являющиеся источником эпителизации.
Сухой струп начинает терять свою связь с подлежащими тканями уже через 2 нед после термической травмы, под ним образуются участки скопления гноя в виде пчелиных сот. По линии нагноения струп обычно довольно легко удалить с помощью пинцета и ножниц.
После удаления струпа на ожоговую рану накладывают мазевую повязку. В зависимости от состояния ожоговой раны и степени ее нагноения местно применяют антибиотики, выбор которых зависит от чувствительности микрофлоры.
Поверхностные ожоги могут заживать под сухим струпом без нагноения. В этих случаях на месте отторгшейся некротической корки, что бывает приблизительно на 3-й неделе после ожога, выявляется эпителизировавшаяся поверхность. Процесс заживления ожога ША степени на
площади менее 10% поверхности тела длится до 3—5 нед.
Положительный эффект на ожоговую рану оказывает УФ-облучение, которое препятствует образованию влажного некротического струпа и развитию микрофлоры, уменьшает отделяемое, подсушивает рану, оздоровляет грануляции и ускоряет процесс заживления.
Больной не должен лежать на ожоговых ранах, это способствует увлажнению струпа, развитию нагноения и углублению некроза.
При глубоких ожогах ШБ —IV степени в течение первых 2—3 сут формируется ожоговый струп, который может иметь различную окраску и консистенцию. При ожогах горячей
жидкостью или паром в первые дни кожа может быть белесого цвета, иногда на ней образуются пузыри, наполненные темной жидкостью.
При ожогах пламенем чаще формируется сухой плотный струп, приобретающий буро-коричневый цвет с рисунком просвечивающихся тромбированных подкожных вен, нечувствительный к болевым раздражителям (рис. 22).
Дальнейшее течение раневого процесса проходит стадии отторжения некротического струпа путем нагноения и расплавления его по демаркационной линии (рис. 23). Очистившаяся от некротических тканей и гноя рана постепенно выполняется грануляциями, после чего возможна аутодермопластика (рис. 24, 25). Процесс отторжения струпа и очищения раны длится несколько недель, и интенсивность его зависит от локализации и площади глубокого ожога. При глубоких ожогах, локализующихся в области тела с поверхностно расположенными сухожилиями и костями, процесс очищения раны затягивается, особенно долго отторгается остеонекроз. Немаловажное значение имеют общее состояние организма и его репаративные возможности. При ограниченных глубоких ожогах самостоятельное заживление идет путем эпителизации и концентрического рубцевания с образованием рубцовых деформаций и контрактур (рис. 26). Гранулирующие раны площадью более 2— 3% поверхности тела самостоятельно полностью эпители- зироваться не могут. Процесс заживления в этих случаях ограничивается краевой эпителизацией. Длительно не заживающие раны на площади более 10% поверхности тела способствуют постоянной потере через раневую поверхность белков и всасыванию продуктов распада, что может привести к развитию ожогового истощения. Поэтому лечение глубоких ожогов в первую очередь должно быть направлено к возможно полному заживлению ожоговых ран в самые ранние сроки.
Для местного лечения ожоговых ран пока нет какого- либо единого средства. Особенности раневого процесса и его динамика требуют индивидуального подхода к выбору терапии, тем не менее наиболее целесообразной является следующая методика.
При влажном струпе с самого начала применяют влажно- высыхающие повязки, пропитанные антисептическими растворами. На сухой струп лучше наложить сухую асептическую повязку.
При развитии нагноения, когда через 7—10 дней начинает плавиться струп, опять-таки целесообразно применить влажные всасывающие повязки со слабыми растворами антисептиков и антибиотиков (фурацилин, хлорацид, этакрин лактат, 3—5% раствор хлорида натрия).
МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВ
22.
Когда рана очистится от некротических тканей, желательно делать повязки с мазевыми эмульсиями, оказывающими сберегательное действие на грануляции. Мази слабораздражающего действия (мазь Вишневского) усиливают рост грануляций и увеличивают их гидрофильность.
В период очищения ожоговой раны весьма желательно помещать больного в ванну с температурой воды 35—36°С (рис. 27). В воду можно добавлять калия перманганат или детергенты типа «Новость».
МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВ
27.
Очищение ожоговых ран в ванне.
В качестве средств, ускоряющих расплавление струпа и отторжение некротических тканей, применяют органические и неорганические кислоты, вещества, разрыхляющие белок струпа, а также ферменты, разрушающие структуру белка. К ним относятся трипсин и химотрипсин. В последнее время предложены препараты, содержащие ферменты и антибиотики, как, например, отечественный препарат леграферм.
Однако расплавление распространенного ожогового струпа следует производить не сразу на всей его поверхности, а на отдельных участках, чтобы не вызвать превращения сухого струпа во влажный и не обострить нагноительный процесс, что может ухудшить и без того тяжелое состояние больного. Некролитическую терапию лучше проводить в период очищения гнойно-некротической раны при наличии остатков омертвевших тканей после удаления основной массы некроза. Хороший эффект в этот период оказывает ируксоловая мазь. При ограниченных глубоких ожогах некролитическую терапию можно начинать значительно раньше.
Большое значение придается новым антимикробным препаратам, с их помощью можно свести к минимуму
МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВ
28.
Вид ожоговой раны при обсеменении ее синегнойной палочкой.
инфицирование ожоговой раны и тем снизить показатели летальности при ожоговом сепсисе. Такие препараты, как 5—10% сульфамилоновый крем, 10% раствор мафенида, 1% раствор сульфадиазина серебра, гентамициновое покрытие, повидон йод, оказались эффективными в подавлении раневой инфекции, в частности грамотрицательной микрофлоры (В. К. Сологуб и др 1977: McMillan, 1975; Lowbury, 1975).
Традиционным средством борьбы с инфекцией, вызванной синегнойной палочкой, является повязка с 2—3% раствором борной кислоты и полимиксином.
Появление в ране палочки сине-зеленого гноя определяется по специфической зеленоватой окраске повязки и сладковато-приторному запаху раны и повязки (рис. 28). Повязку и постель больного в таких случаях следует посыпать порошком борной кислоты.
Оздоровлению грануляционного покрова, уменьшению отечности и воспалительных явлений в ране способствуют мази, содержащие глюкокортикоиды (преднизолон, окси- корт, фторокорт, синалар и др.), или аэрозольные эмульсии, в состав которых входят, атибиотики и глюкокортикоиды (оксикорт).
МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВ
29.
Некрэктомия с помощью ножниц и пинцета.
Большое значение для нормального течения раневого процесса имеют благоприятные физические условия содержания больного. Для уменьшения давления на ожоговые раны предложены водяные матрацы, а также матрацы, состоящие из отдельных мелких сегментов, в которых периодически изменяется давление воздуха, тем самым достигается своеобразный массаж и периодическое ослабление давления на отдельные участки ран, если на них лежит обожженный. С той же целью желательно почаще менять положение больного в постели, при первой же возможности следует сажать его в постели, класть на бок, подвешивать конечности на гамаках или с помощью спиц, проведенных через соответствующие части скелета. Во время перевязок следует облучать раны кварцевой лампой.
Для предупреждения образования пролежней при каждой возможности протирают камфорным спиртом спину, область крестца, крупные суставы, подкладывают под эти места резиновые круги, ватно-марлевые «бублики», используют гамачки и скелетное подвешивание.
Во время перевязок при наличии некротического струпа производят этапную бескровную некрэктомию, которая заключается в удалении тех участков струпа, которые потеряли
прочную связь с подлежащими тканями. Этапную некрэкто- мию выполняют обычно с помощью ножниц. В сомкнутом виде их заводят под струп в том участке, где он начинает отторгаться, и разведением бранш стараются отслоить струп. Потягивая пинцетом за край струпа и осторожно работая ножницами в демаркационном слое, удаляют отслаивающийся струп, по возможности не вызывая кровотечения (рис. 29).
В течение 3 нед при целенаправленной общей и местной терапии обычно удается подготовить если не всю ожоговую поверхность, то достаточно большую ее часть для аутодермопластики.
Ожоговая рана, готовая к пересадке аутокожи, должна быть покрыта мелкозернистыми яркими упругими, не склонными к кровотечению, со скудным отделяемым грануляциями, на которых после снятия повязки остается видный отпечаток сетки марли. При этом обычно наблюдается хорошо выраженная краевая и островковая эпителизация (рис. 30, 31).
В настоящее время более эффективным считается открытый метод лечения обширных ожогов. Для его осуществления требуются соответствующие условия: раздельное содержание больных в абактериальной среде со стерильным воздухом при температуре 29—30° С и влажностью 16%. Больные лежат обнаженными на воздушных матрацах, покрытые стерильной простынью. Ежедневно получают лечебные ванны, способствующие отторжению струпа. Ожоговая поверхность смазывается сульфамилоновым кремом или раствором сульфадиазина серебра. Эти покрытия водорастворимы.
Высушивание ожоговой поверхности в абактериальной среде препятствует нагноению ран и ускоряет процесс подготовки их к ауто дермопластике.
Содержание больных и работа медицинского персонала происходят в строгом абактериальном режиме. Наиболее оптимальные условия для открытого метода лечения создаются в камерах с ламинарным