Травматический вывих бедра детей
Травматический вывих бедренной кости у детей встречается редко и возникает в результате непрямой травмы. В зависимости от положения головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине различают следующие вывихи бедренной кости:
- 1) задневерхний, или подвздошный,
- 2) задненижний, или седалищный,
- 3) передненижний, или запирательный,
- 4) передневерхний, или надлонный.
Клиническая картина вывиха бедра у детей
Зависит от характера и степени смещения головки бедренной кости. На первый план выступает резкая боль в тазобедренном суставе, потеря функции и вынужденное положение больного. Активные движения невозможны, пассивные сопровождаются болью и пружинистым сопротивлением.
Наиболее типичным является задневерхнее, или подвздошное, смещение. Нога слегка согнута в тазобедренном и коленном суставах и ротирована кнутри. Большой вертел смещен кверху и кзади, нарушена линия Розера — Нелатона. Больной не может оторвать пятку от плоскости кровати (положительный симптом «прилипшей пятки»). При более значительном смещении головки отмечается относительное укорочение бедра.
При задненижнем, или седалищном, вывихе бедренной кости нога значительно согнута в тазобедренном и коленном суставах и ротирована кнутри, движения также болезненны. Головка бедренной кости пальпируется кзади и книзу от вертлужной впадины. Относительная длина конечности почти не изменена.
При передненижнем, или запирательном, вывихе положение больного довольно типичное — ребенок обычно лежит на спине с отведенной в сторону и согнутой под прямым углом в тазобедренном суставе ногой. Относительного укорочения бедра также нет, головка прощупывается в области запирательного отверстия.
При передневерхнем, или надлонном, вывихе бедренной кости нижняя конечность выпрямлена, слегка отведена и ротирована кнаружи. Симптом «прилипшей пятки» положительный. Под пупартовой связкой можно прощупать головку бедренной кости. При этом виде смещения могут наблюдаться нарушения кровообращения за счет сдавления сосудистого пучка головкой бедренной кости. Отсюда становится понятным, сколь важны быстрые мероприятия по устранению вывиха бедренной кости.
Рентгенологическое исследование во всех случаях обязательно, так как помогает уточнить диагноз и решить вопрос о выборе метода вправления.
Дифференциальный диагноз проводят с травматическим эпифи-зеолизом бедренной кости, переломом шейки, а также чрез- и под-вертельными переломами.
Лечение вывиха бедра у детей
При вывихе бедренной кости производят одномоментное вправление по одному из классических методов (Кохера, Джанелидзе и др.) с последующей фиксацией в гипсовой лонгете или на функциональной шине Белера сроком до 3—4 нед. После вправления обязателен рентгенологический контроль.
После прекращения иммобилизации у детей обычно быстро восстанавливаются движения в тазобедренном суставе. Однако следует помнить, что в результате расстройства кровообращения в области суставного конца бедренной кости, возникающего при повреждении сосудов суставной сумки, круглой связки и суставных хрящей, в ранние и поздние сроки может наступить асептический некроз головки по типу болезни Легга — Калве — Пертеса. Судить об окончательном выздоровлении после перенесенного травматического вывиха бедренной кости можно лишь спустя 11/2—2 года после повреждения.
Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983г.
Источник
Травматический вывих бедра у детей — редкое состояние, которое составляет менее 5 % вывихов у детей, и встречается преимущественно у мальчиков [1, 2]. В зависимости от клинической картины различают передний или задний, односторонний или двусторонний вывих. Несмотря на то что до сих пор нет единого мнения относительно сроков лечения и их влияния на прогноз, вывихи необходимо диагностировать и устранять как можно раньше, так как отсроченное устранение вывиха ассоциировано с повышенным риском развития таких осложнений, как асептический некроз, coxa magna, гетеротопическая оссификация, повторный вывих или остеоартрит. Поскольку эти осложнения могут развиться в раннем или позднем периоде, необходимо тщательное и длительное наблюдение.
Мы представляем необычный клинический случай данной патологии у мальчика с задним травматическим вывихом обоих бедер вследствие низкоэнергетического воздействия, которому через 24 ч после травмы было выполнено закрытое устранение вывиха с последующим наблюдением до достижения костной зрелости без развития каких-либо осложнений.
Клиническое наблюдение
В отделение неотложной помощи поступил 4-летний мальчик через 24 ч после падения с телеги на ферме с жалобами на боль, деформацию и ограничение движений в обоих тазобедренных суставах без отягощенного клинического анамнеза. Со слов родителей, позднее обращение за медицинской помощью было связано с отсутствием неотложной специализированной помощи по месту нахождения, а также с отсутствием экономических возможностей для скоропомощной транспортировки.
При осмотре оба бедра приведены и ротированы кнутри, оба колена согнуты, на левом колене были ссадина и экхимоз, в обеих ягодичных областях пальпировалось выпячивание. Клинических признаков дистальных нейрососудистых нарушений не выявлено.
Выполнена рентгенография, которая показала неконгруэнтность обоих тазобедренных суставов со смещением обеих головок бедренных костей кзади, целостность костей была сохранена (рис. 1).
Рис. 1. Первичная рентгенограмма костей таза. В переднезадней проекции видно двустороннее заднее смещение бедра (а); рентгенограмма сразу после устранения вывиха. Таз с восстановленными тазобедренными суставами (б)
Травматический двусторонний вывих бедра был диагностирован через 24 ч после травмы.
В отделении неотложной помощи выполнено закрытое устранение вывиха, при этом произведено сгибание обоих тазобедренных суставов под углом 90° вместе с тракцией и наружной ротацией. После рентгенологического подтверждения устранения вывиха осуществлено кожное вытяжение по Buck на обе конечности с массой груза по 1 кг в течение 4 сут. На 4-е сутки двустороннее вытяжение было снято и с помощью кокситной гипсовой повязки проведена иммобилизация тазобедренных суставов в положении отведения на 15° и коленных суставов в положении сгибания на 15°. Ребенок выписан через 6 сут после поступления и наблюдался в амбулаторном отделении, где через 4 нед. была снята гипсовая повязка. После снятия повязки движения в тазобедренном суставе по всем осям были в полном объеме, начата физиотерапия. Через 2 нед. разрешена полная нагрузка на ноги.
Через 12 мес. у мальчика не отмечено никаких симптомов, движения в суставах не ограничены, повседневная и игровая деятельность также без ограничений (рис. 2).
Рис. 2. Рентгенограмма костей таза через 12 мес. наблюдения (а); последняя контрольная рентгенограмма. Таз через 12 лет наблюдения, достигнута костная зрелость (б)
После 12 лет наблюдения пациент в 16-летнем возрасте передвигается самостоятельно, не хромает; движения в суставах в полном объеме, на рентгенографии костей таза патологических изменений не выявлено.
Обсуждение
Заболеваемость вывихом бедра у детей составляет 0,8 случая на 1 млн в год. Для минимизации поздних осложнений лечение следует начинать своевременно. Остеонекроз, наиболее частое из этих осложнений, наблюдается с частотой 3–15 %. Если устранение вывиха не выполнено в течение первых 6 ч, частота этого осложнения увеличивается в 20 раз [3, 4]. Согласно данным литературы среди других поздних осложнений развиваются повторные вывихи, остеоартрит, неврологические нарушения у 5 % детей, coxa magna с частотой 26 % и гетеротропная оссификация. Однако двусторонние вывихи бедра — еще более редкое повреждение у детей. Данные о распространенности двусторонних вывихов бедра отсутствуют, описаны единичные клинические случаи. Более того, наблюдений продолжительностью до наступления костной зрелости в настоящее время не опубликовано. Поиск проводили с помощью системы Pubmed по словам: <bilateral> («двусторонний), <traumatic> («травматический»), <hip> («бедро»), <dislocation> («вывих») и <children> («дети»). Получено 13 результатов, из которых только пять англоязычных публикаций соответствовали сообщениям о клинических случаях истинных травматических двусторонних вывихов бедра у пациентов детского возраста [5–9], при этом только в четырех из них двустороннее повреждение было одномоментным.
В представленном клиническом случае вывих обоих бедер произошел по типичному механизму. Известно, что сила, необходимая для этого повреждения, увеличивается с возрастом. У детей младше 10 лет достаточно низкоэнергетического воздействия из-за слабости структур, окружающих вертлужную впадину, что также обусловливает меньшую частоту сопутствующих переломов. Во всех клинических случаях, рассмотренных Mehlman et al., были задние вывихи, но в литературе встречаются описания односторонних передних вывихов, происходящих также вследствие низкоэнергетического воздействия [10].
В связи с большим расстоянием от места жительства до больницы и другими экономическими проблемами промежуток времени от травмы до устранения вывиха составил 24 ч. Ответ на вопрос относительно времени устранения вывиха неоднозначен. Mehlman et al. показали, что риск асептического некроза у пациентов, которым вывих был устранен спустя более 6 ч после травмы, увеличивался в 20 раз, но Bunell и Webster сообщили, что после отсроченного устранения (через 5 нед. после травмы) у 5-летней девочки с вывихом ранее здорового бедра поздние осложнения отсутствовали. В метаанализе, в котором сравнивали время устранения вывиха с частотой развития асептического некроза головки бедренной кости во взрослой и детской популяциях, частота некроза при отсроченном (>6 ч) и раннем (<6 ч) устранении вывиха составила 36,4 и 8,2 % соответственно. Это означает, что у пациентов, которым вывих бедра устранен более чем через 6 ч после травмы, отношение вероятностей развития асептического некроза составляет 7,44 [11].
У пациентов с контрактурой, вызванной, как правило, спонтанным вывихом, произошедшим более чем за 3 нед. до оказания медицинской помощи, после трех неудачных попыток устранения вывиха необходимо прибегнуть к открытому доступу, а также следует рассмотреть возможность рассечения сухожилия длинной приводящей мышцы и удлинения поясничной мышцы и фиксации спицей Киршнера. Другим способом в случае неудачи является открытое устранение вывиха задним доступом, используемым для предотвращения дальнейшей деваскуляризации головки бедренной кости. Этот вариант применяют у пациентов со сроком травмы более 6 нед. [12].
После устранения вывиха пациента необходимо иммобилизировать. В отношении сроков иммобилизации после открытого или закрытого устранения вывиха единого мнения также не существует: детям младше 10 лет рекомендована продолжительность 3–4 нед., подросткам и взрослым — 6–12 нед. В нашем случае гипсовая повязка была снята через 4 нед. и полная нагрузка на конечность начата через 2 нед., поскольку, согласно рекомендациям Glass и Powell [13], к этому времени мягкие ткани заживают.
При последующих осмотрах пациент жалоб не предъявлял и рентгенологических признаков асептического некроза, coxa magna, гетеротропной оссификации, повторного вывиха или остеоартрита не было, несмотря на то что устранение вывиха было выполнено через 24 ч после травмы. Такие же данные представлены и в других публикациях о двустороннем вывихе бедра. Однако при поиске в другой системе мы нашли описание случая 14-летнего подростка с двусторонним вывихом бедра вследствие высокоэнергетического воздействия, который устранили через 22 ч после травмы. Авторы сообщают о развитии асептического некроза и вторичного остеоартрита через 4 года и 11 мес. наблюдения [14].
Двусторонний травматический вывих бедра у детей — очень редкая травма, при этом своевременное лечение не гарантирует отсутствие осложнений в будущем. К некоторым факторам неблагоприятного прогноза относят более старший возраст ребенка, высокоэнергетический механизм повреждения, сопутствующие переломы и отсроченное устранение вывиха.
Заключение
Первоочередная задача при двустороннем травматическом вывихе бедра заключается в немедленном устранении вывиха. Согласно данным литературы эффективным методом лечения является закрытое устранение вывиха и иммобилизация сроком 4–6 нед. Родителей необходимо информировать о рисках осложнений и важности тщательного наблюдения для их своевременного выявления и лечения.
Дополнительная информация
Источник финансирования. Для проведения настоящего исследования каких-либо специальных грантов от общественных органов, коммерческого или некоммерческого секторов не получено.
Конфликт интересов. Конфликт интересов отсутствует.
Этическая экспертиза. Вышепредставленная информация опубликована с личного согласия родителей.
Вклад авторов
И. Сото-Хуарез — интеллектуальная концепция и подготовка всей научно-исследовательской работы.
Р. Мартинез-Перез — написание и проверка, интеллектуальная концепция.
Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.
Источник
В медицине вывихом тазобедренного сустава называют смещение головки бедренной кости, сопровождающееся повреждением суставной капсулы. У взрослых причиной патологии являются травмы, у детей – дисплазия ТБС.
Не путайте вывих с подвывихом тазобедренного сустава. При последнем головка бедренной кости неправильно ориентирована в пространстве, но не выходит за пределы вертлужной впадины.
Причины вывиха бедра у взрослых
Важно знать! Врачи в шоке: «Эффективное и доступное средство от боли в суставах существует…» Читать далее…
У взрослых людей вывихи ТБС случаются редко. Это объясняется тем, что головка бедренной кости у них прочно фиксирована в вертлужной впадине, а сам сустав укреплен связками и мышцами. Чтобы бедренная кость сместилась со своего места, нужно действие высокоскоростного травмирующего фактора.
Возможные причины смещения:
- автомобильные аварии;
- стихийные бедствия;
- обвалы;
- падения с высоты;
- катастрофы.
Вывих возникает из-за непрямого действия внешней силы, приходящегося непосредственно на бедренную кость. Последняя выступает в роли рычага. Воздействие травмирующего фактора на сам тазобедренный сустав обычно приводит к переломам шейки бедра или костей таза.
В некоторых случаях вывих может сопровождаться защемлением запирательных нервов, сдавлением бедренных сосудов, ушибом седалищного нерва и переломами костей, образующих вертлужную впадину. При несвоевременном лечении эти осложнения могут приводить к гибели мягких тканей конечности или даже полному параличу ноги.
Перелом правой(слева) вертлужной впадины на рентгене.
Вывихи ТБС обычно случаются у мужчин и женщин моложе 50 лет. Пожилые люди страдают от остеопороза. Болезнь делает кости очень хрупкими, из-за чего они легко ломаются. Поэтому в старшем возрасте гораздо чаще случаются переломы шейки бедренной кости.
Таблица 1. Классификация вывихов
| Вид | Описание | Механизм развития |
| Надлонный | Головка бедра располагается спереди от подвздошной кости. Нога больного разогнута и развернута наружу. В области паха виднеется выпуклое образование, а ягодица со стороны поврежденной конечности выглядит уплощённой | Резкое падение с высоты на отведенную, согнутую и развернутую наружу ногу |
| Запирательный | Головка бедренной кости находится рядом с лобковой. Нижняя конечность сильно развернута наружу, согнута в коленном и тазобедренном суставах | Аналогичен предыдущему |
| Подвздошный | Бедренная кость располагается позади подвздошной. Нога согнута и развернута вовнутрь. В области ягодицы имеется выступ, в паху – западение. При осмотре обращает на себя внимание укорочение ноги | Внезапное сгибание или вращение ноги, согнутой в коленном и тазобедренном суставе, что обычно случается при ДТП |
| Седалищный | Головка бедра находится поблизости от седалищной кости. Деформация выражена в большей степени, чем при подвздошном вывихе | Аналогичен предыдущему |
Как распознать патологию
Приобретенный вывих тазобедренного сустава у взрослых имеет ярко выраженные симптомы, спутать которые с чем-либо еще невозможно. Поэтому патологию диагностируют без дополнительных методов исследования. Чтобы исключить переломы бедренной или тазовых костей, человеку делают рентгенографию ТБС в двух проекциях. Если у врачей есть сомнения в диагнозе, они могут назначить МРТ.
Симптомы вывиха бедра:
- невыносимая боль в месте проекции ТБС;
- выраженная деформация в области сустава;
- неестественное положение нижней конечности;
- усиление болей в тазобедренном суставе при попытках двигать ногой;
- неспособность ходить и сгибать ногу в бедре;
- кровоизлияния в ягодичной или паховой области.
Елена Малышева о травме:
В зависимости от времени возникновения вывихи бывают свежими (менее 3 дней), несвежими (3 дня – 3 недели) и застарелыми. Для последних характерно утолщение капсулы ТБС и разрастание в пространстве вокруг сустава соединительной ткани. Такие вывихи очень плохо поддаются лечению, а устранить их можно только хирургическим путем.
При застарелом вывихе тазобедренного сустава больного беспокоят те же симптомы, однако выражены они в меньшей степени. Боль в бедре и паху становится слабее, а деформация – менее явной. Человек постепенно учится ходить с вывихнутым суставом, но из-за этого у него появляются другие проблемы. Из-за асимметрии нижних конечностей происходит перекос таза и искривление позвоночника.
При подозрении на вывих ТБС сразу же обращайтесь за медицинской помощью. Не вздумайте лечиться самостоятельно или надеяться, что проблема исчезнет сама собой. Свежий вывих можно вправить, а застарелый придется лечить хирургически.
Лечение вывиха тазобедренного сустава у взрослых
Свежие травматические вывихи требуют немедленной медицинской помощи. Пострадавших сразу же госпитализируют в хирургический стационар, где их тщательно обследуют. При отсутствии переломов или других тяжелых осложнений вывих вправляют, а тазобедренный сустав фиксируют с помощью гипса. После снятия фиксатора пациент проходит реабилитацию, которая обычно длится 2-3 месяца.
Оказание первой помощи пострадавшему
Больного необходимо как можно быстрее доставить в стационар. Делать это лучше не обычным легковым автомобилем, а специальной машиной. Поэтому первое, что нужно сделать при подозрении на вывих – это вызвать Скорую. Дожидаясь прибытия медиков, к пострадавшему суставу можно приложить пакет со льдом или кусок ткани, смоченной холодной водой.
«Врачи скрывают правду!»
Даже «запущенные» проблемы с суставами можно вылечить дома! Просто не забывайте раз в день мазать этим…
>
Прибывшие медработники вводят больному обезболивающие средства и выполняют транспортную иммобилизацию пострадавшей конечности. Ногу всегда фиксируют в том положении, в котором она находится. После этого человека как можно быстрее доставляют в травматологическое отделение.
Вправление свежего вывиха
Манипуляцию выполняют в условиях операционной. Поскольку процедура очень болезненна, ее делают под наркозом. Вывих ТБС всегда сопровождается сильным рефлекторным сокращением мышц. Успешное вправление невозможно без миорелаксантов. Эти препараты снимают мышечный спазм, что позволяет головке бедренной кости вернуться на свое место.
Вправление вывиха выполняет хирург-травматолог с помощью ассистента. Во время манипуляции специалист в обратном порядке повторяет движения, которые сделала бедренная кость во время травмы.
- Вправление по Кохеру. Используется только при надлонных вывихах. Во время манипуляции пациент лежит на спине. Помощник хирурга крепко фиксирует руками таз больного. Сам врач сгибает ногу в колене и бедре, затем тянет ее вверх, одновременно разворачивая вовнутрь. Появление характерного щелчка говорит об успешном вправлении;
- вправление по Джанелидзе. Применяется во всех остальных случаях. Пациента укладывают на живот, больная нога свисает вниз. Ассистент руками придерживает таз больного. Врач сгибает свисающую ногу и ставит на подколенную ямку свое колено. Надавливая, он одновременно поворачивает ногу человека наружу. Травматолог завершает действия сразу же после щелчка.
Чтобы убедиться в том, что головка бедренной кости встала на место, пациенту делают рентгенографию. Только после этого больному накладывают гипс.
Лечебные мероприятия в послеоперационном периоде
Удостоверившись в успешном вправлении вывиха, врачи накладывают на нижнюю конечность гипсовую лангету. Она фиксирует голеностопный, коленный, тазобедренный суставы и доходит до поясницы. Затем пациенту на три-четыре недели назначают постельный режим. Встав с кровати, человек еще полтора-два месяца ходит с костылями. Гипс снимают не ранее, чем через 2-3 месяца после травмы.
В некоторых случаях больному на протяжении 3-4 недель проводят скелетное вытяжение. Для этого в большеберцовую кость под наркозом вводят специальную спицу, на которую крепят груз.
Качественное лечение вывиха тазобедренного сустава у взрослых обязательно должно включать реабилитацию. В нее входит курс массажа, лечебная гимнастика и физиотерапевтические процедуры. Полноценная реабилитация помогает восстановить нормальные функции нижней конечности и дает человеку возможность вернуться к привычной жизни.
Лечение застарелых и осложненных вывихов тазобедренного сустава
Если у медработников не получается вправить вывих закрытым способом, они выполняют открытое вправление вывиха. В ходе операции врач делает разрез, через который получает доступ к суставу. Он вручную вправляет головку бедренной кости и ушивает рану. Хирургическое вмешательство также требуется при разрывах связок, массивных повреждениях мягких тканей и застарелых вывихах.
Видео о пациентах после операции:
Даже своевременное и адекватное лечение травмы не всегда приводит к полному выздоровлению. У некоторых пациентов из-за повреждения суставных хрящей со временем развивается деформирующий остеоартроз. Заболевание приводит к сильным болям при ходьбе и деформации ТБС. Вылечить патологию можно лишь с помощью эндопротезирования – замены сустава искусственным протезом.
Вывих тазобедренного сустава у детей
Дисплазия ТБС — частая патология опорно-двигательной системы у новорожденных, составляет около 3% всех ортопедических заболеваний. Она возникает вследствие неправильного формирования сустава во внутриутробном периоде. По статистике, односторонние вывихи встречаются в семь раз чаще двухсторонних, а у девочек патологию выявляют в пять раз чаще, чем у мальчиков.
50% всех дисплазий ТБС развивается у детей, родившихся в тазовом предлежании. Однако характер акушерской помощи и сам механизм родового акта никак не влияет на появление патологии. Это подтверждает наличие деформации бедра у малышей, родившихся путем кесарева сечения.
К группе дисплазий тазобедренного сустава у детей относят предвывих, подвывих, вывих и рентгенологически незрелый ТБС. Обычно заболевания диагностируют еще в раннем детском возрасте благодаря плановым осмотрам педиатра и ортопеда. Иногда патологию выявляют гораздо позже, когда ребенок начинает ходить.
Врач-травматолог высшей категории Сумин А.И:
Симптомы, указывающие на дисплазию ТБС у новорожденного:
- видимое укорочение больной ноги;
- асимметричное расположение ягодичных, бедренных и подколенных складок;
- наружная ротация конечности, особенно заметная во время сна;
- появление характерного хруста при отведении ножек;
- невозможность отвести согнутую в ТБС конечность более чем на 70-90 градусов;
- смещение головки бедренной кости при ощупывании.
У малышей старше 1 года врожденная патология проявляется неустойчивой походкой и хромотой. У ребенка отмечается искривление позвоночника в поясничном отделе. Больные дети обычно начинают ходить позже здоровых.
Лечение вывихов и подвывихов тазобедренного сустава у детей начинают с первых недель жизни. Для борьбы с патологией используют широкое пеленание, стремена Павлика, специальные лечебные шины. Вместе с этим ребенку назначают физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебную физкультуру. При неэффективности консервативной терапии малышу выполняют открытое вправление с артропластикой.
Наиболее подходящим возрастом возрастом для хирургического вмешательства у ребенка считается 2-3-й годы жизни.
Похожие статьи
Как забыть о болях в суставах?
- Боли в суставах ограничивают Ваши движения и полноценную жизнь…
- Вас беспокоит дискомфорт, хруст и систематические боли…
- Возможно, Вы перепробовали кучу лекарств, кремов и мазей…
- Но судя по тому, что Вы читаете эти строки — не сильно они Вам помогли…
Но ортопед Валентин Дикуль утверждает, что действительно эффективное средство от боли в суставах существует! Читать далее >>>
загрузка…
Источник