Травматический токсикозы в ушибах и вывихах

Травматический токсикоз — это патологическое состояние, связанное с длительным сдавлением тканей и характеризующееся токсемией, почечной и печеночной недостаточностью, общетоксическими проявлениями. Синонимами термина «травматический токсикоз» являются такие понятия, как КРАШ-синдром и синдром длительного сдавления.

Патология часто встречается в зонах стихийных бедствий и войн, когда люди длительно пребывают под завалами.

Этиология и патогенез

Как было сказано выше, наиболее часто КРАШ-синдром встречается в зоне стихийных бедствий (землетрясения, цунами), при которых происходит разрушение жилых зданий.

Помимо этого, длительное сдавление конечностей нередко возникает при:

автомобильных авариях,
на лесоповале при падении дерева на людей,
при защемлении конечности между камнями в горах,
при камнепадах,
при зажатии руки рабочего в станке на производстве.

Для развития токсемии необходимо, чтобы конечность человека была зажата не менее 3-6 часов. При механическом повреждении тканей (раздавливание) это время сокращается.

При сдавлении тканей происходит частичное пережатие кровеносных сосудов в них. Цена этого явления — недостаточное кровоснабжение и локальная ишемия пораженного участка. Находящиеся в условиях кислородного голодания мышцы начинают разрушаться. Продукты миолиза попадают в кровь, накапливаются, однако в системный кровоток не проникают, так как конечность все еще остается пережатой.

Клиника токсемии возникает в момент, когда объект, пережимающий конечность, снимают. При этом кровь из пораженной конечности, содержащая в себе большое количество токсичных продуктов, начинает поступать в системный кровоток, поражая почки, печень, головной мозг и другие жизненно важные органы.

На заметку: строго запрещается сразу снимать груз с пережатой конечности. Это приводит к резкому выбросу отравляющих веществ, токсическому шоку и смерти больного. Удаление травмирующего агента должно производиться медиками или спасателями по специальной методике с использованием жгутов.

Клинические проявления КРАШ-синдрома

Клиника травматического токсикоза различается в зависимости от этапа болезни.

Этап нарастания отека и сосудистой недостаточности

На фото один из симптомов позиционной травмы — серозные пузыри

Стадия нарастания отека и сосудистой недостаточности начинается сразу после снятия груза и продолжается 1-3 дня.

При этом у больного отмечаются такие симптомы, как:

бледность,
умеренная тахикардия,
слабость,
боль в пораженной конечности,
невозможность движений в пораженном суставе.

В первые часы болезни пациент может некритично оценивать свое состояние, отказываться от госпитализации, думать, что врачи слишком сильно перестраховываются. Таким людям следует понятным для них языком объяснить тяжесть их болезни и настоять на поездке в стационар. Больной с травматическим токсикозом, оставленный без помощи, обречен на смерть.

Через несколько часов ситуация ухудшается. Нарастает отек конечности, развивается тахикардия, гипертермия до 38-40°C, выраженная слабость.

При осмотре конечности врач выявляет:

выраженный отек,
серозно-геморрагические пузыри,
синюшность кожи,
высокую плотность тканей,
отсутствие пульсации,
отсутствие чувствительности.

Одним из основных диагностических признаков является снижение диуреза до 50-70 мл бурой или красноватой мочи в сутки. При микроскопическом исследовании в ней выявляется высокое содержание белка и эритроцитов.

Этап острой почечной недостаточности

Симптомы травматического токсикоза на стадии ОПН отличаются от таковых на начальном этапе болезни. На первый взгляд может показаться, что пациент идет на поправку. У него нормализуется артериальное давление, уменьшается тахикардия, температура тела устанавливается в пределах 37-37.5°C.

На фоне мнимого благополучия нарастают признаки почечной недостаточности. Олигурия переходит в анурию (полное отсутствие мочи). Если минимальный диурез все же сохраняется, в моче обнаруживается огромное количество белка. В тяжелых случаях у пациента возникает уремия.

На заметку: наиболее тяжело этап ОПН обычно протекает у больных, имевших смазанные проявления шока и считавшихся не слишком тяжелыми. Смертность среди таких пациентов выше, чем среди тех, кто тяжело перенес шоковую стадию.

При осмотре больных с ОПН у них отмечаются отеки, в том числе анасарка (отек всего тела), одышка, влажные хрипы, заторможенность и сонливость, положительный симптом поколачивания. Возникают жалобы на тошноту, рвоту, диарею.

При лабораторном обследовании в крови обнаруживается высокое содержание электролитов, креатинина, мочевины. Может иметь место анемия.

Реконвалесценция

Этап выздоровления характеризуется постепенным восстановлением нормального объема мочи и нормализацией лабораторных показателей. Одновременно с этим начинает спадать отек, к пораженной конечности возвращается чувствительность. На этом этапе больной начинает испытывать жгучую боль.

При осмотре конечности выявляют обширные некротизированные участки, на дне которых может просматриваться мышечная ткань. По мере спадания отека становятся видны участки атрофии, выявляется тугоподвижность сустава. Все это требует дополнительных лечебных и восстановительных мероприятий.

Первая помощь и лечение

Лечение больного с синдромом длительного сдавления осуществляется в три этапа, каждый из которых крайне важен для сохранения жизни и здоровья пострадавшего.

Догоспитальный этап

Первая помощь при травматическом токсикозе должна производиться сотрудниками СМП и спасателями. Перед снятием травмирующего агента конечность туго обматывают эластическим бинтом. Подъем груза производят медленно, чтобы сделать поступление токсинов в кровь как можно более плавным. После этого ногу/руку шинируют, не снимая бинта, и обкладывают льдом, завернутым в ткань.

Купирование первичных проявлений токсического шока производится с использованием следующего набора препаратов:

преднизолон 40-60 мг в/в струйно,
кофеин 1-2 мл п/к,
кордиамин 1-2 мл п/к,
сульфокамфокаин 2 мл п/к,
трамадол 2 мл в/в струйно, на разведении 10 мл NaCl 9%.

Дальнейшее лечение производят в зависимости от имеющейся клинической картины. Инструкция требует обязательном порядке обеспечить венозный доступ, лучше центральный, и начать инфузию коллоидных растворов (полиглюкин, ГЭК, волюлайт).

Это позволяет снизить концентрацию токсиканта в крови, а при сохраненном диурезе вывести часть отправляющего вещества из организма. Госпитализация осуществляется лежа на носилках, в ближайшее реанимационное отделение.

Госпитальное лечение в первом периоде болезни

Госпитальное лечение в первом периоде направлено в основном на борьбу с шоковыми проявлениями, восстановление ОЦК и детоксикацию. С целью купирования шока используют гормоны, прессорные амины, кофеин, кордиамин. Для восстановления ОЦК применяются коллоидные и кристаллоидные растворы, эритроцитарная масса, плазма крови человека.

Больному для контроля диуреза устанавливают мочевой катетер. При необходимости интубируют и переводят на ИВЛ, фармакологически поддерживают артериальное давление в необходимых пределах. При наличии признаков почечной недостаточности используются методы лечения, направленные на восстановление работы почек и очищение крови.

Госпитальное лечение во втором периоде болезни

На стадии ОПН пациенту назначаются средства, способствующие снижению концентрации продуктов метаболизма в крови (гордокс). Объем инфузии ограничивают с учетом дефицита мочи, однако полностью не исключают. Для удаления излишков жидкости и очищения крови применяются экстракорпоральные методики (гемодиализ).

В обязательном порядке больной получает антибиотики. При отсутствии выраженного инфекционного процесса применяется цефазолин, цефтриаксон.

При формировании абсцессов и интенсивном воспалении прибегают к антибиотикам резерва (меронем, ципрофлоксацин). Стадия ОПН обычно занимает около одной недели. Если за это время функция почек не восстановилась, прибегают к широким лампасным разрезам конечности.

Ампутация пораженной руки/ноги применяется только в крайних случаях, при наличии гангрены или массивного некроза. При этом удаление производят несколько выше границ пораженной зоны. Это необходимо, так как точно определить, где заканчиваются повреждённые ткани и начинаются здоровые, удается не всегда.

Восстановительное лечение

Восстановительное лечение начинают в условиях стационара. Здесь больному назначают лекарства, способствующие восстановлению нервно-мышечной проводимости (нивалин), лечебную физкультуру. Занятия по ЛФК начинают еще тогда, когда пациент находится в реанимации. Далее тренировки продолжают в палате и в специализированном гимнастическом зале.

При необходимости пострадавший получает хирургическую помощь: некрэктомия отмирающих участков, ушивание дефектов мышц и кожи. Неудаленные остатки некротических участков лечат путем наложения повязок с протеолитическими ферментами (трипсин, химотрипсин).

Помимо вышесказанного, пациент принимает лекарства, способствующие улучшению микроциркуляции (трентал), эпителизации дефектов (актовегин), антибиотики. В современных клиниках активно используются ранозаживляющие салфетки с перуанским бальзамом или антибактериальными компонентами. Применение таких средств позволяет несколько сократить период госпитализации больного и ускорить его выписку.

После заживления ран больной выписывается из стационара на амбулаторное долечивание. Ему назначают ЛФК, он посещает санатории и курорты. Подобные меры позволяют минимизировать последствия позиционной травмы.

На заметку: в реальности больница далеко не всегда оказывается в состоянии обеспечить пациенту необходимое восстановительное лечение. Больного выписывают после заживления ран. На этом терапию считают оконченной. Подобный подход — причина множества случаев инвалидизации пациентов после травмы.

Прогнозы

Прогноз при травматическом токсикозе неблагоприятный. Большое количество больных умирает от токсического шока на стадии оказания догоспитальной помощи.

Определенная доля смертей присутствует и на этапе ОПН. Причиной летального исхода является уремия. Пациенты, выжившие после травмы, в большинстве случаев приобретают ту или иную степень инвалидности, так как мышечная ткань и суставы практически никогда не восстанавливаются полностью.

Наиболее благоприятным прогноз является в отношении людей в возрасте 20-35 лет. Их регенеративные способности достаточно велики, а организм полностью сформирован. Хуже всего переносят болезнь дети и люди пожилого возраста.

Риск летального исхода в зависимости от возраста больного:

Возраст больного	Уровень риска летального исхода
До 1 года	Крайне высокий
1-10 лет	Крайне высокий
11-18 лет	Высокий
18-35 лет	Средний
35-60 лет	Высокий
Более 60 лет	Крайне высокий

Профилактика

Специфических мер профилактики по КРАШ-синдрому не разработано.

Для предотвращения ситуаций, в которых возможно его развитие, рекомендуется:

не находится рядом с деревьями во время ураганов,
уходить подальше от зданий во время землетрясений,
эвакуироваться из зон боевых действий.

Условно мерой профилактики можно считать наложение жгута или эластичного бинта на конечность перед ее освобождением. Это не позволит полностью избежать токсикоза, однако уменьшит вероятность смерти на раннем этапе болезни.

Заключение

Травматический токсикоз — тяжелое состояние, представляющее собой непосредственную угрозу жизни пострадавшего. Помощь при длительном сдавлении конечности должен оказывать только квалифицированный персонал. В противном случае спасти жизнь человека практически невозможно. Подробнее о КРАШ-синдроме и его лечении можно узнать из видео в этой статье.

Источник

При крупных катастрофах и землетрясениях люди могут оказаться в завалах. В условиях длительного сдавливания мягких тканей отдельных частей тела, нижних или верхних конечностей может развиться очень тяжелое поражение, получившее название синдрома длительного сдавливания конечностей или травматического токсикоза. Оно обусловлено всасыванием в кровь токсических веществ, являющихся продуктами распада размозженных мягких тканей.

Признаки травматического токсикоза

Пораженные с травматическим токсикозом жалуются на боли в поврежденной части тела, тошноту, головную боль, жажду. На поврежденной части видны ссадины и вмятины, повторяющие очертания выступающих частей давивших предметов. Кожа бледная, местами синеющая, холодная на ощупь. Поврежденная конечность через 30-40 мин после освобождения ее начинает быстро отекать.

В течение травматического токсикоза различают три периода (ранний, промежуточный, поздний):

1. Ранний– сразу же после травмы и в течение 2 часов сознание у пораженного сохранено, он возбужден, пытается освободиться из завала, просит о помощи.

2. Промежуточный– наступает после пребывания в завале в течение 2 часов. В организме нарастают токсические явления. Возбуждение проходит, пораженный становится относительно спокойным, подает о себе сигналы, отвечает на вопросы, у него отмечается сухость во рту, жажда, общая слабость.

3. Поздний – общее состояние пострадавшего резко ухудшается: появляется возбуждение, неадекватная реакция на окружающее, сознание нарушается, возникает бред, озноб, рвота, зрачки сначала сильно суживаются, а затем расширяются, пульс слабый и частый. В тяжелых случаях наступает смерть.

Первая помощь: Сразу после освобождения от тяжестей для предотвращения поступления ядовитых продуктов распада в организм из размозженных тканей конечностей, на конечности необходимо наложить жгуты, как можно ближе к основанию. Обложить конечность пузырями со льдом или тканью, смоченной холодной водой. на раны и ссадины накладывают стерильную повязку. Иммобилизация конечностей при помощи шин (неподвижное состояние). Вводят обезболивающее средство (омнопон, морфий – 1 мл 1%-ного раствора), сердечные средства. Пораженному показаны горячий чай, кофе, водка, вино, обильное питье с добавлением питьевой соды по 2-4 г на прием (до 20-40 г в сутки). Сода способствует восстановлению кислотно-щелочного равновесия внутренней среды организма, а обильное питье – выведению токсических веществ с мочой.

4. Понятие об ушибах, растяжениях, вывихах, переломах

При ушибах могут повреждаться поверхностно расположенные ткани и внутренние органы.

Признаки: При поверхностно расположенных мягких тканей — боль, припухлость, кровоподтек (синяк). При разрыве крупных сосудов образуется под кожей скопление крови – гематома.

Неотложная помощь: Пострадавшему накладывают давящую повязку, применяют холод, создают покой. Придают это области тела возвышенное положение, что способствует прекращению дальнейшего кровоизлияния в мягкие ткани. Сильные ушибы груди или живота могут сопровождаться повреждением внутренних органов: легких, печени, селезенки, почек, болями и нередко внутренним кровотечением. Необходимо на место ушиба положить холод и срочно доставить пораженного в медицинское учреждение.

Избавлению от синяков способствуют раствор бодяги в любом растительном масле. Не рекомендуют принимать внутрь спиртное (синяки не пройдут, а останутся дольше. Лучше принимать как можно больше зеленого чая с лимоном. Таблетки аскорбиновой кислоты.

Растяжение и разрывы связок происходит при неудачном прыжке, падении, поднятии тяжестей.

Симптомы: В поврежденном суставе появляются резкие боли, образуется припухлость, отек, значительное нарушение движения суставов.

Неотложная помощь: производят тугое бинтование, применяют холод на поврежденный сустав, обеспечивают покой поврежденной конечности. Помогают хвойные ванны. Дать внутрь обезболивающее средство – 0,25-0,5 г анальгина и амидопирина.

Вывихи возникают при смещении суставных поверхностей костей. При этом нарушается целостность суставной сумки, иногда разрываются связки.

Основные признаки: боль в суставе, нарушение движений в нем, изменение формы сустава, укорочение конечности и вынужденное ее положение. Вывихи могут быть также в нижнечелюстных и межпозвонковых суставах. При вывихах в межпозвонковых суставах происходит смещение позвонков, в результате чего может наступить сдавливание спинного мозга, приводящее к частичному или полному нарушению функции нижних конечностей и органов таза.

Неотложная помощь: Не следует пытаться его вправлять (т.к. иногда трудно установить, вывих это или перелом, тем более что вывихи часто сопровождаются трещинами и переломами костей). При вывихах в суставах создают покой конечности путем ее иммобилизации в том положении, которое она приняла после травмы. Холод на область поврежденного сустава. При вывихах в крупных суставах — тазобедренном, коленном, плечевом, а также в межпозвонковых — наряду с этим рекомендуется ввести пострадавшему противоболевое средство (анальгин, амидопирин, промедол и др.). При вывихе в нижнечелюстных суставах пострадавшему накладывают повязку, фиксирующую нижнюю челюсть.

Свежие вывихи вправлять значительно легче, чем застарелые. Уже через 3-4 часа после травмы в области поврежденного сустава развивается отек тканей, скапливается кровь, что затрудняет вправление.

Переломы возникают при резких движениях, ударах, падении с высоты. Они могут быть закрытыми и открытыми. При закрытых переломах не нарушается целостность кожных покровов, при открытых – в месте перелома имеется рана. Наиболее опасны открытые переломы.

Различают переломы без смещенияисо смещением костных отломков.

Переломы, при которых образуются только два отломка, называются единичными, переломы с образованием нескольких отломков – множественными. При авариях, стихийных бедствиях и в очагах ядерного поражения могут быть множественные переломы нескольких костей. Наиболее тяжело протекают переломы, сочетающиеся с ожогами и радиационными поражениями.

Переломы, возникающие в результате воздействия пули или осколка снаряда, называются огнестрельными. Для них характерно раздробление кости на крупные или мелкие осколки, размозжение мягких тканей в области перелома или отрыва части конечности.

Основные признаки переломов: боль, припухлость, кровоподтек, ненормальная подвижность в месте перелома, нарушение функции конечности. При открытых переломах в ране могут быть видны отломки костей. Переломы костей конечностей сопровождаются их укорочением и искривлением в месте перелома. Повреждение ребер может затруднять дыхание, при ощупывании в месте перелома слышен хруст (крепитация) отломков ребра. Переломы костей таза и позвоночника часто сопровождаются расстройствами мочеиспускания и нарушением движений в нижних конечностях. При переломах костей черепа нередко бывает кровотечение из ушей.

Неотложная помощь при переломах: остановка артериального кровотечения, предупреждение травматического шока, наложение стерильной повязки на рану, иммобилизация, обеспечить абсолютный покой сломанной части тела.

5. Оказание первой помощи при травмах

При травмах головы возможно повреждение головного мозга: ушиб или сотрясение.

Признаками ушибов головного мозга являются головные боли, тошнота, а иногда и рвота, сознание у пострадавшего сохранено. Сотрясение головного мозга сопровождается потерей сознания, тошнотой и рвотой, сильными головными болями, головокружением.

Первая помощь при ушибе и сотрясении головного мозга заключается в создании полного покоя пораженному и применении холода на голову.

В результате воздействия ударной волны большой силы может возникнуть общая контузия, которая характеризуется нередко потерей сознания, головокружением, нарушением речи, слуха и зрения, ослаблением или потерей памяти. В этом случае пораженные нуждаются в срочной бережной эвакуации в медицинское учреждение.

Травма глаза

Симптомы: слезотечение, чувство жжения в глазу, боль, отечность век, покраснение глаза, кровотечение, ослабление или отсутствие зрения.

Неотложная помощь: Выяснить, что попало в глаз. Если попало в глаз химическое вещество – промыть глаз чистой водой в течение 15-30 минут. во время промывания, нужно двигать глазным яблоком в разные направления.

Если попало в глаз инородное тело – (если оно не внедрилось в глазное яблоко) необходимо промыть глаз или извлечь инородное тело уголком чистого носового платка (нельзя использовать вату и острые инструменты). Если инородное тело внедрилось в глазное яблоко или поранило его, немедленно доставить пострадавшего в больницу.

Нельзя: тереть глаз, накладывать слишком объемную повязку, извлекать из глазного яблока внедрившееся инородное тело (делает специалист).

Травма зубов: выбитые или сломанные зубы.

Симптомы: кровотечение, боль, кровоподтеки, возможно проявление симптомов сотрясения головного мозга.

Неотложная помощь: Выяснить характер травмы зуба. Если зуб выбит не прикасайтесь к корню выбитого зуба. Промойте выбитый зуб водой и опустите в сосуд с водой или холодным молоком. Выбитый зуб также хорошо сохраняется в марле пропитанной молоком. Если это невозможно, предложите пострадавшему держать выбитый зуб во рту.

Положите пострадавшему в полость рта холодный бинт, который он должен сжать зубами. Кровотечение из десен можно остановить и при помощи охлажденного влажного пакетика чая. В области выбитого зуба к щеке приложите, холодны компресс.

Чем быстрее доставите пострадавшего в больницу, тем больше шансов вставить пострадавшему выбитый зуб.

6. Раны, их характеристика

Раной – называется повреждение, характеризующееся нарушением целостности кожных покровов, слизистых оболочек, а иногда и глубоких тканей и сопровождающееся болью, кровотечением.

Характеристика ран

1. Резанные – ножом, скальпелем, стеклом. Гладкие края, обильно кровоточат, боль незначительная, быстро проходящая. Длина преобладает над глубиной.

2. Рубленные – тяжелым острым предметом. Повреждение кости, кровь быстро останавливается, боль более выражена из-за сдавливания нервных стволов, края не ровные, нежизнеспособные.

3. Колотые – небольшое входное отверстие, возникшее в результате укола остро-колющим предметом. Раневой канал извитой формы, кровь вытекает незначительно, развивается инфекция.

4. Размозженные, ушибленные, рваные – наличие обширных участков раздавленной ткани, возникающее в результате удара грубых тупых предметов. Края раны серо-фиолетовой окраски, малочувствительны и нежизнеспособны (омертвевшая ткань), развивается раневая инфекция.

5. Укушенные – напоминает ушибленные. При обработке требуется рассечение ткани, прививки против бешенства (при укусах змеями уменьшить яд в ране – выдавить).

6. Огнестрельные – небольшое входное отверстие с обширным разрушением глубоко лежащих тканей, развивается раневая инфекция.

Всякая, даже самая небольшая рана представляет угрозу для жизни пораженного — она может стать источником заражения различными микробами, а некоторые сопровождаются сильными кровотечениями.

Основными мерами профилактики этих осложнений, проводимых при оказании первой медицинской помощи, является:

1. Наиболее раннее наложение стерильной повязки на рану, соблюдение правил асептики и антисептики.

2. Временная остановка кровотечения.

3. Введение болеутоляющих средств (морфий, новокаин, анальгин, аспирин).

4. Иммобилизация (фиксирование поврежденной части тела неподвижно).

5. Противошоковые мероприятия – сладкий горячий чай, кофе, согревают грелками, укутывают.

Источник