Только вывихов было много раз
В человеческом теле природой воплощено оптимальное сочетание подвижности, силы, скорости, прочности, гибкости и многофункциональности. Большинство соседних костных структур опорно-двигательного аппарата обладает той или иной степенью свободы и могут поворачиваться и/или наклоняться относительно друг друга. Такая способность обеспечивается наличием суставов – природных поворотно-наклонных «шарниров». В норме соприкасающиеся суставные поверхности должны оставаться в определенных пределах и свободно принимать любое естественное для данного сустава положение. Однако возможна ситуация, когда подвижная головка сустава выходит за нормальные и безопасные границы своего анатомического ложа, – при этом растягивая или разрывая суставную сумку, – и уже не может вернуться на место без дополнительного воздействия извне, которое в этом случае должно быть или очень сильным (что чревато еще бо́льшими проблемами), или очень точным (что требует специальных знаний и навыков).
Описанная выше ситуация знакома, вероятно, любому человеку и называется вывихом (лат. «luxatio»).
Эпидемиологические данные в отношении вывихов разноречивы. В одних источниках указывается, что частота вывихов примерно равна частоте переломов, в других утверждается, что вывихи наблюдаются в 15-20 раз реже, чем переломы. В общем объеме регистрируемых травм на долю вывихов приходится от одного до трех процентов. Среди пострадавших встречаются представители обоих полов и лица практически любого возраста, однако в 3‑4 раза преобладают мужчины, а наиболее частый возрастной интервал варьирует в пределах 20‑50 лет.
Причины
До 90% всех вывихов имеют травматическое происхождение. Перечислить хотя бы основные варианты такой травмы совершенно невозможно, их слишком много: падение с упором на конечность или на голову при согнутой шее (вывих позвонков), удары, ДТП, ныряние в незнакомых мелких местах, мышечные спазмы различной этиологии, поднятие непомерной тяжести или попытки остановить надвигающийся груз, слишком размашистые, резкие, быстрые, а также «неловкие» движения (в последнем случае приложенная сила может быть сравнительно слабой, но ее вектор оказывается настолько неблагоприятным для строения данного сустава, что головка все же вырывается из «втулки»). Чаще всего встречаются вывихи плеча, бедра, лучезапястного сустава, фаланговых суставов пальцев.
Отдельную категорию составляют вывихи, обусловленные дегенерацией или деструкцией суставных тканей при некоторых заболеваниях (остеомиелит, туберкулез и т.д.), а также врожденные вывихи, возникающие вследствие тех или иных аномалий внутриутробного формирования опорно-двигательного аппарата.
Симптоматика
В силу эволюционных причин вывих должен восприниматься мозгом как серьезная угроза адаптивности и выживаемости данной особи, поскольку любой вывих резко ограничивает подвижность. В таком ракурсе целесообразной и оправданной представляется интенсивная боль, практически всегда сопровождающая вывих с первой же секунды, – это аварийный сигнал о том, что надо немедленно прекращать охоту, поединок или, скажем, ритуально-акробатический танец.
К типичным симптомам вывиха относятся также неестественное положение конечностей, вынужденная поза, отечность, заметное изменение природных пропорций тела (например, кажущееся укорочение или удлинение руки, деформация черт лица при вывихе височно-нижнечелюстного сустава и т.п.), ограничение подвижности или полная несостоятельность сустава, динамическая устойчивость аномального положения (при попытке слабого воздействия или самостоятельного шевеления сустав возвращается не в нормальную позицию, а в то же самое положение вывиха).
Существует масса клинических разновидностей вывиха. Так, различают вывихи полные и неполные (т.н. подвывихи), передние и задние (в зависимости от направления выхода и смещения головки), простые и осложненные (сочетающиеся с переломами, разрывом сосудов, пережатием нервных узлов и т.п.), свежие и застарелые (в последнем случае вывих из-за дегенеративных изменений в тканях оказывается еще и невправимым, т.е. его невозможно устранить закрытым способом, – что присуще также некоторым свежим вывихам, если между смещенными костями защемляется мягкая ткань). Достаточно часто можно услышать о «привычном», повторяющемся (не менее трех раз) вывихе одного и того же сустава, что, как правило, обусловлено врожденной аномалией, травматическим или хирургическим изменением анатомии суставных элементов, растяжением и слабостью мышечно-связочного аппарата.
Диагностика
Вывих диагностируется путем осмотра, пальпации, определения диапазона доступных движений. Обязательной является подтверждающая рентгенография в двух ортогональных проекциях (на которой выявляется не только вывих как таковой, но в ряде случаев обнаруживается сопутствующий перелом или трещина).
Лечение
Существует множество способов закрытого вправления тех или иных вывихов, причем некоторые из этих способов изобретены еще Гиппократом и носят его имя. В деталях описывать здесь различные техники вправления нет никакой необходимости: в любом случае это исключительная прерогатива врача. В одних случаях сустав вправляется достаточно просто, в других необходима серьезная анестезия и седативная премедикация. Встречаются и такие ситуации, когда осложненный вывих (переломовывих, врожденный вывих и т.п.) требует планового или неотложного хирургического вмешательства под общим наркозом.
Следует четко понимать, что вправлением сустава лечение не заканчивается, а начинается. Необходим достаточно продолжительный курс реабилитации, особенно если вывих сопровождался разрывами и/или растяжениями. Сустав полностью или частично иммобилизируют (иногда с применением специальных ортопедических аппаратов), назначают физиотерапию, в некоторых случаях ЛФК, анальгетики, противовоспалительные средства или хондропротекторы по показаниям. Особого и достаточно сложного терапевтического подхода требуют застарелые, патологические (обусловленные болезнями), врожденные, привычные вывихи; иной раз на восстановление нормальной анатомии и функционирования суставов, мышц, связок уходят годы упорного лечения и упражнений.
Необходимо подчеркнуть, что наиболее правильный и рациональный алгоритм оказания доврачебной помощи включает всего три пункта: а) зафиксировать место предположительного вывиха с помощью поддерживающей повязки (в вынужденном, т.е. наименее болезненном положении); б) если есть возможность, дать пострадавшему какой-либо анальгетик (ни в коем случае не алкоголь!); в) как можно быстрее доставить пострадавшего в медучреждение (желательно, чтобы первую медицинскую помощь оказывал травматолог, ортопед или хирург).
В заключение нельзя не вспомнить легендарный, по сей день практикуемый, продиктованный широтой и отзывчивостью национальной души метод вправления вывихов, который формулируется фразой «А давай дерну!». Из всех бытующих медицинских суеверий это – одно из наиболее опасных, поскольку применение данного метода может закончиться крайне плачевно, вплоть до болевого шока и/или инвалидности. Подчеркнем еще и еще раз: вывих вправляется только врачом и никем больше. Оценка характера травмы, диагностика осложняющих и сопутствующих повреждений (а они могут оказаться куда серьезней самого вывиха), необходимая в данном случае подготовка и назначение последующего лечения – профанировать все эти задачи слишком опасно.
Источник
Òàê óæ ñëó÷èëîñü, ÷òî ñàìûì ÷àñòûì âûâèõîì, ñ êîòîðûì ñòàëêèâàåòñÿ ÷åëîâåê ýòî âûâèõ ïëå÷à. È â ïðåääâåðèè ëåòíèõ îòïóñêîâ è àêòèâíûõ çàáàâ íà ïðèðîäå, ñòîèò çàïîìíèòü, ÷òî ïðè âûâèõå ïëå÷à äåëàòü íóæíî, à ÷åãî íåëüçÿ íè â êîåì ñëó÷àå.
Ïî÷åìó «âûëåòàåò» ïëå÷î? Ïîòîìó ÷òî ïðèðîäà, îáåñïå÷èâàÿ ïîäâèæíîñòü ïëå÷åâîãî ñóñòàâà, ïîæåðòâîâàëà åãî ïðî÷íîñòüþ. Êðóïíàÿ ãîëîâêà ïëå÷åâîé êîñòè ïîìåùåíà â î÷åíü ìåëêóþ âïàäèíó (êàïñóëó) ñóñòàâà, è ñâÿçêè, êîòîðûå èõ òàì óäåðæèâàþò ìàëî÷èñëåííû è ñëàáû. Ïîòîìó ïðè ïàäåíèè íà âûòÿíóòóþ â ñòîðîíó ðóêó (ôóòáîë, âîëåéáîë, ÷ðåçìåðíîå óâëå÷åíèå àëêîãîëåì ïðè÷èí ìàññà) ãîëîâêà ïëå÷à èç ñóñòàâíîé âïàäèíû ïðîñòî âûñêàêèâàåò.Åñëè òàêîå ñëó÷èëîñü, òî äàëüíåéøàÿ ñóäüáà âàøåé ðóêè òåïåðü çàâèñèò îò òîãî, êàêóþ ïåðâóþ ïîìîùü âàì îêàçàëè. Åñëè, íàñìîòðåâøèñü êèíîôèëüìîâ, êòî-òî ïîïûòàåòñÿ äåðíóòü âàøó ðóêó, ïûòàÿñü âåðíóòü ñóñòàâ íà ìåñòî, ãîíèòå åãî îò ñåáÿ âñåìè îñòàâøèìèñÿ êîíå÷íîñòÿìè, ê êðàéíåì ñëó÷àå óáåãàéòå. Èíà÷å ðèñêóåòå ïîëó÷èòü òðàâìó ïîõóæå, ÷åì òà, ÷òî óæå ïðîèçîøëà ïîðâóòñÿ íå òîëüêî ñâÿçêè, ñóõîæèëèÿ, íî è íåðâû è êðîâåíîñíûå ñîñóäû.Òàê ÷òî ëó÷øå ëå÷èòåñü ïî ïðàâèëàì.
Ïðàâèëî ïåðâîå (îêàçàíèå ïîìîùè íà ìåñòå)Çàôèêñèðóéòå ñóñòàâ áèíòîì èëè øèíîé, è íåìåäëåííî â òðàâìîïóíêò èëè â áîëüíèöó. Òàì äîëæíû ñäåëàòü ðåíòãåíîâñêèé ñíèìîê, ÷òîáû èñêëþ÷èòü èëè ïîäòâåðäèòü êîñòíûå ïîâðåæäåíèÿ. Çàòåì ïîä ìåñòíûì îáåçáîëèâàíèåì ïðîèçâåäóò ùàäÿùåå âïðàâëåíèå âûâèõà è íàëîæàò ãèïñîâóþ ëîíãåòó íà 3 íåäåëè. Ýòî íåîáõîäèìî, ÷òîáû çàðóáöåâàëèñü ðàçðûâû ìÿãêèõ òêàíåé.Íåëüçÿ ñàìîñòîÿòåëüíî ñíèìàòü ëîíãåòó ðàíüøå ñðîêà, äàæå åñëè íè÷åãî íå áîëèò, è òåì áîëåå íåëüçÿ íà÷àòü ïîòèõîíüêó «ðàçðàáàòûâàòü» ñóñòàâ.  ðåçóëüòàòå, íåîêðåïøàÿ êàïñóëà è ñâÿçêè ïîä íàãðóçêîé íå âûäåðæèâàþò è âû ïîëó÷àåòå ïîâòîðíûé âûâèõ. Ñî âðåìåíåì ñóñòàâ íàñòîëüêî ðàçáàëòûâàåòñÿ, ÷òî âûâèõ ïðåâðàùàåòñÿ èç ïåðâè÷íîãî â ïðèâû÷íûé. Ïëå÷î áóäåò âûëåòàòü ïðè íàäåâàíèè ïàëüòî è äàæå ïðè ïåðåâîðà÷èâàíèè ñ áîêó íà áîê â ïîñòåëè. È ëå÷èòü ïðèâû÷íûé âûâèõ ìîæíî óæå òîëüêî õèðóðãè÷åñêè.
Ïðàâèëî âòîðîå (íåïîäâèæíîñòü 3 íåäåëè)Êîãäà âàø ñóñòàâ îáåçäâèæèëè (èììîáèëèçîâàëè) ñ ïîìîùüþ ëîíãåòû, ñðàçó íà÷èíàéòå äåëàòü èçîìåòðè÷åñêèå óïðàæíåíèÿ (áåç äâèæåíèé â ñóñòàâå) äëÿ ìûøö, îêðóæàþùèõ ïëå÷åâîé ñóñòàâ. Íàäàâëèâàéòå ëîêòåâûì ñãèáîì ëîíãåòû íà ñòåíó èëè íà êèñòü äðóãîé ðóêè. Êàæäîå íàïðÿæåíèå äëèòñÿ âíà÷àëå 1-2 ñåêóíäû, íî ïîñòåïåííî ýòî âðåìÿ óâåëè÷èâàåòñÿ äî 6-8 ñåêóíä. Ïîâòîðÿòü äî óòîìëåíèÿ 2-3 ðàçà â äåíü.Ïîñëå òîãî, êàê ëîíãåòó ñíèìóò, ëó÷øå âñåãî ïðîéòè êóðñ êîìïëåêñíîé ðåàáèëèòàöèè ýëåêòðîñòèìóëÿöèÿ ìûøö ðóêè, ìàññàæ, ëå÷åáíàÿ ãèìíàñòèêà, óïðàæíåíèÿ â âîäå). Åñëè ýòîãî íå ñäåëàòü, òî ïîâòîðíûé âûâèõ, à çà íèì è ïðèâû÷íûé íå çàñòàâÿò ñåáÿ æäàòü.
Ïðàâèëî òðåòüå (êîìïëåêñíàÿ ðåàáèëèòàöèÿ)Öåëü ðåàáèëèòàöèè íå òîëüêî âîññòàíîâèòü ïîäâèæíîñòü ñóñòàâà, íî è ïðåäóïðåäèòü ïîâòîðíûå âûâèõè. Óêðåïëÿòü ñ ïîìîùüþ ñïåöóïðàæíåíèé íóæíî âåñü êîìïëåêñ ìûøö ðóêè. Îãðàíè÷èâàòüñÿ óêðåïëåíèåì òîëüêî èçâåñòíûõ âñåì áèöåïñà, òðèöåïñà è äåëüòîâèäíîé ìûøöû â îáùåì-òî áåññìûñëåííî, ïîðâåòñÿ òàì, ãäå òîíêî.Âåäü ãëàâíàÿ ðîëü â ñòàáèëèçàöèè ïëå÷åâîãî ñóñòàâà ïðèíàäëåæèò íå êðóïíûì ìûøöàì, à ìåëêèì ìûøöàì-ðîòàòîðàì, ïîâîðà÷èâàþùèì ïëå÷î âíóòðü è íàðóæó. Èõ ñóõîæèëèÿ îïëåòàþò ïëå÷åâîé ñóñòàâ ïî ïåðèìåòðó. Òàê ÷òî, ëó÷øå âñåãî ïîòðàòèòüñÿ íà õîðîøåãî âðà÷à-ðåàáèëèòîëîãà â õîðîøåì öåíòðå è ïîòîì ãîðÿ íå çíàòü, ÷åì ñýêîíîìèòü è ïåðèîäè÷åñêè íàâåäûâàòüñÿ â òðàâìàòîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå êëèíèêè.
Источник
Плечевой сустав – один из наиболее подвижных суставов в организме человека. За счет своей подвижности плечевой сустав помогает располагать кисть в пространстве в любом положении, и человек может выполнять какой-либо труд. Когда он работает нормально, мы его не замечаем. Но, как только один из механизмов внутри сустава дает сбой, мы сразу можем это заметить.
Анатомически плечевой сустав составляют три кости — лопатка, плечевая кость и ключица. Костные структуры плечевого сустава имеют «встроенное» несоответствие: суставная впадина лопатки по размеру в четыре раза меньше, чем головка плечевой кости, поэтому эти костные элементы не могут обеспечить стабильность плечевого сустава. Но природа все предусмотрела, и между лопаткой и плечевой костью натянуты очень плотные связки, которые и удерживают эти две кости друг с другом. Также вокруг плечевого сустава находятся мышцы (ротаторные манжеты): подлопаточная мышца, надостная, подостная и малая круглая мышца сзади. По краю суставных впадин и лопатки расположена так называемая хрящевая губа. Суставная впадина лопатки сама по себе достаточно мелкая и плоская. В свою очередь, суставная губа создает глубину суставной впадины лопатки, между головкой и плечевой костью суставной впадины создается определенный вакуум, который как бы присасывает эти две кости друг к другу.
При поднятии руки, сгибании, разгибании, наружной, внутренней ротации должна обеспечиваться стабильность сустава. Это обеспечивают связки, которые натягиваются в определенных положениях руки, а также работа динамических стабилизаторов ротаторной манжеты. Их согласованная работа придает стабильность плечевому суставу.
Нестабильность плечевого сустава. Признаки вывиха
Плечевой сустав поражается многими травмами и заболеваниями. Наиболее распространенная патология — нестабильность плечевого сустава, или «привычный вывих плеча». При нарушении работы динамических стабилизаторов и повреждении связок может происходить выхождение головки плечевой кости из суставной впадины.
Вывих — это болезненное состояние, с которым человек обычно обращается в больницу. Мы устраняем его под наркозом или местной анестезией. Может проявляться разболтанностью сустава или определенными болями, щелчками.
Чаще всего нестабильность связана с травмой. Обычно происходит разрыв связок внутри плечевого сустава, разрыв суставной губы, и плечевая кость выходит из суставной впадины. Обратно она вернуться может только при определенных манипуляциях в больнице. 90% вывихов происходит вперед.
Вы сразу поймете, если у вас вывих, потому что полностью не сможете двигать рукой в плечевом суставе, каждое движение будет доставлять значительную боль. В больнице или в травмпункте вас осмотрит врач, выполнит рентгенографию, установит точный диагноз «вывих», и под местной анестезией его устранит. После устранения вывиха обычно накладывают гипс или ортез, и человека выписывают домой.
Еще одна причина — дисплазия. У пациента врожденно имеется определенная слабость соединительной ткани. Обычно это молодые женщины 18-35 лет, их еще называют «гуттаперчевые люди», то есть у них суставы имеют большую амплитуду движения, чем у обычного человека.
Последствия вывиха плечевого сустава
Часто после устранения вывихов, особенно у молодых пациентов, связки, которые разорвались вокруг плечевого сустава, в особенности — суставная губа, не срастается при консервативном лечении в гипсе. Это значит, что с вероятностью 90% будет повторный вывих. Чаще всего это уже не будет связано с травмой, а просто при определенном виде движения. Обычно это заведение руки за голову во время сна.
У более старших пациентов вероятность вывиха несколько меньше.
Лечение первичного вывиха плеча
По старым технологиям накладывают гипс, через 3 недели снимают гипсовую повязку, и начинают понемножку разрабатывать плечо. Но ученые пришли к выводу, что людям, у которых велик риск повторного вывиха и образования привычного вывиха велик, целесообразно сразу делать операцию.
Есть целый ряд малоинвазивных ортоскопических операций, при которых в полость сустава можно войти через несколько проколов, увидеть разорванную суставную губу, и с помощью специальных фиксаторов прикрепить ее на место. Со временем губа прирастает, и риск рецидива вывиха уменьшается.
Техники оперативного лечения вывиха плеча
Привычные вывихи плеча известны со времен Гиппократа. Если у человека были рецидивы вывихов, он брал горячий предмет, и прижигал область передней части плечевого сустава. После такого лечения в этой области образовывался массивный рубцовый процесс, ограничивалась функция плечевого сустава, и вывихов не происходило. Но рука двигалась хуже.
Сейчас лечение направлено на анатомическую реконструкцию поврежденных структур. Во время операции мы стремимся к тому, чтобы вывих не повторялся не из-за того, что человек меньше двигает этой рукой, а из-за того, что мы полностью восстановили анатомию плечевого сустава, желательно малоинвазивно.
Привычный вывих плеча и ухудшение качества жизни
Организм пациента с привычным вывихом плеча чувствует, в каких положениях может произойти вывих, и эти движения пациент сделать боится. Развивается ощущение предчувствия вывиха. Происходит спазм мышц, болевой синдром, и рука как бы сама не выполняет движения.
Со временем эта проприоцептивная рецепция уменьшается, человек меньше контролирует свои движения, и вывихи происходят все чаще и чаще.
Диагностика при вывихе плеча
Диагностика пациентов с нестабильностью плечевого сустава улучшилась. В повседневную практику травматологов-ортопедов вошли магниторезонансная томография и компьютерная томография. Любому пациенту, обращающемуся в больницу, мы выполняем МРТ, КТ и точно видим те повреждения, которые произошли после вывиха.
На МРТ плечевого сустава можно увидеть отрыв суставной губы и разрыв глено-хумеральных связок. Соответственно, уже по МРТ мы можем планировать операцию. Если присутствует и костный дефект, то, проведя компьютерную томографию, мы можем точно понять, в каких местах, какой объем кости отсутствует, и провести специальные операции по переносу костей, чтобы увеличить площадь соприкосновения костей в плечевом суставе.
Спорт и нестабильность плечевого сустава
С нестабильностью плечевого сустава и болезнями плечевого сустава сопряжены занятия видами спорта, связанными с движением верхней конечности над головой: теннис, когда есть определенная доминирующая рука и происходит движение ракеткой, плавание, при котором рукой преодолевается большое сопротивление воды. Происходит перенапряжение мышц, которое должны балансировать мышцы ротаторной манжеты, мышцы лопатки. И когда эти мышцы устают или микротравматизируются, может возникнуть нестабильность.
Также опасны такие виды спорта, как бокс или борьба. Кроме того, что сам боксер или борец, совершая удары рукой, сильно напрягает мышцы плечевого пояса, происходит еще и сильное сдавливание плечевой кости относительно лопатки. Суставные площадки сильно компрессируются, и происходит развитие артроза внутри сустава. К тому же противник также наносит удары в область плечевого сустава.
В тяжелой атлетике, когда пациент поднимает большой вес, вероятны повреждения позвоночника, коленных суставов, плечевых суставов. При жиме штанги лежа от груди, если у человека складываются определенные факторы (большой вес, особенности соединительной ткани, когда связки более растяжимы, дисплазия), то могут происходить небольшие подвывихи.
Иногда приходится видеть вывихи в плечевом суставе во время футбола, когда вратарь выпрыгивает за мячом, падает на область локтевого сустава.
Как предупредить вывих плеча
Если вы чувствуете дискомфорт в плечевом суставе при определенных видах движения, болевой синдром, щелчки, то это происходит подвывих, то есть частично головка плечевой кости выходит из суставной впадины. Это — признаки нестабильности плечевого сустава, который нужно лечить, если вы хотите дальше быть активными, заниматься спортом или физической работой.
Импиджмент плечевого сустава
Высокоамплитудные запредельные движения могут привести к столкновениям костей в суставе. Это называется «импиджмент», когда головка плечевой кости сдвигается при нагрузке, при запредельных движениях она может вступать в конфликт с крышей плечевого сустава, которая называется акромион (часть лопатки). Головка ударяется об акромион. Так как между этими костными структурами находятся мышцы сухожилия ротаторной манжеты, то эти сухожилия будут ущемляться. Это проявляется болью и отеком, может развиться воспаление этого сухожилия, и сухожилие со временем начинает разрушаться. Если у обычного человека дегенерация сухожилий происходит к 50-70 годам, то у пациентов, которые напрягают руки, это может произойти гораздо раньше.
Импиджменты происходят во многих местах в плечевом суставе: в подакромиальном пространстве между акромионом и головкой плечевой кости, между клиновидным отростком плечевой кости, внутренний импинджмент, который происходит по задней поверхности плечевого сустава.
Таким пациентам мы проводим детальный осмотр, выясняем анамнез этого заболевания, каким спортом занимается пациент, какая у него повседневная активность. Существуют тесты, когда врач берет верхнюю конечность пациента, располагает ее в пространстве в определенных проекциях, проводит нагрузочные тесты, и может определить, в какой зоне происходит ущемление или болезненность, сухожилие какой мышцы работает хуже. В результате мы можем заподозрить, какая структура плечевого сустава повреждена. После этого пациента направляем на МРТ, где получаем картинку плечевого сустава в разных проекциях. Если обычный МРТ не помогает, то в полость сустава вводим специальный контраст, который распределяется по плечевому суставу, и можно увидеть, где есть травмы, и уже потом планировать оперативное лечение.
Операции на плечевом суставе
Почти все операции проводятся эндоскопически, с помощью оптического прибора, который называется артроскоп. Через прокол в коже, примерно 5 мм в диаметре, на экране в операционной мы видим, что находится в суставе. Через другие небольшие проколы кожи в полость сустава вводятся инструменты, с помощью которых деликатно выполняется большинство операций: сшивание губы, сухожилия ротаторной манжеты, перенос костного блока, если имеется дефект кости, обработка хряща, если имеется артроз.
К счастью, государство в последнее время закупает все необходимые расходные материалы для таких операций, и даже в городской больнице можно провести эти операции без всяких сложностей.
Максим Бессараб
Травматолог-ортопед. Врач 1-го травматологического отделения Городской клинической больницы им. Ф. И. Иноземцева (ГКБ 36). К.м.н.
Первоисточник
Источник