Тяжелый ожоговый шок развивается при площади ожога

Автор Ирина На чтение 9 мин. Просмотров 5k. Опубликовано 03.09.2018 Обновлено 18.02.2020

Ожоговый шок

Ожоговый шок – ответная реакция организма на получение термического поражения кожных покровов тяжелой степени. Такое патологическое состояние нуждается в своевременном медицинском вмешательстве для исключения необратимых последствий.

Причины появления ожогового шока

Шоковое состояние у человека может наступить при получении от 15-20 % ожоговых повреждений тела. Ожоговый шок у детей и пожилых лиц наступает при более низких показателях — 50-10 % от всей площади кожного покрова. Особенность ожогового шока в том, что его трудно распознать на ранних стадиях, что значительно затрудняет оказание первой помощи.

Основная причина ожогового шока — сильная боль и перевозбуждение центральной нервной системы (ЦНС), которые приводят к необходимости организма включить защитные реакции. Такое состояние нуждается в оказании больному первой медицинской помощи, от результатов которой зависит его дальнейшее самочувствие. Также к данному состоянию приводят следующие причины:

сильная интоксикация организма в результате продуктов распада некротических тканей;
сгущение крови в результате потери большого количества жидкости;
снижение кислорода в крови;
нарушение кислотно-щелочного состояния.

Основная задача централизации кровообращения – обеспечить сохранность ЦНС, сердца и легких. Это нормальное состояние, в результате которого организм отвечает на шок любого происхождения. Но такая защита может стать и причиной гибели, из-за того, что происходит сужение сосудов в периферических тканях и внутренних органах и как результат – нарушение перфузии крови в почках. Это приводит к отсутствию фильтрации мочи и задержке токсических соединений в органах и тканях.

Клинические проявления ожогового шока

Симптоматика ожогового шока зависит от стадии и глубины повреждения. Первые клинические проявления выглядят следующим образом:

перевозбужденное, беспокойное состояние;
учащенное сердцебиение;
прерывистое дыхание;
возможно незначительное снижение температуры тела;
кожные покровы приобретают бледный вид;
человека знобит;
проступает липкий пот;
появляется сильное чувство жажды.

Дальнейшая симптоматика различается с развитием фаз и степени ожогового шока.

Фазы ожогового шока

Отсутствие отличительных признаков, указывающих на шок от ожога, вынудило специалистов классифицировать данное состояние на фазы. Это сделало более удобным постановку окончательного диагноза и назначение корректного лечения.

Эректильная фаза — у пострадавшего активизируются все системы и органы, a силы организма направлены на поддержание жизнедеятельности. Наблюдается данная фаза в течение двух часов после получения термического поражения.
Торпидная фаза — длительное отсутствие врачебного вмешательства от момента травмирования до 7 часов, приводит к резкому снижению АД, появляется заторможенность и сонливость.
Терминальная фаза — отсутствие медицинской помощи при ожоговом шоке приводит к сильному обезвоживанию. Человек впадает в бессознательное состояние. Если лечение ожогового шока не будет проведено в первые трое суток, то вероятней всего, дело закончится летальным исходом.

В зависимости от индивидуальных особенностей организма, фазы могут переходить из одной в другую достаточно быстро, поэтому для сохранности здоровья и жизни человека, вовремя оказать медицинскую помощь.

Степени ожогового шока

Учитывая данные, полученные от диагностических и лабораторных исследований и признаки течения болезни, принято выделять четыре степени шока, различных по симптомам и тяжести.

Легкая степень шока

При легкой форме шоковое состояние купируется с помощью консервативного метода лечения. Возникает такая степень в случае поражения до 20 % кожных покровов. Сюда же относят и глубокие ожоги, занимающие менее 10 % поверхности тела. Пострадавший при таком шоковом состоянии находится в сознании и ясном уме. Признаки ожогового шока легкой степени следующие:

легкий озноб;
покраснение кожи;
небольшая тахикардия;
бледность кожи;
место ожога отекает и чувствуется чувство жжения;
появляется чувство сильной жажды;
тошнота и рвота.

Легкая степень может быть и средней тяжести. При этом обожженное место покрывается волдырями, заполненными желтоватой жидкостью. Поверхностный слой легко отделяется, оголяя «живой» эпидермис ярко-розового оттенка. Больной при этом испытывает сильное перевозбуждение, переходящее в заторможенность. Наблюдаются типичные признаки, что и при первой легкой стадии, но при этом давление понижается.

Тяжелая степень ожогового шока

Поражение от 20 до 60 % кожного покрова приравнивается к тяжелой степени ожогового шока. Больной чувствует сильную боль, но при этом находится в сознании. На этой стадии характерно снижение температура тела и давление, дыхание становится частым и прерывистым, пульс может достигать до 130 ударов в минуту. Для ожогового шока характерна та же симптоматика, что и при легкой степени, но является более выраженной:

ожоговая поверхность омертвляется, на ней образуется струп;
появляются гнойные очаги;
сознание пострадавшего становится спутанным;
наблюдаются мышечные сокращения;
мучает сильная жажда;
кожа приобретает очень бледный, слегка синюшный оттенок.

В анализах крови пациента наблюдается нехватка натрия и переизбыток калия. Моча выводится в недостаточном количестве, что приводит к нарушению работы почек.

Крайняя степень тяжести

Когда ожог охватывает более 60 % тела, у человека наблюдается крайняя степень тяжести послеожогового шока. При таких травмах поражаются все эпидермальные слои, мышечная ткань, сухожилия и кости. На ране образуется струп толстого слоя и гнойные отложения. Организм сильно обезвоживается, из-за чего больной может выпивать до 5 л воды в день. Кожа приобретает мраморный оттенок и впоследствии синеет. Состояние пострадавшего характеризуется как предсмертное и имеет соответствующие признаки:

нитевидный пульс;
сильное падение температуры тела;
низкое кровяное давление;
нарушение всех функций организма;
появляется сильная отдышка с влажными хрипами;
частая потеря сознания.

Если вовремя не принять реанимационные действия, то, скорее всего, наступит летальный исход.

Анализ крови на гемоглобин

Как диагностировать шок от ожога

Диагностика ожогового шока позволяет определить фазу и степень развития состояния. Проводят лабораторные исследования для определения уровня гемоглобина и гематокрита крови. Их концентрация при ожогах средней и тяжелой степени выявляется через 4-6 часов после получения травмы и, несмотря на вовремя оказанную врачебную помощь, сохраняется. Уменьшение показателей гемоглобина и гематокрита могут говорить о выходе больного из шокового состояния.

Для определения тяжести поражения применяется индекс Франка (ИФ). Как правило, послеожоговый шок наступает при поражении более 10% поверхности тела. Его тяжесть определяется по величине общей площади ожога и ИФ. Чем индекс выше, тем тяжелее состояние больного.

Диагностика ожогового шока у пострадавшего происходит в следующем порядке:

клинические исследования;
мониторинг органов и функциональности организма;
рентгенография грудной клетки;
лабораторные анализы;
эндоскопическая диагностика.

Крайне важно провести все диагностические мероприятия в первые двое суток и начать терапию. В противном случае легкая степень шока от ожога может быстро перейти в тяжелую со всеми вытекающими.

Место ожога обрабатывается антисептиком

Неотложная помощь при ожоговом шоке

Первая доврачебная помощь пострадавшему — залог положительного лечения ожогового шока в дальнейшем. Терапевтические мероприятия основываются на следующих действиях:

устранение очага воздействия. Пострадавшего нужно как можно быстрее оградить от действия высоких температур;
пораженное место очищается от одежды. Если ткань в каком-то месте прилипла к ожогу, ни в коем случае нельзя ее отдирать;
визуально оценивается площадь поражения;
место ожога обрабатывается антисептиком или 70 % спиртом, накладывают стерильную повязку, пропитанную Фурацилином или Новокаином. Если площадь поражения большая, рану прикрывают смоченной в антисептике пеленкой или чистой тканью;
в качестве обезболивающих средств подойдут любые анальгетики: Димедрол, Анальгин, Седуксен. Если они не помогают, применяют препараты с наркотическими компонентами: Морфин, Промедол;
в восстановление водного баланса поможет сладкий чай или большое количество минеральной воды;
избежать потерю тепла при ознобе поможет теплый плед или одежда, накинутая на плечи;
введение антигистаминных препаратов позволит человеку успокоиться и снизить рвотные позывы.

При ожоговом шоке неотложная помощь поможет пострадавшему продержаться, пока не приедет бригада специалистов. Дальнейшее лечение проводится в условиях стационара.

Терапевтические мероприятия начинаются уже на пути в больницу

Лечение ожогового шока

После получения ожоговых трав, больного помещают в ожоговое отделение клиники. Терапевтические мероприятия начинаются уже на пути в больницу: накладывают антисептические повязки, согревают, отпаивают щелочными растворами. Ввиду того, что тяжесть повреждения может быть разной, лечение ожогового шока должно быть комплексным. Его основная цель — стабилизировать психоэмоциональное состояние человека и купировать болевой синдром. Для этого внутривенно водятся наркотические анальгетики. Коррекцию ОЦК (объем циркулирующей крови) нужно провести как можно быстрее. Для этого используются препараты Гемодез, Реоглюман, Полиглюкин или раствор глюкозы. Их вводят внутривенно в соотношении 20 мл на 1 кг веса пострадавшего.

Для коррекции объема крови больному внутривенно вводят Полиглюкин

Восстановление контроля над работой жизненно важных органов, таких как сердце, легкие, головной мозг, почки, проводится путем подключения больного к специальным аппаратам. Для устранения спазма сосудов применяют Эуфиллин или новокаиновый раствор. Восстановить тонус сосудов помогают кортикостероидные гормоны Преднизолон и Гидрокортизон. Наиболее выраженным действием против ожогового шока обладают следующие препараты:

Поливинол;
Гемовинил;
Дроперидол;
Полиглюкан;
Дексавен.

При лечении ожогового шока придерживаются правила «трех катетеров»:

один катетер вводят в нос для поступления кислорода;
второй — в центральную вену для проведения инфузионной терапии и измерения ЦВД;
третий вводят в мочевой пузырь для контроля диуреза каждый час.

Если у пациента наблюдается постоянная рвота, используют назогастральный зонд, который вводят в желудок, а при выраженном парезе кишечника применяют газоотводную трубку. Нормализация дыхания осуществляется в полусидячем положении путем ингаляции кислорода через катетер и введения бронхолитических препаратов. Если ожоговый струп сдавливает грудную клетку, то необходимо произвести декомпрессионную некротомию. Для этого врач делает продольные надрезы. Понять, что больной вышел из шокового состояния можно по следующим признакам:

восстанавливается температура тела;
нормализуются показатели гемодинамики;
восстановление уровня эритроцитов и гемоглобина;
восстановление диуреза.

Больному должен быть обеспечен подходящий микроклимат в палате. Температура воздуха не должна превышать 300 С.

После получения ожоговых трав, больного помещают в ожоговое отделение клиники

Профилактика шока от ожоговых травм

Предотвратить развитие шокового состояния после получения травмы поможет своевременное устранение болевого синдрома. Также нужно постоянно восполнять водные потери и уровень микроэлементов, очищать организм от токсинов, образовавшихся в момент отмирания тканей. Предотвращение развития ожогового шока благоприятно сказывается на дальнейшем лечении и выживаемости пострадавших.

Источник

Медицинский эксперт статьи

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Ожоговый шок — патологический процесс, обусловленный обширным термическим поражением кожи и глубжележащих тканей, приводящим к тяжёлым расстройствам гемодинамики с преимущественным нарушением микроциркуляции и обменных процессов в организме пострадавшего. Длительность периода составляет 2-3 сут.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Код по МКБ-10

R57 Шок, не классифицированный в других рубриках

R57.8 Другие виды шока

Как развивается ожоговый шок?

С момента получения обширного ожога особое значение приобретают расстройства кровообращения, чему способствует потеря плазмы с поражённой поверхности. С первых часов уменьшается ОЦК за счёт падения объёма циркулирующих эритроцитов и плазмы, что приводит к сгущению крови (гемоконцентрации). В связи с резким повышением проницаемости капилляров (не только в зоне ожога, но и в интактных тканях) и выходом из них значительного количества белка, воды и электролитов у обожжённого значительно уменьшается объём циркулирующей плазмы. Возникает гипопротеинемия, преимущественно за счёт гипоальбуминемии. Её развитию способствует также усиленный распад белков в тканях обожжённого. Уменьшение объёма циркулирующих эритроцитов происходит вследствие разрушения эритроцитов в области ожогов в момент термической травмы и в большей степени в результате патологического депонирования эритроцитов в капиллярной сети из-за расстройств микроциркуляции. Снижение ОЦК приводит к уменьшению возврата крови к сердцу, понижению сердечного выброса.

Ухудшение сократительной способности миокарда после тяжёлых ожогов также считают причиной раннего падения сердечного выброса. В результате уменьшается количество крови, поступающей к различным органам и тканям, что в комплексе с ухудшением реологических свойств крови, приводит к выраженным расстройствам микроциркуляции. При этом уже в первые часы после получения ожога наблюдают резкое замедление скорости движения крови, что чревато выключением значительной части капилляров из активного кровообращения. В мелких сосудах появляются агрегаты форменных элементов, препятствующие нормальному прохождению эритроцитов по капиллярам. Несмотря на такие расстройства гемодинамики, ожоговый шок сопровождается нормальным артериальным давлением. Этому способствуют возрастание общего периферического сопротивления кровотоку за счёт вазоспазма в связи с повышением активности симпатоадреналовой системы, а также увеличение вязкости крови вследствие гемоконцентрации и ухудшения реологических свойств крови. Расстройства кровообращения приводят к резкому нарушению доставки кислорода в ткани и к гипоксии. Усугубляет её угнетение дыхательных ферментов митохондрий, что полностью исключает участие даже доставленного кислорода в окислительных реакциях. Недоокисленные продукты обмена, особенно молочная кислота, вызывают сдвиг КОC в сторону ацидоза. Метаболический ацидоз способствует дальнейшему нарушению функции сердечно-сосудистой системы.

Ожоговый шок имеет три степени: лёгкая, тяжёлая и крайне тяжёлая.

Лёгкий ожоговый шок развивается при площади глубоких ожогов до 20% поверхности тела. Пострадавшие поступают в стационар в ясном сознании, иногда имеет место кратковременное возбуждение, редко наблюдают рвоту, озноб. Беспокоит умеренная жажда. Можно отметить некоторую бледность кожных покровов. АД остаётся в пределах нормальных значений, возможна небольшая тахикардия (100-110 в минуту). Нарушение функций почек нехарактерно, суточный диурез остаётся нормальным, гематурии и азотемии нет. Температура тела у большинства пострадавших в первые сутки нормальная или субфебрильная, а на вторые — достигает 38 °С. Гемоконцентрация умеренная, гематокрит не превышает 55-58%, однако указанные изменения на вторые сутки купируются. Характерны увеличение количества лейкоцитов крови до 15-18х109/л, небольшая гипопротеинемия (уровень общего белка снижен до 55 г/л). Билирубинемии, нарушений электролитного баланса и ацидоза, как правило, не выявляют. Умеренную гипергликемию (до 9 г/л) наблюдают лишь в первые сутки. Обычно большинство пострадавших выводят из состояния лёгкого ожогового шока к концу первых — началу вторых суток после поражения. Средняя продолжительность периода — 24-36 ч.

Тяжёлый ожоговый шок развивается при наличии глубоких ожогов на площади 20-40% поверхности тела. В первые часы после травмы характерны возбуждение и двигательное беспокойство, вскоре наступает заторможенность при сохранённом сознании. Пострадавшего беспокоят озноб, жажда, боли в области ожогов. У значительного числа больных наблюдают рвоту. Свободные от ожогов кожные покровы и видимые слизистые бледные, сухие, холодные. Нередко отмечают акроцианоз. Характерны тахикардия до 120 в минуту, понижение АД. Как правило, страдают функции почек, суточный диурез сокращается до 300-400 мл. Наблюдают гематурию, альбумин, иногда гемоглобинурию, повышение остаточного азота крови до 40-60 ммоль/л ко вторым суткам. Гемоконцентрация значительная (гематокрит 70-80%, Hb 180-200 г/л), скорость свёртывания крови уменьшается до 1 мин. Отмечают лейкоцитоз до 40х109/л, сопровождающийся нейтрофилёзом, нередко появляются юные формы вплоть до миелоцитов, лимфо- и эозинопения; количество лейкоцитов уменьшается к концу третьих суток. Содержание общего белка плазмы крови уменьшается до 50 г/л в первые и 40 г/л — во вторые сутки. Количество тромбоцитов несколько снижено. Развивается комбинированный дыхательно-метаболический ацидоз.

Крайне тяжёлый ожоговый шок возникает при наличии глубоких ожогов на площади более 40% поверхности тела. Общее состояние больных, как правило, тяжёлое, сознание спутано. Кратковременное возбуждение быстро сменяется заторможенностью и безразличием к происходящему. Кожные покровы холодные, бледные. Характерны сильная жажда, озноб, тошнота, многократная рвота, тахикардия до 130-150 в минуту, слабое наполнение пульса. Систолическое АД с первых часов может быть снижено до 90 мм рт.ст., также падает ЦВД. Отмечают одышку и цианоз, высокую гемоконцентрацию (Hb 200-240 г/л, гематокрит 70-80%). Выделение мочи резко снижено, вплоть до анурии, суточный диурез не превышает 200-300 мл. Моча тёмно-бурого, почти чёрного цвета с запахом гари. С первых часов после получения ожога развивается ацидоз, присоединяется парез кишечника. Температура тела снижена. Продолжительность этого периода — 56-72 ч, летальность достигает 90%.

Как лечится ожоговый шок?

Ожоговый шок у детей лечится с помощью инфузионно-трансфузионной терапии, объём которой приблизительно определяют по схеме Уоллеса — по произведению утроенного веса ребёнка (кг) на % ожога. Такое количество жидкости необходимо ввести ребенку в первые 48 ч после травмы. Физиологическую потребность организма в воде (от 700 до 2000 мл/сут в зависимости от возраста) удовлетворяют дополнительным введением раствора глюкозы 5%.

В первые 8-12 ч вводят 2/3 суточного количества жидкости, остальное — в последующие 12 ч. Лёгкий ожоговый шок требует введения суточной дозы инфузионных сред, которая составляет около 3000 мл для взрослых и до 1500-2000 мл для детей; тяжёлый ожоговый шок — 4000-5000 мл и 2500 мл; крайне тяжёлый ожоговый шок — 5000-7000 мл и до 3000 мл соответственно. У лиц пожилого и старческого возраста необходимо уменьшить темп инфузии приблизительно в 2 раза, а объём сократить до 3000-4000 мл/сут. У обожженных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем также следует уменьшить объём трансфузий на 1/4~1/3 часть от суточного количества.

Приведённые выше схемы инфузионно-трансфузионной терапии — ориентировочные. В дальнейшем ожоговый шок лечится под контролем АД, ЦВД, ЧСС, почасового диуреза, уровня гемоглобина, гематокрита, концентраций калия и натрия в плазме крови, КОС и др. Объём и темп введения инфузионных сред следует увеличить при низких цифрах ЦВД (менее 70 мм вод.ст.); высокие (более 150 мм вод.ст.) свидетельствуют о сердечной недостаточности и необходимости прекращения инфузии или сокращения объёма вводимых сред. При адекватной терапии почасовой диурез составляет 40-70 мл/ч, концентрация натрия в плазме крови — 130-145 ммоль/л, калия — 4-5 ммоль/л. Гипонатриемию быстро купируют введением 50-100 мл раствора натрия хлорида 10%, при этом обычно ликвидируют и гиперкалиемию. При гипернатриемии показано введение 250 мл раствора глюкозы 25% с инсулином.

Об адекватности инфузионно-трансфузионной терапии судят и на основании клинических данных: жажда и сухость кожи свидетельствуют о дефиците воды в организме и развитии гипернатриемии (следует увеличить пероральный приём воды, вводить раствор глюкозы 5%). Бледные и холодные кожные покровы свидетельствуют о нарушении периферического кровообращения [следует вводить декстран (реополиглюкин), желатин (желатиноль), гемодез]. Сильную головную боль, судороги, ослабление зрения, рвоту, слюнотечение наблюдают при клеточной гипергидратации и водной интоксикации (показано применение осмотических диуретиков). Спадение подкожных вен, гипотония, снижение тургора кожи характерны для дефицита натрия (необходимо вливание растворов электролитов, натрия хлорида 10%). При положительной динамике состояния пострадавшего, восстановлении диуреза и нормализации лабораторных показателей количество вводимых инфузионных сред на 2-3 сут можно сократить наполовину.

При проведении инфузионно-трансфузионной терапии обожжённым предпочтение следует отдавать катетеризации центральных вен (подключичных, яремных, бедренных), которую можно выполнить и через поражённые участки кожи после их тщательной обработки. Вместе с тем такой катетер не следует использовать длительное время из-за опасности развития гнойно-септических осложнений.

Иногда крайне тяжёлый ожоговый шок, вызванный комбинированной термомеханической травмой, осложнённой кровотечением, лечится с помощью инфузионной терапии, которую проводят одновременно через две катетеризированные центральные вены.

Критерии, выхода больного из состояния ожогового шока:

стойкая стабилизация центральной гемодинамики;
восстановление диуреза; ликвидация гемоконцентрации;
начало лихорадки.

Источник