Термический ожог 2 степени какой вред здоровью

Ожог — один из наиболее частых видов травм, при этом он характеризуется долгим лечением и сложным восстановительным периодом. Для того, чтобы спрогнозировать исход заболевания и возможные риски, в медицине разработана система определениястепени тяжести ожогов, опираясь на которую, назначается терапия и делается прогноз дальнейшего развития событий.

Сегодня мы поговорим о том, какие ожоги можно считать безопасными, а каким следует уделить особое внимание, узнаем как высчитать площадь поражения тела и основные принципы лечения.

Причины ожогов

Повреждения кожи, характерные для симптоматики ожогов происходят по
следующим причинам:

влияние высоких температур: кипяток, пар, раскалённые жидкости и предметы, пламя;
химическая реакция: контакт с кислотами, щелочами, солями тяжёлых металлов;
воздействие электричества: возникает при работе с неисправными бытовыми приборами, оголёнными проводами, разрядах молнии.
лучевой — от попадания под ультрафиолетовое, ионизирующее, радиационное излучение.

Ожог может возникать в любой точке организма, включая внутренние органы.

Строение кожи и почему это важно знать при ожоге

В статье «Первая помощь при ожогах», мы поговорили о том, как вести себя непосредственно сразу после несчастного случая. Сегодня обсудим какой вред они наносят организму.

От того, насколько глубоким было разрушение наружного кожного покрова при ожоговой травме напрямую зависит риск развития осложнений.

Кожа — это орган,
имеющий достаточно сложное строение. Некоторые учёные склонны даже считать его
не просто самостоятельной единицей, оболочкой защищающей нас от внешней среды,
а системой органов, куда включены различные функциональные слои, потовые и
сальные железы, волосы, ногти, объединённые рядом общезначимых функций.

Упрощённо строение кожного покрова можно представить следующим образом:

Эпидермис — наружная оболочка, которая имеет более плотное строение за счёт внешнего слоя ороговевающих клеток — кератиноцитов;
Дерма — средний слой, продуцирующий молодые клетки, которые созревая выталкиваются наружу, заменяя собой отмирающие;
Гиподерма — подкожная жировая прослойка — кладовая питательных веществ для организма.

Чем глубже
происходит поражение этих слоёв, тем значительнее наносится урон организму. И
если эпидермис в принципе имеет некий защитный план на случай травматизации, то
повреждённый мезодермальный участок будет иметь уже другой принцип заживления.

Знания о структурных составляющих кожного покрова и их характеристиках помогают определить варианты восстановления организма после перенесённого ожога.

Степени ожогов по глубине и их признаки

Данная
классификация была принята официально на Всесоюзном съезде хирургов в 1961 году
и до сих является основополагающей в комбустиологии (область медицины,
посвящённая ожогам), в её основе лежат морфологические изменения тканей после
несчастного случая.

I степень. Является наиболее благоприятной и, как правило, не нуждается в особом лечении. Поражается только наружный ороговевший слой эпидермиса, в котором заложен природный механизм регенерации без утраты свойств ткани. Это наиболее распространенный вариант травмы кожи, который имеет следующие признаки: болезненность, покраснение, поверхностное разрушение кожи при заживлении, сопровождающееся отшелушиванием кератинового слоя. Механизм регенерации тканей при ожоге первой степени используется в косметологии в качестве эксфолиации при пилингах.

При разрушении эпидермального слоя с переходом на дерму можно говорить об ожоге II степени. Здесь ситуация усугубляется тем, что разрушительное влияние оказывается на ростковую зону, в которой образуются неокрепшие дерматоциты. Основным признаком этой степени поражения является образование на месте травмы защитного волдыря, который состоит из частично разрушенного эпидермиса и заполнен плазмой крови. Ожоги второй степени крайне болезненны, склонны к инфицированию микробами, требуют наблюдения и применения специальных средств. Заживление происходит долго и может составляет в среднем до 3 недель. При благоприятном течении, без присоединения микробной флоры и нормально текущем регенеративном процессе могут пройти бесследно.

III степень ожога является тяжёлой и требует госпитализации. Её принято разделять на подгруппы:
— II А степень: полное разрушение наружного слоя и частично дермы. При этом сохраняется часть мезодермальных структур: протоки апокриновых и сальных желёз, частично — фолликулы. Разрушения в коже происходят более глубокие, чем при II степени, поверхность волдыря более плотная и твёрдая, коричневого цвета — струп, болезненность при этом менее выраженная, так как частично разрушаются нервные окончания.

— III Б степень: глубина травмы достигает гиподермы, то есть происходит полное уничтожение эпидермиса и дермы, раневая поверхность покрыта тёмным струпом, образованным из повреждённых структур. Заживление сопровождается образованием глубокого рубца.

Крайне неблагоприятным течением и прогнозом характеризуется IV степень тяжести ожоговой травмы. Здесь речь не идёт о повреждении кожных слоёв — они разрушены, процесс распространяется на мышцы, фасции, ткани и кости. При этом виде ожога развивается интоксикация, связанная с попаданием в системный кровоток большого количества продуктов распада тканей, может приводить летальному исходу.

Зачастую оперативно оказанная первая помощь помогает предотвратить утяжеление степени патоморфологического изменения тканей.

Следует отметить, что характер ожоговой травмы может иметь смешанную степень, например, более лёгкую по краям с усугублением к центру. Это зависит от характера травмы и времени контакта с фактором, вызвавшим ожог.

Как определяется площадь поражения

Огромную роль
играет размер участка поражения и его локализация. Для определения этих
параметров существует три различных способа, которые применяются для разработки
терапевтической тактики ведения пострадавшего:

правило девяток — при обширном поражении организма;
правило ладони — если ожог произошёл локально;
метод Постникова — производится в медицинском учреждении.

Площадь поражения измеряется в процентах, что отражает пропорциональное отношение площади здоровых участков к поражённым.

Как работает правило «девяток»

Английский хирург
Уолесс предложил для определения соотношения поражённого участка к общей
площади организма условное разделение тела человека на зоны равные 9%. Для
удобства эти сведения представлены следующим образом:

голова+шея — 9%;
передняя часть торса — 9%×2;
спина — 9%×2;
рука от кончиков пальцев до плечевого сустава — 9%;
нога от тазобедренного сустава, включая стопу —18%;
на наружные половые органы приходится 1% от общей площади человеческого тела.

Путём нехитрых математических действий с использованием относительно простых знаний анатомии, используя этот метод можно оперативно дать оценку обширности повреждения и принять решение о дальнейших терапевтических действиях.

В отношении маленьких детей правило девяток имеет ряд оговорок, в связи с разницей в пропорциях. Голова и шея, например, у детей до года составляет 21% от общей площади тела.

Правилоладони

Простая схема определения площади ожога, основанная на сравнительной анатомии органов. В среднем, размер человеческой ладони составляет 1% от общей площади всего тела.

Таким образом довольно просто вычислить процент поражения тканей, для этого собственной ладонью пациента, не касаясь кожи отмеряют площадь повреждения.

Сколько ладоней вмещает травмированный участок, столько процентов и будет составлять площадь ожога (например, 3 ладони = 3%), при этом не принято учитывать доли процентов, а только целые части, поэтому метод применяется для условного определения площади травмы при оказании неотложной помощи и применяется в основном относительно взрослых людей (не забываем про непропорциональное индивидуальное развитие у детей).

Методика Постникова

Применяется в основном в условиях стационара при установлении спорных моментов в определении степени распространения ожога.

Для этого на стерильный материал: прозрачный полиэтилен, марлю, ткань переносится контур очага поражения. Затем полученный рисунок прикладывается к миллиметровой бумаге, чтобы произвести расчёт площади поражения. Эта методика используется крайне редко, но даёт наиболее достоверное представление о площади травмы.

Для ведения
сложных случаев с неясными прогнозами используется схема Вилявина, которая
подразумевает графическое нанесение на контурное изображение человека участков
травмы, при этом различная степень ожога на разных участках отмечается
определённым цветом.

Прогнозы на выздоровление

Решающими
факторами для выводов о состоянии пострадавшего можно считать вышеперечисленные
критерии:

глубина поражения тканей;
площадь распространения;
причина вызвавшая ожог;
возраст: дети младшего возраста и старики входят в особую группу риска.
локализация: наиболее опасными считаются поражения лицевой части, внутренней поверхности сгибательных суставов; глаз, органов дыхания.

Небольшие по
размеру поражения кожи с волдырями по признаку до III А степени тяжести, как правило, не наносят большого
ущерба здоровью потерпевшего.

Для прогнозирования исхода лечения используется несколько простых медицинских способов.

Индекс Франка. Рассчитывается путём вычисления суммы площади поверхностных
ожогов с площадью глубоких, причём последний показатель умножается на 3.
Полученная цифра сверяется с таблицей, где значения выше 90 имеют
неблагоприятный прогноз, 60-90 — сомнительный (зависит от сопутствующего
состояния), 30-60 условно благоприятный, а менее 30 — без осложнений. Ожог
дыхательных путей, как самый сложный, принято считать за 15% поражения тела.
Для взрослых прогноз по ожоговой
травме вычисляется по формуле: возраст пациента + площадь повреждения в
процентах = N, чем дальше N от значения 100, тем больше шансов на благополучное
излечение.

Лечение ожогов у детей затрудняется прогнозированием ситуации, шоковое состояние после перенесённой травмы может влиять различным образом на исход, а хрупкость и незрелость детского организма, может дать неблагоприятные результаты даже при небольшой площади поражения.

Прогнозы и оценки
о состоянии после ожога не могут быть достоверными непосредственно сразу с
момента трагедии, процессы происходящие после ожога развиваются постепенно,
сменяют друг друга.

Ожоговая болезнь

Этим термином называется дальнейшее развитие событий, связанное с произошедшей трагедией.

Для ожогов лёгкой степени, например, если от длительного пребывания на солнце ваша кожа покраснела и покрылась пузырями, или вы на доли секунды прислонились к горячей кружке с чаем это не является угрожающим состоянием.

Ожоговая болезнь
развивается при длительном контакте с травмирующим фактором и глубоком
поражении тканей. Она протекает в 4 этапа:

Ожоговый шок — о нём мы расскажем позже;
Выброс токсинов в кровь;
Присоединение вторичной инфекции (возможен сепсис);
Выздоровление.

Первые три стадии являются самыми сложными и всегда сопряжены с риском летального исхода.

В основе механизма патологии лежит защитная реакция организма на травму — централизация кровообращения. Такова физиология нашего тела — в случае опасности выбрасываются в кровь гормоны, которые сужают периферические кровеносные сосуды.

Наш организм стремится защитить жизненно важные внутренние органы, при этом отсекая те отделы, без которых возможно существовать.

Не получая достаточного питания, повреждённые ткани начинают отмирать, при этом происходит выход плазмы крови из кровеносного русла, что существенно снижает объём циркулирующей крови и сгущает её.

При антишоковой терапии, когда восстанавливается кровоснабжение и восполняется потеря жидкости, токсические элементы, образовавшиеся при распаде кожных структур попадают в кровь и развивают общее токсическое поражение.

Истощённый такими потрясениями организм утрачивает естественную способность сопротивления инфекциям, поэтому риск инфицирования ран очень велик. А с учётом того, что лечение проводится в стационаре, где контакт с внутрибольничными штаммами неизбежен, он развивается практически всегда.

Периодом
реконвалесценции (выздоровления) считается образование новых слоёв ткани на
месте поражения, заживление ран, формирование рубца.

Признаки ожогового шока

Это угрожающее
жизни состояние может развиться начиная от ожога III степени при площади поражения от 15%, для III Б и IV степени достаточно
поражения 10% тела. У детей и лиц пожилого возраста шок может наступить и при
5% площади повреждения.

Симптомы:

нервно-психические нарушения: перевозбуждение, либо заторможенность, спутанность сознания;
учащённое дыхание, одышка по смешанному типу;
тахиаритмия;
озноб;
падение артериального давления;
нарастающий отёк поражённых тканей;
тошнота;
неукротимая жажда;
снижение функции мочеотделения вплоть до полного её прекращения;
повышенная потливость;
потеря сознания.

Любой из этих признаков требует немедленного обращения к врачу и проведения экстренных реанимационных мероприятий.

Лечение ожогового шока проводится в отделении интенсивной терапии, основано на поддержании жизнеспособности пострадавшего, устранении последствий травмы и их признаков.

Чем лечить ожог

Этот раздел мы посвятим обзорнойхарактеристике терапевтических принципов лечения ожога.

Вы, наверняка, понимаете, что данный вид травмы является достаточно сложным для устранения, поэтому категорически недопустимо заниматься самодиагностикой и лечением, особенно бабушкиными рецептами и, ни в коем случае, уринотерапевтическими методиками.

Для удобства, принципы лечения ожога мы разбили на отдельные группы по степени глубины поражения тканей:

Поверхностные поражения эпидермиса восстанавливаются хорошо, повреждённый слой отшелушивается, под ним образуется молодой. Так как ростковый слой не страдает, то регенерация происходит достаточно быстро. Ваша задача на этом этапе — не навредить. Для ускорения заживления обычно в таких случаях рекомендуют обеспечить коже достаточное увлажнение и смягчение. Подойдёт использование кремов на натуральной основе — например с ланолином, заживляющие мази — солкосерил, бепантен. В течение недели эпидермис, как правило, восстанавливается. В этом периоде следует избегать термического воздействия на ожог, защищать от солнца и беречь от сушащих кожу химикатов (например, хлора в составе моющих средств). Кожные аллергические реакции в этом периоде также могут усугубить процесс.

Ожог с волдырями в зависимости от локализации и размера может лечиться на дому, либо в условиях стационара. II и III А степень при незначительной площади поражения заживают хорошо, необходимо не прокалывать защитную плёнку и наблюдать за характером серозной жидкости внутри. Нарушение прозрачности содержимого свидетельствует о проникновении инфекции и требует консультации специалиста. При обнажении раневой поверхности применяется асептическая повязка и нанесение мази от ожогов: актовегин, дексапантенол, левомеколь. Однако при выраженном болевом синдроме рекомендуются лекарственные формы в виде спрея, например, олазоль, в состав которого входит анестетик местного действия.

Важно! На ожоги лица и волосистой части головы не накладывается повязка.

Серьёзные ожоги с повреждением мезодермы и гиподермы требуют госпитализации. Они лечатся хирургическим путём в зависимости от тяжести течения ожоговой болезни. В качестве экстренной меры ожоги IV степени подвергаются немедленному удалению струпа и некротизированной ткани. Механизм регенерации в данном случае затруднён, поэтому при стабилизации состояния пострадавшего применяется метод пересадки кожи.

Ожог кислотойосложняется тем, что развивается стремительно и значительно нарушает механизм регенерации тканей, его лечение должно проходить строго под контролем специалиста.

Уважаемые читатели, очень важно при лечении ожогов придерживаться рекомендаций лечащего врача. При образовании корочки на ранах не сдирать, не смещать её. В процессе заживления может возникать зуд, который не является поводом нарушать запреты.

Чем естественнее будет протекать процесс регенерации тканей, тем ниже риск формирования рубца. К сожалению, при глубоких повреждениях и вторичном инфицировании это явление неизбежно.

Сегодня мы
затронули очень сложную и болезненную тему, которая имеет особое значение в
прогнозировании ситуации при получении ожогов. Если у вас остались вопросы по
теме, а так же вам есть, чем поделиться — пишите в комментариях.

А в следующей статье мы поговорим о самой распространённой бытовой травме ожоге кипятком, прогнозах, последствиях, лечении.

1.Алексеев А.А., Бобровников А.Э., Крутиков М.Г., Тюрников Ю.И., Богданов С.Б. / Местное консервативное лечение ран на этапах оказания помощи пострадавшим от ожогов: клинические рекомендации.2014

Источник

Publication in electronic media: 20.03.2011 under https://journal.forens-lit.ru/node/224
Publication in print media: Актуальные вопросы теории и практики судебно-медицинской экспертизы, Красноярск 2007 Вып. 5

Е. Г. Ильинская, Ю. С. Исаев

Иркутский государственный медицинский университет, кафедра судебной медицины с основами правоведения, зав. кафедрой — проф. Ю.С. Исаев
Иркутское областное бюро судебно-медицинской экспертизы, начальник — В.Н. Проскурин

Проблема гипертермической травмы остается актуальной в течение многих десятилетий. В современных условиях интенсивной индустриализации, все более возрастающего использования на производстве и в быту источников тепловой энергии отмечается тенденция к увеличению частоты ожогов.

Ожоги — частое и тяжелое повреждение, летальность от которого еще очень велика. Ежегодно в Европе и США в стационарном лечении нуждаются более 200 тыс. больных с ожогами. В течение 1 года в Европейских странах погибают от ожогов около 60 тыс. человек; среди них большую группу составляют дети. У многих из числа тех, которые выздоравливают, остаются обезображивающие рубцы [3]. Важен и тот факт, что ожоги служат непременным компонентом массовых комбинированных поражений населения при возникновении природных и техногенных катастроф.

Общеизвестно, что установление характера повреждений и тяжести причиненного вреда здоровью, в том числе полученного вследствие гипертермической травмы, согласно ст. 196 УПК РФ относится к обязательным видам судебной экспертизы и осуществляется при проведении судебно-медицинской экспертизы. От степени тяжести повреждения зависит юридическая квалификация правового события, а, следовательно, и определение предусмотренной законом санкции. Регламентирующими документами для судебно-медицинских экспертов при проведении экспертизы являются статьи УК РФ, УПК РФ, Федеральный закон №73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ» от 31.05.2001г., а также Приказ № 1208 от 11.12.1978г. МЗ СССР о введении в экспертную практику «Правил судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений». Однако, используемые на сегодняшний день судебно-медицинскими экспертами вышеуказанные «Правила» не полностью соответствуют статьям УК РФ и УПК РФ.

Разработка официальных рекомендательных указаний по установлению степени причиненного вреда здоровью в случаях гипертермической травмы заслуживает особого внимания в аспекте повышения объективности экспертных выводов.

Данный вид травмы был незаслуженно обойден в «Правилах определения степени тяжести телесных повреждений», утвержденных МЗ СССР 04.04.1961г., как официальных рекомендаций для всех Союзных республик Советского Союза. В частности, в них отсутствовали упоминания об ожогах в разделе тяжких телесных повреждений по признаку опасности для жизни. В противоположность «Правилам», действующим ранее на территории РСФСР, в «Правила» некоторых Союзных республик были внесены дополнения, которые предусматривали в качестве самостоятельного признака тяжких телесных повреждении термические, химические, электрические ожоги, занимающие определенную площадь поверхности тела. По существовавшим же Российским «Правилам» гипертермическая травма могла быть отнесена к разряду тяжких телесных повреждений по критерию опасности для жизни, только если она осложнялась шоком тяжелой степени (п.УШ), сопровождающимся угрожающими для жизни симптомами.

Однако, ожоговая травма отличается спецификой, в силу которой оценка ее по признаку опасности для жизни требует иного подхода по сравнению с оценкой шоковых состояний при травмах от механических воздействий. Например, одной из особенностей ожогового шока, в отличие от вызванного механической травмой, является относительная стабильность гемодинамических показателей, в частности, артериального давления, которая объясняется повышением сосудистого тонуса и сравнительно поздним истощением сосудодвигательного центра. Наступившую же гипотензию при ожоговом шоке рассматривают как поздний и прогностически неблагоприятный симптом, свидетельствующий о глубокой степени нарушения коронарного и мозгового кровообращения [5].

Анализ, ранее действовавших «Правил» и «Правил» используемых в настоящее время показал отсутствие четких методологических рекомендаций по установлению степени причиненного вреда здоровью от общего действия гипертермического фактора на организм человека (тепловой удар, солнечный удар), площадь же ожогов, при которых повреждение может относиться к категории опасных для жизни, явно завышена и не соответствует данным многочисленных клинических наблюдений.

Согласно данных литературы, основанных на многочисленных клинических наблюдениях, при поверхностных повреждениях, занимающих до 10-12% поверхности тела, или глубоких на площади, составляющей до 5-6% поверхности тела, ожоги у взрослых протекают, с позиций их клинического проявления, как преимущественно местное поражение тканей. При более распространенных по площади и глубине ожогов четко наблюдаются различные нарушения деятельности органов и систем, совокупность которых принято рассматривать как ожоговую болезнь. У детей, больных, страдающих хроническими заболеваниями, а также у лиц пожилого и старческого возраста ожоговая болезнь в виде выраженных симптомов может развиваться при меньших по тяжести поражениях. У данной категории лиц даже повреждение тканей на площади до 5% поверхности тела сопровождается выраженными расстройствами деятельности всех систем организма [2].

Как известно, клиницисты в течение ожоговой болезни различают следующие периоды: период ожогового шока, ожоговой токсемии, ожоговой септикотоксемии, периода раневого истощения и реконвалесценции.

Для ожоговой болезни и, в частности, для ожогового шока, характерны: уменьшение объема циркулирующей крови и повышение гемоконцентрации, ослабление сократительной способности миокарда, ярко выраженные нарушения микроциркуляции, нарушение кислотно-щелочного равновесия, нарушение обмена веществ, белкового и водно-солевого обменов, характерно также нарушение функции почек (почечная недостаточность), функции печени (печеночная недостаточность).

Ожоговый шок наблюдается при ожогах, площадь которых не менее 10-15% поверхности тела. Несмотря на достижения современной комбустиолоши и реаниматологии, летальность при крайне тяжелом шоке достигает 55,5%, а общая летальность среди пострадавших, перенесших эту форму шока -94,4% [1].

Ожоговая токсемия — второй период ожоговой болезни, возникает на 2-3 сутки после травмы и продолжается 7-8 дней. Она характеризуется преобладанием выраженной интоксикации вследствие влияния на организм токсичных продуктов, поступающих из поврежденных тканей, увеличения количества продуктов протеолиза, расстройств процессов утилизации антигенов кожи, нарушения функции белков — ингибиторов процесса образования продуктов протеолиза и нейро-эндокринной регуляции в организме.

Ожоговая септикотоксемия характеризуется развитием инфекции, гнилостных процессов в ранах и резорбции в кровеносное русло вегетирующих в них микробов, их токсинов и продуктов аутолиза погибших тканей. В тяжелых случаях возникает ожоговый сепсис.

Если в течение 1-2 месяцев не удается восстановить целостность кожных покровов, то у пострадавшего с обширными ожогами, как правило, развивается ожоговое истощение. Сущность его заключается в развитии тяжелых дистрофических изменений во внутренних органах и тканях, эндокринной недостаточности, глубоком нарушении обменных процессов, резком уменьшении защитных сил организма и прекращении репа-ративных процессов в ране.

Общая летальность при ожогах, особенно глубоких, в несколько раз превышает таковую при механических травмах. Так, при площади глубокого поражения свыше 40% поверхности тела она превышает 50% даже в специализированных ожоговых центрах, не говоря уже о всех остальных лечебных учреждениях. Ежегодно только в лечебных учреждениях России от ожогов погибает до 5 тысяч пострадавших, а на местах происшествий от воздействия пламени и дыма — еще более 12,5 тыс. человек. Наиболее частыми причинами гибели пациентов являются сепсис, пневмония, ожоговый шок, эндотоксемия и вызываемые ими полиорганная недостаточность и системная воспалительная реакция. В последние два года частота ожогов вновь начала нарастать, средний же уровень летальности по всем стационарам России остается достаточно высоким (до 10 и более %) [1].

Осложнения ожоговой болезни могут возникать на всем ее протяжении. Особую опасность представляется сепсис, который наиболее часто развивается у больных с глубокими ожогами, занимающими более 20% поверхности тела. Среди тяжелообожжен-ных, по данным авторов, сепсис выявлен у 21% больных [1].

Между тем, профессор И.Р. Вазина и соавторы нашли, что самым частым осложнением ожоговой болезни в последние годы стала пневмония. Её роль в структуре летальности обожженных нарастает. Так, восьмидесятые годы прошлого столетия ранние пневмонии (по терминологии авторов) выявлены у 53%о погибших в периодах шока и острой токсемии, а в девяностые годы — уже у70%[1].

В среднем один их трех смертных случаев среди обожженных является прямым следствием повреждения дыхательных путей [4]. При этом поражение органов дыхания по влиянию на состояние пострадавшего расценивают в клинике эквивалентно увеличению площади глубокого ожога на 10-15% поверхности тела. Ингаляционная травма является одной из наиболее сложных патологий у обожженных. Частота ее постоянно увеличивается, и, по данным НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, в настоящее время ее доля в структуре ожогового травматизма достигает 20% [6]. Несмотря на значительные успехи, достигнутые за последние 10-15 лет в изучении этой патологии, летальность остается высокой и достигает 20-80% [9, 11]. Наряду с легкими формами поражения дыхательного тракта, не представляющими больших трудностей для лечения, имеются тяжелые формы ингаляционной травмы. Именно последняя категория требует пристального внимания комбустиологов, так как обусловливает очень высокую летальность, достигающую в отдельных группах больных 100% [10,12].

Одной из причин летальности пострадавших с тяжелой ингаляционной травмы является высокий уровень эндогенной интоксикации, обусловленный не только присоединившимися гнойными осложнениями в дыхательных путях, но и сопутствующими ожогами кожных покровов [2, 7].

Исходя из данных ожогового отделения Института хирургии им. Вишневского летальность при глубоких ожогах до 10% поверхности тела составляет 0,7%, при площади ожога от 10 до 19% поверхности тела -уже 13,9%, от 20 до 29% поверхности тела -40,3%, от 30 до 39%) поверхности тела -76,1%, более 40 % поверхности тела — 96,9% [8].

Общее перегревание организма (тепловой удар) — состояние организма, при котором процессы теплообразования превосходят процессы теплоотдачи, характеризуется на рушение теплового баланса, повышением теплосодержания организма. Возникающее состояние сопровождается усиленным потоотделением, со значительной потерей организмом воды и солей, что ведет к сгущению крови, увеличению ее вязкости, затруднению кровообращения и явлениям гипоксии. Тяжелая форма теплового удара обычно развивается внезапно, симптоматика разнообразна. На первый план выступают: нарушение сознания от легких степеней до комы, судороги тонического и клонического характера, периодическое психомоторное возбуждение, часто бред, галлюцинации, дыхании поверхностное, учащенное, лицо гиперемировано, в дальнейшем становиться бледноцианотичным, кожа сухая, горячая или покрыта липким потом, диурез уменьшается, температура тела поднимается до 41-42°С, пульс 120-140 уд в мин, нитевидный, тоны сердца глухие, летальность при этой форме достигает 20-30%. Как последствия теплового удара могут наблюдаться эпилептические припадки, гидроцефалия, парезы, в других случаях — психические нарушения с делирием, галлюцинациями и др. Возможно перегревание головного мозга в результате прямого воздействия солнечных лучей на голову — так называемый солнечный удар. По клинической и морфологической картине тепловой и солнечный удар настолько близки, что ряд исследователей считает нецелесообразным их разделять.

Судебно-медицинская оценка гипертермической травмы требует особого научно-методологического подхода при определении степени тяжести причиненного вреда здоровью и является нередким видом судебно-медицинского исследования.

Исходя из вышеизложенного, считаем обоснованным и вполне логичным в «Правила оценки причиненного вреда здоровью» внести следующие позиции:

В раздел ТЯЖКИХ телесных повреждений по признаку опасности для жизни внести следующие положения:
1.1. термические ожоги 3-4 степени с площадью поражения превышающей 10% поверхности тела, ожоги 3 степени более 15% поверхности тела, ожоги 2 степени свыше 20% поверхности тела, а также ожоги меньшей площади, сопровождавшиеся развитием ожоговой болезни тяжелой степени;
1.2. ожоги дыхательных путей с явлениями отека и сужением голосовой щели, развитием признаков дыхательной недостаточности;
1.3. общее действие высокой температуры (тепловой и солнечный удар), сопровождавшиеся угрожающими дли жизни явлениями (нарушениями деятельности центральной нервной, сердечно-сосудистой и дыхательных систем).
В раздел не опасного для жизни вреда здоровью, являющего ТЯЖКИМ по последствиям внести следующие положения:
2.1. термическая травма, повлекшая стойкую утрату общей трудоспособности более чем на 13;
2.2. потеря какого-либо органа или утрата органом своей функции в результате термической травмы;
2.3. полная утрата профессиональной трудоспособности в результате термической травмы.
При оценке степени причиненного вреда здоровью по признаку длительности
расстройства здоровья внести следующие положения:
3.1. При длительности расстройства здоровья сроком от 7-21 дня включительно гипертермическая травма причиняет легкий вред здоровью;
3.2. При длительности расстройства здоровья сроком свыше 21 дня — средней тяжести вред здоровью;
3.3. При длительности расстройства здоровья сроком свыше 120 дней — тяжкий вред здоровью.
В таблице процентов стойкой утраты общей трудоспособности при гипертермиче
ских поражениях мягких тканей внести следующие положения:

Характер изменений	Процент стойкой утраты общей трудоспособности
4.1. Последствия ожоговой болезни в виде нарушений функции различных органов и систем (сердечно-сосудистой, центральной нервной, дыхательной, трофические изменения конечностей и др.):
а) умеренные нарушения	10%
б) значительные нарушения	25%
в) резкие нарушения	35%
4.2. Рубцы в результате ожогов, расположенные на лице или переднебоковой поверхности шеи:
а) занимающие до 10% указанной поверхности	10%
б) занимающие 10-20%	15%
в) занимающие 20-30%	25%
г) свыше 30% данной поверхности	35%

ПРИМЕЧАНИЕ: при этом обосновывается вывод о неизгладимости повреждения.
Условные границы лица: верхняя — край волосистого покрова головы; боковая — задний край основания ушной раковины, задний край ветви нижней челюсти; нижняя — угол и нижний край тела нижней челюсти.

Наличие на туловище и конечностях рубцов, образовавшихся в результате термической травмы:

а площадью 1 -2% 10
б площадью 3 -4% 15
в площадью 5-10% 25
г площадью более 10% 35

ПРИМЕЧАНИЕ: при определении площади рубцов следует учитывать и рубцы, образовавшиеся на месте взятия кожного аутотрансплантата для замещения дефекта пораженного участка кожи.

Список литературы:

Азолов, В. В. … /В. В. Азолов, А.Н. Беляев, Н. Л. Орлова, А. В. Толстое //Мат. VIIIВсеросс. научн.-практ. конференции с международным участием: Проблемы лечения тяжелой термической травмы. — Н. Новгород, 2004.
Вихриев Б. С, Бурмистров В. М. Ожоги /Б. С. Вихриев, В. М. Бурмистров. — М, 1981.
Казащева, Н. Д. Ожоги у детей /Н. Д. Казанцева. — Л.: Медицина, 1976.
Карваял Х., Парке Д. X. Ожоги у детей /X. Карваял, Д. X. Парке. — М.: Медицина, 1990. — 510 с.
Козлов, В. В. Судебно-медицинские определение тяжести телесных повреждений / В. В. Козлов. — Саратов: изд-во Саратовского Университета 1976. — 253 с.
Смирнов, С. В. Диагностика ингаляционной травмы: методические рекомендации / С. В. Смирнов, Л. П. Логинов, С. В. Волков. — М., 2000.
Скуба, Н. Д. … / Н. Д. Скуба, В. П. Стрекаловский, Т. С. Устинова //Хирургия, 2000. № П.- С. 37-40.
Черникова, Л. Лучшие рефераты по основам медицинских знаний / Л. Черникова . — Ростов на Дону: Феникс, 2002. — 317с.
Brown M., TraberD.L., HerndonD.N. etal//Burms. -1987. — Vol. 13, Suppl. l.-P. 34.
Herndon D. N., Langher F., Thomson P. et al//Surg.Clin. N. Am. -1987. — Vol. 67, N2. -P. 31-46.
Schlag G, Rede П., Traber L. et al. //Eur. J. Surg. Res -1984. — Vol. 16, Abstr. -P. 106.
Sherwin R. P. Richers V. //Arch, intern. Med. -1972. -Vol. 128. -P. 61-68.