Субдуральная гематома при черепно мозговой травме

Гематома – повреждение, для которого характерно появление ограниченного скопления крови (жидкой или свернувшейся) при разного рода травмах, сопровождающихся нарушением целостности стенки сосуда. В зависимости от локализации варьируются и последствия гематомы.

Внутричерепные гематомы способны осложняться нарушениями мозговых функций вплоть до летального исхода. Субдуральная гематома головного мозга – это скопление крови, локализованное между паутинной и мягкой мозговыми оболочками. Данная разновидность обычно является следствием черепно-мозговых травм.

Иногда разрыв сосуда, ставший причиной возникновения кровоизлияния, происходит при гипертонической болезни, аневризмах и артериовенозных мальформациях головного мозга.

Информация для врачей: по МКБ 10 субдуральная гематома определяется как «травматическое субдуральное кровоизлияние», шифр S06.5.

Классификация

Субдуральные гематомы классифицируют по скорости развития клинических признаков. Существуют следующие виды кровоизлияний:

Субдуральная гематома головного мозга

острая субдуральная гематома: проявления возникают на протяжении семидесяти двух часов от момента нанесения травмы;
подострая субдуральная гематома определяется при развитии симптомов в течение четырех – четырнадцати лет после травмы;
хроническая субдуральная гематома охарактеризована появлением симптоматики через несколько недель или месяцев после получения травмы (обычно больше трех недель).

Подострые и хронические типы кровоизлияний образуются чаще как результат повреждения сосудов под влиянием различных факторов; острые – как итог черепно-мозговой травмы. Субдуральное кровоизлияние с одинаковой частотой возникает как на стороне травмы, так и на противоположной по биомеаническому принципу противоудара (головной мозг смещается в сторону, противоположную удару и может травмироваться, столкнувшись с костным черепом с противоположной стороны).

Симптомы

Симптомы субдуральной гематомы, чрезвычайно вариабельны. Проявления гематомы обусловлены локальными, общемозговыми и стволовыми нарушениями. Характерен «светлый» промежуток – временного отрезка сразу после нанесения травмы, когда проявления отсутствуют. Длительность «светлого» промежутка может колебаться от минут и часов до нескольких суток. При хронических формах этот период может составлять месяцы или годы.

Для субдуральных гематом характерна волнообразность течения, при этом иные пациенты могут внезапно впасть в коматозное состояние.

Очаговые симптомы зависят от локализации кровоизлияния, общемозговые – от ее объема и величины сдавления головного мозга, стволовые симптомы – от характера поражения ствола мозга и от процента его вклинения в затылочное отверстие.

Варианты течения заболевания

Различают три основных варианта клинической картины субдуральных кровоизлияний:

Классическая клиника. Изменение состояния сознания происходит в три фазы: потеря сознания на момент травмы, четкий «светлый» промежуток, повторная утрата сознания. В период восстановления больной сообщает о сильных головных болях, тошноте, головокружении, возможна потеря памяти. Очаговая симптоматика проявляет себя позже, в период углубления оглушения. Тогда же происходит резкое усиление головной боли, развивается рвота.
Очаговые симптомы: чаще всего это мидриаз, расстройства чувствительности, контралатеральная пирамидная недостаточность (недостаточность функционирования мозга, отображающаяся на противоположной стороне от стороны поражения). Из стволовой симптоматики: вторичный стволовый синдром (урежение частоты сердечных сокращений, нарушение функции дыхания, тонические судороги).
Трехфазность клиники привычнее для подострой формы, нежели для острой. В этих случаях возможно появление эйфории, снижения критики к своему состоянию.
Вариант со стертой картиной «светлого» промежутка. Первичная потеря сознания может достигать степени комы. Четко выражена стволовая и очаговая симптоматика. Затем происходит частичное восстановление сознания (обычно до оглушения). Через некоторое время больной вновь впадает в сопор или кому, углубляются нарушения жизненно-важных функций. Могут развиться эпилептические припадки, нарастает гемипарез.
Вариант без «светлого» промежутка. Встречается при множественных, тяжелых травмах головного мозга. Пациент находится в сопорозном состоянии или в коме. Моменты прояснения сознания либо стерты, либо отсутствуют, положительной динамики практически не отмечается.

Последствия субдуральной гематомы

Возникновение субдурального кровоизлияния сопровождается быстрым смещением мозга и ущемлением его стволовых структур. Субдуральная гематома обычно развивается на фоне тяжелых повреждений черепа и мозга, поэтому прогностически неблагоприятна.

Исход и последствия субдуральной гематомы головного мозга зависят от скорости распознавания кровоизлияния и грамотно выбранной методики лечения. В основе прогноза лежат и другие факторы: возраст пациента, объем кровоизлияния, соматическое утяжеление. Статистика на сегодня говорит о высокой летальности среди таких больных и инвалидизации среди выживших.

Лечение

Производится консервативным способом или хирургическим путем, в зависимости от ее вида, объема, а также индивидуальных особенностей пациента. При острой форме чаще показано удаление субдуральной гематомы. Обнаружение смещения и сдавливания мозговых структур – стимул к операции в максимально короткие сроки от момента нанесения травмы (или разрыва сосуда).

Субдуральная гематома головного мозга
а) При МРТ без контрастирования на снимке определяются очаги скопления жидкости указанные белыми стрелками — подострые субдуральные гематомы.
б) При МРТ визуализируются очаги повышенной интенсивности сигнала (указаны стрелками белого цвета), а также очаги пониженной интенсивности МРТ-сигнала (указаны черными стрелками), данные признаки характерны для острых субдуральных гематом.

Абсолютным показанием для оперативного лечения субдуральной гематомы является толщина скопившейся крови более одного сантиметра, определяемая на визуализирующем исследовании (МСКТ, МРТ). Послеоперационный период должен сопровождаться поддерживанием жизненных функций, контролем внутричерепного давления.

Операция показана и при подостром субдуральном кровоизлиянии, если отмечается усиление очаговой симптоматики, появление признаков внутричерепной гипертензии.

Источник

Субдуральное мозговое кровоизлияние — это скопление крови (гематома) в пространстве между твердой мозговой оболочкой и последующими слоями тканей. Прогноз заболевания зависит от размера и локализации гематомы.

Что такое субдуральная гематома
Типы субдуральных гематом, показатели МРТ при разных типах гематом
Причины субдурального кровоизлияния, факторы риска появления гематом
Симптомы субдурального кровоизлияния. Диагностика гематом
Лечение субдурального кровоизлияния

Субдуральное мозговое кровоизлияние присутствует в 15% случаев травм головы с последующим восстановлением пациента и в 30% случаев травм со смертельным исходом.

Что такое субдуральная гематома

Субдуральная гематома может появиться не только у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, но и у больных с менее тяжелыми травмами головы, особенно у пожилых пациентов, принимающих антикоагулянты. Это заболевание может быть зафиксировано в любой возрастной группе:

дети;
молодые люди, ставшие жертвами ДТП;
пожилая категория пациентов (даже при отсутствии травм).

Субдуральная гематома также может быть спонтанной или возникает вследствие процедур, например, люмбальной пункции.

Эти гематомы обычно характеризуются, исходя из размеров и расположения, а также других факторов, например, в зависимости от наличия острых, подострых или хронических заболеваний.

Субдуральная гематома

Рисунок 1. Субдуральная гематома

Острые субдуральные гематомы диганостируются в течение 72 часов после происшествия, и по сравнению с мозговой тканью являются сверхплотными. Подострая фаза начинается спустя 3-7 дней после острой. Хронические субдуральные гематомы развиваются в течение нескольких недель и являются гиподенсными по сравнению с мозгом.

Около 50% пациентов с черепно-мозговыми травмами, нуждающиеся в неотложной нейрохирургии, могут быть классифицированы как пострадавшие с умеренными или легкими повреждениями.

Основной массе пострадавших требуется экстренная декомпрессия. Процедуру проводят как можно быстрее, чтобы избежать неврологических осложнений.

Острая субдуральная гематома обычно ассоциируется с обширной травмой головного мозга. Степень тяжести диффузного повреждения паренхимы мозга определяет корреляцию исхода течения заболевания. Этот вид гематомы является наиболее распространенным.

Типы субдуральных гематом, показатели МРТ при разных типах гематом

Острая

обычно появляется вскоре после умеренной либо тяжелой черепно-мозговой травмы;
почти всегда сопровождается потерей сознания;
может присутствовать «светлый промежуток» в течение нескольких часов после травмы, когда пациент чувствует себя относительно хорошо, но затем наступает ухудшение, и человек теряет сознание.

Характеризуется сильным мозговым отеком (в особенности у молодых пациентов, которые тяжело переносят травму). Внешний вид такой гематомы круглый или в форме полумесяца, она представляет собой смесь сгустков крови и плазмы. Структура позже становится однородной, по мере того как тромб увеличивается, возрастает и его плотность, таким образом, по отношению к коре головного мозга нежелательное новообразование является очень твердым.

Появляется коагулопатия, тяжелая анемия, падает концентрация гемоглобина.

Подострая

После формирования тромба и распада белков плотность гематомы начинает падать. Спустя 3-21 дней после травмы такую гематому тяжело идентифицировать, поскольку она становится более прилегающей к коре мозга. Нередко подострые гематомы являются двусторонними. Косвенные признаки, по которым можно опознать такую гематому в процессе диагностики это:

искривление средней линии мозга;
утолщение коры.

Хроническая

возникает спустя 2-3 недели после травмы;
повреждение может быть незаметно на фоне злоупотребления алкоголем или приема коагулянтов;
симптомы прогрессируют постепенно;
присутствует тошнота, рвота, анорексия;
сопровождается неврологическим дефицитом, мигренями.

Может быть диагностирована при помощи МРТ. Для больных характерны: нарушение свертываемости крови, слабость, неврологические нарушения, головокружения, головные боли.

Показатели МРТ при разных типах гематом

Появление гематомы влияет на биохимическое состояние гемоглобина, который изменяется в зависимости от срока существования гематомы.

Показатели МРТ следующие:

1. Острая.

T1: изоинтенсивна по отношению к серому веществу.

T2: изоинтенсивна.

FLAIR: гиперинтенсивна по отношению к спинномозговой жидкости.

2. Подострая.

T1: гипоинтенсивна к серому веществу.

T2: гипоинтенсивна.

FLAIR: гиперинтенсивна по отношению к спинномозговой жидкости.

3. Хроническая.

T1: изоинтенсивна.

Т2: изоинтенсивна.

FLAIR: гиперинтенсивна к спинномозговой жидкости.

Причины субдурального кровоизлияния, факторы риска появления гематом

Субдуральное кровоизлияние, как правило, является результатом серьезной черепно-мозговой травмы. Острые субдуральные гематомы являются одними из самых смертоносных из всех травм головы. Кровь заполняет мозговые ткани очень быстро, это приводит к скорому летальному исходу.

Заболевание также может оставаться незаметным в течение нескольких дней и даже недель. Растяжение тканей мозга позволяет крови некоторое время накапливаться. У пожилых пациентов вены практически всегда уже не так эластичны, как у молодых. Так происходит из-за частичной атрофии мозга и более легкой возможности повреждения.

Не исключены также самопроизвольные субдуральные кровоизлияния.

Следующие факторы повышают вероятность появления гематомы:

антикоагулянты (разжижители крови, включая аспирин);
долгосрочное злоупотребление алкоголем;
факторы, способствующие образованию тромбов, в том числе питание, курение, ожирение, диабет;
повторные черепно-мозговые травмы;
пожилой возраст;
перенесенные инсульты;
атеросклероз;
сильный разовый ушиб, ДТП.

К другим распространенным причинам относятся:

перинатальные осложнения;
менингит;
нетравматические медицинские факторы.

Симптомы субдурального кровоизлияния. Диагностика гематом

Основные симптомы субдурального кровоизлияния у взрослых:

трудности с удержанием равновесия или при ходьбе;
головная боль;
сонливость;
потеря сознания;
тошнота, рвота;
онемение конечностей;
приступы паники;
невнятная речь;
зрительные нарушения.

Основные симптомы субдурального кровоизлияния у детей:

выпирание родничка;
отказ от груди или бутылочки;
координационные нарушения;
тонико-клонический захват;
увеличенная окружность головы;
повышенная сонливость или вялость;
раздражительность;
рвота;
шовные разделения в местах срастания костей.

Симптомы субдурального кровоизлияния отчасти схожи с симптомами инсульта. При любых симптомах из следующего далее списка необходимо немедленно обраться к врачу:

головная боль, резкая и не проходящая в течение нескольких часов;
неспособность говорить;
рвота;
двигательные нарушения;
снижение когнитивных способностей (внимание, память, мышление);
невнятная речь;
слабость.

Диагностические показатели, которые могут помочь определить, присутствует ли гематома:

оценка уровня сознания по шкале Глазго;
проверка жизненно важных функций, фиксация брадикардии, гипертензии, повышения внутричерепного давления;
проверка рефлексов;
напряжение родничка у младенцев;
наличие пурпуры или кровоподтеков.

Поражение мозга при субдуральной гематоме

Рисунок 2. Поражение мозга при субдуральной гематоме

Лечение субдурального кровоизлияния

Несмотря на быстрое хирургическое устранение гематом, прогноз примерно для 60% пациентов неблагоприятен, поскольку присутствует черепно-мозговая травма, сотрясение, неврологические нарушения.

В послеоперационный период нередко требуется интенсивная терапия: искусственная вентиляция легких, строгий контроль артериального давления, а также устранение внутричерепной гипертензии.

Механизм развития заболевания, точная патофизиология и оптимальный метод лечения при субдуральных кровоизлияниях до сих пор окончательно не определен.

Общепринятые методы лечения это:

краниотомия: временное удаление части черепа с открытием доступа к гематоме;
трепанационные отверстия: небольшие отверстия в черепе, необходимые для проведения трубки, через которую можно удалить гематому.

Хирургическое вмешательство рекомендуется как единственная мера лечения для большинства субдуральных гематом. Новообразования малого размера нуждаются в контроле и наблюдении, не исключено, что они могут исчезнуть сами, без операции.

Вспомогательные методы лечения это:

интубация и дополнительная вентиляция легких;
стабилизация состояния пациента;
введение гипертонического солевого раствора (при повышенном внутричерепном давлении).

Рецидив

Примерно у 5-30% больных происходит рецидив и повторное образование гематомы.

По материалам:
Richard J Meagher, MD; Chief Editor: Helmi L Lutsep, MD
©2005-2016 WebMD, LLC
U.S. National Library of Medicine
© 2005–2016 Radiopaedia.org
© 1998-2016 Mayo Foundation for Medical Education and Research.

Смотрите также:

У нас также читают:

Источник

Субдуральная гематома представляет собой внутричерепное скопление крови между мозговыми оболочками (паутинной и твердой). Чаще всего она возникает после травмы и проявляется в виде нарушений психики и сознания. У мужчин такая патология встречается в три раза чаще, чем у женщин. В большинстве случаев она наблюдается у людей старше сорока лет.

Субдуральная гематома возникает в результате черепно-мозговой травмы

Практически 22% тяжелых ЧМТ (черепно-мозговых травм) сопровождаются появлением субдуральной гематомы. В отличие от эпидуральной, субдуральная форма кровоизлияния может образоваться не только на травмированном участке головы, но и с противоположной стороны.

Причины

Причиной появления субдуральной гематомы головного мозга может стать:

разрыв пиальных или корковых сосудов, которые проходят в субдуральном пространстве, произошедший в результате черепно-мозговой травмы. При этом голова должна быть малоподвижной, а предмет, которым наносится удар, небольшим по площади;
перемена направления движения или резкая остановка при падении на ноги или на ягодицы. При этом резкое встряхивание головы приводит к смещению мозга внутри черепной коробки, в результате чего интракраниальные вены разрываются;
удар головой об массивный малоподвижный объект. Кровоизлияние становится следствием разрыва вен, впадающих в сагиттальный венозный синус. Чаще всего причиной такого вида травм является падение с большой высоты или навзничь, столкновение мотоциклов или машин;
воздействие на неподвижную голову предмета с объемной площадью контакта. Часто травмы такого вида возникают при падении на голову тяжелых предметов, бревен, снежных глыб, бортов автомашин. В этом случае также происходит разрыв мостовых вен, впадающих в верхний сагиттальный синус;
сосудисто-церебральные патологии, причиной которых является системный васкулит, артериальная гипертензия или аневризма церебральных сосудов;
нарушение свертываемости крови в результате коагулопатии или бесконтрольного приема антикоагулянтов.

Форма и тяжесть кровоизлияния зависит от многих факторов, включая направление удара

Если одновременно происходит воздействие нескольких механизмов травмирования, у пациента возникают двухсторонние субдуральные гематомы.

Классификация

В зависимости от причин возникновения субдуральной гематомы, определяют:

нетравматическое кровоизлияние;
травматическое кровоизлияние (с отсутствием или наличием проникающей раны).

Также субдуральные гематомы классифицируют следующим образом:

Чтобы образовалась острая субдуральная форма, черепно-мозговая травма должна носить тяжелый характер. Для появления острой и подострой формы достаточно легкого травмирования.

Пластинчатой субдуральной гематомой называют кровоизлияние небольшого объема (до 50 мл), которое при проведении КТ-исследования не дает смещения желудочковой системы головного мозга.

В зависимости от механизма образования кровоизлияний, их классифицируют следующим образом:

гомолатеральные: при этом площадь травмирующего агента небольшая, и прикладывается он к неподвижной или малоподвижной голове;
контралатеральные: возникают при ударе головой, находящейся в движении, о неподвижный или массивный предмет или вследствие травмирования агента широким предметом неподвижной головы.

Читайте также:
6 наиболее распространенных мифов о человеческом мозге
Правила поведения при стихийных бедствиях
Ребенок и спорт: как не нанести вреда здоровью

Симптомы

При субдуральной гематоме у пациента наблюдаются локальные, общемозговые и вторичные стволовые симптомы. Это обусловлено сжатием мозга и повышением внутричерепного давления. Особое внимание уделяется «светлому» промежутку (периоду после травмы, во время которого симптомы, указывающие на наличие кровоизлияния, отсутствуют).

При тяжелых ЧМТ он может составлять несколько минут, в то время как при подострой или хронической форме он растягивается на несколько недель или даже месяцев.

В некоторых случаях появление признаков патологии вызывает дополнительная травма или резкий скачок артериального давления. Чаще всего изменение состояния сознания происходит постепенно. В редких случаях пациент внезапно впадает в коматозное состояние (как при эпидуральном кровоизлиянии).

Читайте также: Шишка гематома от ушиба

Самую важную роль среди очаговых признаков травмы играет одностороннее расширение зрачка, при котором снижается его реакция на свет:

острая форма заболевания: зрачок максимально расширен и практически не реагирует на свет;
подострая и хроническая форма заболевания: возникает умеренный мидриаз (при этом реакция зрачка на свет сохраняется).

Другим постоянным симптомом субдуральной гематомы является распирающая головная боль. Она сопровождает пациента практически постоянно, отдает в область глаз или затылок и усиливается при движении глазных яблок. Цефалгия усиливается при постукивании по черепу и может сопровождаться тошнотой, рвотой, светобоязнью.

У пациента часто наблюдается дезинтеграция сознания в виде следующих проявлений:

психические расстройства, протекающие с нарушением внимания, мышления, помрачения сознания;
растерянность, бессвязность речи и мышления, хаотичность движений;
«лобная» психика, снижение критики к своему состоянию;
нарушение поведения;
состояние эйфории.

У пациентов с гематомой часто наблюдается психомоторное возбуждение. В некоторых случаях возможно наличие эпилептических припадков.

Патология может сопровождаться изменением мышечного тонуса, человек начинает двигаться слишком медленно, при этом нарушается хватательный рефлекс.

Классический вариант

Этот вариант субдуральной гематомы встречается достаточно редко. Для него характерна следующая клиническая картина:

кратковременная потеря сознания в момент черепно-мозговой травмы;
длительность светлого промежутка составляет от 10 минут до 2 суток.

У пациента возникает головная боль, головокружение и тошнота. На следующем этапе появляется сонливость, головная боль резко усиливается, человек становится неадекватным. Отчетливо проявляется гомолатеральный мидриаз. Наряду с потерей сознания изменяется ритм дыхания, повышается артериальное давление, возникают тонические судороги.

Субдуральная гематома со стертым «светлым» промежутком или без него

Этот вариант типичен для тяжелых ушибов головного мозга. Первичная потеря сознания может легко перерасти в кому. В дальнейшем возможно восстановление сознания, при этом отмечается психомоторное возбуждение, возникает головная боль и тошнота. Через некоторое время пациент повторно теряет сознание.

Довольно часто наблюдается вариант без «светлого» промежутка. После серьезной черепно-мозговой травмы человек впадает в кому, и в дальнейшем до момента операции или его гибели никакая положительная динамика не наблюдается.

Диагностика и лечение

Для того чтобы диагностировать патологию после тяжелых черепно-мозговых травм, проводят такие исследования, как: рентгенография черепа, Эхо-ЭГ, офтальмоскопия, КТ или МРТ головного мозга.

Диагноз подтверждают при помощи компьютерной томографии

Медикаментозная терапия

Консервативное лечение проводится в следующих случаях:

пострадавший находится в ясном сознании, имеет гематому толщиной менее 1 см, со смещением церебральных структур до 3 мм;
отсутствие признаков сдавливания мозга;
внутричерепное давление не превышает 25 мм рт. ст.;
стабильный неврологический статус.

В комплексной терапии применяются антифибринолитические препараты (Викасол, Аминокапроновая кислота). Другие лекарственные средства, в зависимости от целей лечения:

профилактика вазоспазма: Нимодипин или Нифедипин;
устранение отека мозга: Маннит или Маннитол;
купирование симптоматики: противорвотные, противовоспалительные, обезболивающие и седативные препараты.

При правильном и своевременно начатом лечении рассасывание кровоподтека происходит в течение месяца.

Пациенту показан постельный режим и длительный прием препаратов, ускоряющих рассасывание кровоизлияния. Методы народной медицины при таких травмах не оказывают необходимого воздействия. Такой подход к лечению способствует ухудшению здоровья пациента и хронизации процесса.

Хирургическое вмешательство

При острых и подострых субдуральных гематомах, вызывающих сдавливание и смещение мозга, показано немедленное хирургическое вмешательство. Чем раньше устраняют кровоизлияние, тем больше у пациента шансов на выздоровление.

Необходимость хирургического вмешательства определяется врачом после проведения диагностических исследований

Также операция показана при подострой форме, если у пациента возникают признаки внутричерепной гипертензии или нарастает очаговая симптоматика.

Операция может быть проведена и при хронической гематоме: хирургическое вмешательство может понадобиться, если состояние больного ухудшается, возникает застой в глазном дне и нарастают головные боли. В этом случае выполняется закрытое наружное дренирование.

Прогноз

При этом виде травм летальный исход наступает в 50–60% случаев. Чаще умирают пациенты пожилого возраста. Наиболее благоприятный прогноз для больных, которым была проведена хирургическая операция на протяжении первых шести часов после черепно-мозговой травмы.

Легкие формы кровоизлияний поддаются консервативному лечению и рассасываются в течение месяца. В некоторых случаях происходит трансформация в хроническую форму.

Необходимо отметить, что само кровоизлияние не является причиной летального исхода. В большинстве случаев смерть наступает в результате повреждения тканей мозга, отека или вторичной церебральной ишемии.

Угроза летального исхода сохраняется и после удаления кровоизлияния путем хирургического вмешательства, поскольку в послеоперационном периоде возможно нарастание церебрального отека.

При занятиях травматичными видами спорта важно одевать средства защиты

Для того чтобы избежать появления травм и кровоизлияний, необходимо соблюдать правила техники безопасности. При езде на мотоциклах, роликовых коньках, занятиях экстремальными видами спорта или нахождении на стройках нужно использовать защитный шлем.

Устранением последствий ЧМТ занимаются такие специалисты, как нейрохирург, травматолог и невролог. При любых черепно-мозговых травмах необходимо обратиться за консультацией к врачу.

Видео

Предлагаем к просмотру видеоролик по теме статьи.

Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter.

Источник