Субдуральная гематома лечение последствия

Субдуральная гематома лечение последствия thumbnail

Субдуральная (расположенная под твердой оболочкой) гематома – очаг кровоизлияния, находящийся выше вещества головного мозга. Распространенная причина возникновения – травма в области головы. Если ЧМТ сопровождается образованием субдуральной гематомы, протекающей в острой форме, последствия часто выражаются в инвалидности или смерти пациента. Частота случаев ЧМТ, на фоне которых развивается острая гематома, составляет около 400 случаев на 100 тысяч населения ежегодно. Хроническая форма очагов геморрагии встречается с частотой 1-5 случаев на 100 тысяч населения ежегодно.

Характеристика и виды

Субдуральная гематома – это такая патология, которая представляет собой локальное скопление крови в пространстве между паренхимой головного мозга и твердой оболочкой, что обуславливает характер повреждений. Обычно проявляется нарастающей общемозговой, очаговой, стволовой симптоматикой.

Субдуральная гематома часто возникает вследствие ЧМТ. Увеличение патологического очага провоцирует сдавление мозговых структур. Тяжелая травма в зоне головы проявляется угнетением сознания до состояния сопора и комы с оценкой по шкале Глазго меньше 8 баллов. Различают виды гематом с локализацией над веществом головного мозга:

  1. Острая. Возникает вследствие тяжелых ЧМТ. Характеризуется потерей сознания, сопровождается симптомами обширного поражения мозговой ткани. Светлый промежуток (кратковременное улучшение состояния и самочувствия больного) обычно отсутствует.
  2. Подострая. Возникает в период от 4 до 14 суток после травматического воздействия на зону головы. Характеризуется кровотечением малой интенсивности. Проявляется признаками прогрессирующей компрессии мозгового вещества в период, когда симптомы ЧМТ начинают регрессировать. Для этой формы типично прояснение сознания пациента и уменьшение проявлений очаговых симптомов.
  3. Хроническая. Характеризуется наличием капсулы, стенки которой препятствуют распространению истекающей крови. Обычно выявляется спустя несколько недель или месяцев после перенесенной травмы в зоне головы. Проявляется изменением поведения, психическими расстройствами, головными болями, признаками очагового поражения мозговой ткани (судорожные приступы, парезы, параличи, афазия – расстройство сформированной речи).

Различают разновидности – гомолатеральную (на стороне поражения) и контралатеральную (на стороне, противоположной воздействию) форму. В первом случае повреждающее воздействие характеризуется малой площадью прямого соприкосновения с травмирующим предметом, во втором – большой площадью.

Распространенность патологии составляет около 40% в общей массе мозговых кровоизлияний. Чаще диагностируется у мужчин, чем у женщин (соотношение 3:1). Возраст пациентов чаще превышает 40 лет.

Эпидуральная гематома так же как и субдуральная чаще возникает в результате травматического повреждения головы. В этом случае скопление крови происходит в пространстве, расположенном между твердой оболочкой и костной тканью черепной коробки с образованием на поверхности кожи синяка.

Причины возникновения

Субдуральная гематома в перечне МКБ-10 значится под кодом «S06.5» (травматическая) и «162» (нетравматическая). Одна из распространенных причин образования очага кровоизлияния – разрыв мостовых вен, которые пролегают между твердой и мягкой церебральными оболочками, пересекают передний отдел моста, впадают в верхний сагиттально расположенный синус. Другие причины возникновения:

  • Повреждение вен, пролегающих парасагиттально (параллельно плоскости, делящей тело продольно на правую и левую половины).
  • Кровотечения из венозных синусов, возникшие вследствие травм в зоне головы.
  • Кровотечения из артерий, питающих мозг, возникшие вследствие травматического повреждения головы.
  • Контузии (поражение организма в результате непрямого воздействия, чаще как следствие воздушной волны, обусловленной взрывом).

В детском возрасте причиной субдурального кровоизлияния может стать повреждение твердой церебральной оболочки в результате быстрой, сильной деформации костей черепа в момент травматического воздействия. Нетравматическое кровоизлияние может возникать без прямого контакта с повреждающим агентом как следствие:

  • Резкой остановки при езде на транспорте.
  • Резкой перемены направления движения на большой скорости.
  • При падении на ноги или ягодичную область.

В перечисленных случаях происходит резкая встряска головы, что сопровождается смещением больших полушарий внутри черепа с последующим разрывом внутричерепных вен.

Симптоматика

При травматическом субдуральном кровоизлиянии, протекающем в острой форме, симптоматика зависит от тяжести повреждений. Общемозговые признаки острой и подострой субдуральной гематомы, образовавшейся в головном мозге:

  1. Боль в зоне головы.
  2. Помрачение сознания.
  3. Расстройство психики.
  4. Тошнота, сопровождающаяся повторной рвотой.

После приступа рвоты боль в голове чаще усиливается. Помрачение сознания протекает в несколько этапов – потеря сознания в момент ЧМТ, кратковременное восстановление восприятия (светлый промежуток), повторная потеря сознания, длительность которого нередко доходит до нескольких суток.

Это классическая клиническая картина, которая в реальной практике встречается нечасто. При сочетании внутричерепного кровоизлияния с ушибом мозговой ткани светлый промежуток обычно отсутствует. Нарушения психики проявляются состояниями:

  • Аменция (нарушение сознания с дезориентацией в пространстве, сопровождается бессвязностью мышления и бредовыми идеями).
  • Онейроид (шизофреническая дезориентация в пространстве с преобладанием галлюцинаций и фантастических видений, переплетающихся с реальностью). В отличие от аменции больной не предпринимает попыток сориентироваться. Пациенты становятся участниками переживаемых галлюцинаций.
  • Сумеречное состояние (кратковременная дезориентация в пространстве с сохранением привычных шаблонных действий, сопровождается двигательно-речевым возбуждением, выраженным чувством тоски, злобы, страха и другими аффективными проявлениями).
  • Делирий (психическое расстройство, сопровождающееся помрачением сознания, ухудшением концентрации внимания, восприятия, эмоций, мышления).
Читайте также:  Гематома на снимке мрт

На фоне расстройства психики наблюдаются симптомы: нарушение памяти, в том числе Корсаковский синдром (расстройство функции памяти относительно событий настоящего при сохранении воспоминаний из прошлого, сопровождается амнестической дезориентацией в пространстве, конфабуляциями – ложными воспоминаниями).

Нередко появляются признаки поражения лобных долей (снижение критической самооценки, нелогичное, сумбурное поведение, эйфория – радостное состояние душевного подъема). Часто развивается психомоторное возбуждение, реже эпилептические и судорожные приступы генерализованного (распространенного) типа.

Травматическое субдуральное кровоизлияние – это патология, которая чаще сопровождается помрачением сознания. Если пострадавший пребывает в сознании, он жалуется на боль в области головы, иррадиирующую в зону затылка и органов зрения, болезненность при совершении движений глазными яблоками, головокружение, повышенную чувствительность к свету.

Если происходит компрессия мозговой ткани и масс-эффект, клиническая картина дополняется признаками поражения стволовых структур – артериальная гипотония или артериальная гипертензия, нарушение сердечной деятельности, изменение мышечного тонуса генерализованного типа, нарушение рефлексов.

Субдуральное кровоизлияние острой формы проявляется очаговой симптоматикой. Яркое проявление – мидриаз (расширение зрачка) на стороне поражения, наблюдается в 60% случаев. Мидриаз на стороне, противоположной поражению, возникает, если гематома сопровождается ушибом мозгового вещества. Типично отсутствие реакции на световой раздражитель. Другие очаговые симптомы:

  1. Птоз (опущение века), глазодвигательные нарушения.
  2. Гемипарезы (снижение мышечной силы в одной половине тела).
  3. Признаки поражения лицевого нерва (односторонняя слабость мышц лица в нижних отделах, асимметрия лица).
  4. Речевая дисфункция (в случае локализации патологического очага в оболочечном пространстве доминантного полушария).

Пирамидные расстройства (тонус мышц пластического типа – характеризуется малым напряжением на фоне постоянного возбуждения, усиление рефлексов орального автоматизма) встречаются чаще, чем сенсорные нарушения (нарушение чувствительности на всех уровнях). Признаки хронической гематомы включают боли в зоне головы, тошноту, сопровождающуюся рвотой, слабость в конечностях, эпизодическое помрачение сознания.

При развитии субдуральной гематомы хронической формы нередко происходит ухудшение остроты зрения, что зависит от локализации участка повреждения головного мозга. Хроническая форма часто проявляется мидриазом с сохранением реакции на световой раздражитель. Нередко выявляются симптомы: нарушение походки, психические расстройства, нарушение речи, дневная сонливость.

Диагностика

Методы нейровизуализации играют важную роль при постановке диагноза заболевания, который чаще основан на результатах компьютерной томографии. В ходе исследования выявляются характеристики – наличие и точная локализация патологического очага, влияние гематомы на окружающие ткани (дислокация мозгового вещества), первичное и вторичное поражение мозговых структур. Основные методы инструментальной диагностики:

  1. КТ, МРТ (нейровизуализация).
  2. УЗИ (ультразвуковая диагностика).
  3. Электроэнцефалография (исследование биоэлектрической активности мозга).
  4. Краниография (рентгенография костей черепной коробки).
  5. Ангиография (исследование элементов кровеносной системы).

Исследование МРТ или КТ используется в неврологии для определения тактики лечения – приоритет консервативных или хирургических методов. При подозрении на субдуральную гематому КТ – метод первого выбора. Исследование в этом формате обязательно проводится при ЧМТ любой степени тяжести. Выявляется объем очага геморрагии, наличие отека мозга, ушиба мозгового вещества, дислокации и степени смещения структур.

На КТ-изображении очаг геморрагии представлен участком серповидной формы, который характеризуется повышенной плотностью. Если исследование проводится спустя 1-6 недель после формирования очага кровоизлияния, его плотность уменьшается. В случае хронического кровоизлияния диагноз ставят на основании подтвержденного в ходе исследования смещения боковых мозговых отделов в медиальном направлении. Параллельно выявляется компрессия бокового желудочка.

Лечение

Лечение субдуральной гематомы, образовавшейся в головном мозге, проводится консервативным или хирургическим методом. Выбор тактики зависит от объемов, динамики развития и стадии гематомы. На выбор метода влияет возраст и состояние пациента, а также степень анестезиологического риска. Небольшие очаги геморрагии могут постепенно самостоятельно разрушаться.

Другой вариант лечения – дренирование содержимого гематомы через катетер малого диаметра, который помещается в полость черепа через проделанное в кости трепанационное отверстие. При очагах геморрагии большого объема проводится операция – краниотомия (оперативное вмешательство посредством вскрытия черепной коробки).

В ходе операции вскрывается твердая церебральная оболочка, удаляется кровяной сгусток, осуществляется контроль над местным кровотечением (клипирование сосудов). Показанием к назначению операции является внутричерепное кровоизлияние, протекающее в острой форме, сопровождающееся компрессией и дислокацией мозга.

Медикаментозная терапия проводится в отношении очагов геморрагии, размеры которых не превышают 5 мм при условии смещения церебральных структур не больше чем на 3 мм, при сохранении неизменного неврологического статуса, при значениях внутричерепного давления не выше 25 мм. рт. ст.

Осложнения и последствия

Последствия хирургического лечения субдуральной гематомы, образовавшейся в головном мозге, сопряжены с послеоперационными осложнениями. Последствия после операции включают повторное развитие субдурального кровоизлияния (около 30% случаев), распространение патологического процесса на прилегающие ткани, пневмоцефалию (скопление воздуха в полости черепной коробки).

Нередко встречаются осложнения – послеоперационный отек мозговой ткани, судороги (около 10% случаев), гнойно-инфекционное поражение вещества мозга с образованием эмпиемы (скопление гноя в полости под твердой оболочкой). В 1-2% случаев после операции происходит развитие пневмонии и нарушений в работе сердечно-сосудистой системы.

Читайте также:  На ноге гематома какие последствия

Риск осложнения повышается у пациентов пожилого возраста, с сопутствующими соматическими заболеваниями в анамнезе, пребывающих в коматозном состоянии с оценкой по шкале Глазго меньше 8 баллов. К примеру, последствия сутулости редко приводят к инвалидности или летальному исходу, чего нельзя сказать о внутричерепном кровотечении, угрожающем здоровью и жизни пациента.

Субдуральная гематома – острая или хроническая, представляет угрозу для здоровья пациента, требует корректной диагностики и незамедлительного лечения.

Просмотров: 848

Источник

  • 22 Июня, 2018
  • Хирургия
  • Коробчану Наталия

Субдуральная гематома — это кровоизлияние, которое локализуется между твердой и субарахноидальной оболочками головного мозга. По природе возникновения данное заболевание относится к травматическим, и встретить его можно как у взрослых людей, так и у стариков с новорожденными. Среди всех внутричерепных кровоизлияний данный вид встречается примерно в 40 процентах случаев.

Отличительные черты

Так же как и все остальные виды внутричерепных кровоизлияний, субдуральная гематома сопровождается такими признаками, как общее и местное сдавливание головного мозга. Чтобы отличать рассматриваемый недуг от других повреждений, необходимо знать его отличительные черты:

  1. Кровь или кровянистая жидкость скапливаются между твердой и субарахноидальной оболочками.
  2. Субдуральный вид кровоизлияния происходит из-за травматического разрыва впадающих в синусы твердой мозговой оболочки мостиковых вен. Источниками кровотечения при этом становятся артериальные сосуды, по большей части средняя менингеальная артерия и ее ответвления.
  3. Симптомы данного вида повреждения набирают свою силу постепенно. Это связано с тем, что кровотечение представлено венозным типом, а излитие происходит по достаточно большой площади.
  4. Субдуральная гематома располагается только в месте удара, в то время как другие виды внутричерепных кровоизлияний очень часто локализуются как в области повреждения, так и на том же участке, на противоположной стороне.
  5. Образовавшаяся гематома по своей форме напоминает двояковыпуклую линзу.

субдуральная гематома

Острая форма образования гематомы

Острой формой субдуральной гематомы головного мозга называют такой тип повреждения, при котором все основные симптомы начинают проявляться уже на 1-3-й день после травмы или другого провоцирующего фактора. Данный тип принято разделять на 3 вида течения заболевания:

1. Классический – данный вид встречается достаточно редко, события при этом разворачиваются следующим образом:

  • во время получения повреждения человек теряет сознание;
  • затем на неопределённый период времени, который может длиться от нескольких минут до нескольких суток, наступает так называемый светлый промежуток, в ходе которого все основные симптомы заболевания отсутствуют;
  • следующим этапом будет повторная потеря сознания, после которой признаки субдуральной гематомы постепенно проявляются.

2. С кратковременным светлым промежутком – описываемый вид обычно встречается при серьезных черепно-мозговых травмах:

  • изначально пациент находится в тяжелом состоянии, и симптомы проявляются очень остро;
  • затем происходит частичное восстановление сознания, которое сопровождается стандартными клиническими признаками;
  • после недолгого периода покоя происходит повторная потеря сознания.

3. Полное отсутствие светлого промежутка – данный тип течения заболевания встречается чаще остальных. После полученных травм пациент долгое время находится в состоянии комы, выход из которой возможен только посредством хирургического вмешательства.

субдуральная гематома головного мозга

Подострая форма образования гематомы

Данный вид гематомы определить намного сложнее. Это связано с тем, что клиническая картина начинает разворачиваться на 4-14-е сутки и изначально все проявления заболевания очень сильно напоминают алкогольное отравление или менингит.

Специалисты различают следующие типы течения заболевания:

  1. Классический вариант образования субдуральной гематомы по своей структуре схож с аналогичным типом острой формы. Различия будут заключаться в том, что в данном случае симптомы будут развиваться намного медленнее, а светлый промежуток будет выделяться более ярко и четко.
  2. Второй тип течения характеризуется отсутствием первоначальной потери сознания, все остальные этапы полностью повторяют классическую форму.
  3. Отличительной чертой следующего типа течения заболевания будет размытость светлого промежутка.

Хроническая форма

Хроническая форма распространения субдуральной гематомы головного мозга считается самой благоприятной, потому что, исходя из статистических данных, полное выздоровление в данном случае происходит намного чаще.

Отличительные черты описываемой формы заключаются в следующем:

  • наличие гематомы можно узнать только через 2 недели после получения травмы;
  • клинические проявления выражаются очень слабо и практически незаметно;
  • вокруг образовавшегося кровоизлияния образуется своеобразная капсула.

Причины появления гематомы

Специалисты отмечают, что чаще всего субдуральная гематома образуется после травмы, полученной в результате дорожно-транспортного происшествия, падения или направленного удара. Но также в практике можно встретить более редкие причины появления недуга:

субдуральная гематома последствия

  1. Различные родовые травмы, которые образуются из-за использования специальных инструментов для искусственного извлечения ребенка (щипцы, вакуум и т. д.).
  2. Субдуральная гематома у детей может появиться в результате сотрясения незафиксированной головы, чаще всего это происходит вследствие неправильного обращения с ребенком.
  3. В группе риска данного заболевания находятся люди, страдающие от алкоголизма, и старики. Это связано с тем, что именно у этих категорий наиболее часто наблюдается атрофия мозга, которая ведет к разрыву венозных сосудов.
  4. Повышенная хрупкость сосудов и наличие такого заболевания, как гипертония, являются немаловажными факторами риска.
  5. Наличие кист, располагающихся на внешней оболочке головного мозга.
  6. Низкий уровень свертываемости крови.
Читайте также:  Последствия гематомы во время беременности

Основные симптомы

Признаки субдуральной гематомы проявляются с различной силой в каждом конкретном случае. Чаще всего степень выраженности симптоматики зависит от места расположения повреждения, размеров гематомы и темпов ее роста. Осложняющими факторами в данном случае станет ушиб и травмирование головного мозга. Также на быстроту выздоровления влияет возраст пациента.

субдуральная гематома мкб 10

Клиническая картина течения заболевания:

  1. При тяжелой форме субдуральной гематомы человек теряет сознание.
  2. Начинают проявляться симптомы, связанные с повреждением ствола мозга. Сюда можно отнести брадикардию, гипертензию и частичную утрату сознания.
  3. Очень часто у пациентов наблюдаются резкие перепады показателей артериального давления, одышка и гипертермия.
  4. Учитывая, что субдуральная гематома напрямую влияет на работоспособность головного мозга, течение заболевания редко обходится без психических расстройств, к которым можно отнести депрессию, эйфорию и отсутствие критики к собственной личности. Также можно столкнуться с потерей памяти.
  5. Психосоматическое возбуждение характеризуется появлением судорог.
  6. Сильная головная боль, которая локализуется в области глазных яблок и затылка, сопровождается частой рвотой и ухудшением остроты зрения, в том числе и светобоязнью.

Очаговые симптомы

Помимо основной клинической картины субдуральная гематома головного мозга сопровождается различными очаговыми симптомами, которые локализуются на всем теле человека:

  1. Очень часто у пациентов наблюдается расширенный зрачок, находящийся на одной стороне с повреждением. Также можно заметить ухудшение реакции на свет и подвижности самого глазного яблока, опущение верхнего века.
  2. На соседней с кровоизлиянием стороне проявляются признаки нарушения двигательных функций.
  3. В зависимости от того, какая область головного мозга была поражена, возникают различного рода расстройства. Например, нарушение в работе речевого аппарата, ухудшение чувствительности, обоняния и зрения.

 операция субдуральная гематома

Очаговые симптомы очень важны для правильной постановки диагноза.

Диагностика

По МКБ-10 субдуральная гематома определяется как «травматическое субдуральное кровоизлияние» и имеет код S06.0. Данная формулировка очень часто используется специалистами, и диагноз может быть описан в медицинской карте именно таким образом.

В первую очередь врач проводит опрос пациента, выясняя при этом его жалобы, имеющиеся симптомы, время получения травмы и клиническое течение заболевания. Если человек находится без сознания, все данные должны выясняться у очевидцев происшествия. Также очень важен внешний осмотр, в ходе которого выявляются характерные признаки черепно-мозговой травмы.

субдуральная гематома у детей

Для более достоверной диагностики применяются инструментальные методы, с помощью которых можно визуализировать кровоизлияние и определить его характер. К данным способам относится компьютерная и магнитно-резонансная томография, электроэнцефалограмма, рентген головного мозга.

Консервативная терапия

Лечение субдуральной гематомы консервативными методами возможно только в том случае, когда размер кровоизлияния не превышает 25 миллилитров. Также очень важно, чтобы состояние пациента было стабильным, а негативные последствия не наступали. Для того чтобы просмотреть динамику течения заболевания, необходимо регулярно проводить инструментальные обследования.

Консервативная медицина включает в себя следующие методы:

  1. Для того чтобы увеличить отток венозной крови из черепной коробки, необходимо держать голову в приподнятом состоянии под углом 30-45 градусов.
  2. Прием препаратов, уменьшающих отеки, таких как «Маннитол», «Фуросемид».
  3. Также пациенту назначаются препараты, улучшающие метаболизм.
  4. Активно используется кислородотерапия.
  5. В том случае, когда развивается дыхательная недостаточность или пациент впадает в кому, ему проводят искусственную вентиляцию лёгких.
  6. Также назначаются препараты для поддержания работы сердца и сосудов.

лечение субдуральной гематомы

Оперативное вмешательство

Удаление субдуральной гематомы назначается при наличии следующих условий:

  1. Острая форма кровоизлияния размером более 25 миллиметров, которая провоцирует смещение внутренней структуры головного мозга.
  2. Показания к операции возникают и при гематоме меньших размеров, но при условии, что состояние пациента прогрессивно ухудшается.
  3. Опасность представляет подострая или хроническая форма, которая провоцирует появление клинических признаков.

Операция на субдуральной гематоме представляет собой очень долгий и кропотливый процесс, в ходе которого происходит трепанация черепа и удаление излившейся крови. Благодаря данной процедуре также происходит декомпрессия мозга и устранение внутричерепной гипертензии.

Субдуральная гематома: последствия

Главными последствиями перенесения субдуральной гематомы является деформация черепа и головного мозга. Это связано с тем, что при обширных кровоизлияниях происходит ущемление стволовых структур мозга, его повторная ишемия и отек. Острая субдуральная гематома — это огромный риск для жизни человека, потому что летальный исход может возникнуть даже после проведения своевременной операции.

Субдуральная гематома — это одно из самых страшных последствий, которое может возникнуть после получения различного рода черепно-мозговых травм. Лечение данного недуга проходит очень сложно и зачастую требует хирургического вмешательства.

Источник