Спортсмены с привычным вывихом

Привычный вывих плеча — тяжелое поражение плечевого сустава, являющееся осложнением первичного травматического вывиха возникающее вследствие неправильного вправления, а также малоэффективного и незаконченного периода реабилитации. 68 % всех привычных вывихов связаны со спортивными занятиями (борьбой, волейболом, баскетболом и др.). Единственным эффективным методом лечения ПВП является оперативный. Вместе с тем только операция не решает проблемы — очень большое значение имеет качество послеоперационных реабилитационных мероприятий.

Особенно это важно для спортсменов, которым необходимо достигнуть стойкой стабилизации плечевого сустава, нормальной амплитуды движений и восстановления силы мышц.

Методика ЛФК осуществляется в три периода.

1-й период, иммобилизационный (продолжительностью около месяца).

Задачи ЛФК в этот период (М. И. Гершбург, 1994):

— стимулировать процессы регенерации;

— стимулировать сократительную способность мышц, окружающих плечевой сустав, с целью уменьшения их атрофии и профилактики контрактуры;

— поддерживать общую работоспособность спортсмена.
Первые 2 — 3 дня выполняются общеразвивающие упражнения для мышц здоровой руки, ног и туловища, а также дыхательные упражнения. В занятия обязательно включаются специальные упражнения для кисти оперированной руки: с полым резиновым кольцом, кистевым эспандером, теннисным мячом. Продолжительность каждого занятия индивидуальная, до утомления; в течение дня проводится 3 — 5 занятий.

При улучшении общего состояния больного (через 3—4 дня после операции) занятия Л Г проводятся в зале; продолжительность занятия — до 45 мин.

Через неделю после операции, для повышения общей физической нагрузки, включаются тренировки на велоэргометре (продолжительностью 15 — 30 мин). В зависимости от вида спорта нагрузки подбираются таким образом, чтобы частота пульса была в пределах 150 уд/мин.

В качестве специальных используются упражнения для оперированной конечности: в статическом режиме — для мышц под иммобилизацией; в динамическом режиме — для суставов и мышц, свободных от иммобилизации. Это упражнения с кистевым эспандером, сгибание и разгибание, супинация и пронация кисти с дополнительным отягощением (от 0,5 до 1 кг).

После исчезновения болей в оперированной конечности (5-7 дней после операции) в занятия включают изометрические напряжения мышц плечевого пояса. В начале выполняются кратковременные (2 — 3 с), а затем более длительные (5 — 7 с) произвольные напряжения той или иной мышцы, что считается оптимальным (3. М.Атаев). Количество напряжений каждой мышцы — 15 — 20 раз. Через несколько дней изометрические напряжения выполняются до выраженного утомления, с максимальным усилием, но не вызывая боли (до 10 раз в день).

Общая продолжительность реабилитационных мероприятий для спортсменов в течение дня — 2 — 2,5 ч.

2-й период, постиммобилизационный, или функциональный, начинается в среднем через месяц после операции и продолжается в течение 3 — 4 месяцев после нее.

В начале этого периода отмечаются выраженная болезненная тугоподвижность в оперированном суставе, слабость окружающих его мышц, снижение общей работоспособности.

Задачи второго периода:

— приоритетное укрепление мышц-стабилизаторов и других мышечных групп плечевого сустава, так как укрепление мышц должно опережать увеличение подвижности в суставах;

— восстановление подвижности в плечевом суставе во всех плоскостях;

— восстановление общей работоспособности спортсменов.
Первые 2— 3 дня после снятия иммобилизации оперированная конечность подвешивается на косынке, чтобы предотвратить растяжение капсулы плечевого сустава. После снятия иммобилизации назначается гидромассаж оперированной области (3 — 5 процедур), затем его заменяют ручным массажем. На протяжении всего периода выполняется несколько курсов массажа по 10—15 процедур (с перерывами в 1,5 — 2 недели).

Для увеличения силы мышц применяется электростимуляция дельтовидной мышцы, бицепса и трицепса (до 10 сеансов для одной группы мышц). Продолжается использование изометрических напряжений мышц, начатое в 1-м периоде. Занятия физическими упражнениями следует проводить в бассейне, в зале ЛФК или тренажерном зале. Занятия в бассейне (продолжительностью до 40 мин) применяются с первых дней после снятия иммобилизации при температуре воды 26 — 28 °С. Водная среда, благодаря своей плотности, уменьшает вес конечности, препятствует растяжению капсулы плечевого сустава, что сразу же делает возможным выполнение специальных упражнений в и.п. стоя. Кроме того, вода служит отличным «тормозом», сопротивлением для мышц руки, тренируя их силовую выносливость при быстрых энергичных движениях.

При ограниченной амплитуде движений в плечевом суставе используется плавание на боку, подгребая полусогнутой и слегка приведенной к туловищу рукой. В дальнейшем рекомендуется плавание кролем и брассом, чередуя и комбинируя их (продолжительность — от 10 до 20 мин).

При плавании и выполнении специальных упражнений в воде целесообразно использовать также ручные ласты, которые оказывают тормозящее действие при быстрых движениях, водные гантели или поплавки из пенопласта, создающие силовую нагрузку на мышцы.

Динамические специальные упражнения для мышц плечевого пояса (пока мышцы не окрепли) выполняются с частичным снятием веса конечности (на гладкой поверхности, в воде, с дополнительной поддержкой здоровой рукой или руками методиста), т.е. в облегченных условиях.

При этом нужно придерживаться следующих методических правил.

1. Рабочая амплитуда специального силового упражнения должна быть примерно на 10—15° меньше максимально возможной амплитуды — это предохраняет капсулу сустава от растяжения и травматизации.

2. Каждая группа мышц (сгибатели, разгибатели, отводящие, приводящие, ротирующие плечо кнаружи и кнутри) тренируется отдельно.

3. Величина отягощения (сопротивления) устанавливается индивидуально, адекватно состоянию больного (не вызывая болей и других признаков воспаления) и увеличивается постепенно.

4. В начале функционального периода, когда мышцы еще слабы, исключаются упражнения на расслабление и растяжение, так как они могут растянуть капсулу сустава и еще не окрепший рубцовый тяж, сделанный во время операции.

Для увеличения силы мышцы; и оценки величины отягощения в силовой тренировке используется принцип «повторного максимума» (В.М.Зациорский, 1970). В соответствии с ним величина отягощения оценивается по количеству повторений при непрерывном выполнении упражнения до выраженного утомления («до отказа»). Эта величина и является «повторным максимумом» (ПМ). На начальном этапе силовой тренировки она должна быть 25 — 35 ПМ.

Для каждой группы мышц определяется величина отягощения, при которой возможно выполнить 25 — 35 повторений движений; затем начинается тренировка.

Выполняются вначале 1—2, затем 3 — 4 серии специального упражнения — это обеспечивает быстрый рост силовой выносливости.

По мере увеличения предельной амплитуды активных движений соответственно увеличивается рабочая амплитуда силовых упражнений.

При резко замедленном темпе ликвидации контрактуры плечевого сустава используются (с большой осторожностью) упражнения с предельно возможной амплитудой, смешанные висы, «растяжки» у гимнастической стенки, укладка руки в положении максимального сгибания и отведение ее при фиксации с помощью валика или груза.

Вторая половина постиммобилизационного периода характеризуется увеличением амплитуды движений во всех плоскостях и увеличением отягощения до 15 — 20 ПМ. Количество серий специальных упражнений для каждой мышечной группы увеличивается до 4 — 5 в одном занятии. При увеличении амплитуды сгибания отведения руки более 90—100°, а разгибания — более 40—50° включаются специальные упражнения для тренировки внутренних и наружных ротаторов.

Для восстановления общей работоспособности спортсмена в течение 2-го периода ежедневно используются тренировки на велоэргометре или в беге, на гребном тренажере и др. (продолжительностью 30 — 40 мин); пульс — 150—160 уд/мин. Общая продолжительность занятий физическими упражнениями — до 4— 5 ч в день.

3-й период, тренировочный, продолжается от 3 — 4 до 6 месяцев после операции. К этому сроку обычно еще отсутствует полная пассивная подвижность в плечевом суставе и не восстановлены скоростно-силовые возможности параартикулярных мышц и специфические двигательные навыки спортсмена.

Задачи третьего периода.

— восстановление полной амплитуды не только активных, но и пассивных движений во всех направлениях;

— восстановление максимальной силы мышц плечевого пояса;

— восстановление общей работоспособности и специфических навыков спортсмена; подготовка к возобновлению тренировок.

Основными средствами реабилитации в 3-м периоде являются специализированные физические упражнения, выполняемые в тренажерном зале, бассейне, тренировочных залах и на стадионе.

Все применяемые упражнения можно подразделить на три группы.

1. Локальные и регионарные силовые упражнения для мышц плечевого пояса.

2. Имитационные и специально-подготовительные упражнения (в соответствии с видом спорта) на гибкость, ловкость, силу.

3. Общеразвивающие упражнения и упражнения, повышающие общую выносливость спортсменов.

Локальные и регионарные силовые упражнения для мышц плечевого пояса выполняются ежедневно, с субмаксимальной интенсивностью (до 5 — 7 ПМ). Используется по 4 — 5 серий упражнений для каждой группы мышц. Амплитуда движений постепенно достигает максимума.

Для проявления максимального усилия при максимальной амплитуде движений используются два упражнения, которые спортсмены должны выполнять регулярно:

1) подтягивание на перекладине в чистом висе;

2) отжимание на параллельных брусьях в чистом упоре.

Освоение этих упражнений начинается с подводящих упражнений и осуществляется на тренажерах «Перекладина» и «Параллельные брусья», на которых можно легко менять высоту относительно пола и выполнять упражнения в различных и. п. (стоя лицом, боком и спиной к тренажеру). Вначале выполняются полугоризонтальный вис (т.е. с частичной опорой на ноги) на перекладине и отжимание на брусьях в смешанном упоре на кистях и стопах.

Упражнения на тренажерах выполняются в уступающе-преодолеваюшем режиме, до выраженного утомления. Каждые 1,5 — 2 недели увеличиваются рабочая амплитуда и мышечные усилия — за счет поднимания перекладины и брусьев над уровнем пола, пока спортсмен не станет способен выполнить упражнение в чистом | висе и чистом упоре.

Имитационные и специально-подготовительные упражнения вначале выполняются в бассейне. Затем применяются имитационные упражнения в зале с резиновыми амортизаторами (имитируются различные моменты технических приемов); скорость и величина усилия нарастают постепенно.

В 3-м периоде продолжается выполнение общеразвивающих упражнений для развития гибкости, ловкости, силы (для здоровых частей тела) и упражнений для повышения общей выносливости. Применяются тренировки на велоэргометре, бег, плавание; постепенно они заменяются специальными средствами тренировки в избранном виде спорта. Общая продолжительность занятий для спортсменов должна составлять 5 — 5,5 ч в день.

Контрольные вопросы и задания.

1. Принципы реабилитации спортсменов.

2. Охарактеризуйте три этапа реабилитации спортсменов.

3. Задачи, средства и методы физической реабилитации спортсменов на этапе медицинской реабилитации.

4. Задачи, средства и методы физической реабилитации на этапе спортивной реабилитации.

5. Задачи, средства и методы на этапе начальной спортивной тренировки.

6. Почему необходима раннее начало медицинской реабилитации спортсменов?

7. Что такое проприоцептивная тренировка? Какие анализаторы осуществляют нейромускулярное управление при двигательной деятельности?

8. Какие приспособления используются для тренировки баланса у спортсменов?

9. Какие разновидности проприоцептивных упражнений используются в системе реабилитации спортсменов?

10. Как влияет проприоцептивная тренировка на эффективность реабилитации спортсменов?

11. Каковы последствия разрыва передней крестообразной связки у (ПКС) спортсменов?

12. Способы иммобилизации КС после оперативного лечения ПКС?

13. Задачи, методика и сроки реабилитации в раннем послеоперационном периоде при повреждении ПКС?

14. Задачи, средства, методы и сроки реабилитации в периоде восстановления функций КС.

15. Сроки и методы восстановления силовой выносливости мышц бедра при повреждении ПКС?

16. Понятие о припроцептивной тренировки квадрицепса и хамстрингов при оперативном лечении разрыва ПКС.

17. Дайте характеристику тренировочно – восстановите льного периода после реконструкции ПКС.

18. Почему ПКС часто повреждается у футболистов?

19. Условия, при которых чаще происходит разрыв ахиллова сухожилия.

20. Характер и сроки иммобилизации после сшивания ахиллова сухожилия.

21. Задачи, средства и методы физической реабилитации после оперативного сшивания ахиллова сухожилия в период иммобилизации.

22. Задачи, средства и методы физической реабилитации спортсменов после оперативном сшивании ахиллова сухожилия в период с 7-й по 14-ую неделю после операции.

23. Задачи и методы физической реабилитации после оперативного лечения привычного вывиха плеча (ПВП) в иммобилизационном и постиммобилизационном периоде.

24. Задачи и методика физической реабилитации после оперативного лечения ПВП в восстановительном периоде.

Источник

Комплексное лечение больных, перенесших оперативное вмешательство, делится на три этапа: этап медицинской реабилитации, этап спортивной реабилитации и этап спортивной тренировки.
Этап медицинской реабилитации делится на три периода: иммобилизации; восстановления функции конечности (постиммобилизационный период); восстановления общей трудоспособности.
Первый период. В раннем послеоперационном периоде стоят задачи по предупреждению различных осложнений, связанных с наркозом и оперативным вмешательством, и быстрейшей нормализации общего состояния больного с учетом его индивидуальных особенностей (аллергический фон, переносимость лекарственных средств и т. д.). Назначаются дыхательная гимнастика и легкие общетонизирующие упражнения в постели. После снятия швов и нормализации общего состояния основной задачей является поддержание и сохранение тренированности организма при продолжающейся иммобилизации плечевого сустава. Постепенно расширяются объем и интенсивность общетонизирующих упражнений (разрешается дозированная ходьба, а к концу периода легкий мерный бег), упражнений силового характера для мышц нижних конечностей, туловища и брюшного пресса. Для мышц здоровой конечности показаны упражнения силового характера, изометрические сокращения мышц оперированной конечности, силовые упражнения для кисти и др.
Второй период начинается после снятия гипсовой повязки, т. е. с 29—30-го дня с момента операции. Его основная задача восстановление функции оперированного сустава, а также восстановление и укрепление мышц плечевого пояса и всей конечности. В этом периоде показаны дозированные активные сгибательные и разгибательные движения в кистевом, локтевом и плечевом суставах верхней конечности, значительно увеличиваются объем и интенсивность общеукрепляющих упражнений (дозированная ходьба, бег, упражнения на велоэргометре, плавание с доской, бег на тредбане и др.). Больным назначаются массаж и физиолечение. С целью предупреждения перенапряжения капсульно-связочного аппарата оперированного сустава должны быть исключены широкоамплитудные движения в плечевом суставе, большое внимание следует уделять силовой тренировке мышц плечевого пояса.
В случаях медленного восстановления подвижности в суставе рекомендуется проводить водолечение (морские и хвойные ванны, подводный массаж мышц плеча), электролечение (диадинамоэлектрофорез йодистым калием и новокаином), специальные укладки оперированной конечности, массаж плечевого пояса и верхней конечности, ультразвуковую терапию.
Объем движений в оперированном суставе, как правило, восстанавливается в сроки от 2 до 3,5 месяца с момента оперативного вмешательства. К этому времени вполне удовлетворительно восстанавливаются силовые показатели и мышечная масса плечевого пояса, профессиональная деятельность, не связанная с тяжелыми физическими нагрузками. Переход к тренировочному периоду в эти сроки считается преждевременным, так как еще не вполне окрепли мышцы плечевого пояса.
Этап спортивной реабилитации. Больным рекомендуется продолжать общеразвивающие физические упражнения: ходьбу и дозированный бег, упражнения силового характера для мышц верхних и нижних конечностей, позвоночника. Широко используются упражнения на велоэргометре, бег на тредбане, различные тренажерные устройства и т. д. На этом этапе применяются также имитационные и спортивно-вспомогательные упражнения.
Этап спортивной тренировки. К тренировкам разрешается приступать не ранее чем через 6 месяцев с момента оперативного вмешательства. Он условно делится на два периода: подготовительный и основной. В подготовительном периоде основными задачами являются: восстановление функционального состояния кардиореспираторной системы, силовых показателей мышц и спортивной работоспособности, а также реабилитации сложной координации оперированной конечности.
На этом этапе общий объем физических нагрузок спортсменов, занимающихся неконтактными видами спорта, приближается к уровню тренировочных. Представители игровых видов спорта и группы единоборств приступают к основному тренировочному периоду не ранее чем через 6—7 месяцев после операции.
Окончательное выздоровление больного после оперативного лечения привычного вывиха плеча зависит от полноценно проведенного комплекса физиофункциональ-ного лечения в послеоперационном периоде и строго дифференцированного подхода к продолжению занятиями спортом.
Ошибки и осложнения вывиха плеча обобщены следующим образом:

диагностические,
      тактические,
      оперативной техники,
      ведения послеоперационного периода.
К диагностическим ошибкам относятся те случаи, когда в диагностике пропускаются повреждения, сочетанные с привычным вывихом плеча. Согласно данным литературы, вывихи плеча, осложненные переломами, рецидивов не дают. Однако практикой это не подтверждается. Встречаются привычные вывихи плеча, осложненные переломом больших бугорков плечевой кости. Поэтому для уточнения диагноза рекомендуется перед оперативным вмешательством подвергать больного тщательному рентгенологическому обследованию. Неустановленные и своевременно нелеченые переломы в области проксимального конца плечевой кости снижают эффективность оперативного лечения.
К тактическим ошибкам относятся случаи, когда хирург удлиняет сроки оперативного вмешательства с момента установления диагноза привычного вывиха плеча, накапливая чрезмерно большое количество рецидивов вывиха. По данным наших исследований, абсолютное большинство больных направлялось на операцию поздно, лишь после 10—15 рецидивов. Такая тактика считается неверной, так как большое число рецидивов приводит ко вторичной слабости мышц, окружающих плечевой сустав, деформирующему остеоартрозу, ограничению подвижности, длительному болевому синдрому. Это не только удлиняет сроки послеоперационного лечения, но отрицательно сказывается на конечном исходе лечения.
Ошибки оперативной техники: 1. При операциях по поводу привычного вывиха плеча многое зависит от правильного выбора оперативного доступа, который должен быть физиологическим, не нарушать сосудисто-нервных элементов и мышечную функцию. При переднем дельтовидно-пекторальном доступе к плечевому суставу, не повреждающем мышцы и позволяющем свободно подойти к передневнутреннему отделу плечевого сустава, а также к малому бугорку плеча, эта задача решается наиболее оптимально.
2.       Выкраивание тонкого стебля из сухожильного растяжения клювовидно-плечевой мышцы, который впоследствии не может выполнить функцию связки.
3.       Недостаточно прочное укрепление конца выкроенной связки в костно-надкостничном канале плечевой кости.
4.       Отсутствие укорочения растянутого и ослабленного сухожилия длинной головки бицепсов, а также недостаточно прочная фиксация его в межкостной борозде.
5.       Недостатки гемостаза во время операции, приводящие к образованию послеоперационных гематом.
Ошибки в ведении послеоперационного периода. Иммобилизация сустава должна быть постоянной и соответствовать срокам регенерации фиброзной и сухожильной тканей. Раннее прекращение ее нарушает процесс регенерации тканей, которые в последующем подвергаются разрывам. А это ведет к возврату рецидивов вывиха. Восстановительное лечение должно проводиться вплоть до полного выздоровления больного. Существенное значение для получения хорошего результата у больных с привычным вывихом плеча имеют сроки выписки. На основании имеющегося опыта рекомендуется разрешать занятия тяжелым физическим трудом не ранее 3 месяцев после операции (при полном исчезновении атрофии и восстановлении силы мышц верхней конечности).
Среди осложнений привычных вывихов плеча выделяют вывихи с отрывом большого бугорка плечевой кости; вывихи, осложненные повреждением периферических нервов; вывихи с переломом хирургической шейки плечевой кости и вывихи, осложненные повреждением сосудов (Ю. М. Свердлов, 1978).
Вправление вывиха плеча без анестезии и предварительного рентгенологического обследования и следует считать самой грубой ошибкой, ведущей к угрозе нераспознанного перелома шейки плеча. Манипуляции же, направленные на вправление вывиха, могут привести к смещению отломков.
Недопустимо также вправление вывиха тренером. Оно, как правило, проводится без анестезии, что ведет к дополнительной травматизации элементов плечевого сустава. Отсутствие должной иммобилизации сустава или преждевременного снятия повязки приводят к резкому ослаблению передневнутреннего отдела капсулы плечевого сустава и формированию привычного вывиха плеча.

Источник