Спастический вывих бедра при дцп

Профилактика вывихов бедра при детском церебральном параличе

Н. М. Бедрило, врач
Центр реабилитации ФСС РФ «Тараскуль», Тюмень

Введение

В настоящее время установлено, что у детей с последствиями органических заболеваний центральной нервной системы в виде спастических, вялых и смешанных парезов ног со временем может развиться вывих бедра. Механизм этого осложнения хорошо известен. В патогенезе вторичных вывихов бедра отчетливо выделяется роль мышц, окружающих тазобедренный сустав. Предполагается, что у детей со спастической диплегией преимущественно поражаются мышцы проксимального отдела бедра и таза. Указанные мышцы играют значительную роль в развитии бедра и тазобедренного сустава. Влияние паретичных мышц на формирование тазобедренного сустава у больных детским церебральным параличом может проявиться уже в первые месяцы жизни ребенка и сохраниться на протяжении многих лет. Из большого числа мышц, участвующих в формировании тазобедренного сустава, особого внимания заслуживают подвздошно-поясничные мышцы. Эти мышцы в большей степени, чем другие, влияют на торсионное развитие проксимального отдела бедра. При парезе этой мышцы бедра угол антеторсии шейки бедра не уменьшается, что, по-видимому, и является важнейшим фактором нестабильности сустава.
К сожалению, профилактике вторичного вывиха бедра при детском центральном параличе не уделяется должного внимания, и довольно часто приходится сталкиваться с уже сформировавшимися вывихами.

Клинический случай

В санатории наблюдался пациент П., 8 лет с диагнозом детский церебральный паралич, болезнь Литтла. Поступил на курс реабилитации с жалобами на слабость в ногах, боли в тазобедренных суставах, ограничения движений. Проведено неврологическое и ортопедическое исследование.
При неврологическом, осмотре у пациента отмечался грубый спастический парапарез со сгибателъной контрактурой тазобедренного сустава, перемещается самостоятельно, при ходьбе скованность движений конечностей.
При ортопедическом, исследовании выявлено усиление вращательных движений таза вокруг опорной ноги и бокового раскачивания туловища, нарушение разнонаправленных движений тазового и плечевого поясов.
Особое значение придаем исследованию силы мышц, осуществляющих движения бедра. Силу мышц исследовали по пятибалльной системе. Также изучали объем активных движений в тазобедренном суставе с помощью гониометра Моллизона. Исследование проводили в исходном положении лежа на боку (сгибание и разгибание) и на спине (отведение, приведение, пронация и супинация бедра).
Рентгенологическое обследование: выявлено отчетливое нарушение анатомических соотношений компонентов сустава в различных положениях обследуемого.

Лечение в течение 20 дней:

• грязелечение по типу «брюк»;
• массаж;
• лазеромагнитотерапия;
• медикаментозная терапия мидокалмом;
• лечебная физкультура.

Основные положения нашей методики лечебной физкультуры;

• все физические упражнения выполняются только в медленном темпе с максимальной амплитудой движения;
• при выполнении активных и пассивных движений дети ощущают легкую болезненность в мышцах и суставах.
• движения конечностей и туловища производятся с учетом особенностей пространственного расположения агонистов и направления равнодействующих сил преимущественно по диагонали;
• работа укороченных мышц осуществляется в уступающем режиме;
• наибольшее внимание уделяют укороченным подвздошно-поясничным мышцам.
  Курс лечения двадцать дней, продолжительность двадцать минут.
  В начальном периоде лечение положением. Для этого применялись укладки с коррекцией, направленные на исправления сгибательной контрактуры бедра. Укладки осуществлялись после грязевой процедуры. В исходном положении лежа на животе на стороне контрактуры тазобедренного сустава под бедро подкладывалась большая подушка и оно оставалось в положении разгибания 30-40 мин.
  На следующем этапе лечения использовали упражнения» лодочка», «рыбка»,» корзинка», «стойка на коленях». Основная цель этих упражнений – растяжение укороченных мышц, улучшение биомеханики тазобедренного сустава.
  На фоне проведенного лечения увеличился объем движений бедра в сагиттальной плоскости, повысилась сила сгибателей бедра, при контрольной рентгенографии – изменения в тазобедренном суставе полностью купированы.

Заключение

Из вышеизложенного следует, что специальные упражнения и укладки привели к улучшению сократительных и упругих свойств мышц тазобедренного сустава у больных детским церебральным параличом. Растяжение подвздошно- поясничной мышцы позволило совершать движения бедра с большой амплитудой, улучшило функцию самого тазобедренного сустава. Полученные данные позволяют рекомендовать лечебную физкультуру к широкому применению с целью профилактики вывиха бедра при болезни Литтла.

ЖУРНАЛ НАТУРАЛЬНАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ № 1 2007 г.

Журнал для практиков. Натуральная фармакология и косметология. Издатель: кафедра профилактической и восстановительной медицины РГМУ. Главный редактор Ю. Г. Боженков.

Источник сайт https://www.coralinform.ru/

у нашего генерального представителя — Наталья Евгеньевна

• skype:talda120
• e-mail: taldane@mail.ru
• по тел. +380509175463, +380975810562

• Коралловая вода —природная живая биологически активная вода с ощелачивающими минералами. Ежедневное употребление такой воды — улучшает качество здоровья и продолжительность жизни человека.
• Коло-Вада-очищение организма на клеточном уровне за 14 дней.
• Очистка лимфатической системы (лимфы) человека.
• Правильное ежедневное клеточное питание. Код клетки — аминокислоты, витамины, минералы, пнжк, пребиотики.
• Микрогидрин — молодость, энергия, защита! Нанотехнологии. Спорт. Почему он самый мощный антиоксидант ХХI-века.
• Витализаторы. Устройства для обработки воды: структурирование, витализация, смягчение. И Ваша вода всегда будет приносить удоволствие!
• Косметическая линия по уходу за телом, зубами, волосами. Нанокосметика.
• Чистота без химии-это реальность! Средства по уходу за домом шведской компании «Tergo» — мирового лидера в сфере индустрии чистоты.
• Нейтроник — Ваша защита от электромагнитных излучений, электросмога.
• Результаты применения продуктов, отзывы.
• Гемосканирование на темнопольном микроскопе, тестирование живой капли крови — новая методика определения качества Вашего здоровья.
• Натуральные препараты для победы в спорте, без ущерба здоровью!
• Программы Академии Здоровья (О. А. Бутакова) для детей, женщин, мужчин.

Так просто выглядит пошаговая система основа Концепции Здоровья Человека от Компании Международный Коралловый Клуб — и Ваше тело снаружи и внутри всегда будет в порядке!

у нашего генерального представителя — Наталья Евгеньевна

• skype:talda120
• e-mail: taldane@mail.ru
• по тел. +380509175463, +380975810562

• Австрия-Вена, Азербайджан-Баку, Армения-Ереван,
• Белоруссия-Минск, Бельгия-Брюссель, Болгария-София,
• Великобритания-Лондон, Венгрия-Будапешт,
• Германия-Берлин, Греция-Афины, Грузия-Тбилиси,
• Израиль-Тель-Авив, Ирландия-Дублин, Испания-Мадрид, Италия-Рим,
• Казахстан-Алма-Ата, Киргизия-Бишкек,
• Латвия-Рига, Литва-Вильниус,
• Молдова-Кишинев, Монголия-Улан-Батор,
• Польша-Варшава, Португалия-Лиссабон,
• Россия-Москва, Румыния-Бухарест,
• Туркмения-Ашхабад,
• Узбекистан-Ташкент, Украина-Киев,
• Финляндия-Хельсинке, Франция-Париж,
• Чехия-Прага,
• Швеция-Стокгольм,
• Эстония-Таллин

• Абакан, Актобе (Казахстан), Актюбинск, Алматы, Альметьевск (Татарстан), Александрия, Алушта, Алчевск, Анапа, Ангарск, Ангрен (Узбекистан), Артем, Артемовск, Арзамас, Архангельск, Астрахань, Ахтырка,
• Барнаул, Биробиджан, Бишкек, Белая Церковь, Белгород, Белово, Белореченск, Бельцы, Бердичев, Бердянск, Благовещенск, Борисполь, Бровары, Братск, Брянск, Бугульма,
• Васильевка, Васильков, Великий Новгород, Владимир, Владимир-Волынский, Владивосток, Владикавказ, Винница, Вознесенск, Волгоград, Вологда, Воркута, Воронеж, Воткинск,
• Гагарин, Горловка, Горно-Алтайск, Губкинский, Грозный
• Джанкой, Димитров, Днепродзержинск, Днепропетровск, Донецк,
• Евпатория, Екатеринбург, Елабуга, Енакиево, Ереван,
• Желтые Воды, Житомир,
• Закарпатье, Запорожье, Зугрес,
• Ивано-Франковск, Измаил, Изюм, Ижевск, Ильичевск, Иркутск,
• Казань, Калининград, Калуга, Каменец-Подольский, Караганда, Кемерово, Керчь, Киев, Киров, Кировоград, Киселевск, Кишинев, Когалым, Ковель, Комсомольск, Комсомольск-на-Амуре, Конотоп, Константиновка, Коростень, Кострома, Краматорск, Красноармейск, Краснодар, Красноярск, Кременчуг, Кривой Рог, Кропоткин, Купянск, Курахово, Курган, Курск, Кустанай
• Лесозаводск (Приморский край), Липецк, Лисичанск, Луганск, Лубны, Луцк, Львов,
• Магадан, Магнитогорск, Макеевка, Мариуполь, Махачкала, Мелитополь, Миргород, Минусинск, Москва, Мукачево, Мурманск,
• Набережные Челны, Нальчик, Находка, Нежин, Нерюнгри, Нефтеюганск, Нижний Новгород, Нижневартовск, Нижнекамск, Нижний Тагил, Николаев, Никополь, Новая Каховка, Нововолынск, Новоград-Волынский, Новоднестровск, Новокузнецк, Новомосковск, Новосибирск, Ногинск, Норильск, Ноябрьск,
• Обухов, Одесса, Омск, Орел, Оренбург,
• Павлоград, Пенза, Первомайск, Пермь, Петрозаводск, Петропавловск-Камчатский, Пирятин, Полтава, Подольск, Псков, Пятигорск,
• Раменское, Рига, Ровно, Ростов-на-Дону, Рязань,
• Самара, Самарканд (Узбекистан), Саки, Салехард, Санкт-Петербург, Саранск, Саратов, Свердловск, Севастополь, Северск, Северодонецк, Симферополь, Славянск, Смела, Смоленск, Снежное, Сочи, Ставрополь, Старый Оскол, Стрий, Судак, Сумы, Сургут, Сыктывкар,
• Таганрог, Таллин, Тамбов, Ташкент, Тбилиси, Тверь, Тернополь, Терновка, Тикси, Тобольск, Тольятти, Томск, Торез, Трускавец, Тула, Тында, Тюмень,
• Ужгород, Улан-Удэ, Умань, Урай, Уральск, Усолье-Сибирское, Усть-Каменогорск, Уфа,
• Феодосия,
• Хабаровск, Ханты-Мансийск, Харьков, Херсон, Хмельницкий, Хуст,
• Чебоксары, Челябинск, Череповец, Черкассы, Черкесск, Чернигов, Черновцы, Чита,
• Шахтерск, Шостка,
• Щелкино,
• Элиста, Электросталь, Энергодар,
• Южно-Сахалинск, Южноукраинск, Южно-Уральск, Юрга,
• Якутск, Ялта, Ярославль

Написать комментарий

Ваше Имя:

Ваш комментарий:
Внимание: HTML не поддерживается! Используйте обычный текст.

Введите код, указанный на картинке:

Большинство авторов считают основной причиной возникновения крайних степеней нестабильности тазобедренного сустава у детей с ДЦП выраженный мышечный дисбаланс, или, более точно, сгибательно-приводящую контрактуру тазобедренного сустава . В то же время часть исследователей в своих работах обращает внимание на определенное значение патологических тонических рефлексов периода новорожденности для развития изменений в суставах ребенка .

Все вышесказанное побудило нас к изучению и оценке клинических и рентгенологических особенностей крайних степеней нестабильности тазобедренного сустава у детей с церебральным параличом, а также к разработке критериев прогнозирования децентрации головки бедра, вывихов и подвывихов.

Под нашим наблюдением находилось 117 больных в возрасте от 1 до 14 лет с разными формами ДЦП, которые получали курсовое восстановительное лечение в 1-й детской клинической больнице г. Минска с 1997 по 1999 г. Основную часть обследованных составили больные ДЦП в форме спастической диплегии — 84%. На сегодняшний день эта форма заболевания наиболее распространена во всех странах мира.

Изучена 171 рентгенограмма (342 тазобедренных сустава), выполненная в передне-задней проекции. Рентгенологически оценивали состояние вертлужной впадины по ацетабулярному индексу (АИ), углу вертикального наклона впадины (углу Шарпа). Шеечно-диафизарный угол (ШДУ) характеризовал состояние проксимального отдела бедренной кости, угол вертикального соответствия (УВС) и угол Виберга — взаимоотношения бедренного и тазового компонентов сустава.

Ортопедо-неврологический осмотр детей включал выявление жалоб ребенка (или его родителей) на боль в суставах или в ножках, быструю утомляемость после физических нагрузок; анализ анамнестических данных для уточнения характера выявленных изменений в суставах (врожденный или приобретенный); оценку двигательного дефекта; наличие и величины контрактур крупных суставов нижних конечностей с использованием общих правил гониометрии, а также способов, предложенных В.О. Марксом (1978) и И.С. Перхуровой и соавт. ; сохранность патологических тонических рефлексов периода новорожденности. Последние могут быть выявлены на основании характерных поз и положений конечностей ребенка, которые возникают вследствие длительного влияния патологической афферентации . Среди этих рефлексов наибольшее значение имеют лабиринтный тонический, асимметричный тонический шейный и симметричный тонический шейный. Несмотря на их частое сочетанное действие у одного и того же ребенка, в каждом случае мы выделяли влияние ведущего рефлекса, поскольку это имеет большое значение для оценки структуры двигательного дефекта.

Спастические вывихи обнаружены нами у 4 больных, подвывихи — у 16, что существенно не отличается от частоты крайних степеней нестабильности тазобедренного сустава у больных ДЦП, приводимой в литературе, — от 2,6 до 34% в зависимости от тяжести заболевания . Спастические вывихи имели место у 1 девочки и 3 мальчиков. Подвывихи обнаружены у 8 девочек и 8 мальчиков. Односторонний вывих наблюдался у 3 из 4 больных, подвывих — у 8 из 16. Из 20 детей с патологией 19 страдали церебральным параличом в форме спастической диплегии, 1 — гемипаретической формой заболевания. Наиболее часто вывихи и подвывихи обнаруживались нами у больных в возрасте 4—8 лет (у 9 из 20 пациентов).

Двигательный дефицит у обследованных детей с вывихами и подвывихами определялся возможностью самостоятельного передвижения. 80% детей с вывихами и подвывихами не могли самостоятельно ходить. 3 из 4 детей с односторонним вывихом пользовались ходилками. Из 16 больных с подвывихами с трудом ходили 4, пользовались ходилкой 5, остальные не имели навыков передвижения. Наши данные подтверждают мнение O. Yamaguchi , который считал, что подвывихи и вывихи развиваются у не стоящих и не передвигающихся пациентов, а также результаты исследования G. Selva, F. Miller о корреляции между возрастом и способностью к передвижению и выраженностью нарушений в тазобедренном суставе.

Многие авторы отмечают среди больных со спастическими вывихами и подвывихами развитие раннего болевого синдрома . Мы определили четкие жалобы на боль в суставах у 1 из 4 детей с вывихом и у 5 из 16 с подвывихом. Эти дети либо могли самостоятельно передвигаться, либо пользовались ходилкой. Кроме боли, практически все дети предъявляли жалобы на быструю утомляемость во время занятий ЛФК. Таким образом, можно предполагать, что болевой синдром у больных ДЦП, страдающих спастическими вывихами и подвывихами тазобедренных суставов, встречается довольно часто и связан с возможностью передвижения — увеличение вертикальной нагрузки на децентрированную головку бедра приводит к развитию ишемических и биомеханических нарушений, впоследствии проявляющихся болью.

У больных с вывихами и подвывихами бедер, страдающих спастической формой ДЦП, мышечный дисбаланс в области тазобедренного сустава проявлялся спастичностью приводящих мышц и мышц, сгибающих бедро. Тщательный клинический осмотр выявил сгибательную контрактуру тазобедренного сустава более 150° у 18 больных. Приводящую контрактуру бедер имели все пациенты. Величина ее была наибольшей у детей с вывихом и односторонним подвывихом бедер. Ширина разведения бедер, наглядно отображающая эту контрактуру, колебалась от 24 до 38 см.

Для того чтобы объективно определить роль сгибательно-приводящей контрактуры тазобедренного сустава в развитии спастической нестабильности, мы выделили контрольную группу из 22 больных, у которых имелись такие же контрактуры суставов и двигательный дефицит, как и у детей основной группы, но рентгенологически децентрация головок бедер не выявлялась. Возраст пациентов колебался от 4 до 8 лет, т.е., по нашим данным, это время наиболее частого возникновения вывихов и подвывихов.

Мы провели динамическое наблюдение в течение года за детьми обеих групп. Тщательный клинический осмотр больных должен был выявить динамику двигательных навыков и психического развития. Кроме того, повторно рентгенологически исследовали состояние тазобедренных суставов.

Обнаружено, что в контрольной группе из 18 ранее не передвигавшихся больных 11 научились ходить самостоятельно. Мышечный тонус нижних конечностей снизился, а величина сгибательно-приводящей контрактуры тазобедренного сустава практически у всех пациентов уменьшилась. Большинство детей улучшили показатели психо-речевого развития: навыки самообслуживания, предметно-игровая деятельность, речь, возможность обучения и пр. Рентгенологические признаки стабильности тазобедренного сустава у всех больных соответствовали возрастным параметрам.

Из 16 не передвигающихся пациентов с вывихами и подвывихами бедер навыков самостоятельной ходьбы за год не приобрел никто. 3 больных с вывихом и 10 с подвывихом не смогли обучиться самостоятельно садиться, правильно ползать, переворачиваться, пользоваться ходилкой. В результате выраженного двигательного дефицита больные хуже осваивали навыки самообслуживания, у них наблюдались трудности в общении со сверстниками и т.п. Мышечный тонус почти у всех детей в течение всего периода наблюдения оставался высоким.

Очевидно, что дети с нарушенными взаимоотношениями в тазобедренных суставах значительно отстают в двигательном развитии от сверстников. По нашему мнению, это связано не столько с патологией суставов, сколько с наличием у таких больных нередуцированных позотонических рефлексов периода новорожденности, которые определяют порочные позы и установки конечностей, что значительно затрудняет приобретение новых двигательных навыков.

Выраженное влияние тонических рефлексов или их элементы обнаружены нами у всех больных основной группы и лишь у 3 из 22 детей контрольной.

Наибольшее значение имели асимметричный шейно-тонический рефлекс (АШТР) и лабиринтный тонический рефлекс (ЛТР). Характерная для АШТР поза «фехтовальщика» в положении ребенка на спине была обнаружена у 7 детей с подвывихом и у 2 — с вывихом бедер, а ее элементы встречались у остальных больных этой группы. Повышение тонуса мышц-сгибателей в положении ребенка на животе, характерное для ЛТР, отмечено у всех пациентов с вывихами и подвывихами.

Мы предполагаем, что крайняя степень нестабильности тазобедренного сустава у больных ДЦП — вывих-подвывих головки бедренной кости — формируется на фоне мышечного дисбаланса как проявления спастичности отдельных мышечных групп. Но основную роль в этом процессе играет невозможность или крайне медленное приобретение навыков самостоятельного передвижения больным ребенком из-за порочных поз и деформаций конечностей вследствие сохраняющихся у него нередуцированных позотонических рефлексов.

Нами проведен анализ некоторых показателей стабильности суставов основной группы больных (16 детей в возрасте 4—8 лет) и контрольной (20 детей того же возраста). Полученные данные мы сравнивали с данными И.И. Мирзоевой для диспластических суставов детей 5—8 лет (таблица).

В интересующей нас группе в наибольшей степени страдает проксимальный отдел бедренной кости — ретенция ШДУ существенно за-труднена, в некоторых случаях величина ШДУ достигала 170°. О сохраняющейся ацетабулярной дисплазии свидетельствуют величина ацетабулярного индекса, которая по своему значению приближается к таковому для диспластических суставов (28,6 и 33,14° соответственно), а также величина угла вертикального соответствия. Этот показатель имеет наименьшее значение у детей со спастической децентрацией головок бедра (55,6°).

На основании проведенного исследования сформулируем следующие выводы:

· Наличие сгибательно-приводящей контрактуры тазобедренного сустава у больных ДЦП не является абсолютным клиническим признаком спастического вывиха или подвывиха бедер.

· Выраженная сгибательно-приводящая контрактура тазобедренного сустава у части больных сочетается с удовлетворительным формированием суставов.

· Спастические вывихи и подвывихи формируются, как правило, у не передвигающихся больных в возрасте 4—6 лет.

· У детей с вывихами и подвывихами бедер отмечается стойкое влияние патологических тонических рефлексов периода новорожденности, что существенно затрудняет приобретение больными новых двигательных навыков, способствует сохранению и формированию рефлекторно-мышечных контрактур конечностей.

· Тазобедренный сустав детей с ДЦП остается функционально незрелым, так как не испытывает должной статической нагрузки, а преобладание сгибательного тонуса нижних конечностей, обусловленного позотоническими рефлексами, заставляет ребенка находиться в позе, характерной для первых трех месяцев жизни.