Сочетанная ушиб головного мозга
Сочетанная травма является актуальной социальной и медицинской проблемой, лежащей на стыке травматологии, нейрохирургии, общей хирургии, реаниматологии и других дисциплин. Удельный вес сочетанной травмы в структуре транспортного и некоторых других видов травматизма достигает 50— 70%. Почти постоянным ее слагаемым является черепно-мозговая травма (до 80%).
Необходимость единой терминологии и классификации сочетанной черепно-мозговой травмы очевидна. Она обусловлена тем, что пострадавшие госпитализируются в различные стационары, лечатся у врачей многих специальностей. Оценка степени тяжести состояния больного и травмы не всегда однозначна, а без этого трудно выработать адекватную тактику и обеспечить преемственность в лечении. Без единой классификации невозможны реальная статистика, эффективная научная разработка проблемы, решение организационных вопросов.
Сочетанная травма — это одновременное повреждение одним видом энергии, в частности механической, двух и более органов или частей тела, топографически разных областей или разных систем. В свете этого общего понятия черепно-мозговая травма является сочетанной, если механическая энергия одновременно вызывает внечерепные повреждения.
Термин «комбинированная травма» целесообразно сохранить для обозначения одновременных воздействий на организм различных видов энергии (механической, тепловой, радиационной, химической и т.д.).
Другие термины, используемые нередко для обозначения повреждений — «множественная травма» или «политравма» — весьма расплывчаты, в эти понятия могут включаться множественные повреждения какого-либо органа или конечности или одновременнная травма нескольких систем организма.
Исходя из этих предпосылок следует отдать предпочтение термину «сочетанная травма».
Появление черепно-мозгового слагаемого в структуре сочетанной травмы всегда вносит качественно новые черты в ее патогенез, клинику, диагностику и лечение.
В отличие от всех других вариантов сочетанных повреждений внутренних органов и опорно-двигательного аппарата без черепно-мозгового слагаемого, сочетанная черепно-мозговая травма характеризуется одновременным нарушением высшей регуляторной (головной мозг) и преимущественно исполнительной (внутренние органы, конечности, спинной мозг и т. д.) систем организма. В то же время в условиях отсутствия черепно-мозгового слагаемого при сочетанных повреждениях страдают только исполнительные органы, при первичной сохранности центральной нервной системы.
В основу классификации сочетанной черепно-мозговой травмы положены следующие принципы:
1. Локализация внечерепных повреждений.
2. Характеристика черепно-мозговой и внечерепной травмы.
3. Соотношение черепно-мозгового и внечерепных повреждений по степени их тяжести.
Учитывая локализацию внечерепных повреждений, накладывающую свой отпечаток на клиническую картину и хирургическую тактику, целесообразно выделение следующих сочетаний черепно-мозговой травмы:
1. С повреждением лицевого скелета.
2. С повреждением грудной клетки и ее органов.
3. С повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
4. С повреждением позвоночника и спинного мозга.
5. С повреждением конечностей и таза.
6. С множественными внечерепными повреждениями.
Помимо локального фактора, особенности диагностики, терапии, а также исходы заболевания во многом определяются соотношением повреждений по степени тяжести. Это обосновывает практическую необходимость разделения каждого вида сочетанной травмы на 4 группы:
1. Тяжелая черепно-мозговая травма и тяжелые внечерепные повреждения.
2. Тяжелая черепно-мозговая травма и нетяжелые внечерепные повреждения.
3. Нетяжелая черепно-мозговая травма и тяжелые внечерепные повреждения.
4. Нетяжелая черепно-мозговая травма и нетяжелые внечерепные повреждения.
К тяжелой черепно-мозговой травме относятся ушибы головного мозга тяжелой степени и сдавление мозга, а также именно в контексте сочетанной травмы ушиб головного мозга средней степени.
К нетяжелой черепно-мозговой травме относятся сотрясение и ушибы головного мозга легкой степени.
К тяжелым внечерепным повреждениям относятся переломы бедра, таза, большеберцовой кости, плеча, множественные переломы костей конечностей; переломы верхней челюсти типа ФОР — 2, ФОР-3, двусторонний перелом нижней челюсти, множественные переломы лицевого скелета; одно-и двусторонние переломы ребер, сопровождающиеся дыхательной недостаточностью, сдавлением грудной клетки; переломы и вывихи позвонков с повреждением спинного мозга и его корешков, нестабильные переломы тел позвонков; повреждения органов грудной и брюшной полостей, забрюшинного пространства.
К нетяжелым внечерепным повреждениям относятся закрытые переломы костей кисти, стопы, предплечья, малоберцовой кости, носа, односторонние переломы 1—3 ребер без повреждения плевры, ушибы туловища, конечностей.
К множественным внечерепным повреждениям относятся случаи, когда наряду с черепно-мозговой травмой, имеется повреждение органов двух и более различных систем (например, черепно-мозговая травма + перелом бедра + повреждение легкого).
Допустимо применять термин «тяжелая сочетанная черепно-мозговая травма» к больным I, II, III групп, т. е. когда одно или оба слагаемых сочетанной черепно-мозговой травмы являются тяжелыми. Однако и в этих случаях требуется расшифровка характера повреждений. У больных с сочетанной травмой даже при нетяжелых внечерепных повреждениях заболевание протекает тяжелее, чем при изолированной травме. Следует подчеркнуть, что градации тяжести сочетанной травмы в какой-то мере условны, поскольку при оценке тяжести состояния больного необходимо учитывать не только тяжесть отдельно черепно-мозговых и внечерепных повреждений, но и возраст больного, состояние его сердечно-сосудистой системы, предшествующие заболевания и пр.
В классификационных построениях сочетанной ЧМТ надо предусматривать свойственную ей высокую частоту и особенности проявления травматического шока.
Пострадавшие 1 и II групп подлежат лечению в нейрохирургических, нейротравматологических стационарах, пострадавшие III и IV групп госпитализируются в отделения по профилю доминирующего повреждения.
В развернутом диагнозе сочетанной травмы на первом месте следует указывать доминирующее на данный момент повреждение, определяющее первоочередную направленность диагностических и хирургических действий. Во временном протяжении различные слагаемые сочетанной черепно-мозговой травмы могут меняться местами по своему преобладанию в клинической картине.
Приводим примерные формулировки первичного диагноза сочетанной черепно-мозговой травмы.
I группа
«Тяжелая сочетанная травма: сдавление головного мозга острой субдуральной гематомой в правой лобно-теменной области. Закрытый линейный перелом теменной и височной костей справа. 3акрытый перелом 4—10 ребер справа по средне-подмышечной линии. Гемопневмоторакс справа. Травматический шок II степени».
«Тяжелая сочетанная травма: ушиб головного мозга средней степени с локализацией в лобной и височной доляхй слева. Субарахноидальное кровоизлияние. 3акрытый перелом лонных и седалищных костей, разрыв внебрюшинного отдела уретры. Травматический шок 1 степени».
II группа
«Тяжелая сочетанная черепно-мозговая травма: ушиб головного мозга тяжелой степени, преимущественно левой гемисферы, субарахноидальное кровоизлияние. 3акрытый перелом лучевой кости в типичном месте со смещением отломков».
«Тяжелая сочетанная черепно-мозговая травма. Сдавление головного мозга острой субдуральной гематомой в правой лобно-височной области на фоне очага размозжения полюса правой лобной доли, субарахноидальное кровоизлияние. Линейный перелом правой половины лобной кости. Перелом носовой перегородки. Ушибы мягких тканей головы, лица. Алкогольное опьянение».
III группа
«Тяжелая сочетанная травма: закрытый поперечный перелом левого бедра в средней трети со смещением, перелом левой подвздошной кости без смещения. Ушиб головного мозга легкой степени. Травматический шок I степени».
«Тяжелая сочетанная травма: закрытый компрессионный перелом тела С6 позвонка с ушибом и сдавлением спинного мозга. Сотрясение головного мозга. Алкогольное опьянение».
IV группа
«Сочетанная черепно-мозговая травма: ушиб головного мозга легкой степени, ушибленная рана затылочной области. Перелом 8 ребра по лопаточной линии справа».
«Сочетанная травма: закрытый перелом нижней челюсти слева без смещения. Сотрясение головного мозга. Алкогольное опьянение».
3аключительный диагноз при выписке больного должен быть подробным. В нем указываются точная локализация повреждения, осложнения, сопутствующие заболевания и т.д.
Например: «Тяжелая сочетанная травма: сдавление головного мозга субдуральной гематомой правой лобно-теменно-височной области, очаг размозжения базальных отделов лобной и височной долей справа, перелом правой височной кости с переходом на основание средней черепной ямки. 3акры-тый чрезвертельный перелом правого бедра со смещением отломков. Двусторонняя нижнедолевая пневмония. Гипертоническая болезнь I Б степени».
А.П.Фраерман, В.В.Лебедев, Л.Б.Лихтерман
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Ушиб головного мозга — вид черепно-мозговой травмы, сопровождающийся ограниченными морфологическими изменениями церебральных тканей. Проявляется утратой сознания, амнезией, рвотой, головокружением, анизокорией, различной очаговой симптоматикой, менингеальным симптомокомплексом, изменениями сердечного и дыхательного ритма. Основной метод диагностики — КТ головного мозга. Консервативное лечение: коррекция жизненно важных функций, нормализация внутричерепного давления, нейропротекторная терапия. Хирургическое лечение производится строго по показаниям, включает трепанацию черепа, декомпрессию и удаление очагов ушиба.
Общие сведения
Ушиб головного мозга (УГМ) составляет порядка 25-30% всех черепно-мозговых травм (ЧМТ). Отличием ушиба мозга от его сотрясения является наличие морфологических посттравматических изменений в церебральных тканях. Различают три степени тяжести ушиба. Первая, наряду с сотрясением головного мозга, относится к легким ЧМТ, вторая — к ЧМТ средней тяжести, третья — к тяжелым ЧМТ. Оценку тяжести ушиба осуществляют по степени расстройств сознания, тяжести состояния пострадавшего, выраженности неврологического дефицита, данным томографических исследований. По данным статистики, в России ушиб головного мозга распределяется по степеням тяжести следующим образом: легкий — 33%, средней тяжести — 49%, тяжелый — 18%.
Ушиб головного мозга в 2-3 раза чаще наблюдается у лиц мужского пола. По различным данным в 5-20% случаев этого вида ЧМТ выявляется алкогольное опьянение пострадавшего. В настоящее время тяжелый ушиб головного мозга выступает одной из ведущих причин летальности и инвалидизации среди лиц в возрасте до 45 лет. В связи с этим своевременность диагностики и поиск оптимальных способов лечения УГМ являются приоритетными задачами травматологии, нейрохирургии, неврологии и реабилитологии.
Ушиб головного мозга
Причины ушиба головного мозга
Ушиб головного мозга возможен в результате транспортной аварии, профессиональной, бытовой, криминальной или спортивной травмы. В детском дошкольном возрасте УГМ обусловлен преимущественно различного рода падениями. Ушиб мозга может произойти при внезапном падении пациентов во время пароксизма эпилепсии или дроп-атаки. Зачастую УГМ сопровождается переломом черепа, в половине случаев — внутричерепным кровотечением (субарахноидальным кровоизлиянием, образованием субдуральной или внутримозговой гематомы).
Патофизиология УГМ включает первичное и вторичное повреждение. Первичное повреждение происходит непосредственно при травме и обусловлено смещением мозга в черепной коробке, смещением полушарий по отношению к стволу мозга, гидродинамическим фактором. В результате возникают структурные повреждения нейронов и клеток глии, разрывы синаптических связей, сосудистые повреждения и тромбозы. Очаги УГМ могут иметь единичный и множественный характер, локализуются не только в зоне удара, но и в области противоудара. Вторичное повреждение является следствием деструктивных метаболических процессов, инициируемых первичным повреждением. В области ушиба развивается асептическое воспаление и отек, нарушается кровообращение и метаболизм нейронов. Все это приводит к расширению зоны ушиба. Исходом первичного и вторичного повреждения является некроз нейронов, который и обуславливает возникновение неврологического дефицита.
Симптомы ушиба головного мозга
УГМ легкой степени сопровождается утратой сознания до десятков минут. Затем наблюдается умеренная оглушенность, сонливость, может быть неполная ориентация во времени и в окружающем. Пострадавшие жалуются на постоянную цефалгию (головную боль), слабость, тошноту, головокружение. Отмечается не дающая облегчения рвота, возможно многократная. Наблюдается амнезия: пациент не помнит предшествовавшие ЧМТ события (ретроградная амнезия) и еще некоторое время после травмы не может запомнить того, что с ним происходит (антероградная амнезия). Зачастую развивается тахикардия или, наоборот, брадикардия, реже — артериальная гипертензия.
В неврологическом статусе: анизокория, нистагм, асимметричность сухожильных рефлексов, невыраженный менингеальный симптомокомплекс, может быть легкий гемипарез. Когда УГМ сопровождается субарахноидальным кровоизлиянием, менингеальный симптомокомплекс ярко выражен. При легкой степени ушиба все указанные проявления регрессируют в период от 2-х до 3-х недель.
УГМ средней степени проявляется бессознательным состоянием в течение от десятков минут до 4-5 ч. При восстановлении сознания наблюдается интенсивная цефалгия, повторная рвота, кон-, антеро- и ретроградная амнезия. Амнезия, умеренное или глубокое оглушение и дезориентация могут сохраняться до нескольких суток. Возможны психические отклонения. Зачастую имеет место субфебрилитет, бради- или тахикардия, артериальная гипертензия, учащенное дыхание. В неврологическом статусе выявляются очаговые симптомы, варьирующие в зависимости от локализации зоны ушиба. Как правило, отмечаются различной выраженности гемипарезы и гемигипестезия, нарушения речи (моторная афазия), анизокория и глазодвигательные расстройства. Обычно указанная симптоматика постепенно исчезает спустя 4-6 недель после ЧМТ.
УГМ тяжелой степени отличается большей длительностью бессознательного состояния (до нескольких недель). Зачастую имеет место моторное возбуждение. Тяжелый ушиб головного мозга протекает с дисфункцией жизненно важных систем: артериальной гипотонией или гипертензией, тахи- или брадиаритмией, нарушением дыхательного ритма на фоне тахипноэ. В начальном периоде после ЧМТ доминирует стволовая симптоматика: тонический нистагм, двусторонний птоз и мидриаз, децеребрационная ригидность, дисфагия, двусторонние стопные патологические рефлексы, симметричная гипо- или гиперрефлексия. На этом фоне выявляются признаки поражения полушарий: гемипарез, гемигипестезия, оральный автоматизм и др. Возможна гипертермия до 41°C, судорожные пароксизмы. Неврологическая симптоматика имеет длительное течение и не регрессирует в полной мере. Различной выраженности психические и/или неврологические изменения остаются в качестве стойких резидуальных следствий ЧМТ.
Диагностика ушиба головного мозга
Основным методом диагностики УГМ в современных условиях является КТ головного мозга. Томографическая картина отличается в зависимости от тяжести ушиба. При легкой степени очаги с уменьшенной плотностью выявляются лишь в 40-50% случаев. В зоне ушиба на томограммах отмечается отечность, петехиальные кровоизлияния. Отечность может распространяться на всю долю мозга или даже на целое полушарие, приводить к умеренному сужению ликворных пространств.
Аксиальная КТ головного мозга без контрастного усиления. Определяется контузионный очаг в правой лобной доле, представленный геморрагическим компонентом, зоной детрита и отека
Ушиб средней тяжести характеризуется наличием на томограммах очагов ушиба в виде зон пониженной плотности. При геморрагическом пропитывании очаг ушиба может иметь повышенную плотность. При тяжелом ушибе томография визуализирует очаги как повышенной, так и пониженной плотности. В первом случае речь идет о сгустках крови, во втором — об участках размозжения и отека. При крайне тяжелых поражениях зона деструкции церебральной ткани уходит вглубь к подкорковым структурам.
В ходе лечения КТ также проводят в динамике. Наблюдения показывают, что в случае легкой или средней тяжести ушиба с течением времени происходит полное исчезновение очаговых изменений. В случае тяжелого УГМ наблюдается уменьшение площади очагов деструкции, а затем их трансформация в кисты головного мозга или участки атрофии. Чем тяжелее ЧМТ, тем более медленно проходят указанные изменения, визуализируемые при помощи КТ.
Лечение ушиба головного мозга
Ушиб головного мозга является однозначным показанием к госпитализации пострадавшего. Лечение проводят неврологи и нейрохирурги, а затем реабилитологи. Консервативная терапия включает, прежде всего, нормализацию жизненно важных функций: коррекцию гемодинамики с постоянным мониторингом АД, дыхательную поддержку, мониторинг и коррекцию внутричерепного давления (фуросемид, ацетазоламид, маннитол). Проводится нейропротекторное лечение (эритропоэтин, цитиколин, прогестерон, статины) и симптоматическая терапия (коррекция гипертермии, противосудорожная терапия, купирование головной боли, противорвотные средства и т. п.).
В 15-20% УГМ осуществляется хирургическое лечение. Оно показано при развитии сдавления головного мозга и дислокационном синдроме, при наличии очага размозжения объемом более 30 см³, очага объемом 20-30 см³ с масс-эффектом и смещением срединных структур более 5 мм или при наличии более мелких очагов, сопровождающихся прогрессивным усугублением неврологической симптоматики.
Операция проводится путем трепанации черепа. При наличии объемного очага размозжения производится его удаление. Осуществляется костно-пластическая трепанация черепа, при которой после удаления очага костный и кожно-апоневротический лоскуты устанавливаются на место. При высоких цифрах внутричерепного давления операцию дополняют декомпрессионной трепанацией черепа. Если очаги размозжения имеют маленький объем, но сопровождаются выраженной отечностью мозговых тканей, показана декомпрессионная трепанация без удаления очагов.
Прогноз при ушибе головного мозга
Последствиями УГМ могут быть посттравматическая гидроцефалия; локальная церебральная атрофия; формирование субдуральной гигромы, хронической субдуральной гематомы, посттравматической церебральной кисты; возникновение посттравматического арахноидита, оболочечно-мозговых спаек, приводящих к возникновению эпилепсии или различных форм психопатии. В отдаленном будущем ушиб головного мозга может обуславливать развитие болезни Паркинсона или болезни Альцгеймера.
Легкий УГМ обычно имеет благоприятный исход с полным восстановлением неврологических и психических функций. УГМ средней тяжести при своевременном и адекватном лечении также приводит к выздоровлению. После него могут наблюдаться гидроцефалия, вегето-сосудистая дистония, астения, легкое нарушение координации движений. Тяжелый УГМ приводит к летальному исходу примерно в 30% случаев. Среди выживших большой процент инвалидов. Основными причинами инвалидизации выступают: эпилепсия, психические расстройства, парезы и параличи, нарушения речи.
Источник