Симптом тренделенбурга при врожденном вывихе бедра
1. Ограничение отведения в тазобедренных суставах. Степень ограничения отведения зависит от формы нарушения в тазобедренном суставе, так, при дисплазии отведение менее ограничено, при вывихе — более значительно. Для выявления этого симптома ребенка кладут на спину, ноги сгибают под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах и отводят ноги. При ограничении отведения, Что особенно заметно в сравнении при односторонней патологии, необходимо уточнение причины ограничения (рис. 311). Надо помнить, что имеющаяся возможность отведения бедра до 90° у ребенка с возрастом уменьшается и к 9 мес доходит только до 50°.
Рис. 311. Ограничение отведения бедер при одностороннем врожденном вывихе бедра у новорожденного.
2. Симптом соскальзывания, или «щелчка», называется симптомом Маркса — Ортолани. В случае отведения ног ребенка происходит вправление вывиха с характерным щелчком и толчком, который ощущается рукой хирурга.
Рис. 312. Определение укорочения бедра при одностороннем врожденном вывихе бедра.
Симптом вызывают и другим способом: обе ноги ребенка сгибают в тазобедренных и коленных суставах (руки врача лежат на внутренней и наружной поверхностях бедер), после чего производят их медленное разведение. Если ощущается щелчок, симптом считают положительным.
Симптом щелчка в первые 3 мес жизни бывает положительным (Ортолани).
3. Асимметрия складок на бедре, ягодицах и в подколенной области. Асимметрия складок на бедре, а также неодинаковое их число свидетельствуют о наличии дисплазии или вывиха. Нередко асимметрия ягодичных складок может свидетельствовать об одно-или двустороннем вывихе бедра. Однако этот симптом не является абсолютным, так как асимметрия складок, особенно бедра, встречается и у здоровых детей.
4. Укорочение нижней конечности. Оно хорошо видно на глаз при положении ребенка на спине с ногами, согнутыми под прямым углом в коленных суставах (рис. 312). Можно сравнивать длину по расположению лодыжек и пяток при выпрямленных ножках.
5. Наружная ротация нижней конечности. Наиболее заметен этот симптом при патологии с одной стороны в сравнении со здоровой ногой. Особенно ротация кнаружи бросается в глаза во время сна ребенка, когда мать сама может обратить на это внимание.
6. В случае врожденного вывиха бедра большой вертел на стороне вывиха более массивный, выступает под окружающими тканями и располагается выше.
7. Метод рентгенографии является обязательным для уточнения патологии в случае подозрения на дисплазию или вывих в тазобедренном суставе. При производстве снимка ребенок лежит в положении небольшой ротации внутрь ног, которые вытянуты и приведены. Таз должен плотно прилегать к кассете. Половые органы прикрывают просвинцованной резиной.
Чтение рентгенограмм новооожденных детей представляет определенную трудность, так как анатомические соотношения кости и хряща у ребенка постоянно меняются, а до 3 мес жизни головка бедра состоит из хряща и на рентгенограмме не видна, так же как и хрящ вертлужной впадины.
При чтении рентгенограммы необходимо учитывать уже имеющиеся ориентиры, например медиальные и латеральные выступы шейки бедра, взаимоотношения верхнего конца бедра и вертлужной впадины. Существует несколько схем по рентгенограммам для определения правильного расположения костей, образующих тазобедренный сустав.
Угол Хильгенрейнера (угол С) образуется горизонтальной линией, соединяющей оба У-образных хряща, и линией, идущей вдоль края впадины (рис. 313, а). «Триада Путти»: повышенная скошенность вертлужной впадины, смещение проксимального конца бедра кверху относительно вертлужной впадины и позднее появление ядра окостенения. По схеме Путти Перпендикуляр, опущенный из самой медиальной точки щейки бедра на горизонтальную У-линию, соединяющую оба У-образных хряща, в норме делит крышу вертлужной впадины пополам. При врожденном вывихе точка пересечения смещается кнаружи (рис. 313, б).
Надежным опознавательным признаком смещения головки будет нарушение линии Шентона, которая в норме проходит по верхневнутренней границе запирательного отверстия и переходит в линию шейки бедра. Нарушение правильного расположения линии указывает на вывих в тазобедренном суставе.
До появления ядра окостенения головки бедра за ориентир принимают медиальный выступ шейки бедра.
Рис. 313. Схемы расчета рентгенограмм у новорожденных. а —схема Хильгенрейнера: а — линия Шентона; 6 — схема Путти.
Диагностика врожденного вывиха бедра в более старшем возрасте. У детей старше года диагностика врожденного вывиха бедра не представляет больших затруднений. Прежде всего при наличии врожденного вывиха бедра, особенно двустороннего, дети делают первые шаги намного позднее, чем здоровые (к 14 мес). При одностороннем вывихе появляются неустойчивая походка, хромота, при двустороннем вывихе переваливающаяся походка, или так называемая утиная походка.
Симптом Тренделенбурга: если ребенок стоит на одной ноге, а другая согнута в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом, то при стоянии на здоровой ноге средняя и малая ягодичные мышцы удерживают таз и на стороне приподнятой ноги поднимается одноименная половина таза — отрицательный симптом Тренделенбурга. При стоянии на ноге с врожденным вывихом бедра средняя и малая ягодичные мышцы вследствие их недостаточности не могут удерживать таз в горизонтальном положении. При этом таз наклоняется в здоровую сторону, опускается ягодичная складка той же стороны, а сам больной компенсаторно наклоняется в больную сторону— положительный симптом Тренделенбурга (рис. 314).
Рис. 314. Симптом Тренделенбурга (положителен справа).
Симптом Тренделенбурга также может быть положительным и при другой патологии: слабости средней и малой ягодичных мышц как следствие полиомиелита, вывихах приобретенного характера, варусной шейке бедра.
При ощупывании скарповского треугольника кнутри от сосудистого пучка в случае врожденного вывиха головка бедра определяться не будет. Определенное клиническое и прогностическое значение имеет возможность проследить за степенью фиксации головки и сумки к тазовой кости, для чего ребенку делают при фиксированном тазе ручное вытяжение за нижний отдел бедра. Визуальное наблюдение позволяет определить степень мобильности бедра.
Большой вертел стоит выше линии Розера — Нелатона, соединяющей передневерхнюю ость подвздошной кости с седалищным бугром (рис. 315).
Имеется относительное укорочение конечности при сохранении абсолютной длины.
Основное значение не только для установления диагноза, но и для выбора метода лечения имеют данные рентгенологического обследования: снимки нужно делать в положении стоя и лежа (особенно, когда выбираешь метод лечения). Рентгеновские снимки, снятые в среднем положении конечности и внутренней ротации, позволяют сделать вывод об антеверсии.
Дифференциальный диагноз при врожденном вывихе бедра надо проводить между варусной шейкой бедра, параличом средней ягодичной мышцы, а также патологическим и травматическим вывихом. Данные рентгенологического обследования и анамнеза позволяют сравнительно легко провести дифференциальную диагностику.
В связи со снижением возрастной границы оперируемых детей и для решения вопроса о методе и характере оперативного вмешательства возникла необходимость более углубленного исследования тазобедренного сустава. Одним из таких методов исследования является контрастная рентгенография сустава (артрография).
Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.
Источник
Автор Предложить Статью На чтение 7 мин. Опубликовано 27.11.2013 00:36
На стороне вывиха большой вертел бедра находится выше линии Розера-Нелатона соединяющей передне-верхнюю ость подвздошной кости с седалищным бугром.
бедро, симптом, вывих, впадина, головка, линия, рисунок, нога, сустав
Ранние симптомы. Ограничение отведения бедер — проверяют этот симптом следующим образом: ребенка укладывают на спинку, ножки сгибают в тазобедренных и коленных суставах до прямого угла, а затем их отводят. У ребенка с нормально развитыми тазобедренными суставами легко удается отвести ноги в тазобедренных суставах почти до поверхности стола, на котором лежит ребенок. При вывихе из-за контрактуры приводящих мышца бедра отведение ножки ограничено. Симптом соскальзывания (вправления и вывихивания, неустойчивости и симптом щелчка) — при постепенном отведении ножек, согнутых в тазобедренных и коленных суставах раздается щелкающий звук (симптом Маркса-Ортолани). Этот симптом обычно исчезает к 5-7 дню жизни ребенка, но у некоторых детей при наличии кишечной гипотонии может быть положительным до 1-3 месячного возраста. Вывихнутая конечность короче здоровой ноги. Наружная ротация ножки на стороне вывиха, она хорошо видна когда ребенок спит — на этот симптом обращают внимание сами матери.
Асимметрия кожных складок на бедре и ягодичных складок сзади. В норме на передне-внутренней поверхности бедра имеются три складки (паховая, аддукторная, надколенная), которые расположены на одном уровне и имеют одинаковую глубину. На стороне вывиха они становятся больше и глубже, чем на здоровой стороне. Симптом этот не абсолютный и один, без других данных, не может приниматься к сведению, так как наблюдается лишь у 2/3 больных и может встречаться у здоровых детей. При осмотре сзади ягодичные складки бывают не на одном уровне.
Более поздние симптомы. Вышеперечисленные симптомы, кроме симптома соскальзывания становятся более выраженными и добавляются следующие признаки. Дети начинают ходить несколько позже своих сверстников. Хромота на вывихнутую ногу, при двухстороннем вывихе — «утиная походка» — хромота на обе ноги. Симптом Тренделенбурга положительный. При опоре на здоровую ногу ягодичная складка поднимается вместе с согнутой и поднятой ногой. При опоре на вывихнутую ногу ягодичная складка на стороне согнутой ноги опускается в результате функциональной недостаточности ягодичных мышц — положительный симптом Тренделенбурга (рисунок).
На стороне вывиха большой вертел бедра находится выше линии Розера-Нелатона соединяющей передне-верхнюю ость подвздошной кости с седалищным бугром. Линия Шемакера, соединяющая большой вертел с передней верхней остью подвздошной кости и продолжающаяся по передней стенке живота проходит ниже пупка. Головка бедра не пальпируется в скарповском треугольнике. Для врожденного вывиха бедра характерен симптом неисчезающего пульса. При надавливании на бедренную артерию под пупартовой связкой в норме пульс на периферических сосудах на тыле стопы исчезает вследствии прижатия артерии к плотной бедренной головке. При вывихе, когда головка смещена, бедренная артерия при надавливании погружается в мягкие ткани, поэтому пульс ни периферических сосудах не исчезает. Увеличен поясничный лордоз (особенно при двухстороннем вывихе).
Компенсаторный сколиоз позвоночника наблюдается при одностороннем вывихе. Симптом Дюпюитрена — при давлении на пяточную область определяется подвижность ноги по оси и ее смещение вверх. Симптом низведения бедра — в горизонтальном положении, лежа на спине, больного потягивают одной рукой за нижнюю треть бедра, второй рукой фиксируют таз и наблюдают за низведением большого вертела. Симптом позволяет судить о степени фиксации головки и суставной сумки у детей и в какой-то мере дает основание решить вопрос о выборе метода лечения. Рентгенологическая диагностика. Ранние рентгенологические симптомы врожденного вывиха бедра были впервые определены выдающимся болонским ортопедом Путти. В 1927 г. он предложил классическую «триаду Путти» (рисунок):
1. Повышенная скошенность крыши вертлужной впадины — плоская впадина;
2. Смещение проксимального конца бедра кнаружи и кверху относительно вертлужной впадины — латеропозиция бедра;
3. Позднее появление и гипоплазия ядра окостенения головки бедра. Когда не имеется выраженного вывиха, особенно при двусторонней патологии, применяются схемы, предложенные Хильгенрейнером, Путти, Рейнбергом, Эрлахером, Омбреданом и др. Из этих схем наиболее употребимой является схема Хильгенрейнера, дающая возможность упростить диагностику. Схема Хильгенрейнера: на рентгенограмме тазобедренного сустава, произведенной в передне-задней проекции проводится горизонтальная линия через оба «Y»-образных хряща (линия Келлера): от наиболее высоко расположенной точки метафиза бедра проводят перпендикуляр до пересечения с горизонтальной линией. В норме длина этого перпендикуляра бывает равна 1-1,5 см. Расстояние от дна вертлужной впадины до перпендикуляра — h в норме так же равен 1-1,5 см. При вывихе расстояние h уменьшается, а увеличивается. От дна вертлужной впадины проводится третья линия, касательная к наиболее периферическому отделу крыши вертлужной впадины, образующийся угол индекс — Q в среднем равен 20 град. При наличии дисплазии сустава индекс увеличен.
Линия Шентона в виде полуовала проходит от нижне-внутреннего контура шейки бедренной кости на верхний контур запирательного отверстия таза. При вывихе линия Шентона нарушена (рисунок). Дуга Кальве — линия, обрисовывающая наружный контур подвздошной кости и верхне-наружный край шейки бедра, также, как и линия Шентона, она прерывается в случае вывиха.
Угол Виберга определяет степень покрытия головки бедренной кости вертлужной впадиной. Образуется двумя линиями, проведенными из центра головки бедренной кости — вертикально вверх и через наружный край впадины. В норме у детей до 4 лет равен 15 град., а у более старших — 20 град, и выше (рисунок). У детей старше года рентгенологически следует различать 5 степеней вывиха:
I степень — головка находится латерально, но на уровне впадины (предвывих);
II степень — головка находится выше горизонтальной линии Y-образных хрящей и в верхней части скошенной крыши впадины (подвывих);
III степень — вся головка располагается под козырьком вертлужной впадины, возможно образование псевдовпадины;
IV степень — вся головка покрыта тенью крыла подвздошной кости;
V степень — характеризуется крайне высоким расположением головки у верхней части крыла подвздошной кости.
Метод рентгенографии не только имеет диагностическое, но и прогностическое значение. У детей 2-3 лет, когда решается вопрос о выборе открытого или закрытого метода вправления, целесообразно сделать рентгенограмму в положении стоя, лежа, а также при потягивании бедра по оси с противотягой. У детей старше года и особенно у подростков бывает резко выражена антеторсия, поэтому на прямых рентгенограммах сустава в среднем положении нижних конечностей шейка бедра имеет по тени ложную вальгусную форму (рисунок). Рентгенограмма, сделанная при внутренней ротации бедра, выявляет обычно хорошо выраженную, иногда удлиненную шейку бедра с нормальным шеечно-диафизарным углом. При таком положении головка приближается к впадине и по ее профильному снимку можно увидеть изъяны, не видимые на прямой рентгенограмме: истинные ее размеры, уплощение, вдавления посередине в результате дегенерации хряща. Артрография сустава кислородом или контрастными жидкостями имеет диагностическую ценность, так как подтверждает изменения в растянутой сумке и полости сустава. Дифференциальная диагностика. При распознавании врожденного вывиха бедра следует иметь в виду следующие Деформации и заболевания: врожденное уменьшение шеечно-диафизарного угла (coxa vara), паралитический вывих бедра, рахит, артрогрипоз и др. Уменьшение шеечно-диафизарного угла бедра. Хромота, укорочение конечности, положительный симптом Тренделенбурга, большой вертел выше линии Розера-Нелатона. Паралитический вывих бедра. В анамнезе полиомиелит. Разболтанность в суставе. Парез или паралич мышц. Вертлужная впадина относительно хорошо выражена. Патологический вывих бедра. В анамнезе пупочный сепсис, гнойный артрит или туберкулез сустава. В отличии от врожденного вывиха вертлужная впадина не уплощена, а развита нормально. На коже области тазобедренного сустава спаянные с подлежащими тканями грубые рубцы. Застарелые травматические вывихи бедра. В анамнезе травма. Клинически ограничение подвижности в суставе, конечность в положении приведения или отведения, наружной или внутренней ротации.
Рентгенологически довольно хорошо выражена суставная впадина.
Источник
Врожденный вывих бедра является тяжелым врожденным дефектом. Данное заболевание встречается у девочек в 5–10 раз чаще, чем у мальчиков. Двустороннее поражение встречается в 1,5–2 раза реже одностороннего.
Многочисленные современные исследования показали, что в основе врожденного вывиха бедра лежит дисплазия (т. е. нарушение нормального развития элементов тазобедренного сустава) в период внутриутробного развития. Эти первичные нарушения вызывают вторичные — недоразвитие костей таза, полное разобщение суставных поверхностей, головка бедра выходит из суставной впадины и уходит в сторону и вверх, замедление окостенения (оссификации) костных элементов сустава и др.
Дисплазия тазобедренных суставов бывает в трех вариантах:
1. Дисплазия тазобедренных суставов в виде неправильной формы суставной впадины, головки и шейки бедра, без нарушения соотношения суставных поверхностей.
2. Врожденный подвывих головки бедра, когда наряду с неправильной формой суставной впадины, головки и шейки бедра, но здесь уже нарушаются соотношения суставных поверхностей, головка бедра смещается кнаружи и может находиться на самом краю сустава.
3. Врожденный вывих бедра – самая тяжелая форма дисплазии тазобедренных суставов. При нем кроме неправильной формы элементов сустава возникает полное разобщение суставных поверхностей, головка бедра выходит из суставной впадины и уходит в сторону и вверх.
Причины
Заболевания матери в первую половину беременности, интоксикации, травмы и т.д.
Неблагоприятная экологическая обстановка в месте постоянного проживания или работы матери.
Клиника врожденного предвывиха, подвывиха и вывиха бедра у детей
После рождения ребенка дисплазию тазобедренных суставов можно обнаружить в ходе ортопедического осмотра в родильном доме или в поликлинике сразу же после рождения ребенка по основным симптомам:
- Ограничение отведения одного или обоих бедер ребенка. Этот симптом определяется следующим образом: ножки ребенка сгибают под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах и разводят в стороны до упора. В норме угол отведения бедер 160 – 180°. При дисплазии тазобедренных суставов он уменьшается.
- Симптом Маркса — Ортолани или симптом «щелчка». Этот симптом можно определить у ребенка только до 3 месяцев, затем он исчезает. Определяется он следующим образом: ножки ребенка сгибаются под прямым углом в коленных и тазобедренных суставах, затем они приводятся к средней линии и медленно разводятся в стороны, при этом со стороны вывиха слышен щелчок, при котором вздрагивает ножка ребенка, иногда он слышен на расстоянии.
- Укорочение ножки ребенка – определяет таким образом: ножки ребенка сгибаются в коленных и тазобедренных суставах и прижимаются к животу симметрично и по уровню стояния коленного сустава определяют укорочение соответствующего бедра.
- Асимметрия кожных складок определяется у ребенка с выпрямленными ногами спереди и сзади. Спереди у здорового ребенка пазовые складки должны быть симметричными, сзади ягодичные и подколенные складки тоже симметричные. Асимметрия их является симптомом дисплазии тазобедренных суставов. Этот симптом непостоянный и имеет второстепенное значение.
У детей старше года существуют дополнительные симптомы данного заболевания, такие как нарушение походки, симптом Дюшена-Тренделенбурга (симптом недостаточности ягодичных мышц), высокое стояние большого вертела (выше линии Розера-Нелатона), симптом неисчезающего пульса.
Решающее значение в диагностике имеет УЗИ–диагностика и рентгенография тазобедренного сустава.
Если Вы обнаружили эти симптомы у своего ребенка, то следует срочно обратиться к детскому ортопеду. Диагностика и лечение детей с предвывихом, подпывихом и вывихом бедра должна производиться в первые 3 месяца жизни, более поздние сроки принято считать запоздалыми.
Осложнения врожденного вывиха бедра
Ребенок с врожденным вывихом бедра чаще всего поздно начинает ходить. У таких детей нарушается походка. Ребенок хромает на ножку с больной стороны, туловище его наклоняется в эту же сторону. Это приводит к развитию искривления позвоночника – сколиоза.
При двустороннем вывихе бедра у ребенка наблюдается «утиная» походка. Но на боли в суставах дети не жалуются.
Не леченная дисплазия тазобедренного сустава у детей, может привести к развитию диспластического коксартроза (смещение головки бедренной кости наружу, уплощение суставных поверхностей и сужение суставной щели, остеофиты по краям вертлужной впадины, остеосклероз, множественные кистовидные образования в наружном отделе крыши вертлужной впадины и головке бедренной кости) у взрослых. Лечение этой патологии у взрослых очень часто возможно только проведением операции эндопротезирования сустава, т.е. замена больного сустава металлическим.
Лечение
Существуют два основных метода лечения данной патологии: консервативное и оперативное (т.е. хирургическое). Если вовремя и правильно поставлен диагноз, то применяются консервативные методы лечения. В таком случае ребенку индивидуально подбирается шина, которая позволяет удерживать ножки ребенка в положении сгибания в тазобедренных и коленных суставах под прямым углом и отведения в тазобедренных суставах, что способствует правильному их развитию и формированию.
Вправление головки бедра должно происходить медленно, постепенно, атравматично. Всякое насилие при этом недопустимо, так как легко повреждает головку бедра и другие ткани сустава.
Консервативное лечение детей с врожденным предвывихом, подвывихом и вывихом бедра является ведущим методом. Чем раньше удается добиться сопоставления вертлужной впадины и головки бедра, тем лучшие условия создаются для правильного дальнейшего развития тазобедренного сустава. Идеальным сроком для начала лечения следует считать первые дни жизни ребенка, т. е. тогда, когда вторичные изменения впадины и проксимального конца бедренной кости минимальны. Однако консервативное лечение применимо и в случае запоздалой диагностики у детей более старшего возраста, даже старше 1 года, т. е. тогда, когда имеется сформированный вывих бедра.
В настоящее время не рекомендуется закручивать деток «солдатиком», для того, что бы «ножки росли ровными». Ножки от этого расти ровнее не начнут, а вот тазобедренные суставы развиваться будут хуже. Лучше, ребенка пеленать широко, так что бы ножки были разведены в стороны, и ими можно было шевелить, как малышу вздумается. Для этого как нельзя лучше подходят одноразовые подгузники в сочетании с костюмчиками. Если же вы пользуетесь марлевыми подгузниками и пеленками, тогда марлю следует сложить в четыре или более слоев, а пеленки не стягивать туго. Метод широкого пеленания позволяет всем элементам тазобедренного сустава замечательно развиваться. При отсутствии противопоказаний также рекомендуются курсы массажа и гимнастика.
Оперативные вмешательства выполняются, как правило, при застарелых вывихах.
Источник