Шеечно диафизарный угол при вывихе бедра

Рентгеноанатомия тазобедренного сустава

Рентгеноанатомия тазобедренного сустава у ребенка имеет ряд особенностей по сравнению с тазобедренным суставом взрослого. Чем моложе ребенок, тем эти особенности больше. Детский таз и бедренная кость имеют много хрящевых элементов: Y-образный хрящ за весь период роста ребенка остается неокостеневшим вплоть до 12—15 лет (В. С.

Методика чтения рентгенограммы при динамическом наблюдении за больными

При дисплазии тазобедренных суставов сами суставы значительно меняют свою форму, их структуры также изменяются в размерах. При этом суставная впадина может становиться более плоской, связки становятся чересчур эластичными, поэтому суставная капсула плохо держит головку берцовой кости в вертлужной впадине. Так, при любом изменении положения бедренной кости ее головка «выскакивает» из впадины, так происходит подвывих или вывих.

Правильность расположение тазобедренных суставов определяется таким понятием, как шеечно-диафизарный угол (или ШДУ). ШДУ образуется пересечением прямой, делящей диафиз пополам, и прямой, соединяющей условные центры головки и шеечного отдела кости бедра.

Измерение шеечно-диафизарного угла

На рентгенограмме врачи измеряют полученные углы. Нормой считается такое положение сустава относительно вертлужной выемки, когда воображаемая прямая, проходящая через головку и шеечного отдела кости бедра, делит отрезок, который соединяет края вертлужной выемки пополам, причем угол, полученный при пересечении этих линий, является практически прямым.

Различные типы дисплазии тазобедренного сочленения имеют другие углы наклона бедренной кости по отношению к вертлужной впадине. Когда имеются подобные отклонения ШДУ от нормы у грудничка, можно говорить о неправильном развитии верхнего отдела берцовой кости.

Существуют различные методы, с помощью которых можно определить наличие (или отсутствие) вывиха бедра у грудничка.

Норма, если у детей:

ноги одинаковой длины и расположены симметрично относительно друг друга;

если складки кожных покровов, расположенных под ягодицами у грудничка, симметричны;
мышечный тонус в ногах в допустимых пределах нормы;
правильное соотношение активных и пассивных движений ногами у грудных детей.

Если родители заметили у своего младенца какие-то отклонения от нормы, то это повод, чтобы обратиться к детскому хирургу. Для более точного определения врожденного вывиха бедра врач обязательно назначит рентген тазобедренного сустава. Правда, многие родители считают, что ребенку первого года жизни вредно делать подобную процедуру.

Однако, тот уровень радиации, который малыш получает при проведении рентгеновского обследования, ничтожно мал, и вреда малышу не принесет. А вот несвоевременно начатое лечение дисплазии (особенно у девочек) может привести к необратимым последствиям. Дело в том, что у детей костные ткани еще только начинают формироваться, в основном весть костный скелет малыша состоит из хрящевых тканей, которые являются более мягкими. Такие ткани могут принимать любые формы, поэтому так важно вовремя изменить неправильное положение костей и суставов таза и ног.

Дисплазия у детей с первых дней жизни и на протяжении первых 12 месяцев жизни обычно не лечится с помощью хирургического вмешательства, а применяется не медикаментозная терапия. Обычно предусматривается широкое пеленание, стремена Павлика и некоторые аналогичные устройства, которые удерживают суставы таза маленьких детей в определенном состоянии, но не мешают движениям детей.

В случае, если во время проведения консервативного лечения суставы детей не приходят в норму, показано оперативное вмешательство.

Различные изменения в работе бедренного сустава из-за дисплазии обычно приводят к аномалиям в развитии ног, как у детей, так и у взрослых. Главное отклонение, возникающее в больном суставе, — это несоответствие размеров головки берцовой кости и выемки, что является отклонением от нормы. Обычно при этом заболевании вертлужная впадина имеет большие размеры, чем головка кости, поэтому контакт суставов будет меньше нормы, а вот нагрузка на впадину увеличивается. Конечно, суставы при подобном расхождении размеров имеют большую подвижность, но при этом они становятся менее устойчивы к нагрузкам.

При чтении рентгенограммы необходимо обращать внимание на симметричную укладку ребенка при рентгенеграфин, так как нормальные тазобедренные суставы при несимметричной укладке могут быть ошибочно приняты за диспластичные. Асимметричная укладка ребенка приводит к неравномерной ширине крыльев подвздошных костей и запирательных отверстий.
Уменьшение высоты запирательных отверстий свидетельствует о наклоне таза кпереди (усиленный лордоз).
Нередко таз на рентгенограмме вследствие приведения одной из ног бывает перекошенным. Эта неправильная укладка имеет также большое значение при трактовке рентгенологических признаков врожденного предвывиха, подвывиха и вывиха бедра и в конечном итоге приводит либо к неправильной диагностике, либо к гипердиагностике.
Боковой перекос таза и наклон таза кпереди могут отразиться на размерах ацетабулярного угла. Изменяется линия Шентона и даже величина h, если ее определять от горизонтальной линии до наивысшей точки видимой части метафиза бедренной кости.
Рентгенограмму следует изучать только при помощи точных измерений углов и линейных величин, которые мало зависят от укладки. Чтение рентгенограммы «на глаз» может привести к неправильному толкованию рентгеновского снимка с последующими ошибками в диагностике и тактике лечения.
При чтении первой рентгенограммF,I из большого количества рентгенологических показателей нормального тазобедренного сустава следует отобрать только те, которые имеют наибольшее значение для диагностики вывиха и подвывиха бедра у детей первого года жизни.

Вертлужная впадина

Крыша впадины может иметь различную форму (вогнутая, плоская и даже выпуклая). В первые дни жизни ребенка этот признак не точен. Ge (цит. по Bertrand) у новорожденных с нормальными тазобедренными суставами в 81% находил плоские впадины. С ростом этот процент уменьшался, а число вогнутых впадин увеличивалось.

Ацетабулярный угол

Величина угла до 30° у детей первых месяцев жизни не является патологией. Проксимальный конец бедра. Ядро окостенения, его форма и расположение. В норме ядро окостенения появляется к 3—5 месяцам, но иногда и позже. Поэтому только одностороннее значительное запаздывание появления ядра окостенения следует расценивать как патологию.

У детей первых месяцев жизни увеличенная антеторсия не является признаком патологии. Точное измерение ее величины практически в этом возрасте невозможно, тем более что величина антеторсии не влияет на методику раннего лечения. Но в процессе лечения и по окончании его этой величине следует придавать большое значение.

Из всех показателей в этом возрасте наибольшее значение имеет величина и расстояние от горизонтальной линия Хильгенрейнера до проекции центра головки бедра. Характерным для этой величины является ее симметричность в нормальных тазобедренных суставах. В здоровых тазобедренных суставах величина h и этом возрасте колеблется от 8 до 11 мм.

Многие ортопеды при ранней диагностике вывиха и подвывиха бедра определенное значение придают изменениям линии Шентона. Однако этот признак не всегда показателен у маленьких детей, потому что малейшая ротация бедра при укладке ребенка уже искажает рентгенограмму и линия Шентона даже при отсутствии патологии может оказаться прерванной (Bertrand, Haike и Schulze).

Изменения вертлужной впадины и проксимального конца бедренной кости при врожденном вывихе и подвывихе бедра у детей старше 1 года На порочное развитие тазобедренного сустава и костей таза при врожденном вывихе и подвывихе бедра большое влияние оказывает отсутствие правильного контакта между впадиной и головкой. При этом большие изменения претерпевает впадина и кости, ее образующие.

Изменения таза проявляются в недоразвитии вертлужной впадины (ацетабулярный индекс 35—60°), увеличении поперечника У-образного хряща, недоразвитии подвздошной кости, позднем окостенении костей таза (задержка слияния лобковых и седалищных костей). В случаях одностороннего вывиха явления недоразвития обнаруживаются на здоровой стороне, но в меньшей степени.

Вторичные деформации таза проявляются в уплощении запустевшей вертлужной впадины за счет развития соединительной ткани и частичного окостенения суставного хряща.
Вследствие поясничного лордоза запирательные отверстия проекционно суживаются. Изменяются размеры входа в таз в сторону их уменьшения. Изменяются также контуры безымянной кости, крылья подвздошных костей располагаются в разных плоскостях вследствие неравномерной нагрузки.
Лобковая и седалищная кости на стороне вывиха атрофируются, меняют свою форму и структуру, имеется остеопороз (Н. Л. Тимофеева-Виттен). И. А. Мовшович и А. В. Митрофанова при рентгенометрии костей таза при врожденном вывихе бедра установили, что размеры безымянной кости на здоровой стороне и на стороне вывиха практически одинаковы. А отмеченная асимметрия седалищной и тела подвздошных костей при одностороннем вывихе может быть объяснена изменением интенсивности роста отдельных сегментов тазовой кости вследствие статических нарушений.

С нашей точки зрения, наблюдающаяся асимметрия костей таза на рентгенограмме до некоторой степени зависит от асимметричного положения таза ребенка во время рентгенографии при наличии врожденного вывиха или подвывиха бедра. При подвывихе контакт между впадипой и головкой сохраняется, однако имеет место частичное смещение головки по отношению ко впадине- и это также сказывается на развитии тазобедренного сустава. Изменения касаются как вертлужной впадины, так и проксимального конца бедренной кости.

Вертлужная впадина

В норме у детей первых месяцев жизни вертлужная впадина состоит из двух основных частей: верхней (подвздошной) и нижней (состоящей из седалищной и лобковой костей), которые соединяются между собой наподобие клешни и образуют запирательные отверстия.

Вертлужная впадина обращена кпереди, а наклон ее зависит от угла, образуемого плоскостью входа во впадину к сагиттальной плоскости. Плоскость входа во впадину не совпадает ни с одной из основных плоскостей тела человека (фронтальная, сагиттальная и горизонтальная), а пересекает каждую из них (Lanz).

а) форма крыши впадины;
б) ацетабулярный угол;
в) угол наклона входа во впадину;
г) степень фронтальной инклинации впадины.

Форма крыши впадины

В первые дни жизни ребенка впадина кажется на рентгенограмме плоской. С возрастом появляется характерный выступ впадины. Костный выступ впадины трактуют как ядро окостенения подвздошной кости (Weikert).
Появление ядра в различные сроки и обусловливает различную рентгенологическую картину, в то время как контрастная рентгенограмма показывает, что хрящевая впадина почти всегда остается нормальной.
Глубина впадины постепенно увеличивается за счет трех основных ядер окостенения (переднего, заднего и верхнего), из которых верхнее ядро имеет прямое отношение к крыше впадины, так как от его правильного развития зависят размеры и форма крыши (Louyot, Duval, Simon).
Начиная с 4-месячного возраста, а еще отчетливее у годовалого ребенка и » течение всего дальнейшего периода развития до наступления синостоза прослеживается волнистость контуров вертлужной впадины. Волнистость контуров впадины в рентгеновском изображении представляет физиологическое состояние. Оно возникает в результате неравномерного окостенения основного слоя суставного хряща, участвующего в росте кости.
С 12 лот в норме идет окончательное формирование верхнего отдела впадины, а к 16 годам наступает синостозирование, впадина приобретает окончательную форму (К. Б. Шимановская).

Ацетабулярный угол

Величина ацетабулярного угла находится в тесной связи с формой крыши впадины и является показателем степени наклона костной крыши впадины. Измерения углов и других показателей тазобедренного сустава мы производили не путем расчерчивания рентгенограмм, а с помощью специальной сетки-транспортира, нанесенной на пластинку из плексигласа (В.И. Шептун, Г. М. Тер-Егизаров, Г. П. Юкина;.

(Описание пластинки и методика пользования ею даны в методическом письме, составленном Г. М. Тер-Егиазаровым и Г. П. Юкиной.) В норме у детей грудного возраста он доходит до 30°, с возрастом он постепенно уменьшается и у детей в 14—15 лет его размеры равны 10°. При оссификации Y-образного хряща определение ацетабулярного угла практически невозможно.

В период роста этот угол претерпевает некоторые изменения и у отдельных лиц значительно варьирует. Lanz отметил, что плоскость входа во впадину в точение жизни подвержена значительным изменениям. У новорожденных плоскость входа во впадину образует угол с сагиттальной плоскостью, равный 31°. Он постепенно увеличивается и у взрослых доходит до 42°. Определение угла не представляет трудностей. Средняя величина этого угла во всех возрастных группах примерно одинаковая.

Рентгеноанатомия тазобедренного сустава

Перед тем, как делать снимок грудному ребенку, его необходимо правильно уложить на столе, чтобы все части его тела находились максимально симметрично друг относительно друга. Время проведения рентгена должно быть максимально малым. Обычно на те части тела, которые не нуждаются в просвечивании, накладываются специальные свинцовые накладки, защищающие от рентгеновских лучей. Причем родители присутствуют при проведении подобного обследования, чтобы удержать своего малыша в необходимом положении.

Дисплазия на рентгенограмме имеет характерные особенности:

на вершине вертлюжной впадины видны характерные скосы;
головка бедренной кости отходит от центральной оси;
суставная впадина и головка кости имеют различные размеры;
бедро смещено вперед относительно вертикальной оси.

Рентгенография тазобедренных суставов проводится в тех случаях, когда:

у пациента есть травмы (переломы или вывихи) этого сустава;
если у врача есть подозрения на какие-то патологии в костных тканях;
подтверждения наличия изменений в хрящевых тканях.

Рентгеновский снимок обычно не делают:

если у пациента произошло растяжение связок или мышц;
при таких заболеваниях, как бурсит или тендинит;
если в костях тазобедренного сустава вживлены металлические части;
при беременности проведение рентгена запрещено.

Обычно рентгенография проводится (как и флюорография) не чаще 1 раза в год. Прочитать рентгеновские снимки может только специалист высокой квалификации. И не всегда с помощью рентгеновского аппарата можно сделать снимки в нужном месте – может быть закрыт обзор, или в области, на которую проводится исследования, появляется непонятное затемнение.

Специалисты утверждают, что рентгенография, проводимая детям младшего школьного возраста, — это единственная возможность подтвердить наличие дисплазии у пациентов такого возраста.

Рентгенография тазобедренных суставов у новорожденных с предвывихом может быть произведена либо при вправленной головке, либо при ее выскальзывании из сустава. При вправленной головке на рентгенограмме практически изменений может не наблюдаться. У некоторой части больных имеет место увеличите ацетабулярного угла.

Audren и Rosen предлагали производить рентгенодиагностику предвывиха бедра в момент выскальзывания головки из впадины. При этом бедра ребенка находятся в отведении на 45°, вытянуты и ротированы внутрь. В норме продолжение оси бедра упирается в костный выступ впадины, при вывихнутой головке линия направлена выше вертлужной впадины к передней верхней подвздошной ости.

Рентгенодиагностика врожденного вывиха и подвывиха бедра у детей первых месяцев жизни затруднена из-за того, что скелет у них частично состоит из хрящевой ткани, а костная основа, видимая на рентгенограмме, позволяет лишь приблизительно судить о соответствии головки и впадины. Именно поэтому различными авторами было предложено большое количество схем (С. А. Рейнберг, Putti, Ombredanne и др.), с помощью которых авторы стремились разобраться в сущности этих соотношений.

Попытка некоторых авторов поставить дифференцированный диагноз только по обычной рентгенограмме приводит к резкому колебанию частоты вывиха и подвывиха у различных авторов: от 11% вывихов по Becker до 61,4% по В. Г. Троицкому. Истинное положение головки по отношению ко впадине и лимбусу можно видеть только на контрастной артрограмме тазобедренного сустава.

При подвывихе головка бедренной кости смещается кверху и в сторону, но не выходит за пределы отвернутого кверху лимбуса. Массовое применение артрографии у маленьких детей с целью дифференцированной рентгенологической диагностики очень сложно и практически неосуществимо. Вместе с тем дифференцированная диагностика врожденного вывиха и подвывиха бедра имеет большое практическое значение, так как от нее прежде всего зависят выбор метода и результаты .печения. Г. М.

В основу предлагаемого метода положены анатомические изменения в суставе, которые косвенно отражаются на некоторых рентгенологических показателях. Прежде чем излагать сущность методики, необходимо остановиться на некоторых вопросах рентгеноанатомии тазобедренного сустава детей первых месяцев жизни. На обычной рентгенограмме у них не видны контуры хрящевой головки, поэтому о смещении головки можно судить по смещению ее центра, который приходится на точку, расположенную на 1—1,5 мм выше середины видимой на рентгенограмме метафизарной пластинки. Определение этого центра было проведено на контрастной артрограмме нормального тазобедренного сустава 3-месячного трупа.

<img src=’https://trauma.ru/upload/iblock/e9b/Vozmozhnosti-rentgenovskikh-metodik-v-otsenke-izmeneniy-tazobedrennykh-sustavov-do-i-posle-endoprotezirovaniya-.jpg’ title=’Возможности рентгеновских методик в оценке изменений тазобедренных суставов до и после эндопротезирования

Источник

Дисплазия тазобедренного сустава или врожденный вывих бедра (англ.: developmental dysplasia of the hip) — врожденная неполноценность сустава, которая обусловлена его недоразвитием и может привести (или привела) к подвывиху или вывиху головки бедренной кости — «врожденному вывиху бедра» (англ.: congenital dislocation of the hip).

Нарушение биомеханики тазобедренного сустава в результате дисплазии может привести к тяжелым нарушениям функции нижних конечностей, к инвалидизации, как непосредственно с первых шагов ребенка, так и во взрослой жизни.

Важно своевременно выявить самые ранние признаки заболевания, важно вовремя начать лечение, важно проявить понимание, терпение и последовательность при выполнении рекомендаций врача.

Статистика дисплазии тазобедренного сустава у детей требует пояснения. До первой половины прошлого столетия учитывали только тяжелую форму дисплазии — врожденный вывих бедра (3-4 случая на 1000 рождений). В те годы «легкие формы» дисплазии не лечили. С 70-х — 90 гг. применяют термин «дисплазия развития», понимая под этим не только вывих, но и предвывих и подвывих тазобедренного сустава. Цифры заболеваемости увеличились десятикратно.

Следует отметить, что отсутствие четких стандартов и опасение пропустить тяжелую ортопедическую патологию является причиной гипердиагностики (20-30% на стадии предвывиха). Дилемма «незрелый тазобедренный сустав и предвывих» обычно решается в пользу дисплазии, что увеличивает цифры заболеваемости.

Дисплазия тазобедренных суставов распространена практически во всех странах (2-3%), однако имеются существенные расово-этнические особенности ее распространения. Например, частота врожденного недоразвития тазобедренных суставов у новорожденных детей в скандинавских странах достигает 4-5%, в Германии – 2-6%, в США она выше среди белого населения, чем у афроамериканцев, и составляет 1-2%, среди американских индейцев вывих бедра встречается у 25-50 на 1000, тогда как врожденный вывих бедра почти не встречается у южноамериканских индейцев, у южных китайцев и негров.

Замечена связь заболеваемости с экологическим неблагополучием. Заболеваемость в РФ составляет примерно 2-3%, а в экологически неблагоприятных регионах до 12%.

Отмечена прямая связь повышенной заболеваемости и традиции тугого пеленания выпрямленных ножек младенца. У народов, живущих в тропиках, где новорожденных не пеленают, не ограничивают свободу их движения, носят их на спине (при этом ноги ребенка находятся в состоянии сгибания и отведения), заболеваемость ниже.

Например, в Японии в рамках национального проекта в 1975 году была изменена национальная традиция тугого пеленания выпрямленных ножек младенцев. Результат: снижение врожденного вывиха бедра с 1.1-3.5 до 0.2%.

Вероятно, имеется связь заболеваемости с социально-экономическим состоянием общества. Так, например, в Украине (2002) врожденная дисплазия, подвывих и вывих бедра встречаются от 50 до 200 случаев на 1000 новорожденных, то есть существенно выше чем на той же территории в советский период.

Чаще эта патология встречается у девочек (80% выявленных случаев), семейные случаи заболевания составляют примерно треть. Дисплазия тазобедренного сустава в 10 раз чаще встречается у тех детей, родители которых имели признаки врожденного вывиха бедра. Врожденный вывих бедра выявляется в 10 раз чаще у родившихся при тазовом предлежании плода, чаще при первых родах. Часто дисплазия выявляется при медикаментозной коррекции беременности, при беременности, осложненной токсиккозом. Чаще поражается левый тазобедренный сустав (60%), реже — правый (20%) или оба (20%).

Анатомия и биомеханика

Развитие тазобедренного сустава начинается в утробе матери, активно продолжается в течение первых 6-12 месяцев после рождения, далее изменение формы и биомеханики сустава происходит на протяжении всех возрастных периодов. Изменяется структура кости, изменяется ее форма, изменяется взаиморасположение костей, образующих сустав. Ошибка развития сустава, которая приводит к его функциональной неполноценности, обозначается термином «дисплазия тазобедренного сустава».

Для правильного развития тазобедренного сустава большое значение имеет полноценное формирование вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости, своевременное замещение хрящевой структуры костной тканью, а также функциональное состояние мышц тазобедренного сустава.

На рис. 1 изображена схема тазобедренного сустава, где цифрой 3 обозначена вертлужная впадина, 2 — головка бедренной кости, 1 — подвздошная кость, 5 — лонная кость, 6 — большой вертел бедренной кости, 7 — диафиз бедренной кости. У новорожденного часть кости представлена хрящом, который в процессе роста ребенка постепенно замещается костной тканью.

На рис. 2 зеленым цветом показана хрящевая часть тазобедренного сустава у новорожденного. Рассмотрим формирование тазобедренного сустава в процессе онтогенеза. На рис. 3 для примера показаны 4 рентгенограммы тазобедренного сустава: новорожденного, ребенка в возрасте 1 года, 5 лет и взрослого человека.

В грудном возрасте мы видим, что часть костей, образующих сустав, представлена хрящом, он не виден на рентгеновском снимке. С 4-6 месячного возраста видны ядра оссификации (окостенения). В детском возрасте кость активно растет в длину и толщину за счет хрящевых ростковых зон. У взрослого человека гиалиновый хрящ полностью замещается костной тканью, костный рост останавливается.

Вертлужная впадина — место расположения головки бедренной кости, как показано на рис. 4, образована тремя костями таза (верхняя часть — подвздошной, передняя — лонной и нижнезадняя — седалищной). Между этими костями расположен так называемый Y-образный хрящ — важный рентгенологический признак.

Тазобедренный сустав новорожденного даже в норме (см. рис. 5) является незрелой биомеханической структурой, его суставная впадина уплощена, она расположена более вертикально, в сравнении с «взрослым суставом», связки сустава избыточно эластичные. Сустав удерживается в суставной впадине за счет напряжения суставной капсулы, собственной связки (круглой связки тазобедренного сустава). Смещению бедренной кости вверх препятствует хрящевая пластинка вертлужной впадины, которая называется «лимбус» (вертлужная губа labrum [лат.] – губа, край).

При нарушении развития сустава (при дисплазии) мы видим (см. рис. 6) более плоскую и скощенную суставную впадину, избыточно эластичные связки и суставная капсула не способны удерживать головку бедренной кости в суставной впадине, она смещается вверх и латерально (к внешней стороне). При этом лимбус выворачивается (смещается вверх) и деформируется латерально — он теряет способность удерживать смещение головки бедренной кости. При определенных движениях головка бедра может выйти за пределы вертлужной впадины. Такое состояние сустава называется «подвывих».

При тяжелой форме дисплазии тазобедренного сустава головка бедренной кости полностью выходит за пределы вертлужной впадины, такое состояние называется «вывих бедра» (см. рис. 7). Головка бедра располагается выше суставной впадины, лимбус вворачивается внутрь сустава и находится ниже головки бедра, суставная впадина заполняется жировой и соединительной тканью. Это существенно затрудняет вправление вывиха.

Если вывих бедренной кости не устранен, то, следуя известному биологическому закону «функция определяет форму», растущие кости таза и бедренная кость изменяются, приспосабливаясь к новым условиям нагрузки (см. рис. 8). Головка бедренной кости теряет обычную шаровидную форму, уплощается. Пустая вертлужная впадина уменьшается в размерах, а в месте нового расположения головки бедренной кости (в области крыла подвздошной кости) формируется новая суставная впадина. Вновь образованный сустав называют «неоартроз». Это неполноценный сустав, однако он десятки лет служит тем пациентам, которым по разным причинам не был устранен врожденный вывих бедра.

Развитие тазобедренного сустава происходит в процессе тесного взаимодействия головки бедра и вертлужной впадины. Распределение нагрузки на костные структуры определяет ускорение или замедление костеобразования, определяет в конечном результате форму и головки бедра и вертлужной впадины, а также геометрию сустава в целом.

Дисплазия тазобедренного сустава может проявляться не только в виде нарушения вертлужной впадины (ацетабулярная дисплазия), но и неправильным развитием проксимального отдела бедренной кости. Форма проксимального отдела бедренной кости чаще всего описывается шеечно-диафизарным углом (ШДУ), который образован срединной линием диафиза и линией, проведенной через центры головки и шейки бедренной кости (см. рис. 9). Эти измерения проводят на фронтальной рентгенограмме.

В зависимости от величины этого угла, в зависимости от того насколько он соответствует возрастной норме, различают нормальную форму проксимального отдела бедренной кости, дисплазию с увеличением этого угла — coxa valga, дисплазию с уменьшением этого угла — coxa vara.

Очень важно соотношение между вертлужной впадиной и головкой бедренной кости. Для оценки геометрии тазобедренного сустава применят много методов, один из них показан на рис. 10. Важным показателем является центрация головки бедра и вертлужной впадины. Если провести линию через края вертлужной впадины (АВ) и линию через середину головки и шейки бедра (CF), то линия СF должна проходить через середину (точка О) линии АВ. Причем угол, образованный этими линиями, должен приближаться к прямому. В этом заключается большой биомеханический смысл: равномерная нагрузка на головку и вертлужную впадину и нормальное развитие этих структур. Угол центрации тесно связан с формой шеечно-диафизарного отдела.

В нижней части рисунка показаны некоторые формы дисплазии тазобедренного сустава, связанные с нарушением шеечно-диафизарного угла и угла наклона в вертлужной падины. Рисунок А — норма. Линия наклона вертлужной впадины и срединная линия головки и шейки составляют прямой угол, ШДУ и угол наклона вертлужной впадины не изменены. Рисунок Б — варус проксимального отдела бедра с нарушением центрации. Рисунок В показывает форму дисплазии с увеличением ШДУ при нормальном угле наклона вертлужной впадины. Рисунок Г — дисплазия, при которой сочетается и избыточный ШДУ и избыточный угол наклона вертлужной впадины.

И, наконец, так называемые «ротационные дисплазии» тазобедренного сустава. Это наименее известные широкому кругу врачей общей практики дисплазии. Мы их не будем рассматривать в формате данной публикации, но упомянуть о них следует.

В норме у человека суставы нижних конечностей — несоосны (см. рис. 11). О чем речь? Ось движения каждого сустава не совпадает с осью выше- и нижележащего сустава. В этом заключается большой биомеханический смысл. Например, если нога подгибается в коленном суставе, то в тазобедренном суставе ось сгибания расположена под углом к нему и сгибания не происходит. Иначе бы все суставы нижней конечности сложились бы как карточный домик. Это называется «подкосоустойчивость» ноги. Ось тазобедренного сустава (ось сустава в горизонтальной плоскости) находится под неким углом к оси коленного. Это происходит за счет того, что бедренная кость скручена таким образом, что головка бедренной кости повернута вперед (см. рис. 12).

Как показано на рисунке, если смотреть сверху, ось коленного сустава, проведенная через мыщелки бедра (линия В) образует некий угол с осью тазобедренного сустава, линией, проведенной через середину шейки и головки бедренной кости. Этот угол называется «углом антеторсии». Желтой стрелкой показан центр вертлужной впадины. Угол антеторсии бедренной кости составляет при рождении 15-570 (среднее — 320), 20-500 (340) у 1-3-х летних детей, 12-380 (250) у 4-6-ти летних детей и 25-370 (120) у взрослых. Феномен уменьшения с возрастом угла антеторсии объясняется началом ходьбы и вертикализацией тела. В большинстве случаев антеторсия бедра это конституционная норма. Избыточная антеторсия сопровождается нарушением центрации головки бедра по отношению вертлужной впадины и проявляется особенностью походки ребенка — походка с внутренней ротацией ноги, разновидность косолапой походки (см. рис. 13).

Форма, взаимоотношение и размеры структур тазобедренного сустава существенно изменяются при дисплазии. На рис. 14 показана компьютерная модель тазобедренных суставов (правый сустав нормальный, левый — подвывих бедра на фоне дисплазии). Мы видим более вертикально расположенную, уплощенную вертлужную впадину, более развернутую вперед головку бедра, то есть увеличенный угол антеторсии, больший шеечно-диафизарный угол. Такой сустав отстает в развитии, что хорошо видно на рентгеновском снимке (рис. 15) — задержка оссификации головки бедренной кости.

Характерной особенностью диспластического тазобедренного сустава является его неконгруэнтность, то есть несоответствие формы головки бедра форме вертлужной впадины. Головка бедра обычно бывает меньших, чем в норме, размеров, тогда как радиус вертлужной впадины, напротив, увеличивается (см. рис. 16). Такая особенность биомеханики неминуемо приводит к раннему изнашиванию сустава и к развитию самого частого и самого тяжелого осложнения, которое называется «диспластический артроз тазобедренного сустава» («диспластический коксартроз»).

https://v-ugnivenko.narod.ru

Смотрите также:

У нас также читают:

Источник