Сдавление головного мозга эпидуральной гематомой
Эпидуральная гематома представляет собой скопление крови, локализованное между внутренней поверхностью черепа и твердой оболочкой мозга. Вызывает общее и местное сдавление головного мозга. Возникает в результате нанесения травмы. Эпидуральная гематома головного мозга встречается с частотой до одного процента от всех черепно-мозговых травм.
Эпидуральная и субдуральная гематома
Описание
Средний ее объем достигает ста двадцати миллилитров; минимальный – тридцать, максимальный – двести пятьдесят. В диаметре составляет семь-восемь сантиметров. Обычная локализация эпидуральной гематомы – одна-две доли мозга; чаще встречаются гематомы височной области и смежных с ней участков. Для них характерна утолщенная центральная часть, сужающаяся к периферии.
Компрессия твердой мозговой оболочки и вещества мозга возникает в результате несжимаемости гематомы. Она как бы продавливает оболочку своей массой, образуя вмятину соответствующей величины. Чаще всего причиной появления гематомы служит средняя оболочечная артерия вместе с ветвями, иногда вены, синусы. Еще реже источником кровотечения является диплое.
У детей до двухлетнего возраста твердая мозговая оболочка сращена с внутренней поверхностью черепа плотнее, чем у взрослых. Поэтому эпидуральная гематома у детей наблюдается значительно реже.
Симптомы
Острая эпидуральная гематома имеет три основных варианта течения:
- Классическая клиническая картина. В момент нанесения черепно-мозговой травмы больной ненадолго утрачивает сознание. Затем происходит полное или частичное (до умеренного оглушения) восстановление последнего. Пациент предъявляет жалобы на головокружение, слабость во всем теле, головную боль. Возможна потеря памяти – пострадавший не помнит события, произошедшие до получения травмы. Обнаруживаются незначительно выраженные очаговые симптомы, менингиальные знаки.
Через несколько десятков минут или часов наступает резкое ухудшение состояния. Развивается психомоторное возбуждение; усиливается головная боль; возникает рвота. Возможно вторичная потеря сознания вплоть до комы. Приходит очередь стволовой симптоматики: повышается артериальное давление, урежается пульс, появляются нарушения ритма дыхания. По достижению комы наступают тяжелые расстройства витальных функций.
- Вариант, при котором «светлый» промежуток выражен незначительно. Встречается чуть реже, чем первый. Сохраняются те же фазы: утрата сознания, его восстановление, повторная утрата. Однако травма чаще всего очень тяжелая, первичная потеря сознания может достигать глубины комы.
Очаговая симптоматика носит грубый характер, витальные нарушения также крайне тяжелые. Затем наступает «светлый» промежуток – период времени, на протяжении которого возможно установить минимальный словесный контакт с больным. Вторичная потеря сознания сопровождается нарастанием психомоторного возбуждения, стволового синдрома, развитием горметонии.
- Вариант, при котором «светлый» промежуток отсутствует и не устанавливается даже при сборе анамнеза. Такие больные находятся в сопоре или коматозном состоянии с момента получения травмы до операции или летального исхода.
Подострые эпидуральные гематомы отличаются от острых форм длительностью «светлого» промежутка. Этот отрезок времени занимает в данном случае до одной-двух недель. Очаговые симптомы имеют сглаженную выраженность, витальные функции слабо изменены. Вторичной потере сознания предшествует усиление общемозговых и очаговых симптомов. Хронические эпидуральные гематомы практически не встречаются в практике.
Диагностика
Субдуральная и эпидуральная гематома клинически не имеют значительных отличий. Дифференциальной диагностике способствует компьютерная томография. Так, на КТ головного мозга эпидуральная гематома выглядит как двояковыгнутая линза, а субдуральная приобретает вогнутую форму серпа.
Снимок при эпидуральной гематоме
При постановке диагноза острота процесса определяется временным промежутком от начала травмы, после которого развились симптомы. Для острой гематомы этот период составляет не более трех суток, для подострой – две-три недели, и для хронической – больше трех недель.
Лечение
Диагноз «эпидуральная гематома» является показанием к неотложному оперативному вмешательству. Проводится трепанация черепа, удаление жидкой крови и ее сгустков при помощи аспиратора. Затем отыскивается источник кровотечения, осуществляется тщательный гемостаз. После наложения костного лоскута на место ушивается рана.
Консервативные методы лечения подразумевают ведение больного в послеоперационном периоде, сохранение витальных функций его организма. От операции можно воздержаться при незначительном объеме гематомы и отсутствии явления декомпрессии и дислокации головного мозга.
Последствия
Прогностически эпидуральная гематома по последствиям более благополучна, нежели чем субдуральная. Летальность сведена к минимуму, особенно в послеоперационный отрезок времени, после удаления скопившейся крови и остановке кровотечения наблюдаются хорошие результаты с практически полным восстановлением.
Острые формы показывают худшие исходы, чем подострые и хронические варианты течения. Происходит это вследствие дислокации структур головного мозга.
Источник
Травма головы это всегда опасно, но наибольшую опасность для человека представляет субдуральная (наиболее распространенная) или эпидуральная гематома (диагностируемая в 1-2% случаев от общего количества травм). Опасность данных гематом заключается в сдавливании головного мозга, в результате чего могут возникнуть осложнения с психикой больного, а в особо критичных случаях возможен летальный итог.
Где скрывается опасность?
Как правило, при травме головы происходит сотрясение головного мозга, однако в случае разрыва венозных или артериальных сосудов могут развиться субдуральные и эпидуральные гематомы, отличающиеся друг от друга характером сдавливания головного мозга и локализацией.
В чем разница между субдурально и эпидуральной гематомой
Возникновение кровоподтека почти всегда связано с травмой головы, а характер ее получения может быть отличный, так субдуральная или эпидуральная гематома возникает вследствие:
Удар тупым предметом в область черепа, приводит к вдавливанию или перелому костей черепной коробки, в результате может произойти разрыв венозных или артериальных сосудов, что приведет к кровоизлиянию.
Удар головой в процессе падения с движущегося транспортного средства, выпадения из окна и тп, которое также сопровождается вдавливанием костей черепа приводит к аналогичным последствиям.
Субдуральная
Наиболее распространенная форма. Субдуральная гематома головного мозга характеризуется возможностью затрагивать несколько участков головного мозга, как правильно локализуется между паутинной оболочкой мозга и твердой. В большинстве процентов случаев возникает в результате разрыва венозных сосудов головы, в частности при разрыве мостиковых вен.
Мостиковые вены соединяют твердую мозговую оболочку с мягкой.
Классификация:
острая;
подострая;
хроническая.
Острая – возникает в первые несколько часов после травмы.
Подострая – проявляется через несколько дней (не позднее 2 недель).
Хроническая – дает о себе знать через несколько недель.
Субдуральная гематома на снимке
Если в случае с острым типом основной причиной является первичное кровоизлияние, то подострая субдуральная гематома или же хроническая могут возникать при вторичном кровоизлиянии.
Кроме того, существует опасность развития обратного кровоизлияния, которое представляет собой кровоподтек, образовавшийся на противоположной от места удара стороне.
Эпидуральная
Эпидуральная гематома возникает вследствие травмы головы, однако в данном случае происходит вдавливание костей черепа, что и объясняет локализацию кровоподтека. В отличие от субдуральной она практически всегда образовывается в месте удара, а не с противоположной стороны.
Помимо местной, эпидуральная гематома головного места может быть общей – то есть затрагивать несколько отделов мозга.
Классификация:
острая;
подострая.
Хронического течения данной болезни не отмечалось.
Как правило, гематома образуется вследствие кровотечения из средней менингеальной артерии (в большинстве случаев) или из передней решетчатой атерии, поэтому локализация отмечается в височной и лобной долях головного мозга. Кровь же скапливается между черепной коробкой и твердой мозговой оболочкой.
Средняя менингеальная артерия – самый крупный кровеносный сосуд, который отходит от верхнечелюстной артерии
Передняя решетчатая артерия – одна из артерий глазного отдела
Данной гематоме подвержены чаще взрослые люди, так как у маленьких детей имеются особенности строения черепной коробки, которые физически не позволят произойти подобному кровоизлиянию.
Объем скапливающейся крови, в среднем составляет от 40 до 200 мл, диаметр, как правило – 7-8 мм.
Характерные симптомы
Субдуральные и эпидуральные гематомы имеют некоторое различие в симптомах проявления. Самое основное, это наличие и длительность, так называемого «светлого» периода после получения травмы. При эпидуральной гематоме головного мозга присутствует такой период, после чего происходит постепенная либо мгновенная утрата сознания. Субдуральная гематома головного мозга, в свою очередь характеризуется последовательно увеличивающейся головной болью и нарастанием беспокойности человека.
Расположение менингеальной артерии
Общие симптомы, свидетельствующие о наличии гематомы:
головокружение;
головная боль;
слабость;
потеря памяти (кратковременна либо долговременная);
рвота;
потеря сознания;
коматозное состояние;
повышение артериального давления;
возбужденное состояние.
Кроме того, для субдуральная гематома головного мозга характеризуется следующими признаками:
невнятная речь;
паралич;
ухудшение или потеря зрения;
судороги;
слабость в конечностях;
онемение.
К тому же эпидуральные гематомы, также имеют симптомы, характерные только для данного вида, например – расширение зрачка и опущение века, на той стороне, где диагностирована гематома. На противоположной стороне отмечается мышечная слабость или пирамидальная недостаточность.
Пирамидальная недостаточность – нарушение пирамидальных клеток пятого слоя коры головного мозга. Проявляется в гипертонусе мышц, частичном или полном параличе частей тела, судорогами, снижении рефлекторной деятельности.
Пора определиться, что за гематома…
Так как эпидуральная гематома головного мозга возникает вследствие травмы головы, невозможно предсказать какой объем крови находится в гематоме, поэтому обязательно назначают рентгенографию головы.
Кроме того, для того чтобы определить какая именно гематома у человека назначают компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ), так как по общеклиническим симптомам поставить верный диагноз нельзя.
При проведении КТ и МРТ исследований врачу будет ясна полная картина происходящего. Чаще, эпидуральные гематомы на снимке, полученной при КТ образуют двояковыгнутую линзу, притом как субдуральные – серп. Причем неважно какой вид – подострая субдуральная гематома или острая, в любом случае будет серп.
Слева эпидуральная, справа субдуральная
Кроме того, специалист назначает стандартный набор анализов:
общий анализ крови;
биохимический анализ крови;
анализ мочи.
К примеру, наличие пониженного содержания эритроцитов в крови больного – указывает на потерю крови, и чем их меньше, тем больше гематома.
Также, доктор обязан проверить сердцебиение больного и его давление, что поможет установить или опровергнуть наличие внутреннего кровотечения из артерии.
Кроме того, в качестве дополнительной диагностики может выступать офтальмоскопия, в процессе которой доктор анализирует глазное дно пациента и наличие там частичной атрофии зрительных нервов.
Без интенсивной терапии не обойтись…
Неважно, эпидуральная или субдуральная гематома для ее устранения показано хирургическое вмешательство.
Безоперационное лечение возможно, однако не всем оно показано. Кому назначают консервативное лечение:
Больным с гематомой менее 5 мм в диаметре, увеличение которых не отмечено.
Пациентам, пребывающим в коме, при условии, что объем гематомы не превышает 40 мм в диаметре.
Во всех остальных случаях – хирургическое вмешательство.
Консервативное лечение заключается в приеме больным следующих препаратов:
кровоостанавливающие;
мочегонные;
препараты, способствующие рассасыванию кровоподтека.
В случае ухудшения состояния больного, лечение прекращают и проводят операцию.
Операция по удалению кровоподтека в головном мозгу заключается в:
проведение трепанации черепа (вскрытии черепной коробки);
удаление (отсос) непосредственно гематомы;
поиск источника кровотечения;
купирование данного источника;
зашивание раны..
В крайне тяжелых случаях возможно удаление части головного мозга при проведении оперативного вмешательства.
К сожалению, головной мозг имеет сложную структуру, и не всегда получается отыскать все источники кровотечения, поэтому возможно повторное кровоизлияние, а значит и повторная операция.
Успех проведенного вмешательства зависит от многих факторов, в том числе от остроты течения болезни, к примеру, хроническая гематома головного мозга имеет более благоприятные прогнозы, чем острая.
После оперативного вмешательства больному назначают поддерживающую терапию.
Что дальше?
Несомненно при таком серьезном недуге имеются последствия или осложнения, однако не всегда.
К примеру, при хроническом течении болезни и своевременном и правильном лечении последствий можно избежать вообще, но чем острее проходило заболевание, тем ярче будут последствия.
Так, для людей, перенесших данный недуг характерно:
судорожный синдром;
параличи конечностей;
слабость в мышцах;
кома или смерть.
Причем летальный итог возможен после проведения оперативного вмешательства, в случае если было упущено достаточное количество времени.
Итак, так как субдуральная или эпидуральная гематома возникает вследствие ударов по голове, ДТП или т.п., не стоит халатно относиться к своему здоровью и отказываться от осмотра специалиста. Возможно, легкое головокружение после падения и не будет являться гематомой мозга, но проверить это стоит, так как неизвестно, как себя проявит болезнь в будущем.
Источник
Узнать больше о других заболеваниях на букву «Э»:
Экстрамедуллярные опухоли спинного мозга;
Энцефалит;
Энцефалит Расмуссена;
Энцефалит Сент-Луис;
Энцефалопатия;
Энцефалопатия Хашимото;
Эпендимома головного мозга;
Эпендимома спинного мозга;
Эпидуральная гематома;
Эпилепсия;
Эпилепсия у беременных;
Эпилептический статус;
Эритромелалгия;
Эссенциальный тремор;
Эстезионейробластома;
Эхинококкоз головного мозга.
Эпидуральная гематома — посттравматическое скопление крови в пространстве между черепной костью и твердой мозговой оболочкой. В классических клинических случаях состояние проявляется расстройствами сознания с появлением светлых промежутков, симптомами внутричерепной гипертензии, сдавления головного мозга, фрагментарными признаками со стороны поражения.
Постановка диагноза основывается на клинических симптомах, результатах краниографии, Эхо-ЭГ, церебральной ангиографии, КТ, МРТ. Терапия подразумевает хирургическое вмешательство — трепанацию черепа, устранение гематомы, ревизию и ликвидацию источника кровотечения.
Общая информация
Формирование эпидуральной гематомы обусловлено накоплением крови над твердой оболочкой мозга. Во время этого процесса происходит отслоение церебральной оболочки от внутренней части черепной кости. Гематомы эпидурального пространства практически не отмечаются у детей до 2-х лет и взрослых после 60-ти. Это объясняется тесным спаиванием между собой черепных костей с твердой оболочкой головного мозга.
Из общего обилия черепно-мозговых травм на долю эпидуральной гематомы приходится 1-1,5% случаев. Важно, что при обширных травмах черепно-мозговой локализации эта цифра увеличивается до 9%. В таких случаях возможна комбинация эпидуральной гематомы с ушибом головного мозга и субдуральной гематомой.
Наиболее подвержены заболеванию молодые люди от 16 до 25 лет. 75% от этого количества составляют мужчины. Лечением пациентов с гематомами черепно-мозговой области занимаются травматологи и неврологи.
Причины появления болезни
В основе возникновения эпидуральной гематомы лежит факт травмы черепа, которая может быть получена двумя наиболее типичными способами. При первом варианте по малоподвижной голове наносится удар небольшим предметом — молоток, камень, бутылка, палка, при втором — имеет место удар головой о недвижимый предмет — падение с велосипеда, удар об угол и т. п. Типичной областью поражения становятся височные либо нижняя теменная часть черепа. В большинстве случаев начинается кровотечение из среднеменингиальной артерии и ее ветви, менингеальных вен, венозных каналов, диплоических вен, которые локализуются в толще кости черепа.
Переломы костей черепа вмятого характера являются частой причиной травматизации сосудов. По настоящее время ведутся дискуссии по поводу определения точного механизма образования гематомы при эпидуральных кровотечениях. Некоторые специалисты считают, что после получения травмы первой отслаивается твердая оболочка мозга, вследствие чего накапливается кровь в образовавшейся полости. Есть и другая точка зрения, говорящая о том, что отслоение происходит по мере излияния и накапливания крови.
Как правило, размер эпидуральной гематомы не превышает 8 см, объем полости варьирует между от 80 до 120 мл. Следует отметить, что объем может быть в промежутке 30-250 мл. Уменьшение плотности эпидуральной гематомы наблюдается от ее центра к периферии. Полость черепа — весьма ограниченное образование, поэтому накапливание крови над твердой оболочкой мозга неуклонно приводит к возникновению внутричерепной гипертензии, сдавливанию нижерасположенных тканей мозга.
Клиническая картина
Типичная клиническая картина эпидуральной гематомы имеет выраженный светлый промежуток. Пациент ненадолго теряет сознание, после восстановления может наблюдаться незначительная оглушенность. В этот период пострадавший жалуется на слабость, головокружение, не выраженную головную боль. При осмотре определяется ретро-, конградная амнезия, незначительная анизорефлексия, небольшая асимметрия носогубных складок, спонтанный нистагм, незначительные менингеальные проявления. Состояние пациента может оцениваться, как легкое или средней степени тяжести. Светлый промежуток может продолжаться от 30 минут до нескольких часов.
По окончании светлого периода развивается быстрое усугубление состояния больного. Головная боль становится интенсивной, появляется тошнота, рвота. При осмотре видна смена психомоторного возбуждения на ухудшающуюся дезорганизацию сознания — от оглушенности до сопора, комы. Возможно быстрое угасание сознания с резкой трансформацией в кому. У больного — замедляется сердцебиение, снижается артериальное давление, со стороны нервной системы — прогрессирующий брахиоцефальный парез (парез лицевого нерва, снижение мышечного тонуса в верхних конечностях) с обратной гематоме стороны. С направления гематомы — расширение зрачка, в дальнейшем отсутствие реакции на свет.
В процессе прогрессирования эпидуральной гематомы первыми часто проявляются очаговые симптомы (парезы, анизокория), опережая формирование компрессии головного мозга.
Зачастую отмечается стертый светлый период при развитии эпидуральной гематомы. В таком случае сразу наступает кома, ЧМТ получает характеристику «тяжелая». Через несколько часов возможна замена комы сопором.
В таком состоянии с пациентом можно вступать в словесный контакт, во время которого он жалуется на интенсивную головную боль. При осмотре фиксируется легкий либо умеренный гемипарез. Незначительный светлый эпизод может длиться от нескольких минут до суток.
По истечении этого периода наступает ухудшение состояния больного, возбуждение нарастает и переходит в кому, усиливаются симптомы пареза, возможно развитие полной плегии противоположных гематоме конечностей. Могут наблюдаться тонические судороги мускулатуры односторонних конечностей, нарушения вестибулярных и глазодвигательных функций, сигналы поражения ствола мозга. В плане жизненных функций могут определяться значительные расстройства.
Эпидуральная гематома может развиваться без светлого периода, хотя такие варианты бывают редко. Такое состояние может формироваться при тяжелых ЧМТ с многочисленными поражениями головного мозга. Наступление коматозного состояния отмечается сразу после травмы и не изменяется.
Подострое развитие эпидуральной гематомы определяется длительным светлым эпизодом — до 10-12 суток. Пациент сохраняет ясное сознание. При осмотре наблюдается склонность к брадикардии, возникновение некоторых очаговых проявлений.
Возможно волновидное усугубление состояния больного, дезорганизация сознания до глубокого оглушения. Перед этим появляется нервное возбуждение, интенсивная головная боль. При офтальмоскопии фиксируются застойные диски зрительных нервов, которые говорят о компрессии мозгового вещества.
Очаговая симптоматика при эпидуральной гематоме зависят от ее локализации. Кровоизлияния в парасагиттальной зоне проявляются пирамидными нарушениями с наибольшим преобладанием пареза в стопе. Эпидуральная гематома с локализацией в лобной доле дает нарушения психики, незначительной очаговой симптоматикой. Затылочная доля, пораженная эпидуральным кровоизлиянием, дает выпадение полей зрения со стороны поражения — гомонимной гемианопсией.
Диагностика заболевания
Заключение о наличии эпидуральной гематомы выносят невролог или нейрохирург в сотрудничестве с травматологом на основании анамнеза, клинической симптоматики — нарушение сознания, односторонний мидриаз, противоположный ему гемипарез, брадикардия. Рентгенография черепа показывает переломы костей, пересекающих менингеальных сосудов. Место перелома в 90% соответствует локализации эпидуральной гематомы. На эхоэнцефалографии устанавливается факт прогрессирующего смещения срединного эхо. Выполнение Эхо-ЭГ целесообразно при невозможности осуществления МРТ или КТ.
Церебральная ангиография — один из методов, подтверждающий наличие эпидуральной гематомы. Исследование указывает бессосудистые области в виде выпуклой линзы. КТ головного мозга дает точные размеры, конфигурацию, локализацию гематомы, внутричерепные изменения. Сливающуюся с окружающими тканями, маленькая эпидуральная гематома определяется посредством выполнения МРТ головного мозга, а также для дифференциации эпидуральных, субдуральных гематом, оценивания базальных участков и ствола мозга.
Лечение и прогноз
Возможность проведения консервативного лечения допускается при размерах эпидуральной гематомы от 30 до 50 мл, не вызывающей агрессивной и нарастающей симптоматики, без проявлений сдавления головного мозга. Все медикаментозные воздействия выполняются под наблюдением врача с мониторингом объема кровоизлияния.
В подавляющем большинстве случаев осуществляется хирургическая операция. На основании снимков над областью гематомы выполняют фрезевое отверстие в кости черепа. Через полученное отверстие аспирируют часть содержимого гематомы. При быстро нарастающей компрессии мозга далее осуществляется полноценная трепанация черепа с радикальным удалением эпидуральной гематомы, перевязывание кровоточащего сосуда.
Венозное кровотечение останавливается коагулированием и тампонадой гемостатической губкой. Если в ходе травмы повреждены синусы, выполняется их пластика, тампонада. Для остановки диплоического венозного кровотечения применяется хирургический воск.
С момента постановки диагноза назначаются противоотечные, гемостатические препараты, выполняются мероприятия, ориентированные на купирование сопутствующей симптоматики. В послеоперационном периоде пациент принимает рассасывающие, нейрометаболические фармпрепараты. Назначается курс массажа, ЛФК для восстановления мышечного тонуса в паретичных конечностях.
Смерть больного при эпидуральных гематомах наступает практически в 25% случаев. Гематомы, прооперированные в фазе декомпенсации, существенно уменьшают шанс больного на выздоровление.
Смертность при таких состояниях составляет почти 40%. Выжившие пациенты в большинстве случаев имеют признаки неврологической недостаточности. Благоприятность прогноза связана с объемом гематомы, возрастом больного, периода выполнения хирургического вмешательства. Своевременное консервативное лечение при подостром течении небольших эпидуральных гематом увеличивает вероятность благоприятного исхода.
Источник