Резкая боль как ожог

Болевые ощущения выполняют множество функций. Они заставляют сосуды мгновенно сжиматься в месте травмы, уменьшая кровопотерю, вынуждают нас рефлекторно отдергивать руку от горячего, мобилизуют все мышцы тела в момент угрозы для жизни, сигнализируют о развитии внутренней патологии, которую мы не смогли бы обнаружить по внешним признакам, и проч.

А вот как быть, если боль есть, а объективных признаков хоть какой-то болезни – ни одного? Например, довольно часто бывает так, что кожа начинает жечь и печь на одном из своих участков так, словно под нею тлеет зажженная спичка. А между тем, никаких признаков ни ожога, ни даже сыпи в этом месте нет и в помине!

Ну, на самом деле всему есть свои причины, даже если мы их не видим. Жгучая боль безо всяких внешних признаков травмы или раздражения обычно вызвана тем же, чем и боль, причины которой нам ясны – нервными окончаниями кожи, которые почему-то подают в кору головного мозга болевой сигнал, хотя раздражитель отсутствует.

Иными словами, если ткани, за которыми они должны «присматривать», здоровы, значит, больны они сами. А проблема здесь только одна: нервная ткань образована клетками, которые тесно переплетены друг с другом за счет сети длинных отростков-«проводков». С их помощью они передают любые сигналы, включая болевые, друг другу и вверх, в кору головного мозга. Это длинный путь, и ощущать болевой сигнал мы можем на любом его участке, даже если причинный очаг расположен значительно выше или ниже.

Это явление распространения сигнала выше или ниже по нервному стволу называется иррадиацией. Вот почему определить истинное место повреждения нервного ствола подчас бывает нелегко. Традиционно считается, что ощущение жжения, словно от ожога, появляется в случае простуды одного из нервных пучков – небольшой их ветви, выходящей на поверхность кожи именно в этом месте. В таком случае жжение редко бывает постоянным, проявляясь только при прикосновении к задетой области.

Но случается, что жжение возникает постоянное, ощущаемое больным и в покое. Тогда прикосновения к его очагу на порядок усиливают боль.

Такая картина означает, что причинный очаг расположен значительно выше – либо в ближайшем к этому месту суставе, либо вообще в позвоночнике. Обычно он возникает не из-за простуды, затронувшей и нервные окончания, а частичного ущемления нервного ствола костями сустава.

Например, ощущение ожога на коже без внешних проявлений такового может возникнуть где угодно. Так, благодаря иррадиации, боль от ущемления в колене можно почувствовать аж где-нибудь у основания большого пальца стопы, а боль от ущемления седалищного нерва в области копчика – в районе колена, с внутренней его стороны.

Поэтому к жжению кожи могут привести следующие причины:

• Ущемление нерва – обычно в области ближайшего к этому участку сустава, но бывает, что намного выше, в области позвоночного столба. К этому приводят вывихи и грыжи, остеохондроз любого из отделов позвоночника, возрастной или травматический деформирующий артроз суставов, воспалительные процессы в них, обызвествление мышечных головок, миозит;
• Переохлаждение данного конкретного участка тела, за которым последовало воспаление расположенного здесь нервного пучка;
• Осложнения на нейроны центральной нервной системы после перенесенного недавно другого заболевания – опоясывающего лишая, менингита и др.;
• Латентная стадия какого-либо кожного заболевания (экземы, герпеса и проч.). В этом случае этап характерных высыпаний просто еще не наступил, но он не за горами – осталась максимум пара дней;
• Глистная инвазия или гонорея (заражение гонококком), поскольку как гельминты, так и эта бактерия славятся способностью выделять в кровь нейротоксины – вещества, ядовитые для всех нейронов центральной нервной системы, особенно периферических. Вот почему при глистной инвазии у больных возможны и «мурашки», и «ползание», и жжение под кожей, а также судороги. А гонорею следует подозревать, если жжение наблюдается на участке в области коленного сустава. Запущенная гонококковая инфекция часто стимулирует развитие деформирующего артроза, поэтому взаимосвязь между одним и другим очевидна.

Как видим, его природа может быть очень разной, ведь между поясничным остеохондрозом и гонореей нет почти ничего общего – ну, за исключением вот таких вероятных последствий. Поэтому прежде, чем предпринимать какие-то системные шаги по лечению проблемы, нужно установить ее причины. А до этого мы можем принять лишь самые простые меры, призванные облегчить наше текущее состояние.

Среди них:

1. Нанесение местного легкого обезболивающего и противовоспалительного – мази/геля на основе диклофенака, кетопрофена и др. При этом желательно нанести препарат не только непосредственно на причинный участок, но и ближайший к нему сустав;
2. В случае с областью колена нужно помнить, что виной всему может быть не только сам коленный сустав, но и люмбаго. Поэтому для выяснения того, имело ли место ущемление в поясничном отделе, следует провести массаж ягодичных мышц, особенно грушевидной, расположенной у самого копчика. Если мы получим «прострел» вниз по ноге, где у нас наблюдается жжение, аж до самой пятки, диагноз можно считать подтвержденным. В этом случае нам в самом скором времени грозит полноценный ишиас, поэтому все манипуляции определенно следует проводить не в области колена, а в области от крестцового сочленения до копчика и в стороны, к костям тазобедренного сустава;
3. С чем бы ни было связано воспаление пучка нервов или даже целого ствола, область от очага боли до ближайшего сустава нужно аккуратно помассировать, расслабив мышцы, здесь расположенные;
4. Далее к области жжения и ближайшему суставу нужно приложить сухое тепло на период не менее 15 мин. То есть прогреть оба участка с целью замедлить воспалительный процесс;
5. Принимать перорально сильные обезболивающие наподобие кеторолака трометамина (входит в состав «Кетанова») не рекомендуется. А вот тот же диклофенак или ацетилсалициловую кислоту («Аспирин») принять можно, особенно если мы не можем установить точное место повреждения нерва.

В данном случае предусмотреть все возможные варианты его развития просто невозможно. Но чаще всего оно связано с патологиями локального нервного пучка или ответвления. Вот почему нам стоит уделить особое внимание легкому расслабляющему массажу мышц по вечерам, перед сном, с акцентом на области возле самых суставов.

Если мы ведем малоподвижный образ жизни, сидение в кресле очень утомляет мышцы ягодиц и ног (как сгибателей, так и разгибателей), поясницы, плеч.

Этим зонам нужно уделить особое внимание, разминая их до исчезновения болезненного жжения в самом волокне в ответ на нажатия.

Такая боль и внутри волокна явно свидетельствует о том, что нервные волокна зажаты по всей его длине, а не только на поверхности кожи. Поэтому как на область особенно сильной боли, так и на сустав, который «прилагается» к данной мышце, следует сразу после массажа прикладывать сухое тепло. В профилактических целях массаж и прогревание проводят не менее 2 раз в неделю.

Не пренебрегайте консультацией у специалистов!

Материалы, размещённые на данной странице, носят информационный характер и предназначены для образовательных целей. Посетители сайта не должны использовать их в качестве медицинских рекомендаций. Определение диагноза и выбор методики лечения остаётся исключительной прерогативой вашего лечащего врача.

Ноцигенные механизмы при ожогах. Пусковым механизмом и источником боли у обожженных является поврежденная, обильно снабженная нервными рецепторами кожа на месте воздействия термического агента. При глубоких ожогах термическое воздействие вызывает дегрануляцию и демиелинизацию перифеических отростков нейронов (спинномозговых ганглиев). Макрофаги вторгаются в дегенерирующий нервный «обрубок», разрушая миелин и остатки осевого цилиндра, но оставляя нетронутой базальную пластинку (что есть валлеровская дегенерация). После повреждения в месте разрушенного нервного волокна размножаются шванновские клетки, вдоль которых начинается рост нервного волокна (если концы поврежденного нервного волокна сопоставлены). Концы нервных волокон, не «нашедшие» свой «конец», утолщаются, образуя неврому, которая может быть источником болей. Термин «фантомная кожа» был предложен в связи с имеющимися наблюдениями, которые указывают на то, что ожоговая боль часто устойчива к опиоидам, как и нейропатическая боль. Регенерации поврежденных нервных волокон может быть причиной боли вследствие появления аномальной эктопической возбудимости нервного волокна из-за необычного распределения натриевых (Na+) каналов и вследствие аномальных реакций на вещества, вызывающие эндогенную боль (в т.ч на цитокины, в частности — фактор некроза опухоли-альфа). Источником боли к тому же является: во-первых, дальнейшая ишемия ткани, окружающей ожог, во-вторых, стимуляция сохраненных болевых рецепторов и нервных волокон в ходе тангенциального или фасциального иссечения струпа и хирургической обработки омертвевших тканей (что вызывает повреждение интактных периферических нервных волокон, т.е. периферических ноцицепторов).

Следует рассматривать и следующий возможный (! вероятный) механизм возникновения (нейропатической) боли при ожогах: местные (дистальные) повреждения нервных волокон стремятся распространиться и на отдаленные (проксимальные) части периферической и структуры центральной нервной системы; например, было отмечено, что повреждение нейронов на периферии вызывает изменения в спинном мозге, что, в свою очередь, может вызывать нейропатическую боль. Свой вклад в появление нейропатической боли при ожоговой травме вносит периферическая потеря крупных (миелинизированных) нервных волокон в ожоговом шраме и пересаженной ткани, что согласуется с теорией воротного контроля. К тому же получены данные, указывающие на то, что безмиелиновые волокна (выделяющие ноцигенную субстанцию Р) имеют большую способность проникать в рубцовую ткань (и иннервировать пересаженную кожу). При этом J FA. Low (2007) отмечает, что безмиелиновые волокна передают информацию, связанную не только с болью, но и с зудом, что может быть одним из объяснений, почему после заживления ожога шрамы продолжают чесаться. В течение долгого времени считалось, что зуд передается по тем же путям, что и боль, но недавние исследования показали, что зуд имеет собственные нервные пути (были выявлены нервные окончания, отвечающие за зуд). Их активность может быть «заблокирована» болью, возникающей в процессе чесания (это также означает, что опиоидные обезболивающие могут «разблокировать» нервные пути и, следовательно, усилить зуд). Чесание, как потребность, возникающая при ощущении зуда, может повреждать «новую» кожу над «ожоговым дефектом» и усиливать местное воспаление и, следовательно, затягивать процесс восстановления кожного покрова. В связи с этим имеется гипотеза о защитной функции боли, которая предохраняет новую кожу от возможного «сдирания» (травматизации) при расчесывании, что, в конечном счете, ускоряет выздоровление.

Факторы, влияющие на выраженность болевых ощущений при ожогах. Castana O. et al (2009) выделяют две категории факторов, влияющих на степень болевых ощущений: внешние факторы (боль зависит от местного лечения ожога, перевязок, постели, положения больного в пространстве, процесса заживления ожога, проведенных хирургических операций) и факторы, связанные с пациентом (боль зависит от самого ожога [глубина, площадь, причина, возраст пациента], общего состояния пациента [сахарный диабет уменьшает боль, неврологические заболевания ее повышают]).

Клиническая феноменология болевого синдрома у обожженных. У обожженных острая боль возникает в начале, при получении травмы, четко локализуется в месте травмы. В последующем она может повторяться при транспортировке, перевязках, операциях и т.д. Стихает она по мере заживления ран и прекращается только после полного восстановления кожного покрова. Хроническая боль у тяжело обожженных поддерживается на всем протяжении лечения повторяющимися вмешательствами и лечебными мероприятиями. В дальнейшем она поддерживается процессами, происходящими как в самих ранах (воспаление, нагноение и др.), так и в органах и системах при осложнениях ожоговой болезни. Следует отметить чувство страха боли перед перевязками (операциями), которое постоянно испытывают обожженные, особенно дети. При обширных ожогах у тяжело обожженных присутствуют оба вида боли. Особенностью хронической боли у обожженных является отсутствие четкой ее локализации, при этом может меняться поведение пострадавшего, могут развиться психо-эмоциональный стресс, депрессия.

Важной особенностью болевого синдрома у обожженных является его различие при глубоких и поверхностных ожогах. При поверхностных ожогах с сохранением сосочкового слоя кожи и глубоких формаций, органоидов кожи: желез, нервных окончаний-рецепторов, болевой синдром выражен сильнее, чем при глубоких, когда погибает воспринимающий боль аппарат кожи. При глубоких и обширных ожогах на первый план выступает нарушение функции жизненно важных органов и систем в связи с падением ОЦК, гипоксией, анемией и нарушением функции ЦНС. Только после коррекции этих нарушений восстанавливается сенсорная часть болевого синдрома. Поэтому если говорить о силе боли, то она изначально сильнее при повер-хностных ожогах, что может являться одним из субъективных дифференциально-диагностических признаков глубины поражения.

Очень важной особенностью болевого синдрома у тяжело обожженных является действие одновременно с болевым раздражителем психологического и эмоционального факторов, когда обожженный оказывается участником неприятных, а иногда и крайне изначально опасных для жизни обстоятельств: травма во время пожара, гибель близких, имущества и т.д. Одно из наиболее тяжелых воздействий оказывают обстоятельства травмы, полученной во время взрыва или пожара в автомобиле, поезде, квартире, в замкнутом пространстве, особенно в угольных шахтах на большой глубине, когда перед пострадавшим сразу возникает вопрос о сохранении жизни.

Gretchen J. Summer et al (2007) выделяют следующие виды боли:

Процедурная боль. Боль при процедурах (первичная механическая гиперальгезия) наиболее сильная и наиболее часто недооценивается медперсоналом. Пациенты описывают боль при процедурах как горение и жжение, это ощущение может уменьшаться, но может сопровождаться скачкообразной острой болью в течение часов после окончания перевязок и физиотерапии. Хирургическая обработка раны, перевязки и прочие манипуляции, затрагивающие уже воспаленную ткань, могут усиливать боль и воспаление в ожоговых ранах. К тому же, некоторые расположения обожженных конечностей (например, ниже уровня сердца) могут усиливать мучительную, пульсирующую боль, вызванную, как считается, давлением, связанным с расширением вен в воспаленной отечной ткани. Эти наблюдения, впрочем, основаны на клиническом опыте и требуют изучения. Часто этот вид боли вызывает сильную тревожность и дистресс.

Фоновая боль. Обожженные с высокой тревожностью также чаще сообщают о фоновой боли. Как и при боли при процедурах, фоновая боль после ожога может быть разной интенсивности. Ее характеризует длительность, относительное постоянство и интенсивность — от невысокой до средней. Фоновая боль обычно описывается как продолжительная жгучая или пульсирующая боль, которая присутствует даже когда пациент относительно неподвижен.

«Прорывная» боль. Ожоговые больные испытывают временное усиление болей, зачастую связанное с движением, которое называют «прорывной болью». Ожоговые больные отмечают также спонтанное появление «прорывной боли», которое может быть связано как с изменением механизмов боли с течением времени, так и с некорректной дозировкой, когда содержание анальгетика в организме опускается ниже уровня, необходимого для обезболивания. Пациенты этот вид боли часто описывают как жалящий, колющий, стреляющий и стучащий. К «прорывной» боли можно отнести и боль, связанную с первичной механической гиперальгезией (несмотря на то, что ее относят к процедурной боли). Механическая гипральгезия этой природы особенно выражена после долгих периодов неподвижности у пациентов с ожогами в области суставов иили конечностей.

подробнее в статье «Феномен боли. Боль при ожоговой болезни. Возможные пути изучения и коррекции боли при ожогах» Лафи С.Г. (доцент кафедры ПТиОП, Омский государственный технический университет), Лафи Н.М. (студент лечебного факультета, Омская государственная медицинская академия), 2013 [читать]

читайте также пост: Прорывная боль (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Лечение боли (фармакология, хирургические методы). Если говорить конкретно, то при ноцицептивных (соматических) болях при ограниченных глубоких и поверхностных ожогах самым лучшим обезболивающим средством является ликвидация ран — источника болей на фоне аналгетиков. По данным International association for the study of pain (2010) для лечения боли (не только ожоговой) используются лекарственные препараты различных классов, в том числе анальгетики и НПВС (воздействуют на ноцицептивный компонент болевого синдрома), противосудорожные препараты – антиконвульсанты (воздействуют на нейропатический компонент болевого синдрома), антидепрессанты (воздействуют на нейропатический и психогенный компоненты болевого синдрома), опиоиды (воздействуют на все компоненты болевого синдрома). [!] У тяжело обожженных анальгетики и НПВС (обязательно) назначают совместно со средствами психотропного действия (транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики). Очень хорошо зарекомендовал себя препарат стадол, который применяется в качестве обезболивающего и седативного средства до и после перевязок в дозе 2 мг до 3 раз в сутки, а также с целью премедикации перед наркозом. Кроме этого, стадол используется в качестве компонента внутривенной анестезии в комбинации с транквилизаторами и нейроплегическими средствами. Стадол является препаратом выбора при обезболивании обожженных, поскольку к нему не развиваются толерантность и лекарственная зависимость при многократном применении.

Часто для облегчения боли используются инъекции, нервные блокады и хирургическое лечение, когда боль не поддается лечению другими методами (иссечение сегмента нерва, перерезание нерва близко к спинному мозгу и др.). Хотя эти методы могут быть эффективными для купирования боли, но при этом пропадает функция нерва. Как острая, так и хроническая боль могут также поддаются контролю с помощью дополнительной терапии: акупунктура, массаж, mind-body therapies (обучение пациентов контролю над своим физиологическим состоянием, чтобы уменьшить боль, страх и т.д.), гипноз, применение музыки и др. При сочетании этих методов с медикаментозной терапией, эффективность и переносимость терапии повышается.

Поскольку одним из основных источников болевого синдрома у обожженных являются перевязки и операции (количество которых прямо пропорционально распространенности ожоговых ран), поэтому их необходимо производить (при обширных поражениях, особенно у детей) только под наркозом. Наиболее часто при этом используется внутривенный путь введения наркотических препаратов и аналгетиков. Наиболее существенен, с точки зрения обезболивания, постнаркозный период после операции или перевязки. Значительно обезболивают проведение перевязок общие гигиенические ванны или душ, с применением специальных приспособлений (ванные с подъемниками, душ-каталка и др.).

Для профилактики болевого синдрома у обожженных, в первую очередь у детей, в некоторых клиниках широко применяют первичное закрытие (пластику) ожоговых ран лиофилизированными ксенотрансплантатами. Эту манипуляцию (операцию) проводят в день госпитализации тяжело обожженных или на следующий день под наркозом. Наиболее эффективна ксенопластика при дермальных обширных ожогах у детей, особенно по-верхностных (II степень) и пограничных (II — III степень), так как при этом не только полностью прекращается болевая импульсация с огромного рецепторного поля, но и прерывается ожоговая болезнь или ее течение значительно облегчается. В том числе у данной группы больных отпадает необходимость проведения частых перевязок, которые к тому же после закрытия ран становятся безболезненными.

Позволяет практически полностью, помимо других механизмов воздействия, ликвидировать болевой синдром, так называемый, метод «влажной камеры» (лечение ран во влажной среде), который является наиболее физиологичным с точки зрения оптимизации течения раневого процесса. В частности, уже много лет известна методика лечения ран, ожогов, трофических язв во влажной среде с использованием синтетических пленочных покрытий. Одним из основных преимуществ применения синтетических пленочных покрытий при лечении обширных ран, по сравнению с повязочным и открытым способом или в сочетании с ними, является абсолютная безболезненность перевязок, так как эти покрытия не прилипают к ране. Следует также отметить применение современных аппаратных технологий при хирургическом лечении ожогов для обезболивания или уменьшения болевого синдрома у обожженных и больных с другими видами ран. В частности, использование ультразвуковой кавитации ран при помощи аппарата «Sanoka». При этом в качестве акустической среды используются новокаин, лидокаин, ультракаин и др. местные анестетики.

источник: статья «Особенности болевого синдрома у обожженных. Профилактика и лечение» Э.Я. Фисталь, А.Г. Анищенко, И.И. Сперанский, Ю.Н. Ааврухин, Д.М. Коротких, С.Г. Хачатрян, Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького, кафедра комбустиологии, пластической хирургии и урологии ФИО, Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины, Ожоговый центр, г. Донецк, Украина (журнал «Медицина неотложных состояний» № 1(2), 2006) [читать]