Реабилитация после вывиха предплечья

Вывихи предплечья встречаются в травматологической практике сравнительно редко. По данным Josefsson, их частота составляет только 6 на 100 тысяч случаев. Средний возраст пациентов около 30 лет, в два раза чаще происходят у мужчин. Почти 40% вывихов связаны со спортивными травмами, около 10% получили вывих при ДТП.

Наиболее частой причиной вывиха является падение на вытянутую руку. По данным O’Driscoll, если при этом возникает варусное воздействие, первым разрывается наружный коллатеральный комплекс. В том случае, если включается сила, ротирующая предплечье, происходит разрыв суставной капсулы и вывих.

Последовательность разрыва стабилизаторов при падении на слегка согнутую руку может быть иной: первым разрывается медиальная локтевая коллатеральная связка MUKL, затем суставная капсула, и предплечье вывихивается. В любом случае происходит повреждение «кольца стабильности».

Классификация

Вывихи подразделяются на:

Передние вывихи – относятся к числу крайне редких и встречаются только в 1-2% случаев.
Задние вывихи
Наружные

Большинство вывихов задненаружные, реже наблюдаются «чистые» наружные вывихи, ещё реже диагностируются заднемедиальные вывихи.

Помимо направления смещения, выделяют:

Полные вывихи
Подвывихи

При последних венечный отросток располагается напротив блока плечевой кости, разрывы боковых стабилизаторов и капсулы менее обширные, и восстановление функции происходит быстрее и более полно.

Morrey выделяет ещё дивергирующий (расходящийся) вывих предплечья. Он относится к категории крайне редких, известно только о 10 подобных повреждениях.

Отличие вывиха предплечья от вывиха голени

Вывих голени	Вывих предплечья
Как правило, разрываются обе крестообразные связки и один из коллатеральных связочных комплексов («углов»).	Практически всегда разрываются как медиальная коллатеральная связка, так и наружная коллатеральная связка.

Josefsson при оперативном лечении острых вывихов предплечья у 21 больного нашёл разрывы медиальных и латеральных коллатеральных связок у всех пострадавших.

По Morrey, факт кальцификации одной или обеих боковых связок является ещё одним косвенным доказательством их повреждений при острых вывихах.

Особенности острого вывиха

В травматологической практике перелом венечного отростка встречается очень редко. В то же время при вывихах предплечья нередко диагностируется перелом верхушки венечного отростка.

Наличие перелома верхушки венечного отростка является свидетельством отрывного механизма действия плечевой мышцы, которое чаще происходит при задних вывихах предплечья.

В тех случаях, когда при поступлении больного на рентгенограмме в боковой проекции вы видите правильные суставные взаимоотношения при наличии такого перелома, можно с большой долей вероятности предполагать, что речь идёт о спонтанно вправившемся заднем вывихе предплечья.

Другой особенностью этого перелома является образование гетеротопических оссификатов в зоне повреждения плечевой мышцы.

«Ужасная» триада

Plancher и Lucas описали «ужасную» триаду (terrible triad), при переднем вывихе предплечья:

Разрыв медиальной коллатеральной связки
Переломы головки лучевой кости
Переломы венечного отростка

Исследование вывихов

В последнее время широкое распространение и внедрение в клиническую практику получила артроскопия локтевого сустава. Помимо чисто диагностических целей, выполняют различные оперативные манипуляции.

Исследование больных с травмой локтевого сустава включает в себя внимательную оценку состояния нейрососудистого статуса конечности и выполнение рентгенограмм в стандартных проекциях.

КТ может быть показана при сопутствующих переломах головки лучевой кости (он встречается в 10% вывихов предплечья), венечного и локтевого отростков и отрывных переломах надмыщелков плеча.

Необходимость в проведении МРТ возникает редко.

Необходимо обратить внимание на возможность травмы сосудов (плечевой артерии) и нервов (срединного) при задних вывихах предплечья. Лечебная тактика при разрыве плечевой артерии остаётся дискутабельной. По мнению Grimer, Brooks, Rutherford, Kelly при наличии пульсации на лучевой артерии не требуется обнажения и ревизии сосудов, а по данным Amsallem, показана перевязка артерии и восстановление плечевой вены при помощи венозного трансплантата.

Исследование проводимости срединного нерва должно быть обязательным при вывихах предплечья. Его повреждение в виде ущемления, контузии или тракционного повреждения описаны различными специалистами. В связи с этим исследование болевой чувствительности на кисти должно входить в алгоритм обследования больного с вывихом предплечья.

Особое внимание при остром вывихе предплечья необходимо обратить на дистальный радиоульнарный сустав и межкостную мембрану, чтобы не пропустить повреждение Essex-Lopresti.

Лечение острого вывиха предплечья

В основе лечения острого вывиха лежит атравматическое закрытое вправление. Во многом его результат зависит от качества анестезии. В большинстве случаев пользуются внутрисуставным введением анестетика или проводниковой подмышечной анестезией. У молодых людей с мощной мускулатурой в ряде случаев приходится прибегать к внутривенной анестезии.

При вправлении задних вывихов предплечья пользуются следующим приёмом: помощник удерживает руку на весу в положении лёгкого сгибания, кисти хирурга размещаются на задней поверхности верхней трети предплечья, перекрещённые пальцы, расположенные на передней поверхности нижней трети плеча, производят смещение плеча кзади, а одновременно с этим большие пальцы смещают предплечье кпереди.

Затруднения в репозиции чаще возникают при недостаточной анестезии, когда боль усиливает мышечный спазм и мешает вправлению. Необходимо избегать многократных попыток репозиции из-за опасности дополнительных повреждений сосудов, нервов и мягких тканей, которые могут в дальнейшем могут обусловить развитие выраженных гетеротопических оссификатов и др.

Реабилитация после вывиха предплечья

В большинстве случаев иммобилизация локтевого сустава длится не менее трёх недель, а начать полноценные тренировки разрешается не ранее чем через шесть недель с момента вправления вывиха.

Источник

Вывих в локтевом суставе (вывих предплечья) – патологическое состояние, которое характеризуется неестественным переразгибанием руки.

Возникает патология в результате сильного удара по конечности или при неудачном падении на вытянутую (или едва согнутую) руку. Наиболее часто в медицинские учреждения обращаются пожилые пациенты или мужчины до 30 лет с отчетливым смещением локтевой и лучевой кости.

По причине несвоевременного или неграмотного лечения вывиха предплечья, неудовлетворительные исходы отмечаются у 15% пациентов, у каждого 4‐го диагностируется нарушение двигательной активности конечности в результате врачебной тактической или диагностической ошибки.

Последствия, которые развиваются на фоне вывиха предплечья:

Тромбоз плечевой артерии – опасное состояние, которое приводит к летальному исходу или инвалидности. Процесс поступления крови к конечности нарушается в результате перекрытия просвета артерии тромбом. Пациент ощущает дискомфорт, диагностируется онемение руки, развивается цианоз (конечность приобретает синюшный оттенок).
Невропатия срединного нерва – больной не может согнуть первый, второй и третий пальцы в области дистальных фаланг, снижается чувствительность ладони, нарушается ротация кисти.
Повторные вывихи предплечья после лечения.
Нарушение двигательной функции руки (нестабильность сустава).
Развитие контрактур – ограничение амплитуды движений в суставе. Патология проявляется в результате потери эластичности связок, повреждения нервов или сосудов.
Посттравматический артроз.

Классификация травм в локтевом суставе

Клиническая картина и сопутствующий метод лечения напрямую зависит от вида патологии. В таблице рассмотрены типы вывихов предплечья.

Смещение кзади

Самым распространённым диагнозом является задний вывих предплечья обеих костей одновременно. Причина патологического смещения костей – резкое падение на ровную поверхность с едва согнутой (в локтевом суставе) рукой.

Рисунок 1

В результате сильного удара происходит переразгибание конечности, кости смещаются в неестественном положении. Это приводит к тому, что венечный отросток отдаляется от плечевой кости (расположение венечного и локтевого отростка смотрите на рисунке). Сопровождается этот процесс изменением положения локтевого отростка локтевой кости, который во время толчка смещает дистальный отдел плечевой кости кпереди. Патологическое смещение локтевой кости приводит к разрыву суставной капсулы (её передней части), травмированию мышечных волокон.

В медицинской практике врачи часто сталкиваются не только с задним вывихом предплечья, но и наружным одновременно. В этом случае отмечается смещение предплечья кнаружи.

По правилам, если пациент сгибает локтевой сустав на 90 градусов, то мыщелки сустава и локтевой отросток образуют линии, которые соединяются в равнобедренный треугольник. Этот треугольник получил название – треугольник Гютера.

При вывихе предплечья кзади врач диагностирует нарушение естественного положения костных выступов. Отмечается нарушение пропорций треугольника.

Симптоматика:

Треугольник Гютера

двигательная активность руки отсутствует;
диагностируется утрата мышечной силы предплечья и кисти;
конечность пациента согнута – такое положение облегчает болевые ощущения в поражённой руке;
наблюдается отёчность тканей;
рука принимает неестественное положение;
ось предплечья смещена кзади, диагностируется смещение локтевого отростка назад.

Степень сдвига костей, состояние связочного аппарата, наличие или отсутствие сопутствующих осложнений показывает рентгенография.

Вправление

Пациент принимает горизонтальное положение на перевязочном столе. Медицинская сестра приподнимает повреждённую руку. Хирург, охватив поражённую конечность, медленно нажимает на локтевой отросток, сдвигая плечевую кость кзади, а локтевую кпереди. Врач проводит манипуляции, одновременно сгибая конечность в локтевом суставе.

Смещение кпереди

Причины переднего вывиха идентичны задним. Локтевой отросток отдаляется от поверхности плечевой кости, а венечный отросток сдвигает плечевую кость кзади. На рентгенограмме или МРТ фиксируется наличие разрыва микроволокон боковых связок и повреждение задней поверхности капсулы сустава.

При возникновении переднего вывиха предплечья пациент жалуется на резкую боль в повреждённой области. Визуально предплечье удлиняется, больной не может совершить активное или пассивное движение конечностью. В области травмирования диагностируется выраженный отёк, образование гематомы.

Симптоматика:

конечность принимает неестественное переразогнутое состояние;
врач прощупывает дистальный отдел плеча, головку лучевой кости, локтевой отросток (в области локтевого сгиба).

Вывих руки кпереди подтверждается с помощью визуального осмотра и рентгенографии.

Вправление

Перед процедурой конечность обезболивают с помощью проводниковой анестезии. В тяжелых случаях используют наркоз. Пациент ложится на перевязочный стол, травмированную руку медсестра укладывает на приставной столик. Угол отведения плеча равен 90 градусов.

На конечность накладывается петля из плотной ткани. Травматолог медленно сгибает руку в суставе и осуществляет тракцию за проксимальный отдел предплечья с помощью петли. Движения выполняются строго по направлению оси плеча. Врач разгибает руку при осуществлении сдвига предплечья в дистальном направлении.

Боковые (кнутри или кнаружи)

Только у 1 из 10 пациентов диагностируется боковой вывих предплечья. Патологическое смещение костей приводит к защемлению (повреждению) срединного или локтевого нерва. Такие вывихи возникают из‐за сильного удара изнутри кнаружи или наоборот. Особенно часто данная патология встречается у детей, а сам вывих предплечья сопровождается переломом.

Вывих кнаружи

При вывихе диагностируется патологическое отклонение оси предплечья медиально или латерально. Врач легко прощупывает латеральный или медиальный мыщелки.

Симптоматика:

отмечается выраженная деформация сустава;
у больного наблюдается обширное кровоизлияние;
пациент жалуется на сильную боль;
при попытке пошевелить конечностью диагностируются пружинящие движения;
рука отекает, появляется гематома;
возможно наличие открытых ран на кожном покрове.

Особой технологии вправления бокового вывиха не существует. Врач действует по алгоритму вправления заднего вывиха.

Осложнения

Вывих в 50% случаев сопровождается травмированием связочного аппарата и переломом костей. От степени тяжести повреждения зависит метод лечения (вправление или хирургические манипуляции). Существует закономерность вида перелома в зависимости от типа вывиха предплечья (см. таблицу).

Диагностика

Для установления точного диагноза врач проводит физикальное обследование, а именно осмотр повреждённой конечности и пальпацию области сустава. Особое внимание специалист обращает на положение сустава, наличие отёка или внутренних подкожных кровоизлияний.

Если у пациента вывих предплечья, то во время пальпации локтевого сустава диагностируются сильные болевые ощущения. При сгибании локтя на 90 градусов отмечается нарушение треугольника Гютера.

Для точного определения типа вывиха и возможных осложнений врач в обязательном порядке назначает рентгенограмму.

Рентген – единственный метод исследования, который показывает степень разрастания костной ткани локтевого сустава, характер нарушения структуры костей, локализацию отложений кристаллов кальция.

Следует обратить внимание, что рентген негативно влияет на организм человека, особенно ребёнка. Из‐за повышенного риска перерождения клеток в злокачественные образования, рентген до 14 лет строго противопоказан. Исключением могут служить случаи вывиха предплечья с дроблением или деформацией костей.

Сама процедура рентгена достаточно простая. Пациент присаживается возле стола рентгеновского аппарата и сгибает руку под углом 90 градусов. В некоторых случаях требуется дополнительный снимок вытянутой руки.

Общие противопоказания к рентгенограмме:

беременность;
ожирение;
шизофрения.

Основные этапы диагностики вывиха изображены на рисунке ниже.

Лечение

Лечение заключается в вправлении сустава, наложении шины, соблюдени диеты, приёме медикаментозных препаратов.

Эффективность вправления можно проверить, ориентируясь на признаки стабилизации сустава:

слышен отчетливый щелчок при смещении костей в естественное положение;
восстанавливается двигательная активность руки, пациент выполняет сгибательные и разгибательные движения, отмечается безболезненная ротация;
на снимке рентгена видно вправление вывиха, равномерность суставной щели восстановлена.

Главные условия быстрого выздоровления и восстановления естественной функциональности руки – это ранняя диагностика и вправление вывиха предплечья.

После процедуры вправления врач фиксирует локтевой сустав с помощью гипсовой шины на 7 дней. Для предотвращения развития осложнений больному назначают рентгеновский контроль непосредственно после процедуры вправления, через неделю и спустя 21 день.

Особенности вправления вывихов с осложнениями:

При вправлении нестабильного вывиха предплечья рекомендуется воспользоваться спицами Киршнера. Они предотвращают повторный вывих, удерживая кость в необходимом положении. Извлекают спицы Киршнера через 14–20 дней.
При переломовывихе врач должен зафиксировать конечность как минимум на 21 день. В некоторых случаях сустав фиксируется на месяц.
При диагностировании переломовывиха фиксация крупных отломков и удаление мелких выполняется в обязательном порядке.

ВАЖНО! Если врачу не удается вправить сустав закрытым способом — назначается открытое вправление. В редких случаях специалисты прибегают к вправлению с помощью аппарата.

Важным этапом лечения является соблюдение диеты №15. Питаться необходимо 3 раза в день. Диета исключает продукты, которые трудно перевариваются – жирные сорта мяса (гусь или утка), животные жиры, приправы (перец и горчица).

Для интенсивного устранения воспалительного процесса и снижения болевых ощущений в локтевом суставе назначается дополнительная медикаментозная поддержка, которая заключается в приёме следующих групп препаратов:

нестероидные противовоспалительные средства на основе кеторолака и кетопрофена;
опиоидный анальгетик – Трамадол.

Опиоидные анальгетики назначаются только при сильных болях в суставе. Отпускаются препараты этой группы по рецепту врача.

Подробнее о препаратах, которые снимают воспаление и устраняют боль в суставе читайте здесь.

Видео с техникой иммобилизации

Из видео вы узнаете правила фиксирования конечности шиной.

Особенности хирургических манипуляций

Хирургическая операция назначается только в случае невозможности закрытого вправления вывиха.

Показания:

разрыв капсулы сустава с повреждением связок и травмированием мышц;
патологическое повреждение близлежащих суставов, нервных пучков;
поражение локтевой артерии;
раздробление кости (при переломовывихе);
открытый вывих.

Попытки закрытого вправления при таких осложнениях приводят к некрозу костной ткани и полной атрофии сустава.

Если у пациента диагностирован привычный вывих, то в этом случае также назначается хирургическая операция, которая заключается в замене части или всего сустава эндопротезом.

Хирургическая операция не проводится в случае гнойничкового поражения кожного покрова в области предплечья.

Перед операцией больному назначаются только таблетированные формы противовоспалительных препаратов. За 30 минут до окончания хирургических манипуляций пациенту вводят внутривенно наркотические или ненаркотические анальгетики.

ВАЖНО! После операции препараты группы НПВС категорически не рекомендуется вводить внутримышечно. Это объясняется риском кровотечения.

Следующим этапом послеоперационного лечения является внутривенное или парентеральное (через рот) введение антибиотиков. Наиболее часто назначается Линкомицин или Цефазолин. После выписки из стационара пациент должен принимать противовоспалительные препараты.

Период восстановления

После снятия фиксирующей повязки (на 8–10 день) пациенту назначается лечебная физкультура и тепловые процедуры (парафинотерапия).

Массаж сустава противопоказан из‐за риска накопления в суставе кальция и появления оссифицирующего миозита – заболевания воспалительной природы, которое поражает скелетные мышцы.

Упражнения:

Пациент сидит, спина ровная, руки лежат на поверхности стола ладонями кверху. Необходимо выполнить разгибание и сгибание пальцев в кулак. Упражнение рекомендуется выполнять в медленном темпе. Количество повторений – 15 раз.
Исходное положение такое же. Сгибание и разгибание руки в локтевом суставе. Количество повторений – 10 раз.
Исходное положение – сидя за столом. Положить предплечье на лист бумаги и скользить в разные стороны по столу. Количество повторений – 10 раз.
Пациент стоит, руки вытянуты вдоль тела. Выполнять вращательные движения прямыми руками в разные стороны. Повторять упражнение 12 раз.

Видео с упражнениями

Из видео вы узнаете технику выполнения упражнений в спортивном зале, которые направлены на восстановление повреждённых связок локтевого сустава.

В период восстановления показаны следующие физиопроцедуры:

ультразвук;
магнитотерапия;
терапия лазером.

Официальные данные

После лечения:
50% пациентов отмечают полное восстановление функционирования локтевого сустава;

35% пациентов теряют не более 16 градусов сгибания и разгибания руки;

15% пациентов отмечают значительное снижение амплитуды движений.

Ошибки, которые приводят к частичной или полной потере функциональности руки:

из‐за стёртой клинической картины патология не установлена (диагностическая ошибка врача);
отломки костей не зафиксированы (актуально при переломовывихе);
пациент не соблюдает рекомендации врача;
пациент отказывается от открытого вправления;
проведена неграмотная иммобилизация конечности (тактическая ошибка врача).

Источник