Растяжение связок плечевого сустава история болезни

Паспортная часть.
1. Ф.И.О.: Лысенко Сергей Витальевич.
2. Дата рождения: 29.04.1966г.
3. Образование: среднее специальное
4. Место работы: пенсионер
5. Адрес: Тула, ул. Декабристов, д.8 кв.30
6. Паспорт: серия 6104 № 125475 выдан 18.05.06. кем: Тульским РОВД
7. Полис: серия 00500 №430621 выдан: РОСНО.
8. Дата поступления: 21.04.08г.
9. Доставлен по плановым показаниям

Жалобы при поступлении
При поступлении больной предъявлял жалобы на вывих левого плеча, повторяющийся 1-2 раза в месяц в течение восьми лет, вывих устранял самостоятельно, после вправления – боль в области плечевого сустава в течение 1 — 3 дней.

Жалобы на момент курации
Больной предъявляет жалобы на боль в послеоперационной ране.

Anamnesis morbi
Считает себя больным с 2000 года, когда при прыжке с парашютом упал на левую руку и вывихнул плечо. Вывих устранил самостоятельно, иммобилизация не была проведена. Через несколько месяцев вывих повторился, в последующем вывихи плеча происходили 3 – 5 раз в год, вправлял самостоятельно, за медицинской помощью не обращался. За последний год вывихи участились – 2 раза в месяц, для вправления вывиха требовалось больше времени, боль в области плечевого сустава усилилась и длилась до 3х дней после вправления.
Больной обратился в ОКП и был направлен в 17 отделение ОКБ для лечения.

Anamnesis vitae
Родился 29.04.1966 года в г. Костроме. Окончил десантное училище г. Рязани. 24 года служил офицером в армии. В браке имеет дочь.
Вредные привычки: курение, употребление алкогольных напитков.
Перенесенные заболевания: Болезнь Боткина в 5 лет. В 16 лет – операция по поводу привычного вывиха правого плеча.
Аллергологический анамнез: на прием лекарственных препаратов аллергические реакции типа анафилактического шока, крапивницы, отека Квинке и др. не отмечает.
Компоненты крови не переливались.
В семье заболеваний злокачественными новообразованиями, болезнями обмена, психическими заболеваниями, сахарным диабетом и венерическими заболеваниями не было.

Status praesens
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, в пространстве и времени ориентирован.
Кожные покровы и видимые слизистые обычного цвета. Пальпируемые лимфоузлы (подчелюстные, подключичные, бедренные) эластичной консистенции, не спаяны с окружающими тканями, безболезненны. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. При аускультации сердца выслушивается правильный двухчленный ритм. Тоны сердца ясные. Шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Диспепсических расстройств нет. Мочеполовая система без патологии. Эндокринных нарушений нет. Нервная система и органы чувств без патологии.

Status lokalis
Гипотрофия мышц левого надплечья. При пальпации боль в области плечевого сустава. «+» симптом Ванштейна, «ножниц», Бабича.
Объем движений в плечевом суставе:
Возможные движения Справа Слева
отведение 1750 1700
Сгибание 1750 1700
Разгибание 350 250
Ротация кнаружи 300 250
Ротация внутрь 550 500

Предварительный диагноз
На основании жалоб больного: на вывих левого плеча, повторяющийся 1-2 раза в месяц в течение восьми лет, вывих устранял самостоятельно, после вправления – боль в области плечевого сустава в течение 1 — 3 дней.
На основании анамнеза заболевания: В анамнезе травматический вывих плеча, после которого вывихи стали повторяться без адекватной нагрузки.
На основании местного статуса: Гипотрофия мышц левого надплечья. Боль в области плечевого сустава. «+» симптом Ванштейна, «ножниц», Бабича. Ограничение отведения, сгибания, разгибания, ротации.
Можно поставить предварительный диагноз:
Привычный вывих левого плеча

План обследования больного

Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Группа крови, резус фактор
Кровь на RW и ИФА
Биохимический анализ крови
Коагулограмма
Сахар крови
Рентгенография на обе конечности с отягощением
ЭКГ
ФЛГ
Консультация терапевта

Результаты дополнительного обследования

Рентгенография на обе конечности с отягощением 21.04.08г.
На рентгенограмме левого и правого плечевых суставов костной патологии не выявлено. Расширение левой межсуставной щели.
ЭКГ 21.04.08г.: ритм синусовый, нормальное положение электрической оси сердца.
ФЛГ12.02.08г.: легочной патологии не выявлено.
Консультация терапевта21.04.08г.: Жалоб нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. При аускультации сердца выслушивается правильный двухчленный ритм. Тоны сердца ясные. Шумов нет. АД 130/85 мм.рт.ст. Пульс: 70 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.
Противопоказаний к операции нет.

Результаты лабораторного исследования:
Общий анализ крови(21.04.08):
Эритроциты — 4,8*1012/л
Hb — 146 г/л
Лейкоциты – 6,2*109/л
палочкоядерные — 1%
сегментоядерные — 66%
Лимфоциты — 27%
Моноциты — 6%
CОЭ — 12 мм/ч

2. Общий анализ мочи (21.04.08):
Цвет — светло-желтый
Прозрачная
Реакция — кислая
Уд. вес — 1027
Белок — 0 г/л
Лейкоциты – 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский – 0-1 в поле зрения
3. Группа крови(21.04.08): О ( I ) Rh +
4. Биохимический анализ крови (21.04.08):
Общийбелок-70г/л
Билирубин общ. – 7,8 мкмоль/л
Прямой – 1,8 ммоль/л
Непрямой–6,0ммоль/л
Мочевина-5,74ммоль/л
Остаточный азот – 14,2 ммоль/л
Креатинин – 96 ммоль/л
АсАТ – 24 Е/л АЛАТ — 26 Е/л
5. Анализ крови на глюкозу(21.04.08) : 5,6 ммоль/л
6. Коагулограмма(21.04.08):
Фибриноген — 3,11 г/л
Фибринолитическая активность – 61%
Толерантность плазмы к гепарину — 6 мин. 30 сек.
Тромбиновое время – 15сек.
Активность фибриназы – 60%
Фибриноген В – отр.
Протромбиновый индекс – 1,0
7. Реакция Вассермана, ИФА(21.04.08) — отрицательные.

Заключительный клинический диагноз
На основании жалоб больного, анамнеза заболевания, местного статуса, дополнительных методов исследования (Рентгенография на обе конечности с отягощением: На рентгенограмме левого и правого плечевых суставов костной патологии не выявлено. Расширение левой межсуставной щели).
Можно поставить заключительный клинический диагноз:
Привычный вывих левого плеча.

Дифференциальный диагноз

Привычный вывих плеча следует дифференцировать с плечелопаточным периартритом, т.к. при этом заболевании также наблюдается атрофия мышц надплечья, боль в области плечевого сустава, нарушение движения в суставе в следствие развития контрактуры.
В анамнезе привычного вывиха, как правило, всегда есть травматический вывих, после которого вывихи повторяются несколько раз в год без адекватной нагрузки.
Плечелопаточный периартрит является следствием шейного остеохондроза.

План лечения
Так как консервативное лечение при привычном вывихе плеча неэффективно, больному будет проведено оперативное лечение.

Лечение

Предоперационный эпикриз: Больной Лысенко Сергей Витальевич 1966года рождения с 21.04.2008г. находится на лечении в 17 отделении ОКБ с Диагнозом: Привычный вывих левого плеча. Учитывая, что консервативное лечение не приведет к излечению и будут рецидивы заболевания, больному планируется 22.04.2008г. провести операцию Бойчев II слева.
Больной обследован. Переливание крови не предполагается. Согласие больного на оперативное лечение получено, о возможных осложнениях предупрежден.
Премедикация:
Sol. Atropini 0.1% — 1.0 в/м
Sol. Dimedroli 1% – 1.0 в/м
Sol. Relium 2.0 в/м за 30 мин. до операции

Операция. 22.04.08г. Бойчев II слева.
Под эндотрахеальным наркозом после двукратной обработки операционного поля в области левого плечевого сустава произведен разрез около 12 см. в ране тупым и острым путем послойно обнаружен клювовидный отросток. Последний долотом отсечен с прикрепляющимися к нему мышцами. Низведен с небольшими техническими трудностями. Гемостаз. Отсеченная часть клювовидного отростка трансоссально прошита тремя лавсановыми нитями. Плечо ротировано кнаружи, обнажилась подлопаточная мышца, под ней тупым и острым путем сформирован туннель, в него проведен прошитый клювовидный отросток с прикрепляющимися мышцами, последний фиксирован трансоссально к месту естественного прикрепления. Гемостаз. Дренирование широкой резиновой полоской. Послойные швы на рану. Асептическая повязка. Наложена гипсовая торако-брахиальная повязка Дезо.

Назначения:
Кеторол 1,0 в/м 3р/д
Токоферол 10% — 1,0 в/м 3р/д
Цефотаксим 1г. 2р/д в/м

Дневники
23.04.08г. t = 37,50С. Состояние удовлетворительное. Жалобы на боль в п/о ране. Повязка промокла кровью. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. Сердечные тоны ясные. АД 125/80 мм.рт.ст. Пульс 78уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.
Произведена перевязка – умеренный отек мягких тканей левого надплечья и плеча. Швы без признаков воспаления. Дренаж подтянут. Смена асептической повязки. Симптоматическая терапия проводится полностью.
Назначено физиолечение: БИМП на левый плечевой сустав.

24.04.08г. t = 37,20С. Состояние удовлетворительное. Жалобы на боль в п/о ране. Повязка промокла кровью. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Сердечные тоны ясные. АД 125/80 мм.рт.ст. Пульс 72уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.
Произведена перевязка – небольшой отек мягких тканей левого надплечья и плеча. Швы без признаков воспаления. Дренаж удален. Смена асептической повязки. Симптоматическая терапия проводится полностью.

25.04.08г. t = 36,80С. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 15 в минуту. Сердечные тоны ясные. АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс 70уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.
Произведена перевязка – отек мягких тканей левого надплечья и плеча спал. Швы состоятельны. Смена асептической повязки. Симптоматическая терапия проводится полностью.

28.04.08г. t = 36,60С. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 15 в минуту. Сердечные тоны ясные. АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс 70уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.
Произведена перевязка – швы состоятельны. Смена асептической повязки. Симптоматическая терапия проводится полностью.
30.04.08г. t = 36,60С. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 15 в минуту. Сердечные тоны ясные. АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс 70уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.
Произведена перевязка – швы состоятельны. Смена асептической повязки. Цефотаксим отменен.
4.05.08г. t = 36,60С. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 15 в минуту. Сердечные тоны ясные. АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс 70уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.
Произведена перевязка – рана зажила первичным натяжением. Швы сняты.

Эпикриз

Больной Лысенко Сергей Витальевич 42 лет находился на лечении в 17 отделении ОКБ с диагнозом: Привычный вывих левого плеча.
22.04.08г. под эндотрахеальным наркозом проведена операция: Бойчев II слева.
Послеоперационный период протекал без особенностей. Больному проводилась антибиотикотерапия и физиолечение: БИМП на левый плечевой сустав.
Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 12й день.
4.05.08г. больной выписан на амбулаторное долечивание по семейным обстоятельствам под расписку.

Рекомендации

Гипсовая повязка на 4 недели.
Физиолечение – магнитотерапия, УВЧ-терапия
После снятия гипсовой повязки – ЛФК, массаж(4 недели).
Легкие физические нагрузки на плечо.
Через 6 месяцев – физические нагрузки.

Ещё истории болезни
рассказать друзьям

Источник

Работа из раздела: «Медицина»

Паспортные данные.
1) Ф. И. О.
2) Час и дата поступления: 27.08.03.
3) Пол: мужской
4) Возраст: 18 лет
5) Место работы, профессия: студент Смоленского строительного колледжа.
6) Место жительства:

7) Семейное положение: холост.
8) Диагноз при поступлении: «Привычный вывих надколенника левого
коленного сустава».
9) Клинический диагноз: а) основной: « Привычный вывих надколенника
левого коленного сустава. Гемартроз».
б) осложнения: нет
в) сопутствующий: нет
10) Название операции: «Пункция левого коленного сустава».
11) Послеоперационные осложнения: нет
12) Дата выписки (окончания курации): 04.09.03

Анамнез данного заболевания.
1) Жалобы:
а) при поступлении: при поступлении больной жалуется на боль в
области левого коленного сустава, затруднение движения, отечность сустава.
б) на момент курации: больной жалуется на незначительную
болезненность в области левого коленного сустава.
2) Обстоятельства травмы: В 23часа 00мин 26.08.03 во дворе своего дома
подвернул левую голень, в результате чего надколенник выскочил наружу,
после чего колено начало сильно болеть и увеличилось в размере. В
поврежденном суставе пациент отмечает ограничение движения. 27.08.03
больной обратился за помощью в травмпункт, откуда был направлен в
травматологическое отделение КБСМП.
Из анамнеза данного заболевания выявлено, что вывихи надколенника левого
коленного сустава у этого пациента случаются ежегодно, часто сопровождаются
гемартрозом. Первый вывих был в 1999 году. Последнее обращение за
медицинской помощью, по поводу привычного вывиха надколенника левого
коленного сустава, гемартроз, у пациент было 22.06.03, когда он лечился в
травматологическом отделении КБСМП.

Анамнез жизни.
1) Перенесённые заболевания: пациент указывает на ОРВИ, ОРЗ, корь,
краснуху. Указаний на болезнь «Боткина» нет. Венерические заболевания у
себя отрицает Аллергологический анамнез без особенностей.
Наследственность не отягощена.
2) Социально-бытовые условия: Больной живёт в благоустроенной двух
комнатной квартире вместе с матерью и отцом. Дом располагается в
жилом районе города Смоленска. Вблизи местожительства больного
загрязнителей окружающей среды нет.
Правила личной гигиены больная соблюдает.
3) Пациент не курит. Алкоголем не злоупотребляет. Отравлений
суррогатами алкоголя отрицает. Питанье полноценное как в качественном,
так и в количественном отношении.

Данные объективного исследования.
1) Общее состояние: Сознание ясное, положение активное, но ограничено
гипсовыми лонгетами, осанка правильная конституциональный тип телосложения
норм астенический.
Голова мезэнцефалическая обычной величены, лицо спокойное, глазные яблоки,
конъюнктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка без видимых
изменений. Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности,
эластичные, тургор сохранён, дериваты кожи без видимых изменений, видимые
слизистые оболочки розовые. На левой нижней конечности наложены две
гипсовые лонгеты. Ось нижних конечностей сохранена. Подкожная жировая
клетчатка развита умеренно, распределена равномерно толщина жирового слоя
на передней брюшной стенке уровне пупка около 2 см. Видимых отёков нет.
Периферические лимфатические узлы доступные пальпации не определяются.
Мышцы развиты умеренно, безболезненны. Мышечная сила достаточная, тонус
мышц сохранён. Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной
конфигурации. Активные и пассивные движения в них в полном объёме, кроме
левого коленного сустава из-за гипсовой лонгеты, мягкие ткани вокруг них не
изменены.
Антропометрическое исследование:
Рост: 181 см
Масса тела: 70 кг
Температура тела:36,8 С.

Исследование сердечно-сосудистой
СИСТЕМЫ.
1) INSPECTION. ВИДИМЫХ ДЕФОРМАЦИЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА НЕТ.
ВЕРХУШЕчНЫЙ ТОЛчОК ВИЗУАЛЬНО НЕ ОПРЕДЕЛяЕТСя. ПАТОЛОГИчЕСКИХ ПУЛЬСАЦИЙ В
ОБЛАСТИ СЕРДЦА, ПРИ ОСМОТРЕ СОСУДОВ ШЕИ И В ЭПИГАСТРАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ НЕ
ВЫяВЛЕНО.
2) Palpatio. Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье на 1 см
кнутри от срединно-ключичной линии, площадью 2 см^2. Сердечный толчок,
систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки пальпаторно не
определяется. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, синхронный,
ритмичный, частотой 68/мин. нормального наполнения и напряжения,
равномерный, не ускорен, сосудистая стенка эластичная.
3) Percussio.Границы относительной тупости сердца:
Правой: 4-ое межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.
Левой: 5-ое межреберье на 1 см кнутри от lin. mediaclavicularis.
Верхняя: по нижнему краю 3-го ребра.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правой: 4-ое межреберье по левому краю грудины.
Левой: 5-ое межреберье на 1 см кнутри от левой границы относительной
тупости.
Верхняя: по нижнему краю 4-ого ребра.
Ширина сосудистого пучка 4 см. Абрис сердца нормальный. Правый диаметр
сердца (md) 4см. Левый диаметр (ms) 8 см. Поперечник сердца (T) 12 см.
md:ms=1:2
4) Auskultatio.Тоны сердца ритмичные звучные, шумов и акцентов 2-го тона
нет.
Артериальное давление:
систолическое 125 мм. рт. ст.
диастолическое 75 мм. рт. ст.
пульсовое 50 мм. рт. ст.

Дыхательная система.
1) Inspection.Нос обычной формы. Носовое дыхание не затруднено. Носовая
перегородка не искривлена. Болезненности при пальпации в местах
проекции придаточных пазух носа нет. Голос громкий. Грудная клетка
нормостенической формы. Обе половины грудной клетки симметричны,
одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки располагаются на
одинаковом уровне, над- и подключичные ямки выражены одинаково с обеих
сторон. Дыхание смешанного типа, ритмичное, нормальной глубины
ЧД=18/мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не
принимает. Окружность грудной клетки 88см. Дыхательная экскурсия
грудной клетки 8см.
2) Palpatio. Грудная клетка без болезненна, эластична, голосовое дрожание
не изменено, одинаково проводится в симметричные отделы грудной
клетки. Приёмы Янковского и Шепельмана не вызывают появления боли в
грудной клетке.
3) Percussio. При сравнительной перкуссии над симметричными областями
грудной клетки выявляется ясный лёгочный звук.
Топографическая перкуссия.
Высота стояния верхушек обоих лёгких спереди на 3 см выше середины
ключицы, сзади на 3 см латеральнее остистого отростка 7-го шейного
позвонка.
Ширина полей Кренига справа и слева 5 см.
Нижняя граница лёгких.

Дыхательная подвижность нижнего края лёгкого
|Топографические |Правое лёгкое |Левое лёгкое |
|линии | | |
|Lin. | 6см | —— |
|mediaclavicularis | | |
|Lin. acsilaris |8см | 8см |
|media | | |
|Lin. scapularis |6см | 6см |

4) Auskultatio.Над всей поверхностью легких выслушивается
везикулярное

дыхание, кроме мест выслушивания физиологического бронхиального
дыхания. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена.
Проба Штанге-35 сек.
Проба Генча-20 сек.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТИМА

1) Inspection.Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки,
мягкого и твёрдого нёба розовая. Язык влажный, не обложен. Дёсны не
кровоточат, кариозных зубов нет. Миндалины не выступают из-за нёбных
дужек. Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по
пищеводу не затруднено. Живот овальной формы симметричный. Передняя
брюшная стенка участвует в акте дыхания.
2) Palpatio. При поверхностной ориентировочной пальпации тонус мышц
передней брюшной стенки в норме, болезненности нет. Расхождение прямых
мышц живота и грыжевых выпячиваний по белой линии не найдено.
Болезненности в точках и зонах желчного пузыря и поджелудочной железы
не отмечено. При глубокой методической пальпации по методу В. П.
Образцова и Н. Д. Стражеско в левой подвздошно-паховой области
пальпируется сигмовидная кишка в форме гладкого плотноватого цилиндра
диаметром около 2 см, безболезненного, умеренно подвижного, не
урчащего; в правой подвздошно-паховой области – слепая кишка в виде
умеренно напряженного цилиндра диаметром около 3 см, безболезненного,
слегка урчащего, смещаемого до 2 см. Терминальный отдел подвздошной
кишки и аппендикс пропальпировать не удалось. Восходящий отдел
ободочной кишки пальпируется бимануально в правой боковой области в
виде цилиндра диаметром около 2,5 см умеренной плотности
безболезненного, смещаемого. Нисходящий отдел ободочной кишки
пальпируется в левой боковой области в виде безболезненного, умеренно
подвижного цилиндра диаметром около 3 см. Печеночный и
селезёночный изгибы её пальпаторно не определяются. Поперечный отдел
ободочной кишки удалось пропальпировать билатерально на 3 см ниже
предварительно определённой аускультативно-фрикционным методом нижней
границы желудка в виде поперечно расположенного цилиндра умеренной
плотности диаметром около 2,5 см, безболезненного, не урчащего, легко
смещаемого.
Большая кривизна желудка пальпируется на 2,5 см выше пупка по обе
стороны
от белой линии живота в виде безболезненного эластичного валика.
Привратник
пропальпировать не удалось.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Нижний край печени пальпируется на уровне рёберной дуги, он
закруглённый,
безболезненный, эластичной консистенции с гладкой поверхностью.
Нижний полюс селезёнки в клиностатическом положении и в положении по
Сали
не пальпируется.
При проведении болевой пальпации по Гротту пациент болезненности не
отмечает.
3) Percussio. При сравнительной перкуссии над симметричными отделами
живота выявляется тимпанический звук различной высоты.
Высота абсолютной тупости печени:
|Топографические линии | Размер (см) |
|Lin. parasternalis dex. | 9 |
|Lin. mediaclavicularis dex. | 10 |
|Lin. acsilaris anterior dex. | 11 |

4) Auskultatio. Выслушивается перистальтика умеренной силы. Шум трения
брюшины и сосудистые шумы не определяются.

Мочевыделительная система.
Поясничная область не изменена, при пальпации безболезненна. Почки не
пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание
свободное, безболезненное.

Нейроэндокринная система.
Нарушение роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная
железа не
увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Status localis
1) Момент поступления: левый коленный сустав резко увеличен в объёме, резко
болезненный при пальпации. Флюктуация надколенника. Надколенник смещается
кнаружи и свободно возвращается на место. Крестообразные и коллатеральные
связки в коленном суставе состоятельны.
2) На день курации: на левой нижней конечности налажена иммобилизация
гипсовыми лонгетами. Иммобилизация состоятельна, коленный сустав
фиксирован под

Источник